BORANG MAKLUMAT PERMOHONAN PENDAFTARAN INSTITUSI PENDIDIKAN SWASTA

BAHAGIAN A:

MAKLUMAT INSTITUSI

1. Kategori Institusi (Tandakan X dalam petak yang berkenaan) Tadika Pusat Tuisyen Pusat Kemahiran 2. Nama institusi Pendidkan (**Rujuk garis panduan) Pilihan Pertama Nama yang dicadangkan Keputusan Pendaftar Tarikh Kelulusan Pendaftar

Rasional Pilihan Nama:

3. Alamat Institusi:

Poskod Telefon

: : Faks :

(Catatan : Tadika Sila sertakan surat persetujuan 10 orang jiran terdekat)

4. Sesi Pembelajaran Pagi Petang Malam : Dari .. hingga . : Dari .. hingga . : Dari .. hingga

**Sila sertakan cadangan jadual waktu seperti dibawah bagi setiap kelas / tahap. (Rujuk garis panduan) Contoh : Untuk kelas / Tahap : .. Masa Hari Isnin Selasa Rabu Khamis Jumaat 5. Kaedah : Sepenuh Masa 6. Bahasa Penghantar 6.1 Bahasa Penghantar Utama: Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Bahasa Cina Bahasa Arab Bahasa Tamil Lain-lain (nyatakan) Separuh Masa

6.2 Bahasa Penghantar Kedua: Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Bahasa Cina Bahasa Arab Bahasa Tamil Lain-lain (nyatakan)

7. Kurikulum : Kebangsaan Lain-lain (**nyatakan)

BAHAGIAN B:

MAKLUMAT HAKMILIK

1. Hakmilik Institusi Pendidikan 1.1 Jenis Pemilikan Kerajaan Swasta Lain-lain (nyatakan)

1.2 Jika swasta, sila isi butiran berikut : 1.2.1 Kategori Pemilik a) b) Nama, Alamat dan No. Telefon Perseorangan Perkongsian No. Kad Pngenalan / No. Passport Taraf Warganegara Jumlah Modal (RM) Nilai & % Ekuiti Hakmilik

Bil

(Sila sertakan lampiran jika perlu) c) Nama Syarikat : Alamat : Syarikat Sendirian Berhad Borang 24 Borang 26 M&A No. Telefon : No. Fax : Laporan Tahunan Syarikat Terkini Sijil Pendaftaran Syarikat

No. Pendaftaran : Tarikh daftar : d) Syarikat Berhad Penyata Kewangan (terkini) Borang 24 Borang 49 No. Pendaftaran : M&A Tarikh didaftar : No. Telefon : No. Fax : Sijil Pendaftaran Syarikat Laporan Tahunan Syarikat (terkini) e) Persatuan /Pertubuhan

Nama Syarikat : Alamat Berdaftar :

Nama Persatuan: No. Pendaftaran Persatuan : Jika Persatuan, jumlah wang dalam Tabung Persatuan: RM Sila Lampirkan : Sijil Pendaftaran Persatuan/Pertubuhan Minit Mesyuarat Agung (terkini) Sijil Perndaftaran Penubuhan Dokumen-dokumen lain yang berkaitan (sila nyatakan)

Butiran ahli jawatankuasa persatuan Bil. Nama No. Kad Pengenalan Bangsa Warganegara Jawatan/Nilai Saham

(sila sertakan lampiran berasingan jika perlu) BAHAGIAN C: 1. (a) MAKLUMAT PENGURUSAN

Butir-butir mengenai Pengerusi/Pengelola Institusi Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan/Pasport: Kewarganegaraan : : Bangsa

Alamat Tempat Tinggal

No. Telefon Profesyen

: : : : : tahun

Kelulusan Akademik Kelulusan Ikhtisas

Pengalaman Dalam Bidang Pendidikan Nyatakan : :

Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan Nyatakan :

tahun

Sila sertakan: (i) Maklumat diri Pengerusi/Pengelola (c.v) (ii) Surat perlantikan Pengerusi/Pengelola (iii) Salinan Sijil akademik/ikhtisas yang disahkan (iv) Salinan Kad Pengenalan/Pasport

2. (b) Butir-butir mengenai Pengetua/Guru Besar Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan/Pasport: Kewarganegaraan : : Bangsa

Alamat Tempat Tinggal

No. Telefon Profesyen

: : : : : tahun

Kelulusan Akademik Kelulusan Ikhtisas

Pengalaman Dalam Bidang Pendidikan Nyatakan : :

Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan Nyatakan :

tahun

Sila sertakan : (i) Maklumat diri Pengetua/Guru Besar (c.v) (ii) Surat perlantikan Pengetua/Guru Besar (iii)Salinan sijil akademik ikhtisas yang disahkan (iv) Salinan Kad Pengenalan/Pasport

BAHAGIAN D: 1. (a)

MAKLUMAT PREMIS DAN KEMUDAHAN

Maklumat Premis : (i) Jenis Premis: Kampus Rumah Kediaman Kompleks Pejabat Tingkat: Rumah Kedai Tingkat: Bangunan Khas Kompleks Pendidikan Kompleks Membelibelah Tingkat: Lain-lain (nyatakan)

(ii) Hakmilik Premis Sendiri Disewa

(a) Jika hakmilik sendiri, sila kepilkan dokumen hakmilik. (b) Jika disewa, nyatakan: Amaun sewa: RM Tarikh tamat tempoh penyewaan: Nama dan alamat tuan punya premis: (sila sertakan salinan surat perjanjian sewa Tenancy agreement) (iii) Keluasan lantai premis (m): (sila sertakan pelan lakaran lantai dengan ukuran) (iv) Keluasan tapak premis (m): (v) *Pelan Lokasi (vi) *Sijil Layak Menduduki (CF) sebulan/setahun

(b)

Maklumat Kemudahan: (i) Bilik-bilik: Jenis Bilik Bilik Darjah/Tutorial Dewan Kuliah Dewan Serbaguna Perpustakaan Bilik Sumber Makmal Sains Makmal Komputer Bengkel Pentadbiran Guru Besar Guru Tandas Lain-lain (nyatakan) Bilangan Bilik Ukuran (m)

(ii) Kemudahan-kemudahan Ko-Kurikulum : (jika bersama bangunan sekolah) Padang Jenis Permainan Bilangan Ukuran

Gelanggang Jenis Permainan Bilangan Ukuran

Bilik-bilik Kelab/Persatuan Jenis Permainan Bilangan Ukuran

Jika bukan di bangunan sekolah, berikan butir-butir mengenai cara dan jenis-jenis kemudahan yang akan disediakan:

(c) Senarai Ahli Lembaga Pengelola Institusi (termasuk Pengerusi) Nama &alamat Sekolah Lain Dimana Turut Menjadi Pengurus

Bil.

Nama Penuh

Tarikh Warganegara Lahir

Jantina

No. K/P

Alamat Tempat Tinggal & No. Telefon

Profesyen

10

(d) Senarai Tenaga Pengurusan Bukan Guru: No. KP/Pasport Kelayakan Akademik Ikhtisas Jawatan Dalam Institusi No. Perakuan Pendaftaran

Bil.

Nama Penuh

Warganegara

Pengalaman

11

BAHAGIAN E: 1. Bil.

MAKLUMAT KURSUS DAN YURAN

Butir-butir Mengenai Kursus dan Yuran Pengajian Nama Kursus Bidang/ Matapelajaran Jenis Program Nama Sijil Badan Persijilan Yuran Pengajian *Sesemester/Sekursus/ Setahun Tempoh Kursus Kelayakan Masuk

12

2. Butir-butir Mengenai Yuran-yuran Lain *(selain dari yuran pengajian) Amaun Yuran (isikan pada ruang yang berkaitan sahaja) Bil. Nama Yuran Bulanan Semester/Penggal Tahunan Sepanjang Kursus

*Termasuk 1. Yuran Pendaftaran 2. Yuran Cagaran 3. Yuran Makmal Sains

4. 5. 6.

Yuran Makmal Komputer Yuran Perpustakaan Yuran Khas

13

BAHAGIAN F: Bil. Nama Penuh

MAKLUMAT GURU No. KP/Pasport Jantina Warganegara Kelayakan Akademik Ikhtisas Pengalaman Matapelajaran Diajar No. Permit Mengajar

14

BAHAGIAN G: Bilangan Tahun Tahun Satu Tahun Dua Tahun Tiga Tahun Empat Tahun Lima

**UNJURAN (UNTUK 5 TAHUN) Bilangan Murid Bilangan Guru Bilik Pembelajaran

BAHAGIAN H:

PERAKUAN

Saya, Pengerusi institusi pendidikan swasta yang dicadangkan di atas, mengakui bahawa butir-butir yang saya nyatakan dalam borang ini dan salinan-salinan dokumen yang disertakan adalah benar. Sekiranya permohonan ini diluluskan, saya tidak akan membuat apa-apa perubahan atau pindaan kepada perkara-perkara yang butir-butirnya ternyata di atas dan dilampiran-lampiran berkaitan kecuali dengan kebenaran bertulis Pendaftar terlebih dahulu. Tarikh: .. Tandatangan Pengerusi Nama: . No. KadPengenalan: ..

BAHAGIAN I:

PERAKUAN

Pihak Jabatan/Pejabat Pelajaran Daerah menyokong/tidak menyokong* permohonan ini. Ulasan Tarikh: Tandatangan dan Cop Pendaftar Sekolah: *Potong yang tidak berkenan.

15