Laporan PBL

Skenario 7

Oleh Kelompok 1 : 1. Agita iklima A. 2. Ari Taman 3. Azhar Risky 4. Danang S. 5. Eko Indra P. 6. Fitri Syalafiyah 7. Guntur A. 8. Hengky M. 9. Jeny Aprilia 10. Kholid K. 11. Martina 12. Miftachul C. 13. Nenzy 14. Pitri Andriyana K. 15. Rio Reza 16. Susiani 17. Septian K. 18. Noni 19. Wahyu T. 20. Yohana P.

PRODI SARJANA KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI NGANJUK TAHUN 2010/2011

Skenario 7
Ny C tiba di UGD RSUD soetomo dengan hasil pemeriksaan ditemukan radang kulit pada wajah bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung, sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam( selaput paru ) . advis dari dokter menyarankan untuk melakukan tes laborat.

Langkah 1 : Klarifikasi istilah yang belum diketahui 1. Radang kulit : Merupakan peradangan pada kulit yang ditandai dengan kulit kemerahan, iritasi dan gatal, bengkak, serta kadang terdapat bercak kecil di daerah yang terkena. 2. Sariawan mulut : Peradangan yang terjadi pada mulut. 3. Radang selaput paru : Peradangan yang terjadi dalam jaringan paru yang bisa disebabkan infeksi.

Langkah 2 : Identifikasi masalah Berdasar hasil pemeriksaan pada klien, ditemukan radang kulit pada wajah klien, bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung, sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam ( selaput paru ) klien di diagnosa medis menderita lupus. 1. Definisi Lupus Sistemik Lupus eritematosus (SLE) sistemik Lupus eritematosus (SLE) adalah penyakit otoimun sistemik

kronis, ditandai dengan pembentukan berbagai antibodi dan membentuk kompleks imun dan dan menimbulkan inflamasi pada berbagai organ. Oleh karena bersifat sistemik maka manifestasi klinisnya sangat luas tergantung organ yang terkena mulai dari manifestasi klinis yang ringan berupa ruam atau sampai pada manifestasi klinis yang berat misalnya lupus nefritis, lupus

cerebral (lupus neuropsikiatrik), pneumonitis, perdarahan paru. Perjalanan penyakitnya bersifat fluktuatif yang ditandai dengan periode tenang dan eksarsebasi. 2. Etiologi Genetik, lingkungan dan hormone dianggap sebagai etiologi SLE, yang mana ketiga faktor ini saling terkait erat. Faktor lingkungan dan hormone berperan sebagai pencetus penyakit pada individu peka genetik. Faktor lingkungan yang dianggap sebagai pencetus antara lain : infeksi, sinar ultraviolet, pemakaian obat-obatan, sters mental maupun fisik. Berbagai gen diduga berperan pada SLE. Sehingga SLE manifestasi klinisnya sangat heterogen. Perbedaan gen berperan pada manifestasi SLE. HLA DR2 lebih menunjukan gejala lupus nefritis yang menonjol, sedangkan pada HLA-DR3 lebih menunjukan gejala muskuluskeleta. 3. Patofisiologi Kerusakan organ pada SLE didasari oleh reaksi imunologi. Proses ini

diawali dengan faktor pencetus yang ada di lingkungan, dapat berupa infeksi, sinar ultraviolet atau bahan kimia. Cetusan ini menimbulkan abnormalitas respons imun di dalam tubuh yaitu : 1. Sel T dan B menjadi otoreaktif 2. Pembentukan sitokin yang berlebihan 3. Hilangnya regulasi control pada sistem imun, antara lain :

a. Hilangnya kemampuan membersihkan antigen di kompleks imun maupun sitokin di dalam tubuh b. Menurunnya kemampuan mengendalikan apoptosis c. Hilangnya tolerensi imun: sel T mengenaloi molekul tubuh sebagai antigen adanya mimikri molekuler Akibat proses tersebut, maka terbentuk berbagai macam antibody di dalam tubuh yang disebut sebagai auntoantibodi. Selanjutnya antibody- antibody yang tersebut membentuk kompleks imun. Kompleks imun tersebut terdeposisi pada jaringan/ organ yang akhirnya menimbulkan gejala inflamasi atau kerusakan jaringan. Antibody- antibody yang terbentuk pada SLE sangat banyak, antara lain antinuclear antibody (ANA),anti double DNA ( dsDNA), anti-ss A (Ro), anti-ss B (La), RNP, antiribosomal P antibody, anti-Sm, Sd-70.Selain itu hilangnya control sistem imun pada pathogenesis lupus juga di duga berperan pada Virus Sinar UV Abnormalitas respon imun Mekanisme Gen yang peka gejala klinis autoanti bodi faktor lingkungan sel T & B otoreaktif

kompleksimun down regulation

4. Manifestasi Klinis Gejala-gejala lupus: Kelelahan Dari seluruh gejala lupus, rasa lelah paling sering dikeluhkan oleh odapus. Mereka tidak hanya mengeluh sedang leleh, tapi merasakn kelelahan yang amat sangat, yang mengganggu kegitan sehari-hari. Nyeri Pasien sering mengeluh nyri di seluruh tubuh. Pada beberapa kasus, odapus sering mengeluhkan rasa yang mirip dengan nyeri otot setelah bekerja keras. Beberapa odapus menderita arthritis, sendi-sendi terasa nyeri dan atau bengkak terutama persendian kecil di tangan dan kaki. Seringkali mereka terbangun dair tdur dan merasakan otot-otot yang kaku disertai rasa tidak yaman di sekujur tubuh. Nyeri ini dapat berlangsung sepanjang hari dan semakin bertambah nyeri pada malam hari. Ruam/rash Berbagai bentuk ruam dapat terlihat pada odapus,tetapi yang tersering adalah ruam merah di wajah yang malar rash atau butterfly rash. Sensitive terhadap cahaya matahari Pada sebagian besar odapus akan timbul ruam, demam dan rasa nyeri setelah terpapar cahaya matahari.

Demam Beberapa odapus mengalami demam ringan sepanjang waktu, dan kadang-kadang demam meningkat, hilang timbul dan terjadi pada malam hari.

Nyeri dada Tangan dan kaki yang dingin

5. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium sederhana sangat membantu untuk diagnosis lupus. Pada umumnya pemeriksaan darah lengkap untuk melihat jumlah leukosit, trombosit, limfosit,kadar Hb, dan LED. LED yang meningkat menandakan aktifnya penyakit. Urin lengkap untuk melihat adanya protein urin lengkap untuk melihat adanya protein urin yang merujuk adanya kelainan di ginjal di tunjang dengan pemeriksaan faal ginjal. Pemeriksaan faal hati membantu untuk melihat adanya autonium hepatitis, hemolitik anemia, kadar albumin yang rendah 4. Penatalaksanaan Saat ini mortalitas lupus pada decade 5 tahun terakhir menunjukkan perbaikan. Five year survival rate-nya saat ini hamper 90%, sedangkan 15 year survival rate-nya berkisar 63- 79%. Kemajuan ini disebabkan pendekatan terapi yang lebih agresif dan kemajuan penggunaan

imunosuprisan untuk menekan aktivitas penyakit. Prinsip pengobatan adalah untuk menekan aktivitas suatu penyakit, untuk mencegah progresivitas dan

memantau efek samping obat. Sampai saat ini steroid masih digunakan sebagai pilihan utama untuk mengendalikan aktivitas penyakit. Steroid adalah hormone yang berfungsi antiinflamasi& imunoregulator, yang secara normal disekresi oleh kelenjar adrenal. Dosis yang dianjurkan 1 mg/ kg bb/ hari diberikan selama 4 minggu yang selanjutnya ditreping secara perlahanlahan bila lupus mengenai organ vital atau yang mengancam jiwa, maka di berikan steroid megadosis yaitu pulse intravena metylprednisolon (500- 1000 mg/hari ) selama 3 hari. Pemakaian jangka panjang steroid menimbulkan berbagai efek samping, antara lain: chusing syndrome diabetes mellitus, dislipidemia, osteoporosis, osteoneokrosis,/ asvakuler nekrosis, hipertensi, arterosklerosis, meningkatnya resiko infeksi, maka selama pemakaian steroid harus selalu dipantau efek sampingnya. Glukokorteroid merupakan hormone steroid yang sangat kuat dengan efek mineralkortikoid yang ringan di banding kortison. 5. Diagnosa Medis Dilihat dari tanda dan gejala skenario diatas, mual muntah,palpitasi, maka pasien di diagnosa lupus. 6. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut b/d inflamasi
b. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan fungsi barier kulit dan

penumpukan komplek imun

WOC LUPUS
Induksi obat tertentu Asetilasi obat lambat

Gen

Sinar UV

Infeksi virus

Perubahan sisitem imun Mengubah struktur DNA

Perubahan sistem imun menginduksi apoptosis dan sel keratonosin

Antibodi anti verai

Obat terakumulasi dalam tubuh

Aktifasi sel B non spesifik

Obat berikatan dengan protein tubuh

Direspon sebagai benda asing

SLE

Tubuh membentuk kompleks antibody anti nuklear Respon sel T dan B

Integument Menyerang otot dan kerangka Ruam kupu-kupu Artritis sinovis, nyeri tekan, dan rasa nyeri ketika bergerak CO

Perikarditis G3 integritas kulit

MK: Nyeri akut MK: Kerusakan integritas kulit b/d penurunan fungsi barier kulit dan penumpukan komplek imun

MK: Pola nafas tidak efektif

A. Langkah 3 : Asuhan Keperawatan pada Lupus 1. Pengkajian a. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Suku Pekerjaan Mrs Pengkajian : Ny. C : 35 tahun : Perempuan : Islam : Jl. Yos Soedarso no. 107 , Nganjuk. : Jawa : Ibu Rumah Tangga : 19 08- 2011 jam : 14.00 : 22 - 08 2011

2. Riwayat penyakit sekarang Berdasar hasil pemeriksaan pada klien, ditemukan radang kulit pada wajah klien, bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung, sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam ( selaput paru ) . 3. Riwayat penyakit dahulu Berdasarkan anamnesa tidak ada riwayat penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya. 4. Riwayat penyakit keluarga Berdasar anamnesa keluarga tidak didapatkan keluarga Ny.C pernah mengalami penyakit lupus. 5. Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Kebiasaan dengan konsumsi 3 bungkus / hari, jamu , Olah raga/gerak badan (-).

b. Pola nutrisi dan metabolisme Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup dan suka makan di luar rumah, saat MRS pemenuhan nutrisi bubur kasar satu porsi habis setiap kali makan, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh tinggi besar, keadaan rambut bersih. c. Pola eliminasi BAB Frekuensi : 1 x/3 hari Warna dan bau : bau khas Konsistensi : padat Keluhan : tidak ada d. Pola tidur dan istirahat Tidur Frekuensi : 2 x/hari Jam tidur siang : 1- 3/hari Jam tidur malam : 6 7 jam/hari Keluhan : tidak ada e. Pola aktivitas Klien biasanya duduk seharian untuk membuat pola rancangan baju dari pemesanan. Oleh raga kadang-kadang seminggu sekali jalan-jalan pagi ke alun - alun. Istirahat Frekuensi : 4 6 x/hari Keluhan : tidak ada BAK Frekuensi : normal Warna dan bau : bau khas urine Keluhan : tidak ada

f. Pola sensori dan kognitif Sensori : Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik. Kognitif : Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik. g. Pola penanggulangan stress Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan keluarga terutama suami. 6. Pemeriksaan fisik a. Status kesehatan umum Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 80/70 mmHg, suhu tubuh 36,5C, pernapasan 23 X/menit, nadi 110X/menit, ireguler. b. Sistem integument Kulit mengalami peradangan. c. Kepala Simetris, klien merasa pusing. d. Muka Simetris, odema (-), otot muka dan rahang kekuatan normal, pada bagian pipi terdapat peradangan.

e. Mata Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan normal. f. Telinga Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal,pendengaran menurun. g. Hidung Terdapat peradangan pada hidung. h. Mulut dan faring Bau mulut (-), sariawan pada rongga mulut, gigi lengkap, gusi berdarah. i. Leher Ada pembengkakan pada leher. j. Thoraks Paru Inspeksi : Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-). Perkusi : perkusi resonan Palpasi : vocal fremitus (-) Auskultasi : rhonchi -/-, wheezing -/-. k. Jantung Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternalkanan dan ics 5 axilla anterior kanan. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (+). capillary refill > 3detik

l. Abdomen Tidak terdapat kelainan pada abdomen. m. Inguinal-Genitalia-Anus Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembuluh limpa. n. Ekstrimitas Tidak terdapat kelainan pada ekstremitas. o. Tulang belakang Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

7. Analisis data No.

1.

DATA Ds :-

ETIOLOGI Radang pada kulit

MASALAH Nyeri akut

Do

berdasar

hasil

pemeriksaan

ditemukan radang kulit pada wajah bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung.

2.

Ds : Do: Ditemukan radang kulit,

Gangguan integritas kulit

Kerusakan integritas kulit

RR:32x/menit,TD:140/90,N:120x/menit

8.RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL Nyeri Pasien - Klien berhubungan dengan inflamasi mengatakan nyeri nya berkurang melaporkan berkurangnya nyeri - klien memperlihatkan peningkatan kemampuan bertoleransi dengan gerakan sendi - mempergunakan alat bantu bila perlu untuk mengurangi nyeri

INTERVENSI -Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan pada udara terbuka -Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat. -Kaji keluhan

RASIONAL -suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf -pengaturan suhu

IMPLEMENTASI -menutupi luka dengan segera,kecuali luka bakar. -mempertahankan suhu lingkungan dengan memberi lampu

EVALUASI S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri O: Skala nyeri 0 Td 120/80 RR 16x/menit Nd 80x/menit A: masalah teratasi

dapat hilang karena -mengkaji PQRST total/ luka bakar mayor. Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah menggigil. -nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat -Mengganti balutan -mendorong pasien agar mengekspresikan rasa nyerinya. -mendorong pasien untuk P: intervensi dilanjutkan pada diagnosa selanjutnya.

nyeri. Perhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-10). -Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah pasien di beri obat dan/atau pada hidroterapi. -Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri -Dorong penggunaan

beratnya keterlibatan jaringan/kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemen -menurunkan terjadinya distress fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridemen -pernyataan memungkinkan pengungkapan

napas dalam,relaksasi progresif -berkolaborasi pemberian analgesik

teknik manajemen stress, contoh relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi. -Kolaborasi: Berikan analgesic (narkotik dan non-narkotik) sesuai indikasi. Resti kerusakan integritas Tidak terdapat lesi kulit -Klien tidak mengalami lesi kulit -Kaji kulit setiap hari. Catat warna,

emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping -memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa control, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis -membantu mengurangi nyeri.

-Menentukan garis dasar di man perubahan pada

- Mengkaji keadaan kulit

S: O: Lesi akut pada kulit yang terdiri

kulit berhubungan dengan proses penyakit

turgor,sirkulasi dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati perubahan

status dapat di bandingkan dan melakukan intervensi yang tepat -mempertahankan

- membasuh kulit dan masase menggunakan krim -menutupi luka dengan pembalut steril

atas ruam berbentuk kupukupu yang melintang pangkal hidung serta pipi masih ada. A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

Pertahankan/ins truksikan dalam hygiene kulit, mis, membasuh kemudian mengeringkann ya dengan berhati-hati dan melakukan masase dengan menggunakan lotion atau krim.

kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi - dapat mengurangi kontaminasi bakteri, meningkatkan proses penyembuhan

-Tutupi luka tekan yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif, mis, duoderm, sesuai petunjuk.

D. Langkah 4 : Hipotesa 1. Adanya hubungan antara hasil pemeriksaan ditemukan radang kulit pada wajah bentuknya seperti kupu- kupu mulai dari kedua belah pipi sampai ke hidung dengan penyakit lupus. 2. Adanya hubungan antara sariawan di rongga mulut dan tenggorokan, radang selaput dalam ( selaput paru ) dengan penyakit lupus.

A. Langkah 5 : Pembelajaran Mandiri Mengetahui tentang lupus. Dapat membuat asuhan keperawatan pada lupus

B. Langkah 6 : Mengumpulkan Informasi Tambahan diluar Waktu Diskusi Searching And Collecting Data

C. Langkah 7 : Melakukan Sintesa dan Pengujian-Pengujian Informasi yang Telah Dikumpulkan Terlampir di : Laporan Pendahuluan Langkah 2 Asuhan Keperawatan pada Langkah 3

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. http://www.supari.com Smeltzer. Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.