3.4.

Tulburarea de personalitate paranoid

Tulburarea de personalitate paranoid (TPP) este caracterizat de un pattern de nencredere i suspiciune pervasiv fa de alii (Miller, Useda, Trull, Burr, & Minks-Brown, 2001). Pentru a primi diagnosticul de TPP, conform DSM-IV, o persoan trebuie s manifeste cel puin patru din cele apte criterii de diagnostic, criterii ce sunt, de cele mai multe ori indicatori ai unui stil bnuitor de relaionare cu cei din jur i a unei tendine de interpretare a inteniilor altora ca fiind ruvoitoare (APA, 1994, 2000). Persoanele cu tulburare de personalitate paranoid sunt mai dificile, de cele mai multe ori au tendina de a se certa, sunt ostile i excesiv de sarcastice. Indivizii cu aceast tulburare vor da vina pe alii pentru propriile greuti i necazuri, sunt dificili n a se nelege cu alii i au adesea probleme n relaiile intime. Aceti indivizi pot avea o slujb regulat dar de cele mai multe ori vor ntmpina dificulti n munca n echip deoarece au tendina de a deveni prea rigizi, prea autoritari, critici, acuzatori, i pgubitori. De asemenea acetia se pot implica n discuii interminabile i n contradictoriu care sunt dificil dac nu imposibil de rezolvat.
3.4.1. Prevalena i factorii etiopatogenetici

Conform DSM-IV, prevalena tulburrii de personalitate paranoid a fost raportat de a fi de 0.5%-2.5% n populaia general. Dei tulburarea de personalitate paranoid poate fi deseori ntlnit n cazurile clinice, e puin probabil ca aceast disfuncionalitate s fie problema cu care pacientul se prezint. Cercetrile prezente indic faptul c exist o prevalen mai crescut la brbai de a fi diagnosticai cu TPP dect la femei (Corbitt & Wudiger, 1995; Miller i colab., 2001). Nu exist date empirice convingtoare care s susin faptul c membrii unei grupri etnice sau rasiale specifice sunt predispui spre a fi diagnosticai cu TPP. De fapt DSM-IV atrage atenia asupra furiei i frustrrii ca rspuns la neglijarea perceput sau prudena uneori manifestat de ctre indivizii aparinnd altor culturi. Sunt puine cercetrile care s indice faptul c tulburarea de personalitate paranoid este motenit direct (McGuffin & Thapar, 1992; Nigg & Goldsmith, 1994). Exist dovezi pentru o legtur genetic a TPP cu schizofrenia i tulburarea

delirant, (de persecuie), dar aceste constatri nu ntotdeauna au fost replicate, iar rezultatele pozitive este posibil s se fi datorat ntr-o anumit msur suprapunerii TPP cu tulburarea de personalitate schizotipal (Miller i colab., 2001; Siever, 1992). Au existat speculaii, fa de neurofiziologie, care pot sprijini tulburrile de personalitate aprute n ansamblul central (Cloninger, 1998; Siever & Davis, 1991), dar cercetrile sau limitat doar la tulburri de personalitate schizoid. S-a acordat o atenie sczut bazei neurofizi ologi ce asupra trsturilor de personalitate paranoid nonpsihotic. Atenia a fost ndreptat, asupra modelelor interperonale i cognitive asupra dezvoltrii unor trsturi de personalitate paranoice. Convingerile paranoice pot avea o tendin de autoperpetuare datorat focalizrii pe anumite indicii i asupra unor dovezi ale unor intenii rele (Beck i colab., 1990). Din aceast perspectiv, patologia tulburrii de personalitate paranoid va fi inerent sistemelor de credine iraionale i va fi susinut de prelucrarea biasat de informaii. Sunt puine studiile sistematice cu privire la contribuia psihologic asupra dezvoltrii unei TPP. Exist date care indic faptul c indivizii cu aceast tulburare de personalitate i vd prinii ca fiind foarte critici, respingtori, reinui i uneori chiar abuzivi ( ex., Modestin, Oberson, & Emi, 1998; Norden, Klein, Donaldson, Pepper, & Klein, 1995); totui natura retrospectiv a acestor studii ridic o serie de ntrebri (este posibil ca indivizii cu aceast tulburare s nu ofere o descriere corect a relaiilor avute anterior) i experienele din copilrie care au fost identificate nu sunt specifice acestei tulburri de personalitate (Miller i colab.,2001). Nu sunt prezentate studii longitudinale care s prezinte dezvoltarea unor trsturi de personalitate paranoid. Trsturile premorbide ale TPP care pot fi evideniate cu uurin n copilrie includ: izolarea, hipersensibilitatea, hipervigilena, anxietatea social, gndurile caracteristice i fantezii idiosincratice (APA, 1994, 2000). In copilrie, n relaiile cu ceilali copii, acetia pot prea ciudai, iar la coal e posibil s nu ating posibilitile lor intelectuale. Nencrederea i suspiciunea sunt deseori evidente printre membrii unor grupuri minoritare, imigrani, refugiai, care pentru acetia'sunt nite reacii realiste i n concordan cu mediul lor social. Este de neles faptul c o asemenea experien din

copilrie i adolescen poate contribui la dezvoltarea unor gnduri paranoide excesive care sunt eventual aplicate n mod necorespunztor unei game variate de persoane, dar este foarte greu n a determina care dintre aceste gnduri de nencredere i suspiciune ale unei persoane aparinnd unei minoriti oprimate sunt excesive sau nerealiste (Alarcon & Foulks, 1996; Whaley, 1997).
35.Tulburarea de personalitate schizoid

Tulburarea de personalitate schizoid (TPSZ) este caracterizat printr-o detaare social i izolare precum i de o trire i exprimare a emoiilor foarte redus. (APA, 2000; Miller i colab., 2001). Indivizii cu acest tip de tulburare de personalitate nu numai c aleg s fie ei nii, dar de asemenea manifest un interes sczut n stabilirea i meninerea unor relaii interpersonale. n plus indivizii cu TPSZ exprim puine emoii i pot chiar s nu simt plcere, bucurie sau tristee. Au puini prieteni, fiind abordai de cei din grupul de prieteni din care fac parte. Vor fi implicai n puine relaii intime i exist posibilitatea ca acetia s nu se cstoreasc niciodat. Relaiile vor eua ntr-o anumit msur i anume cea n care cealalt persoan dorete sau are nevoie de sprijin emoional, cldur i intimitate. In ceea ce privete locul de munc, acetia nu vor ntmpin dificulti atta timp ct nu sunt cerute interaciuni sociale substaniale. Acetia vor prefera s lucreze singuri. Este posibil ca aceti indivizi s-i gseasc un loc de munc sau s aib o relaie n care s se simt n largul lor, pe placul lor, dar exist probabilitatea s treac de la un loc de munc la altul i de la o relaie la alta rmnnd izolai i singuri o mare parte din viaa lor. Dac ntr-un final devin prini ntmpin mari dificulti n oferirea de suport emoional, putnd fi neglijeni, detaai i dezinteresai n relaiile cu copiii.
3.51.Prevalena i factorii etiopatogenetici

Conform DSM-IV, tulburarea de personalitate schizoid este rar n condiii att clinice ct i nonclinice. Prevalena acestei tulburri este de mai puin de 1 % n populaia general. n timp, definiia tulburrii de personalitate schizoid a devenit tot mai restrns i multe din caracteristicile asociate cu aceast tulburare conform DSM-III (APA, 1980) fac acum parte din criteriile de diagnosticare a altor tulburri (ex: tulburarea de personalitate evitant i

schizotipal; Miller i colab., 2001). Conform DSM-IV aceast tulburare este diagnosticat ntr-o oarecare msur mai frecvent la brbai dect la femei; totui datele empirice nu arat nici o diferen de gen (Corbitt & Widiger, 1995). Este foarte important s fim ateni atunci cnd punem acest diagnostic indivizilor aparinnd altor culturi sau grupuri minoritare etnice. Astfel de indivizi pot fi uneori introvertii, izolai, nchii n sine, sau pot prezenta o rceal emoional pur i simplu. Sunt puine cercetrile care s indice faptul c tulburarea de personalitate schizoid se transmite genetic (McGuffin & Thapar, 1992; Nigg & Goldsmith, 1994). Un numr nsemnat de studii au sprijinit ideea motenirii pentru dimensiunea general a intro veri unii (Jang & Vemon, 2001; Plomin & Caspi, 1999) i tulburarea de personalitate schizoid se pare c e esenial echivalent cu retragerea social (introversiune), iar anhedonia e evident n cazul

introversiunilor extreme (Trull, 1992; Trull i colab., 1998). A fost relatat o asociere genetic cu schizofrenia, dar aceast asociere poate fi explicat datorit suprapunerii trsturilor de personalitate schizoide cu cele schizotipale (FultOn & Winokur, 1993; Miller i colab., 2001; Siever, 1992). In etiologia tulburrii de personalitate schizoid lipsesc modelele psihosociale. Indivizii cu aceast tulburare au fost izolai social i necomunicativi, nchii n sine atunci cnd au fost copii. E posibil s nu fi fost acceptai n grupul de prieteni (APA, 1994, 2000). Punctul central al acestei patologii ar putea fi anhedonia, sau o abilitate extrem de sczut de a tri emoii pozitive. O distincie fundamental asupra simptomatologiei schizofrenice const ntre simptomele pozitive i negative. Simptomele pozitive includ: halucinaii, idei delirante, vorbire dezorganizat, comportament bizar; iar simptomele negative includ: alogia, aplatizarea afectului, abulia, anhedonia. TPSZ poate include un nceput al simptomelor negative, comparabile cu debut al simptomelor pozitive (disfuncii cognitiv - perceptuale) care predomin n aceast tulburare.
36.Tulburarea de personalitate schizotipal

Elementul esenial al tulburrii de personalitate schizotipal l constituie un patern pervaziv de deficite sociale i interpersonale, manifestat prin distorsiuni cognitive i de percepie i excentriciti de comportament (APA, 2000; Miller i colab., 2001). Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipal manifest o anxietate social excesiv care este asociat cu temeri paranoice. De asemenea, aceti indivizi sunt considerai adesea a fi bizari sau excentrici din cauza manierismelor i a modului neglijent de a se mbrca, afectivitate inadecvat, nu au nici un fel de amici sau confideni ori au foarte puini, alii dect o rud de gradul I. La fel de frapante sunt i ideile, convingerile i limbajul neobinuit al acestor indivizi. Indivizii cu aceast tulburare de personalitate adesea tind s interpreteze greit incidentele obinuite i evenimentele externe ca avnd o semnificaie particular anume pentru acea persoan, pot crede ca au puteri speciale de a intui evenimentele nainte ca acestea s survin ori de a citi gndurile altora (ex: telepatie, clarviziune), fiind astfel nenelei de ceilali. i din aceast cauz se pot ndrepta astfel spre grupuri ezoterice care le sprijin gndirea aberant i convingerile aberante. Aceste activiti pot oferi o structur pentru unele persoane cu

TPSZ, dar pot de asemenea contribui la o deteriorare ulterioar dac exist ncurajri psihotice sau experiene disociative. Persoanele cu tulburare de personalitate schizotipal mai degrab caut ajutor pentru anxietate i tulburare de dispoziie dect pentru simptomele specifice tulburrii de personalitate schizotipal. Pot s experimenteze episoade psihotice tranzitorii ca rspuns la stres care sunt relativ de scurt durat (avnd o durat de cteva minute pan la cteva ore), ns ele sunt de regul insuficiente ca durat pentru a justifica un diagnostic adiional de tulburare psihotic scurt ori de tulburare schizofreniform. Doar o mic parte din cei diagnosticai cu tulburare de personalitate schizotipal vor dezvolta schizofrenia, dar este posibil ca o mare parte dintre ei s ajung la o depresie major. Simptomatologia tulburrii de personalitate schizotipal nu se remite odat cu naintarea n vrst (Siever, 1992). Tulburarea de personalitate schizotipal are o evoluie relativ stabil.
3.61.Prevalen i factori etiopatogenetici

Tulburarea de personalitate schizotipal a fost raportat a surveni la 3 % din populaia general. Aceast tulburare este mai des ntlnit la brbai dect la femei. Conform abordrii genetice exist date empirice care susin o asociere a tulburrii de personalitate schizotipal cu schizofrenia (McGuffin & Thapar, 1992; Nigg & Goldsmith, 1994) care este consecvent faptului c criteriile de diagnosticare a tulburrii de personalitate schizotipal au fost obinute prin studiul rudelor biologice ale indivizilor cu aceast tulburare

(Miller i colab., 2001). Un model predominant pentru psihopatologia TPSZ este reprezentat de deficitele la nivelul ateniei i seleciei care organizeaz evaluarea cognitiv-perceptual a unei persoane asupra relaiei sale cu ceea ce o nconjoar (Siever & Davis, 1991). Acest deficit poate conduce la un disconfort n cadrul situaiilor sociale, ndoial, nencredere i un mecanism de coping de izolare social. Corelaiile disfunciilor SNC observate la o persoan cu schizofrenie au fost analizate n teste de laborator asupra persoanelor cu TPSZ, incluznd performanele asupra testelor de atenie vizual, auditiv i micri ale ochiului care ar putea fi asociate cu neregulariti ale neurotransmitorului dopaminergic (Siever, 1992). Tulburarea de personalitate schizotipal poate fi evident nc din copilrie sau adolescen orin solitudine, relaii reduse cu cei de aceeai vrst, anxietate social, performan colar sub posibiliti, hipersensibilitate, gnduri i limbaj singular, i fantezii bizare, ezoterice. Aceti copii pot prea stranii sau excentrici.(APA, 1994, 2000).
37.Tulburarea dc personalitate antisocial

Elementul esenial al tulburrii de personalitate antisocial (TPAS) l constituie un pattem pervaziv de desconsiderare i violare a drepturilor altora. Conform DSM-IV, criteriile de diagnostic pentru TPAS includ: decepia, impulsivitatea, agresivitatea iritabil, acte criminale i iresponsabilitatea (APA, 2000). Persoanele cu aceasta tulburare adesea comit acte nesbuite care neglijeaz sigurana altora i nu se simt vinovai pentru faptele comise. Trsturile adiionale ale TPAS care nu sunt incluse n criteriile de diagnostic, conform DSM-IV sunt: arogana, farmecul superficial, exploatarea i un nivel sczut al empatiei (Hare, 1991; Sutker & Allain, 2001). Unele persoane cu TPAS pot s se menin profesional atta timp ct problemele lor nu sunt descoperite. Oricum, succesul lor se poate ruina din cauza impulsivitii, neglijenei i din lipsa precauiunii. La nceput, ei pot prea avnd un succes social, fiind ncnttori, distractivi, cu angajamente, dar multe dintre relaiile acestora vor eua ca urmare a lipsei de empatie, fidelitate i responsabilitate; de asemenea, episoade de abuzare, exploatare i ostilitate nervoas. TPAS este evident n copilrie sub forma unei tulburri de comportament (agresivitate att pentru animale ct i pentru oameni, distrugere de proprieti, viclenie i o serioas violare a

legii i regulilor). Dovada unei tulburri de comportament naintea vrstei de 15 ani este de fapt cerut pentru diagnosticarea TPAS conform DSM-IV (APA, 2000). Oricum, este important s nu concludem c toi copiii cu tulburarea de comportament vor ntruni criteriile pentru TPAS ca i adult. O continuare a acestei tulburri este ntlnit i la vrsta de adult, dac comportamentul delincvent este mai frecvent naintea vrstei de 10 ani (Hinshaw, 1994).
3.71.Prevalena i factorii etiopatogenetici

Prevalena general a tulburrii de personalitate antisocial pe eantioanele comunitare este de aproximativ 3% la brbai i de aproximativ 1% la femei (L.N.Robins i colab., 1991). Rate ridicate ale acestei tulburri de personalitate sunt vzute n contexte de tratament pentru abuz de substane i n condiii legale. Mai mult de 50% din brbaii din nchisoare ndeplinesc criteriile DSM-IV pentru TPAS, dar aceasta poate fi datorat lipsei unui criteriu de diagnosticare adecvat condiiilor de nchisoare (Hare, 1991). Dei TPAS este mai comun ntre cei din clasele joase socio-economice i cei care triesc n zonele urbane, cauzele pentru aceste relaii nu sunt clare. Aceast corelaie poate reflecta faptul c persoanele cu TPAS migreaz spre zonele urbane i devin social sau economic ruinai sau c ruinarea economic contribuie la dezvoltarea trsturilor antisociale. Exist un suport substanial din partea studiilor realizate pe gemeni, familie i adopii pentru o contribuie genetic n ceea ce privete etiologia criminalitii, tendinelor delincvente

ale persoanelor cu TPAS (McGuffin & Thapar, 1992; Nigg & Goldsmith, 1994; Stoff i colab., 1997; Sutker & Allain, 2001). Predispoziia genetic poate fi evident la femeile cu TPAS, datorat, n parte, unor presiuni sociale a femeilor mpotriva dezvoltrii unor comportamente agresive, exploatative i delincvente. Activiti pe care persoanele obinuite le gsesc stimulante pot fi considerate de persoanele psihopate ca fiind monotone, mpingndu-i, poate, s fac aranjamente riscante, nesbuite, interzise i impulsive. Dezvoltarea nivelelor normale de vinovie, contiin i ruine poate necesita un anumit grad de predispoziie pentru distres (neuroticism sau emoii negative) i o autoreglare atenional (constrngere). Nivele normale de anxietate promoveaz internaiizarea contiinei (intemalizarea valorilor morale familiale) prin asocierea distresului i anxietii cu facerea de ru, iar constrngerea ajutnd la modelarea impulsurilor ntr-o manier socialacceptabil (Kochanska, 1991). pmmpa, sunt date substaniale care susin contribuia familiei, a grupei de vrst din care fac parte i a altor factori de mediu, chiar dac nici un factor de mediu nu este specificat n dezvoltarea acesteia (Stoff i colab., 1997; Sutker & Allain, 2001). Oferirea unui model de comportament exploatativ, abuziv i agresiv de ctre prini i de ctre cei de aceeai vrst; disciplina haotic, excesiv de dur, blnd sau haotic i un mediu dur n care sentimentele de empatie i cldur sunt descurajate (dac nu pedepsite), iar agresivitatea i exploatarea sunt ncurajate (dac nu rspltite), toate sunt asociate cu dezvoltarea TPAS. De exemplu, TPAS, n cteva cazuri poate fi rezultatul unei interaciuni ale unor experiene timpurii de abuz fizic sau sexual, expunere la modele printeti agresive i disciplina haotic care dezvolt un punct de vedere asupra lumii ca fiind un mediu ostil, care de-a lungul timpului este afirmat prin atenie selectiv asupra opoziiei, ncurajrii i modelrii agresivitii de ctre grupa de vrst i beneficiile imediate care rezult din comportamentul agresiv (Dodge & Schwartz, 1997; Farrington, 1997).
38.Tulburarea de personalitate borderline

Elementul esenial al tulburrii de personalitate borderline l constituie un pattem pervaziv

de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine i a afectelor, impulsivitate marcant. Potrivit DSM-IV, cel puin cinci din nou criterii trebuie s fie prezente pentru a putea pune diagnosticul de TPB (APA, 2000). Persoanele diagnosticate cu TPB experimenteaz frecvent emoii negative puternice i intense i sunt predispui ameninrilor, gesturilor sau ncercrilor sinucigae. Ei nu sunt siguri de imaginea lor personal, de asemenea nici de prerea lor despre alte persoane. Ei manifest o intens fric de abandon i sentimente de goliciune. Situaiile stresante pot invoca ideaii paranoide tranzitorii sau disociere. Trsturile asociate includ o inclinaie n angajarea unui comportament de autodistrugere.(luarea unei decizii rele care distruge o relaie bun), rate ridicate de proast dispoziie sau tulburri induse de o substan i o moarte prematur prin suicid. Aproximativ 3-10% vor comite suicid pn la vrsta de 30 ani (Gunderson, 2001). Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline Un pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, imaginii de sine i afectelor, i impulsivitate marcant, ncepnd precoce n perioada adult i ntr-o varietate de contexte, e indicat de cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele: 1)Eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. Not: Nu include comportamentul suicidar sau automutilant, care figureaz la criteriul 5; 2)Un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizat prin alternare ntre extremele de idealizare i devalorizare;

3) 4)Perturbare de identitate: imagine de sine sau contiin de sine marcat i persistent instabil; 5)Impulsivitate n cel puin dou domenii care sunt potenial autoprejudiciante (de exemplu, cheltuieli, sex, abuz de o substan, condus imprudent, mncat compulsiv. 6)Comportament, gesturi sau ameninri recurente de suicid ori comportament automutilam; 7)Instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate a dispoziiei (de exemplu, disforie episodic intens, iritabilitate sau anxietate durnd de regul cteva ore i numai rareori mai mult de cteva zile); 8)Sentimentul cronic de vid; 9)Mnie intens, inadecvat ori dificultate n a controla mnia ( de ex., manifestri frecvente de furie, bti repetate); 10)Ideaie paranoid sau simptome disociative severe, tranzitorii, n legtur cu stresul. Not. Adaptat dup APA (2000, p. 710)
3.81.Prevalena i factorii etiopatogenetici

Cercetrile arat c indivizii cu TPAS demonstreaz o reacie hiporeactiv la stres care este asociat cu un domeniu des studiat al funcionrii normale a personalitii neuroticism sau emoii negative (Patrick, 1994). Aceste cercetri sunt consecvente cu dezvoltarea cercetrilor preocupate de interaciunea parental i a temperamentului (ngrijorare i inhibiie redus) asupra dezvoltrii unei contiine morale ( Kochanska, 1991). Din aceast perspectiv, patologia psihopatiei poate s nu fie un deficit diferit calitativ de funcionarea general a personalitii (Widiger & Lynaum, 1998). Prevalena tulburrii de personalitate borderline este estimat a fi de aproximativ 2% n populaia general. TPB este cea mai frecvent diagnosticat n materie de tulburri de personalitate att n cazul pacienilor internai ct i cu tratament ambulatoriu (Adams, Bemat & Luscher, 2001; Gunderson, 2001). Este crezut faptul c mai multe femei dect brbai ndeplinesc criteriile pentru TPB , dar aceast convingere se bazeaz mai mult pe studii clinice. Este important s se fac distincie ntre simptomele TPB, care sunt cronice i pervazive i comportamente borderline care se pot manifesta pentru perioade scurte n adolescen. Exist studii care sugereaz o dispoziie genetic specific TPB, dar de

asemenea aceste studii arat o asociere cu starea de dispoziie i tulburri de impulsivitate (McGuffin & Thapar, 1992; Nigg & Goldsmith, 1994). De asemenea, exist un suport empiric pentru un istoric n copilrie cuprinznd abuz fizic, sexual sau abandon, conflict printesc, neglijare sau pierdere ( Gunderson, 2001; Johnson i colab., 1999; Silk, Lee, Hill, & Lohr, 1995; Zanarini, 2000). Se pare c evenimentele posttraumatice sunt importante n cele mai multe cazuri de TPB, contribuind la dezvoltarea unei percepii ruvoitoare asupra altor persoane ( Ornduff, 2000) i o comorbiditate a stresului posttraumatic i a tulburrilor disociative i de dispoziie. TPB poate implica interaciunea unei dispoziii genetice pentru o lips de dispoziie i control a impulsului cu o serie dezvoltat de relaii intense i instabile (Bartholomew, Kwong & Hart, 2001; Paris, 2001). Linehan (1993) presupune ca persoanele cu TPB au euat n nvarea lucrurilor importante i de folos pentru reglarea controlului emoional i tolerarea stresului emoional; n schimb ei au nvat c abuzul de substane, promiscuitatea, autoflagelarea produc o eliberare temporar a strii de stres. Exist numeroase teorii privind mecanismul patogenetic al TPB; n special ateptrile n legtur cu abandonul, separarea, abuzul exploatativ, sau orice combinaie a acestora (Gunderson, 2001).

Persoanele suferind de TPB au avut parte de relaii intense, tulburate sau abuzive cu persoana semnificativ vieii lor, incluznd prinii. Ei continu s se atepte sau chiar s creeze o relaie instabil i intens n viaa de adult Problemele minore se pot transforma repede n crize, pe msur ce intensitatea emoiilor i impulsivitatea contribuie la decizii dezastruoase asupra vieii. Ei au un risc mare pentru dezvoltarea tulburrilor de stres posttraumatic, depresive, bulimice i de abuz de substane
(Adams i colab., 2001). 39.Tulburarea de personalitate histrionic

Elementul esenial al tulburrii de personalitate histrionic (TPH) l constituie emoionalitatea pervaziv i excesiv i comportamentul de cutare a ateniei (Widiger & Bomstein, 2001). Criteriile de diagnostic, conform DSM-IV pentru TPH includ: aciuni i comportamente care servesc la plasarea persoanei n centrul ateniei, comportament care este provocator sau nepotrivit de intim, expresii emoionale superficiale. (APA, 2000). Persoanele cu TPH tind s experimenteze dificulti att n relaiile romantice ct i amicale. Ei au probleme n echilibrarea nevoilor puternice pentru atenie i intimitate cu realitatea situaiei. Deseori este dificil pentru persoanele cu TPH s-i amne satisfacia i sunt mpini la acte impulsive. Persoanele cu aceast tulburare spun c au o nevoie patologic s fie iubii, dorii i s se implice cu alii pe o baz intim i folosesc o varietate de mijloace pentru a se implica (Horowitz, 1991). Ei se folosesc de aspectul lor fizic pentru a atrage atenia asupra lor, sunt melodramatici emoional i sunt neobinuit de seductori. Ei chiar pot percepe o relaie ca fiind mai intim dect este cazul, n parte din cauza nevoii lor de o fantezie romantic.
3.91.Prevalena i factorii etiopatogenetici

Studiile care au urmrit de-a lungul timpului copiii i adolescenii diagnosticai cu TPH au garantat c numai un mic procent sunt diagnosticai mai trziu cu TPH dea lungul anilor. Prevalena acestei tulburri este de aproximativ 2-3% n populaia general. TPH este mai predominant la femei, dar este important s inem cont de normele culturale, genul i vrsta cnd ne exprimm dac anumite trsturi de comportament sunt semnificative pentru TPH. Criteriile

de diagnosticare a TPH seamn foarte mult cu stereotipul feminin iar doctorii n trecut au diagnosticat TPH doar la femei (Widiger, 1998). TPH tinde s fie diagnosticat n cteva grupuri culturale mai mult dect n altele. De exemplu, tulburarea poate fi ntlnit mai puin frecvent n culturile asiatice, n care seducia sexual este mai puin frecvent (Johnson, 1993) i mult mai frecvent la hispanici i latinoamericam, n care este evident sexualitatea fr inhibiii (Padilla, 1995). Au fost fcute puine cercetri asupra etiologiei TPH. Sunt date care sugereaz c TPH este o constelaie de variabile maladaptative a trsturilor de personalitate comune n cadrul domeniilor largi ale neuroticismului i extroversiunii (Trull, 1992; Trull i colab., 1998). De exemplu, extroversiunea normal include dispoziia de a fi un tip deschis, vorbre i afectuos; a fi amabil, a avea muli prieteni i a cuta contact social; a fi energetic i viguros, a cuta stimulente i de a-i asuma riscuri i a fi bine dispus (Costa & McCrae, 1992). Trsturile extrovertitului sunt n mare parte dezirabile i adaptative, dar persoanele care sunt la variantele cele mai extreme ale acestor trsturi ale extravertitului, sunt mai degrab histrionice i experimenteaz un numr de consecine maladaptive (Trull, 1992). O varietate de relaii printe-copil poate contribui la dezvoltarea TPH (Bornstein, 1999). Nevoile histrionice pot dezvolta ntr-o anumit msur o relaie printe-copil erotizat. De exemplu, un tat poate indica repetat printr-o varietate de mesaje verbale i nonverbale faptul c dragostea lui i atenia lui pentru o fiic sunt larg detaate de faptul c este atractiv, dorit
i

provocatoare pentru el. Simul ei de valoare personal poate fi dependent n mare msura de modul n care acesta se relaioneaz cu ea, i atunci ea s-ar putea valorifica n primul rnd dup cum este ea vzut de brbai (Milion i colab., 1996; Stone, 1993). Modelele neurochimice ale acestei tulburri au accentuat prezena unei hiperreacii asupra sistemului noradrenergic. Aceast dereglare a funcionrii catecolaminelor poate contribui la o reacie emoional pronunat n semnalarea unei respingeri (Klein, 1999). Poate exista un mecanism neurochimic natural pentru reglarea dispoziiei unei persoane ca rspuns la semnalarea aplauzelor sociale i respingerii. Acest mecanism reglator va putea fi de folos din punct de vedere sociobiologic n a face o persoan s reacioneze corespunztor la interesele sociale, dar reactivitatea excesiv a sistemului noradrenergic poate duce de asemenea la o sensibilitate crescut a ateniei i respingerii.

310. Tulburarea de personalitate narcisist

Tulburarea de personalitate narcisist (TPN) este caracterizat de grandoare, nevoie de admiraie i lips de empatie pentru ceilali (APA, 2000; Widiger & Bornstein, 2001). Persoanele cu TPN tind s aib un sim al auto-importanei exagerat i s cread c ei sunt att de unici nct nu pot fi nelei numai de oameni speciali similari. Aceste consideraii proprii conduc la un comportament interpersonal care se dovedete a fi problematic - arogant, exploatare i sim al ndreptirii. n ciuda nivelului ridicat al ncrederii n sine i al stimei de sine, persoanele cu TPN sunt destul de vulnerabile la ameninrile reale sau percepute la adresa statusului lor. Deci, nu este neobinuit s apar furie i contraatacuri. Dup cum este de ateptat, indivizii cu TPN tind s aib multe relaii de prietenie, care se vor sfri cnd ceilali vor nceta s i mai exprime admiraia sau invidia fa de ei. Au o toleran sczut la critici sau la nfrngerile percepute de ei i de aceea aceti indivizi se vor feri de un nivel crescut de ataament. '
3.101.Prevalena i factorii etiopatogenetici

Potrivit estimrilor acest tip de tulburare este relativ rar ntlnit n populaia general ( mai puin de 1 %). TPN este de asemenea printre cele mai puin frecvente tulburri diagnosticate n

domeniul clinicii. Aceast tulburare este mai rspndit n rndul brbailor, ns nu au fost efectuate cercetri n acest sens. Este foarte important s nu se confunde idealismul specific adolescenilor sau a tinerilor (de exemplu, o puternic ncredere c va deveni chirurg) cu trsturile i comportamentele specifice TPN. n cazul n care aceste ncredinri sunt excesive (extrem de nerealiste) i cauzeaz distres i deteriorare le putem aborda ca indicatori ai TPN. Unele teorii au sugerat ca TPN este distinct din punct de vedere cultural, susinnd c narcisismul patologic este o manifestare a societii moderne, vestice care a devenit excesiv de egocentric i materialist i. este strns legat de o scdere a importanei legturilor (interpersonale) familiale (Cooper & Ronningstam, 1992). Nu a fost nc realizat nici un studiu a TPN pe constelaii familiale, pe gemeni sau cazuri de adopie (McGuffin & Thapar, 1992). Modelele predominante n etiologia narcisismului au fost n mare msur cel al nvrii sociale i cel psihodinamic. Un model susine c narcisismul se dezvolt dintr-o idealizare excesiv a figurii parentale, care apoi este ncorporat de copil n imaginea de sine (Milion i colab., 1996). Narcisismul de asemenea se poate dezvolta i datorit unei figuri parentale lipsit de empatie, neglijen, sau devalorizare care nu au oglindit ntr-un mod adecvat nevoia copilului de idealizare (Cooper & Ronningstam, 1992 ). Copilul poate descoperi c atenia, interesul i dragostea notabil a prinilor este ntmpltor mai mare cnd acetia au succese sau realizri. Ei pot percepe greit faptul c prinii i iubesc i i apreciaz pentru ceea ce sunt ei dar n schimb vor recunoate c atenia i dragostea sunt puternic condiionate de succesele dobndite (Widinger & Bornstein, 2001). Ei pot atunci

dezvolta convingerea c meritele proprii sunt dependente de o recunoatere continu din partea celorlali a realizrilor i succeselor lor. Conflictele i deficitele de stim de sine par s fie centrale n patologia acestui tip de tulburare (Stone, 1993). Persoanele cu acest tip de tulburare caut i obin n permanen semne i simboluri de recunoatere pentru a compensa sentimentele contiente sau chiar incontiente de inadecvare. Suportul empiric pentru validitatea acestei teorii privind patologia narcisismului este dat de cercetrile socio-psihologice (dup cum i de cele
clinice).

Rhodewalt, Madrian, i Cheney (1998), de exemplu, au demonstrat faptul c narcisismul este corelat ntr-o mai mare msur cu instabilitatea stimei de sine dect cu o ncredere n sine ridicat. Narcisismul este probabil un proces greit de reglare i protejare a unei stime de sine fragile, n parte ctigat prin aprobarea i admiraia din partea celorlali (Raskin, Novacek, & Hogan, 1991

311. Tulburarea de personalitate evitant

TPE este caracterizat de un tipar de timiditate, inhibiie, sentimente de inadecvare i hipersensibilitate social (APA, 2000; Bemstein & Travaglini, 1999). Persoanele cu TPE n cea mai mare parte a timpului evit situaiile (ocupaionale sau de oricare alt tip) care implic o interaciune interpersonal semnificativ. Aadar, ei sunt vzui ca nite persoane ruinoase i singuratice. Aceast atitudine interpersonal se pare c este condus de convingerile c ei ar fi inapi, neatrgtori, sau inferiori. Persoanelor cu TPE le este team de respingerea din partea celorlali i s nu fie pui n situaii jenante. Ei se implic doar n acele situaii n care ei simt c vor fi acceptai i plcui. Indivizi cu TPE doresc relaii apropiate, dar fricile lor i mpiedic s iniieze i s menin aceste relaii. Trsturile asociate a TPE includ hipervigilena (mai ales n situaiile sociale), stim de sine sczut, i o predispoziie att spre tulburri de anxietate ct i spre tulburri de dispoziie. Succesul ocupaional pare a nu fi semnificativ afectat atta timp ct sunt cerute anumite performane n public. Datorit carierei sau a locului de munc, persoanele cu TPE pot gsi

satisfacia i stima pe care nu o pot gsi n cadrul relaiilor lor. Locul de munc poate s le distrag atenia de la sentimentul de singurtate. Evitarea situaiilor sociale va mpiedica abilitatea lor de a dezvolta deprinderile sociale adecvate. Oricum, ei pot dezvolta o relaie intim de care se vor aga n mod dependent. Persoanele cu TPE sunt predispuse la tulburri de anxietate i afective - depresia i fobia social.

3.111.Prevalena i factorii etiopatogenetici

Timiditatea, ruinea, nesigurana social i alte trsturi ale TPE nu sunt aspecte necunoscute, i aceast tulburare este una dintre cele mai rspndite tulburri (Mattia & Zimmerman, 2001). Cu toate acestea TPE este diagnosticat la doar 1 % din populaia general. Este ntlnit n aceeai msur att la femei ct i la brbai, unele studii concluzionnd c apare mai frecvent la brbai, alte studii c ar aprea mai des la femei. TPE apare ca o variant extrem a urmtoarelor dou trsturi de personalitate: introversiunea i nevrotismul (Trull, 1992; Trull i colab., 1998), ambele avnd baze ereditare (Jang & Vemon, 2001; Plomin & Caspi, 1999). Cei mai muli copii i adolesceni au parte de destule experiene jenante, respingere, umilire, dar aceste experiene sunt devastatoare pentru persoanele crora le lipsete ncrederea n sine iar temperamentul este caracterizat de anxietate i introversiune. Persoanele cu acest tip de tulburare se pare c au fost n copilrie timide, ruinoase

i anxioase. Muli au fost diagnosticai cu fobie social. Adolescena a fost o perioad dificil n dezvoltarea lor datorit importanei acordat atractivitii i ntlnirilor (relaii). Dup cum TPAS implic deficite n funcionarea sistemului inhibitor comportamental, TPE implic excese de funcionare a acestui sistem. Patologia TPE poate fi mai mult psihologic dect neurochimic; timiditatea, ruinea i nesigurana pot fi un rezultat natural unei istorii ntregi de denigrri, situaii jenante i a experienelor prin care persoanele respective au fost devalorizate. La baza TPE poate sta o contiin de sine excesiv, sentimente de inadecvare i inferioritate, scheme cognitive disfuncionale, o introvertire permanent i comportamente evitante (Beck i colab., 1990).

312. Tulburarea de personalitate dependent

TPD este caracterizat de o nevoie excesiv de a fi ngrijit, ducnd astfel spre supunere, docilitate, comportamente agtoare i spre teama de separare (APA, 2000; Windinger & Bornstein, 2001). Indivizii cu TPD tind s i lase viaa n mna altora - cer sfaturi i cluzire pentru cele mai nesemnificative decizii, rspndesc neajutorare i renun cu mare drag la responsabilitatea anumitor domenii din viaa lor. Le este aa de fric de respingerea sau abandonul celorlali nct nu i vor exprima dezaprobarea i chiar vor realiza sarcini neplcute, solicitante pentru a crete n ochii lor i pentru a le ctiga aprobarea. Persoanele cu TPD sunt predispuse spre o stim de sine sczut, nencredere, nesiguran, spre nclcarea propriilor principii, ducnd astfel sper tulburri de anxietate i afective. Nevoia i disperarea lor adesea i mpiedic s aleag cu grij persoana care va fi protectoare la adresa lor i i va sprijini. Adesea acetia i aleg partenerii la ntmplare i devin repede ataai de persoanele care nu prezint ncredere, sunt lipsite de empatie i chiar sunt exploatative sau abuzive (Stone, 1993).
3.121.Prevalena i factorii etiopatogenetici

TPD pare s fie cea mai rspndit tulburare n condiii clinice. Oricum numrul cazurilor de TPD n populaia general nu este foarte ridicat. Mai multe studii au condus la evidenierea unei rate mai mari de prevalen la femei dect la brbai (Corbitt & Widiger, 1995). Prevalena i

diagnosticul acestei tulburri poate varia de la o cultur la alta (Foulks, 1996) deoarece sunt diferene mari n msura n care fiecare societate ncurajeaz i valorizeaz dependena i comportamentele relaionate. Multe societi vestice par s pun mai mult accent pe 3.13. expresiaTulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv? autonomiei i pe ncrederea n fore proprii i apoi vor fi predispui s supradiagnosticheze tulburarea (Bornstein, 1992). n unele culturi, cum ar fi cea japonez sau indian, relaiile interpersonale i interdependena sunt mai valorificate. TPD poate fi rezultatul interaciunii dintre anxietate, fric i afeciune instabil pn la o figur printeasc inconsisten (McGuffin & Thapar, 1992). Persoanele dependente se pot ntoarce spre figura printeasc care la va conferi linitea i securitatea pe care ei nii nu o pot genera. Acest model etiologic cu suport empiric (Rothart & Ahadi, 1994) este n concordan cu teoria relaiilor obiectelor curente n care trsturile de personalitate dependent sunt considerate a fi o interiorizare a reprezentrii mintale de sine ca fiind slab i ineficient, contribuind la o dispoziie de ndreptare nspre ceilali pentru a-i furniza protecie i suport, de a fi preocupat cu frica de abandon, i de a dezvolta sentimente de neajutorare i insecuritate (Blatt, Corneli, & Eshkol, 1993; Bornstein, 1992). Un numr de studii au documentat o relaie ntre imaginea de sine slab i ineficient a persoanei dependente, nevoia excesiv de a fi pe placul celorlali, i o varietate de probleme interpersonale (Bornstein, 1999). Studiile au indicat de asemenea c trsturile de personalitate dependent furnizeaz o vulnerabilitate pentru dezvoltarea episoadelor de depresie semnificative clinic - n special ca rspuns la respingerea sau pierderea interpersonal (Blatt & Zuroff, 1992).

3.13. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv (TPOC) este caracterizat de o preocupare fa de ordine, perfecionism, i control (APA, 2000; McCann, 1999). Indivizii cu TPOC au tendina de a fi rigizi, ncpnai, i perfecioniti pn la punctul ineficienei (ex. sarcinile nu sunt niciodat terminate). Preocuparea lor fa de detalii, reguli i moralitate le produce necazuri att la locul de munc ct i n afara acestuia. Sunt vzui ca inflexibili i avari i pot fi descrii de ceilali ca dependeni de munc i obsedai de control. Alte trsturi ale acestei tulburri de personalitate includ adunarea de bunuri, indecizia, refractabilitate n a delega sarcini, lipsii de afectivitate, contemplativi, i predispui la accese de furie. Indivizii cu TPOC au des tulburri de anxietate sau de dispoziie comorbide. Multe persoane cu TPOC obin un succes bun pn la excelent ntr-o slujb sau n carier. Pot fi muncitori exceleni pn la punctul excesului, sacrificndu-i activitile lor sociale i de relaxare, csnicia i familia pentru slujb. Relaiile cu soul/soia i copiii vor fi probabil ncordate datorit tendinei lor de a fi detaai i neimplicai dar i autoritari i dominai vi. Partenerul de cuplu s-ar putea plnge de o lips de afectivitate , tandree i cldur. Relaiile cu colegii de serviciu pot fi de asemenea ncordate datorit perfecionismului excesiv, tendinei de dominare, indeciziei, ngrijorrii i furiei. (McCann, 1999). Persoanele cu TPOC pot fi predispuse la diferite tulburri fizice i de anxietate care sunt secundare ngrijorrii, indeciziei i stresului acestora. Cei cu trsturi concomitente de furie, ostilitate pot fi predispui la boli cardiovasculare. Tulburrile de dispoziie pot s nu se dezvolte pn cnd persoana recunoate sacrificiile care au fost fcute datorit devotamentului lor fa de munc i productivitate, care, uneori, poate s nu apar pn la maturitate. Totui, cei mai muli au dificulti n carier i chiar eecuri care pot duce la depresie.
3.131.Prevalena i factorii etiopatogenetici

TPOC

TPOC este caracteristic pentru 2% din populaia general. Se consider c rata la

brbai e de aproximativ dou ori mai mare dect la femei. Clinicienii trebuie s aib grij s nu 3.13. Tulburarea TPOC. Un anume numr de indivizi supradiagnosticheze de personalitate obsesiv-compulsiv? sunt contieni, devotai muncii lor, foarte organizai i au tendine perfecioniste. Totui, numai cnd aceste trsturi sunt asociate cu distres semnificativ sau ineficien pot fi considerate indicatori ai TPOC. Numeroase studii au indicat transmiterea genetic a trsturii de obsesie (Nigg & Goldsmith, 1994). TPOC poate fi de asemenea legat de trstura general de personalitate constrngere sau contiinciozitate (Trull, 1992; Trull i colab., 1998) i temperamentul din copilrie de auto-reglaj atenionai, ambele demonstrnd transmitere genetic substanial (Plomin & Caspi, 1990). Ca i copii, unele persoane cu TPOC au prut a fi relativ cumini, responsabili i contiincioi sau s-ar putea s fi/ost i prea serioi i rigizi. Primele teorii psihodinamice cu privire la TPOC implicau probleme de vin sau ruine incontient. O diversitate de conflicte incontiente au fost ulterior propuse, incluznd nevoia de a menine iluzia de infatibilitate ca aprare fa de sentimente de insecuritate, o identificare cu prini autoritari, sau un control excesiv, rigid al sentimentelor i impulsurilor (McCann, 1999; Odham & Frosch, 1991). Oricare sau toate conflictele menionate pot fi de fapt importante pentru o persoan anume cu TPOC. TPOC implic o varietate extrem de trsturi care sunt mult apreciate de majoritatea culturilor ( contiinciozitate).