3.4.

Tulburarea de personalitate paranoidă

Tulburarea de personalitate paranoidă (TPP) este caracterizată de un pattern de neîncredere şi suspiciune pervasivă faţă de alţii (Miller, Useda, Trull, Burr, & Minks-Brown, 2001). Pentru a primi diagnosticul de TPP, conform DSM-IV, o persoană trebuie să manifeste cel puţin patru din cele şapte criterii de diagnostic, criterii ce sunt, de cele mai multe ori indicatori ai unui stil bănuitor de relaţionare cu cei din jur şi a unei tendinţe de interpretare a intenţiilor altora ca fiind răuvoitoare (APA, 1994, 2000). Persoanele cu tulburare de personalitate paranoidă sunt mai dificile, de cele mai multe ori au tendinţa de a se certa, sunt ostile şi excesiv de sarcastice. Indivizii cu această tulburare vor da vina pe alţii pentru propriile greutăţi şi necazuri, sunt dificili în a se înţelege cu alţii şi au adesea probleme în relaţiile intime. Aceşti indivizi pot avea o slujbă regulată dar de cele mai multe ori vor întâmpina dificultăţi în munca în echipă deoarece au tendinţa de a deveni prea rigizi, prea autoritari, critici, acuzatori, şi păgubitori. De asemenea aceştia se pot implica în discuţii interminabile şi în contradictoriu care sunt dificil dacă nu imposibil de rezolvat.
3.4.1. Prevalenţa şi factorii etiopatogenetici

Conform DSM-IV, prevalenţa tulburării de personalitate paranoidă a fost raportată de a fi de 0.5%-2.5% în populaţia generală. Deşi tulburarea de personalitate paranoidă poate fi deseori întâlnită în cazurile clinice, e puţin probabil ca această disfuncţionalitate să fie problema cu care pacientul se prezintă. Cercetările prezente indică faptul că există o prevalenţă mai crescută la bărbaţi de a fi diagnosticaţi cu TPP decât la femei (Corbitt & Wudiger, 1995; Miller şi colab., 2001). Nu există date empirice convingătoare care să susţină faptul că membrii unei grupări etnice sau rasiale specifice sunt predispuşi spre a fi diagnosticaţi cu TPP. De fapt DSM-IV atrage atenţia asupra furiei şi frustrării ca răspuns la neglijarea percepută sau prudenţa uneori manifestată de către indivizii aparţinând altor culturi. Sunt puţine cercetările care să indice faptul că tulburarea de personalitate paranoidă este moştenită direct (McGuffin & Thapar, 1992; Nigg & Goldsmith, 1994). Există dovezi pentru o legătură genetică a TPP cu schizofrenia şi tulburarea

delirantă, (de persecuţie), dar aceste constatări nu întotdeauna au fost replicate, iar rezultatele pozitive este posibil să se fi datorat într-o anumită măsură suprapunerii TPP cu tulburarea de personalitate schizotipală (Miller şi colab., 2001; Siever, 1992). Au existat speculaţii, faţă de neurofiziologie, care pot sprijini tulburările de personalitate apărute în ansamblul central (Cloninger, 1998; Siever & Davis, 1991), dar cercetările sau limitat doar la tulburări de personalitate schizoidă. S-a acordat o atenţie scăzută bazei neurofizi ologi ce asupra trăsăturilor de personalitate paranoidă nonpsihotică. Atenţia a fost îndreptată, asupra modelelor interperşonale şi cognitive asupra dezvoltării unor trăsături de personalitate paranoice. Convingerile paranoice pot avea o tendinţă de autoperpetuare datorată focalizării pe anumite indicii şi asupra unor dovezi ale unor intenţii rele (Beck şi colab., 1990). Din această perspectivă, patologia tulburării de personalitate paranoidă va fi inerentă sistemelor de credinţe iraţionale şi va fi susţinută de prelucrarea biasată de informaţii. Sunt puţine studiile sistematice cu privire la contribuţia psihologică asupra dezvoltării unei TPP. Există date care indică faptul că indivizii cu această tulburare de personalitate îşi văd părinţii ca fiind foarte critici, respingători, reţinuţi şi uneori chiar abuzivi ( ex., Modestin, Oberson, & Emi, 1998; Norden, Klein, Donaldson, Pepper, & Klein, 1995); totuşi natura retrospectivă a acestor studii ridică o serie de întrebări (este posibil ca indivizii cu această tulburare să nu ofere o descriere corectă a relaţiilor avute anterior) şi experienţele din copilărie care au fost identificate nu sunt specifice acestei tulburări de personalitate (Miller şi colab.,2001). Nu sunt prezentate studii longitudinale care să prezinte dezvoltarea unor trăsături de personalitate paranoidă. Trăsăturile premorbide ale TPP care pot fi evidenţiate cu uşurinţă în copilărie includ: izolarea, hipersensibilitatea, hipervigilenţa, anxietatea socială, gândurile caracteristice şi fantezii idiosincratice (APA, 1994, 2000). In copilărie, în relaţiile cu ceilalţi copii, aceştia pot părea ciudaţi, iar la şcoală e posibil să nu atingă posibilităţile lor intelectuale. Neîncrederea şi suspiciunea sunt deseori evidente printre membrii unor grupuri minoritare, imigranţi, refugiaţi, care pentru aceştia'sunt nişte reacţii realiste şi în concordanţă cu mediul lor social. Este de înţeles faptul că o asemenea experienţă din

copilărie şi adolescenţă poate contribui la dezvoltarea unor gânduri paranoide excesive care sunt eventual aplicate în mod necorespunzător unei game variate de persoane, dar este foarte greu în a determina care dintre aceste gânduri de neîncredere şi suspiciune ale unei persoane aparţinând unei minorităţi oprimate sunt excesive sau nerealiste (Alarcon & Foulks, 1996; Whaley, 1997).
35.Tulburarea de personalitate schizoidă

Tulburarea de personalitate schizoidă (TPSZ) este caracterizată printr-o detaşare socială şi izolare precum şi de o trăire şi exprimare a emoţiilor foarte redusă. (APA, 2000; Miller şi colab., 2001). Indivizii cu acest tip de tulburare de personalitate nu numai că aleg să fie ei înşişi, dar de asemenea manifestă un interes scăzut în stabilirea şi menţinerea unor relaţii interpersonale. în plus indivizii cu TPSZ exprimă puţine emoţii şi pot chiar să nu simtă plăcere, bucurie sau tristeţe. Au puţini prieteni, fiind abordaţi de cei din grupul de prieteni din care fac parte. Vor fi implicaţi în puţine relaţii intime şi există posibilitatea ca aceştia să nu se căsătorească niciodată. Relaţiile vor eşua într-o anumită măsură şi anume cea în care cealaltă persoană doreşte sau are nevoie de sprijin emoţional, căldură şi intimitate. In ceea ce priveşte locul de muncă, aceştia nu vor întâmpină dificultăţi atâta timp cât nu sunt cerute interacţiuni sociale substanţiale. Aceştia vor prefera să lucreze singuri. Este posibil ca aceşti indivizi să-şi găsească un loc de muncă sau să aibă o relaţie în care să se simtă în largul lor, pe placul lor, dar există probabilitatea să treacă de la un loc de muncă la altul şi de la o relaţie la alta rămânând izolaţi şi singuri o mare parte din viaţa lor. Dacă într-un final devin părinţi întâmpină mari dificultăţi în oferirea de suport emoţional, putând fi neglijenţi, detaşaţi şi dezinteresaţi în relaţiile cu copiii.
3.51.Prevalenţa şi factorii etiopatogenetici

Conform DSM-IV, tulburarea de personalitate schizoidă este rară în condiţii atât clinice cât şi nonclinice. Prevalenţa acestei tulburări este de mai puţin de 1 % în populaţia generală. în timp, definiţia tulburării de personalitate schizoidă a devenit tot mai restrânsă şi multe din caracteristicile asociate cu această tulburare conform DSM-III (APA, 1980) fac acum parte din criteriile de diagnosticare a altor tulburări (ex: tulburarea de personalitate evitantă şi

schizotipală; Miller şi colab., 2001). Conform DSM-IV această tulburare este diagnosticată într-o oarecare măsură mai frecvent la bărbaţi decât la femei; totuşi datele empirice nu arată nici o diferenţă de gen (Corbitt & Widiger, 1995). Este foarte important să fim atenţi atunci când punem acest diagnostic indivizilor aparţinând altor culturi sau grupuri minoritare etnice. Astfel de indivizi pot fi uneori introvertiţi, izolaţi, închişi în sine, sau pot prezenta o răceală emoţională pur şi simplu. Sunt puţine cercetările care să indice faptul că tulburarea de personalitate schizoidă se transmite genetic (McGuffin & Thapar, 1992; Nigg & Goldsmith, 1994). Un număr însemnat de studii au sprijinit ideea moştenirii pentru dimensiunea generală a intro verşi unii (Jang & Vemon, 2001; Plomin & Caspi, 1999) şi tulburarea de personalitate schizoidă se pare că e esenţial echivalentă cu “retragerea socială” (introversiune), iar anhedonia e evidentă în cazul

introversiunilor extreme (Trull, 1992; Trull şi colab., 1998). A fost relatată o asociere genetică cu schizofrenia, dar această asociere poate fi explicată datorită suprapunerii trăsăturilor de personalitate schizoide cu cele schizotipale (FultOn & Winokur, 1993; Miller şi colab., 2001; Siever, 1992). In etiologia tulburării de personalitate schizoidă lipsesc modelele psihosociale. Indivizii cu această tulburare au fost izolaţi social şi necomunicativi, închişi în sine atunci când au fost copii. E posibil să nu fi fost acceptaţi în grupul de prieteni (APA, 1994, 2000). Punctul central al acestei patologii ar putea fi anhedonia, sau o abilitate extrem de scăzută de a trăi emoţii pozitive. O distincţie fundamentală asupra simptomatologiei schizofrenice constă între simptomele pozitive şi negative. Simptomele pozitive includ: halucinaţii, idei delirante, vorbire dezorganizată, comportament bizar; iar simptomele negative includ: alogia, aplatizarea afectului, abulia, anhedonia. TPSZ poate include un început al simptomelor negative, comparabile cu debut al simptomelor pozitive (disfuncţii cognitiv - perceptuale) care predomină în această tulburare.
36.Tulburarea de personalitate schizotipală

Elementul esenţial al tulburării de personalitate schizotipală îl constituie un patern pervaziv de deficite sociale şi interpersonale, manifestat prin distorsiuni cognitive şi de percepţie şi excentricităţi de comportament (APA, 2000; Miller şi colab., 2001). Indivizii cu tulburare de personalitate schizotipală manifestă o anxietate socială excesivă care este asociată cu temeri paranoice. De asemenea, aceşti indivizi sunt consideraţi adesea a fi bizari sau excentrici din cauza manierismelor şi a modului neglijent de a se îmbrăca, afectivitate inadecvată, nu au nici un fel de amici sau confidenţi ori au foarte puţini, alţii decât o rudă de gradul I. La fel de frapante sunt şi ideile, convingerile şi limbajul neobişnuit al acestor indivizi. Indivizii cu această tulburare de personalitate adesea tind să interpreteze greşit incidentele obişnuite şi evenimentele externe ca având o semnificaţie particulară anume pentru acea persoană, pot crede ca au puteri speciale de a intui evenimentele înainte ca acestea să survină ori de a citi gândurile altora (ex: telepatie, clarviziune), fiind astfel neînţeleşi de ceilalţi. Şi din această cauză se pot îndrepta astfel spre grupuri ezoterice care le sprijină gândirea aberantă şi convingerile aberante. Aceste activităţi pot oferi o structură pentru unele persoane cu

TPSZ, dar pot de asemenea contribui la o deteriorare ulterioară dacă există încurajări psihotice sau experienţe disociative. Persoanele cu tulburare de personalitate schizotipală mai degrabă caută ajutor pentru anxietate şi tulburare de dispoziţie decât pentru simptomele specifice tulburării de personalitate schizotipală. Pot să experimenteze episoade psihotice tranzitorii ca răspuns la stres care sunt relativ de scurtă durată (având o durată de câteva minute pană la câteva ore), însă ele sunt de regulă insuficiente ca durată pentru a justifica un diagnostic adiţional de tulburare psihotică scurtă ori de tulburare schizofreniformă. Doar o mică parte din cei diagnosticaţi cu tulburare de personalitate schizotipală vor dezvolta schizofrenia, dar este posibil ca o mare parte dintre ei să ajungă la o depresie majoră. Simptomatologia tulburării de personalitate schizotipală nu se remite odată cu înaintarea în vârstă (Siever, 1992). Tulburarea de personalitate schizotipală are o evoluţie relativ stabilă.
3.61.Prevalenţă şi factori etiopatogenetici

Tulburarea de personalitate schizotipală a fost raportată a surveni la 3 % din populaţia generală. Această tulburare este mai des întâlnită la bărbaţi decât la femei. Conform abordării genetice există date empirice care susţin o asociere a tulburării de personalitate schizotipală cu schizofrenia (McGuffin & Thapar, 1992; Nigg & Goldsmith, 1994) care este consecventă faptului că criteriile de diagnosticare a tulburării de personalitate schizotipală au fost obţinute prin studiul rudelor biologice ale indivizilor cu această tulburare

(Miller şi colab., 2001). Un model predominant pentru psihopatologia TPSZ este reprezentat de deficitele la nivelul atenţiei şi selecţiei care organizează evaluarea cognitiv-perceptuală a unei persoane asupra relaţiei sale cu ceea ce o înconjoară (Siever & Davis, 1991). Acest deficit poate conduce la un disconfort în cadrul situaţiilor sociale, îndoială, neîncredere şi un mecanism de coping de izolare socială. Corelaţiile disfuncţiilor SNC observate la o persoană cu schizofrenie au fost analizate în teste de laborator asupra persoanelor cu TPSZ, incluzând performanţele asupra testelor de atenţie vizuală, auditivă şi mişcări ale ochiului care ar putea fi asociate cu neregularităţi ale neurotransmiţătorului dopaminergic (Siever, 1992). Tulburarea de personalitate schizotipală poate fi evidentă încă din copilărie sau adolescenţă orin solitudine, relaţii reduse cu cei de aceeaşi vârstă, anxietate socială, performanţă şcolară sub posibilităţi, hipersensibilitate, gânduri şi limbaj singular, şi fantezii bizare, ezoterice. Aceşti copii pot părea stranii sau excentrici.(APA, 1994, 2000).
37.Tulburarea dc personalitate antisocială

Elementul esenţial al tulburării de personalitate antisocială (TPAS) îl constituie un pattem pervaziv de desconsiderare şi violare a drepturilor altora. Conform DSM-IV, criteriile de diagnostic pentru TPAS includ: decepţia, impulsivitatea, agresivitatea iritabilă, acte criminale şi iresponsabilitatea (APA, 2000). Persoanele cu aceasta tulburare adesea comit acte nesăbuite care neglijează siguranţa altora şi nu se simt vinovaţi pentru faptele comise. Trăsăturile adiţionale ale TPAS care nu sunt incluse în criteriile de diagnostic, conform DSM-IV sunt: aroganţa, farmecul superficial, exploatarea şi un nivel scăzut al empatiei (Hare, 1991; Sutker & Allain, 2001). Unele persoane cu TPAS pot să se menţină profesional atâta timp cât problemele lor nu sunt descoperite. Oricum, succesul lor se poate ruina din cauza impulsivităţii, neglijenţei şi din lipsa precauţiunii. La început, ei pot părea având un succes social, fiind încântători, distractivi, cu angajamente, dar multe dintre relaţiile acestora vor eşua ca urmare a lipsei de empatie, fidelitate şi responsabilitate; de asemenea, episoade de abuzare, exploatare şi ostilitate nervoasă. TPAS este evidentă în copilărie sub forma unei tulburări de comportament (agresivitate atât pentru animale cât şi pentru oameni, distrugere de proprietăţi, viclenie şi o serioasă violare a

legii şi regulilor). Dovada unei tulburări de comportament înaintea vârstei de 15 ani este de fapt cerută pentru diagnosticarea TPAS conform DSM-IV (APA, 2000). Oricum, este important să nu concludem că toţi copiii cu tulburarea de comportament vor întruni criteriile pentru TPAS ca şi adult. O continuare a acestei tulburări este întâlnită şi la vârsta de adult, dacă comportamentul delincvent este mai frecvent înaintea vârstei de 10 ani (Hinshaw, 1994).
3.71.Prevalenţa şi factorii etiopatogenetici

Prevalenţa generală a tulburării de personalitate antisocială pe eşantioanele comunitare este de aproximativ 3% la bărbaţi şi de aproximativ 1% la femei (L.N.Robins şi colab., 1991). Rate ridicate ale acestei tulburări de personalitate sunt văzute în contexte de tratament pentru abuz de substanţe şi în condiţii legale. Mai mult de 50% din bărbaţii din închisoare îndeplinesc criteriile DSM-IV pentru TPAS, dar aceasta poate fi datorată lipsei unui criteriu de diagnosticare adecvat condiţiilor de închisoare (Hare, 1991). Deşi TPAS este mai comună între cei din clasele joase socio-economice şi cei care trăiesc în zonele urbane, cauzele pentru aceste relaţii nu sunt clare. Această corelaţie poate reflecta faptul că persoanele cu TPAS migrează spre zonele urbane şi devin social sau economic ruinaţi sau că ruinarea economică contribuie la dezvoltarea trăsăturilor antisociale. Există un suport substanţial din partea studiilor realizate pe gemeni, familie şi adopţii pentru o contribuţie genetică în ceea ce priveşte etiologia criminalităţii, tendinţelor delincvente

ale persoanelor cu TPAS (McGuffin & Thapar, 1992; Nigg & Goldsmith, 1994; Stoff şi colab., 1997; Sutker & Allain, 2001). Predispoziţia genetică poate fi evidentă la femeile cu TPAS, datorată, în parte, unor presiuni sociale a femeilor împotriva dezvoltării unor comportamente agresive, exploatative şi delincvente. Activităţi pe care persoanele obişnuite le găsesc stimulante pot fi considerate de persoanele psihopate ca fiind monotone, împingându-i, poate, să facă aranjamente riscante, nesăbuite, interzise şi impulsive. Dezvoltarea nivelelor normale de vinovăţie, conştiinţă şi ruşine poate necesita un anumit grad de predispoziţie pentru distres (neuroticism sau emoţii negative) şi o autoreglare atenţională (constrângere). Nivele normale de anxietate promovează internaiizarea conştiinţei (intemalizarea valorilor morale familiale) prin asocierea distresului şi anxietăţii cu facerea de rău, iar constrângerea ajutând la modelarea impulsurilor într-o manieră socialacceptabilă (Kochanska, 1991). «pmmpa, sunt date substanţiale care susţin contribuţia familiei, a grupei de vârstă din care fac parte şi a altor factori de mediu, chiar dacă nici un factor de mediu nu este specificat în dezvoltarea acesteia (Stoff şi colab., 1997; Sutker & Allain, 2001). Oferirea unui model de comportament exploatativ, abuziv şi agresiv de către părinţi şi de către cei de aceeaşi vârstă; disciplina haotică, excesiv de dură, blândă sau haotică şi un mediu dur în care sentimentele de empatie şi căldură sunt descurajate (dacă nu pedepsite), iar agresivitatea şi exploatarea sunt încurajate (dacă nu răsplătite), toate sunt asociate cu dezvoltarea TPAS. De exemplu, TPAS, în câteva cazuri poate fi rezultatul unei interacţiuni ale unor experienţe timpurii de abuz fizic sau sexual, expunere la modele părinteşti agresive şi disciplina haotică care dezvoltă un punct de vedere asupra lumii ca fiind un mediu ostil, care de-a lungul timpului este afirmată prin atenţie selectivă asupra opoziţiei, încurajării şi modelării agresivităţii de către grupa de vârstă şi beneficiile imediate care rezultă din comportamentul agresiv (Dodge & Schwartz, 1997; Farrington, 1997).
38.Tulburarea de personalitate borderline

Elementul esenţial al tulburării de personalitate borderline îl constituie un pattem pervaziv

de instabilitate a relaţiilor interpersonale, a imaginii de sine şi a afectelor, impulsivitate marcantă. Potrivit DSM-IV, cel puţin cinci din nouă criterii trebuie să fie prezente pentru a putea pune diagnosticul de TPB (APA, 2000). Persoanele diagnosticate cu TPB experimentează frecvent emoţii negative puternice şi intense şi sunt predispuşi ameninţărilor, gesturilor sau încercărilor sinucigaşe. Ei nu sunt siguri de imaginea lor personală, de asemenea nici de părerea lor despre alte persoane. Ei manifestă o intensă frică de abandon şi sentimente de goliciune. Situaţiile stresante pot invoca ideaţii paranoide tranzitorii sau disociere. Trăsăturile asociate includ o inclinaţie în angajarea unui comportament de autodistrugere.(luarea unei decizii rele care distruge o relaţie bună), rate ridicate de proastă dispoziţie sau tulburări induse de o substanţă şi o moarte prematură prin suicid. Aproximativ 3-10% vor comite suicid până la vârsta de 30 ani (Gunderson, 2001). Criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate borderline Un pattern pervaziv de instabilitate a relaţiilor interpersonale, imaginii de sine şi afectelor, şi impulsivitate marcantă, începând precoce în perioada adultă şi într-o varietate de contexte, e indicat de cinci (sau mai multe) dintre următoarele: 1)Eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar. Notă: Nu include comportamentul suicidar sau automutilant, care figurează la criteriul 5; 2)Un pattern de relaţii interpersonale intense şi instabile caracterizat prin alternare între extremele de idealizare şi devalorizare;

3) 4)Perturbare de identitate: imagine de sine sau conştiinţă de sine marcată şi persistent instabilă; 5)Impulsivitate în cel puţin două domenii care sunt potenţial autoprejudiciante (de exemplu, cheltuieli, sex, abuz de o substanţă, condus imprudent, mâncat compulsiv. 6)Comportament, gesturi sau ameninţări recurente de suicid ori comportament automutilam; 7)Instabilitate afectivă datorată unei reactivităţi marcate a dispoziţiei (de exemplu, disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate durând de regulă câteva ore şi numai rareori mai mult de câteva zile); 8)Sentimentul cronic de vid; 9)Mânie intensă, inadecvată ori dificultate în a controla mânia ( de ex., manifestări frecvente de furie, bătăi repetate); 10)Ideaţie paranoidă sau simptome disociative severe, tranzitorii, în legătură cu stresul. Notă. Adaptat după APA (2000, p. 710)
3.81.Prevalenţa şi factorii etiopatogenetici

Cercetările arată că indivizii cu TPAS demonstrează o reacţie hiporeactivă la stres care este asociată cu un domeniu des studiat al funcţionării normale a personalităţii neuroticism sau emoţii negative (Patrick, 1994). Aceste cercetări sunt consecvente cu dezvoltarea cercetărilor preocupate de interacţiunea parentală şi a temperamentului (îngrijorare şi inhibiţie redusă) asupra dezvoltării unei conştiinţe morale ( Kochanska, 1991). Din această perspectivă, patologia psihopatiei poate să nu fie un deficit diferit calitativ de funcţionarea generală a personalităţii (Widiger & Lynaum, 1998). Prevalenţa tulburării de personalitate borderline este estimată a fi de aproximativ 2% în populaţia generală. TPB este cea mai frecventă diagnosticată în materie de tulburări de personalitate atât în cazul pacienţilor internaţi cât şi cu tratament ambulatoriu (Adams, Bemat & Luscher, 2001; Gunderson, 2001). Este crezut faptul că mai multe femei decât bărbaţi îndeplinesc criteriile pentru TPB , dar această convingere se bazează mai mult pe studii clinice. Este important să se facă distincţie între simptomele TPB, care sunt cronice şi pervazive şi comportamente borderline care se pot manifesta pentru perioade scurte în adolescenţă. Există studii care sugerează o dispoziţie genetică specifică TPB, dar de

asemenea aceste studii arată o asociere cu starea de dispoziţie şi tulburări de impulsivitate (McGuffin & Thapar, 1992; Nigg & Goldsmith, 1994). De asemenea, există un suport empiric pentru un istoric în copilărie cuprinzând abuz fizic, sexual sau abandon, conflict părintesc, neglijare sau pierdere ( Gunderson, 2001; Johnson şi colab., 1999; Silk, Lee, Hill, & Lohr, 1995; Zanarini, 2000). Se pare că evenimentele posttraumatice sunt importante în cele mai multe cazuri de TPB, contribuind la dezvoltarea unei percepţii răuvoitoare asupra altor persoane ( Ornduff, 2000) şi o comorbiditate a stresului posttraumatic şi a tulburărilor disociative şi de dispoziţie. TPB poate implica interacţiunea unei dispoziţii genetice pentru o lipsă de dispoziţie şi control a impulsului cu o serie dezvoltată de relaţii intense şi instabile (Bartholomew, Kwong & Hart, 2001; Paris, 2001). Linehan (1993) presupune ca persoanele cu TPB au eşuat în învăţarea lucrurilor importante şi de folos pentru reglarea controlului emoţional şi tolerarea stresului emoţional; în schimb ei au învăţat că abuzul de substanţe, promiscuitatea, autoflagelarea produc o eliberare temporară a stării de stres. Există numeroase teorii privind mecanismul patogenetic al TPB; în special aşteptările în legătură cu abandonul, separarea, abuzul exploatativ, sau orice combinaţie a acestora (Gunderson, 2001).

Persoanele suferind de TPB au avut parte de relaţii intense, tulburate sau abuzive cu persoana semnificativă vieţii lor, incluzând părinţii. Ei continuă să se aştepte sau chiar să creeze o relaţie instabilă şi intensă în viaţa de adult Problemele minore se pot transforma repede în crize, pe măsură ce intensitatea emoţiilor şi impulsivitatea contribuie la decizii dezastruoase asupra vieţii. Ei au un risc mare pentru dezvoltarea tulburărilor de stres posttraumatic, depresive, bulimice şi de abuz de substanţe
(Adams şi colab., 2001). 39.Tulburarea de personalitate histrionică

Elementul esenţial al tulburării de personalitate histrionică (TPH) îl constituie emoţionalitatea pervazivă şi excesivă şi comportamentul de căutare a atenţiei (Widiger & Bomstein, 2001). Criteriile de diagnostic, conform DSM-IV pentru TPH includ: acţiuni şi comportamente care servesc la plasarea persoanei în centrul atenţiei, comportament care este provocator sau nepotrivit de intim, expresii emoţionale superficiale. (APA, 2000). Persoanele cu TPH tind să experimenteze dificultăţi atât în relaţiile romantice cât şi amicale. Ei au probleme în echilibrarea nevoilor puternice pentru atenţie şi intimitate cu realitatea situaţiei. Deseori este dificil pentru persoanele cu TPH să-şi amâne satisfacţia şi sunt împinşi la acte impulsive. Persoanele cu această tulburare spun că au o nevoie patologică să fie iubiţi, doriţi şi să se implice cu alţii pe o bază intimă şi folosesc o varietate de mijloace pentru a se implica (Horowitz, 1991). Ei se folosesc de aspectul lor fizic pentru a atrage atenţia asupra lor, sunt melodramatici emoţional şi sunt neobişnuit de seducători. Ei chiar pot percepe o relaţie ca fiind mai intimă decât este cazul, în parte din cauza nevoii lor de o fantezie romantică.
3.91.Prevalenţa şi factorii etiopatogenetici

Studiile care au urmărit de-a lungul timpului copiii şi adolescenţii diagnosticaţi cu TPH au garantat că numai un mic procent sunt diagnosticaţi mai târziu cu TPH dea lungul anilor. Prevalenţa acestei tulburări este de aproximativ 2-3% în populaţia generală. TPH este mai predominantă la femei, dar este important să ţinem cont de normele culturale, genul şi vârsta când ne exprimăm dacă anumite trăsături de comportament sunt semnificative pentru TPH. Criteriile

de diagnosticare a TPH seamănă foarte mult cu stereotipul feminin iar doctorii în trecut au diagnosticat TPH doar la femei (Widiger, 1998). TPH tinde să fie diagnosticat în câteva grupuri culturale mai mult decât în altele. De exemplu, tulburarea poate fi întâlnită mai puţin frecvent în culturile asiatice, în care seducţia sexuală este mai puţin frecventă (Johnson, 1993) şi mult mai frecventă la hispanici şi latinoamericam, în care este evidentă sexualitatea fără inhibiţii (Padilla, 1995). Au fost făcute puţine cercetări asupra etiologiei TPH. Sunt date care sugerează că TPH este o constelaţie de variabile maladaptative a trăsăturilor de personalitate comune în cadrul domeniilor largi ale neuroticismului şi extroversiunii (Trull, 1992; Trull şi colab., 1998). De exemplu, extroversiunea normală include dispoziţia de a fi un tip deschis, vorbăreţ şi afectuos; a fi amabil, a avea mulţi prieteni şi a căuta contact social; a fi energetic şi viguros, a căuta stimulente şi de a-şi asuma riscuri şi a fi bine dispus (Costa & McCrae, 1992). Trăsăturile extrovertitului sunt în mare parte dezirabile şi adaptative, dar persoanele care sunt la variantele cele mai extreme ale acestor trăsături ale extravertitului, sunt mai degrabă histrionice şi experimentează un număr de consecinţe maladaptive (Trull, 1992). O varietate de relaţii părinte-copil poate contribui la dezvoltarea TPH (Bornstein, 1999). Nevoile histrionice pot dezvolta într-o anumită măsură o relaţie părinte-copil erotizată. De exemplu, un tată poate indica repetat printr-o varietate de mesaje verbale şi nonverbale faptul că dragostea lui şi atenţia lui pentru o fiică sunt larg detaşate de faptul că este atractivă, dorită
şi

provocatoare pentru el. Simţul ei de valoare personală poate fi dependent în mare măsura de modul în care acesta se relaţionează cu ea, şi atunci ea s-ar putea valorifica în primul rând după cum este ea văzută de bărbaţi (Milion şi colab., 1996; Stone, 1993). Modelele neurochimice ale acestei tulburări au accentuat prezenţa unei hiperreacţii asupra sistemului noradrenergic. Această dereglare a funcţionării catecolaminelor poate contribui la o reacţie emoţională pronunţată în semnalarea unei respingeri (Klein, 1999). Poate exista un mecanism neurochimic natural pentru reglarea dispoziţiei unei persoane ca răspuns la semnalarea aplauzelor sociale şi respingerii. Acest mecanism reglator va putea fi de folos din punct de vedere sociobiologic în a face o persoană să reacţioneze corespunzător la interesele sociale, dar reactivitatea excesivă a sistemului noradrenergic poate duce de asemenea la o sensibilitate crescută a atenţiei şi respingerii.

310. Tulburarea de personalitate narcisistă
Tulburarea de personalitate narcisistă (TPN) este caracterizată de grandoare, nevoie de admiraţie şi lipsă de empatie pentru ceilalţi (APA, 2000; Widiger & Bornstein, 2001). Persoanele cu TPN tind să aibă un simţ al auto-importanţei exagerat şi să creadă că ei sunt atât de unici încât nu pot fi înţeleşi numai de oameni speciali similari. Aceste consideraţii proprii conduc la un comportament interpersonal care se dovedeşte a fi problematic - arogant, exploatare şi simţ al îndreptăţirii. în ciuda nivelului ridicat al încrederii în sine şi al stimei de sine, persoanele cu TPN sunt destul de vulnerabile la ameninţările reale sau percepute la adresa statusului lor. Deci, nu este neobişnuit să apară furie şi contraatacuri. După cum este de aşteptat, indivizii cu TPN tind să aibă multe relaţii de prietenie, care se vor sfârşi când ceilalţi vor înceta să îşi mai exprime admiraţia sau invidia faţă de ei. Au o toleranţă scăzută la critici sau la înfrângerile percepute de ei şi de aceea aceşti indivizi se vor feri de un nivel crescut de ataşament. '
3.101.Prevalenţa şi factorii etiopatogenetici

Potrivit estimărilor acest tip de tulburare este relativ rar întâlnit în populaţia generală ( mai puţin de 1 %). TPN este de asemenea printre cele mai puţin frecvente tulburări diagnosticate în

domeniul clinicii. Această tulburare este mai răspândită în rândul bărbaţilor, însă nu au fost efectuate cercetări în acest sens. Este foarte important să nu se confunde idealismul specific adolescenţilor sau a tinerilor (de exemplu, o puternică încredere că va deveni chirurg) cu trăsăturile şi comportamentele specifice TPN. în cazul în care aceste încredinţări sunt excesive (extrem de nerealiste) şi cauzează distres şi deteriorare le putem aborda ca indicatori ai TPN. Unele teorii au sugerat ca TPN este distinctă din punct de vedere cultural, susţinând că narcisismul patologic este o manifestare a societăţii moderne, vestice care a devenit excesiv de egocentrică şi materialistă şi. este strâns legată de o scădere a importanţei legăturilor (interpersonale) familiale (Cooper & Ronningstam, 1992). Nu a fost încă realizat nici un studiu a TPN pe constelaţii familiale, pe gemeni sau cazuri de adopţie (McGuffin & Thapar, 1992). Modelele predominante în etiologia narcisismului au fost în mare măsură cel al învăţării sociale şi cel psihodinamic. Un model susţine că narcisismul se dezvoltă dintr-o idealizare excesivă a figurii parentale, care apoi este încorporată de copil în imaginea de sine (Milion şi colab., 1996). Narcisismul de asemenea se poate dezvolta şi datorită unei figuri parentale lipsită de empatie, neglijenţă, sau devalorizare care nu au oglindit într-un mod adecvat nevoia copilului de idealizare (Cooper & Ronningstam, 1992 ). Copilul poate descoperi că atenţia, interesul şi dragostea notabilă a părinţilor este întâmplător mai mare când aceştia au succese sau realizări. Ei pot percepe greşit faptul că părinţii îi iubesc şi îi apreciază pentru ceea ce sunt ei dar în schimb vor recunoaşte că atenţia şi dragostea sunt puternic condiţionate de succesele dobândite (Widinger & Bornstein, 2001). Ei pot atunci

dezvolta convingerea că meritele proprii sunt dependente de o recunoaştere continuă din partea celorlalţi a realizărilor şi succeselor lor. Conflictele şi deficitele de stimă de sine par să fie centrale în patologia acestui tip de tulburare (Stone, 1993). Persoanele cu acest tip de tulburare caută şi obţin în permanenţă semne şi simboluri de recunoaştere pentru a compensa sentimentele conştiente sau chiar inconştiente de inadecvare. Suportul empiric pentru validitatea acestei teorii privind patologia narcisismului este dat de cercetările socio-psihologice (după cum şi de cele
clinice).

Rhodewalt, Madrian, şi Cheney (1998), de exemplu, au demonstrat faptul că narcisismul este corelat într-o mai mare măsură cu instabilitatea stimei de sine decât cu o încredere în sine ridicată. Narcisismul este probabil un proces greşit de reglare şi protejare a unei stime de sine fragile, în parte câştigată prin aprobarea şi admiraţia din partea celorlalţi (Raskin, Novacek, & Hogan, 1991

311. Tulburarea de personalitate evitantă
TPE este caracterizată de un tipar de timiditate, inhibiţie, sentimente de inadecvare şi hipersensibilitate socială (APA, 2000; Bemstein & Travaglini, 1999). Persoanele cu TPE în cea mai mare parte a timpului evită situaţiile (ocupaţionale sau de oricare alt tip) care implică o interacţiune interpersonală semnificativă. Aşadar, ei sunt văzuţi ca nişte persoane ruşinoase şi singuratice. Această atitudine interpersonală se pare că este condusă de convingerile că ei ar fi inapţi, neatrăgători, sau inferiori. Persoanelor cu TPE le este teamă de respingerea din partea celorlalţi şi să nu fie puşi în situaţii jenante. Ei se implică doar în acele situaţii în care ei simt că vor fi acceptaţi şi plăcuţi. Indivizi cu TPE doresc relaţii apropiate, dar fricile lor îi împiedică să iniţieze şi să menţină aceste relaţii. Trăsăturile asociate a TPE includ hipervigilenţa (mai ales în situaţiile sociale), stimă de sine scăzută, şi o predispoziţie atât spre tulburări de anxietate cât şi spre tulburări de dispoziţie. Succesul ocupaţional pare a nu fi semnificativ afectat atâta timp cât sunt cerute anumite performanţe în public. Datorită carierei sau a locului de muncă, persoanele cu TPE pot găsi

satisfacţia şi stima pe care nu o pot găsi în cadrul relaţiilor lor. Locul de muncă poate să le distragă atenţia de la sentimentul de singurătate. Evitarea situaţiilor sociale va împiedica abilitatea lor de a dezvolta deprinderile sociale adecvate. Oricum, ei pot dezvolta o relaţie intimă de care se vor agăţa în mod dependent. Persoanele cu TPE sunt predispuse la tulburări de anxietate şi afective - depresia şi fobia socială.

3.111.Prevalenţa şi factorii etiopatogenetici

Timiditatea, ruşinea, nesiguranţa socială şi alte trăsături ale TPE nu sunt aspecte necunoscute, şi această tulburare este una dintre cele mai răspândite tulburări (Mattia & Zimmerman, 2001). Cu toate acestea TPE este diagnosticată la doar 1 % din populaţia generală. Este întâlnită în aceeaşi măsură atât la femei cât şi la bărbaţi, unele studii concluzionând că apare mai frecvent la bărbaţi, alte studii că ar apărea mai des la femei. TPE apare ca o variantă extremă a următoarelor două trăsături de personalitate: introversiunea şi nevrotismul (Trull, 1992; Trull şi colab., 1998), ambele având baze ereditare (Jang & Vemon, 2001; Plomin & Caspi, 1999). Cei mai mulţi copii şi adolescenţi au parte de destule experienţe jenante, respingere, umilire, dar aceste experienţe sunt devastatoare pentru persoanele cărora le lipseşte încrederea în sine iar temperamentul este caracterizat de anxietate şi introversiune. Persoanele cu acest tip de tulburare se pare că au fost în copilărie timide, ruşinoase

şi anxioase. Mulţi au fost diagnosticaţi cu fobie socială. Adolescenţa a fost o perioadă dificilă în dezvoltarea lor datorită importanţei acordată atractivităţii şi întâlnirilor (relaţii). După cum TPAS implică deficite în funcţionarea sistemului inhibitor comportamental, TPE implică excese de funcţionare a acestui sistem. Patologia TPE poate fi mai mult psihologică decât neurochimică; timiditatea, ruşinea şi nesiguranţa pot fi un rezultat natural unei istorii întregi de denigrări, situaţii jenante şi a experienţelor prin care persoanele respective au fost devalorizate. La baza TPE poate sta o conştiinţă de sine excesivă, sentimente de inadecvare şi inferioritate, scheme cognitive disfuncţionale, o introvertire permanentă şi comportamente evitante (Beck şi colab., 1990).

312. Tulburarea de personalitate dependentă
TPD este caracterizată de o nevoie excesivă de a fi îngrijit, ducând astfel spre supunere, docilitate, comportamente “agăţătoare” şi spre teama de separare (APA, 2000; Windinger & Bornstein, 2001). Indivizii cu TPD tind să îşi lase viaţa în mâna altora - cer sfaturi şi călăuzire pentru cele mai nesemnificative decizii, răspândesc neajutorare şi renunţă cu mare drag la responsabilitatea anumitor domenii din viaţa lor. Le este aşa de frică de respingerea sau abandonul celorlalţi încât nu îşi vor exprima dezaprobarea şi chiar vor realiza sarcini neplăcute, solicitante pentru a creşte în ochii lor şi pentru a le câştiga aprobarea. Persoanele cu TPD sunt predispuse spre o stimă de sine scăzută, neîncredere, nesiguranţă, spre încălcarea propriilor principii, ducând astfel sper tulburări de anxietate şi afective. Nevoia şi disperarea lor adesea îi împiedică să aleagă cu grijă persoana care va fi protectoare la adresa lor şi îi va sprijini. Adesea aceştia îşi aleg partenerii la întâmplare şi devin repede ataşaţi de persoanele care nu prezintă încredere, sunt lipsite de empatie şi chiar sunt exploatative sau abuzive (Stone, 1993).
3.121.Prevalenţa şi factorii etiopatogenetici

TPD pare să fie cea mai răspândită tulburare în condiţii clinice. Oricum numărul cazurilor de TPD în populaţia generală nu este foarte ridicat. Mai multe studii au condus la evidenţierea unei rate mai mari de prevalenţă la femei decât la bărbaţi (Corbitt & Widiger, 1995). Prevalenţa şi

diagnosticul acestei tulburări poate varia de la o cultură la alta (Foulks, 1996) deoarece sunt diferenţe mari în măsura în care fiecare societate încurajează şi valorizează dependenţa şi comportamentele relaţionate. Multe societăţi vestice par să pună mai mult accent pe 3.13. expresiaTulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv? autonomiei şi pe încrederea în forţe proprii şi apoi vor fi predispuşi să supradiagnosticheze tulburarea (Bornstein, 1992). în unele culturi, cum ar fi cea japoneză sau indiană, relaţiile interpersonale şi interdependenţa sunt mai valorificate. TPD poate fi rezultatul interacţiunii dintre anxietate, frică şi afecţiune instabilă până la o figură părintească inconsistenţă (McGuffin & Thapar, 1992). Persoanele dependente se pot întoarce spre figura părintească care la va conferi liniştea şi securitatea pe care ei înşişi nu o pot genera. Acest model etiologic cu suport empiric (Rothart & Ahadi, 1994) este în concordanţă cu teoria relaţiilor obiectelor curente în care trăsăturile de personalitate dependentă sunt considerate a fi o interiorizare a reprezentării mintale de sine ca fiind slab şi ineficient, contribuind la o dispoziţie de îndreptare înspre ceilalţi pentru a-i furniza protecţie şi suport, de a fi preocupat cu frica de abandon, şi de a dezvolta sentimente de neajutorare şi insecuritate (Blatt, Corneli, & Eshkol, 1993; Bornstein, 1992). Un număr de studii au documentat o relaţie între imaginea de sine slabă şi ineficientă a persoanei dependente, nevoia excesivă de a fi pe placul celorlalţi, şi o varietate de probleme interpersonale (Bornstein, 1999). Studiile au indicat de asemenea că trăsăturile de personalitate dependentă furnizează o vulnerabilitate pentru dezvoltarea episoadelor de depresie semnificative clinic - în special ca răspuns la respingerea sau pierderea interpersonală (Blatt & Zuroff, 1992).

3.13. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă (TPOC) este caracterizată de o preocupare faţă de ordine, perfecţionism, şi control (APA, 2000; McCann, 1999). Indivizii cu TPOC au tendinţa de a fi rigizi, încăpăţânaţi, şi perfecţionişti până la punctul ineficienţei (ex. sarcinile nu sunt niciodată terminate). Preocuparea lor faţă de detalii, reguli şi moralitate le produce necazuri atât la locul de muncă cât şi în afara acestuia. Sunt văzuţi ca inflexibili şi avari şi pot fi descrişi de ceilalţi ca dependenţi de muncă şi obsedaţi de control. Alte trăsături ale acestei tulburări de personalitate includ adunarea de bunuri, indecizia, refractabilitate în a delega sarcini, lipsiţi de afectivitate, contemplativi, şi predispuşi la accese de furie. Indivizii cu TPOC au des tulburări de anxietate sau de dispoziţie comorbide. Multe persoane cu TPOC obţin un succes bun până la excelent într-o slujbă sau în carieră. Pot fi muncitori excelenţi până la punctul excesului, sacrificându-şi activităţile lor sociale şi de relaxare, căsnicia şi familia pentru slujbă. Relaţiile cu soţul/soţia şi copiii vor fi probabil încordate datorită tendinţei lor de a fi detaşaţi şi neimplicaţi dar şi autoritari şi dominaţi vi. Partenerul de cuplu s-ar putea plânge de o lipsă de afectivitate , tandreţe şi căldură. Relaţiile cu colegii de serviciu pot fi de asemenea încordate datorită perfecţionismului excesiv, tendinţei de dominare, indeciziei, îngrijorării şi furiei. (McCann, 1999). Persoanele cu TPOC pot fi predispuse la diferite tulburări fizice şi de anxietate care sunt secundare îngrijorării, indeciziei şi stresului acestora. Cei cu trăsături concomitente de furie, ostilitate pot fi predispuşi la boli cardiovasculare. Tulburările de dispoziţie pot să nu se dezvolte până când persoana recunoaşte sacrificiile care au fost făcute datorită devotamentului lor faţă de muncă şi productivitate, care, uneori, poate să nu apară până la maturitate. Totuşi, cei mai mulţi au dificultăţi în carieră şi chiar eşecuri care pot duce la depresie.
3.131.Prevalenţa şi factorii etiopatogenetici

TPOC

TPOC este caracteristică pentru 2% din populaţia generală. Se consideră că rata la

bărbaţi e de aproximativ două ori mai mare decât la femei. Clinicienii trebuie să aibă grijă să nu 3.13. Tulburarea TPOC. Un anume număr de indivizi supradiagnosticheze de personalitate obsesiv-compulsiv? sunt conştienţi, devotaţi muncii lor, foarte organizaţi şi au tendinţe perfecţioniste. Totuşi, numai când aceste trăsături sunt asociate cu distres semnificativ sau ineficienţă pot fi considerate indicatori ai TPOC. Numeroase studii au indicat transmiterea genetică a trăsăturii de obsesie (Nigg & Goldsmith, 1994). TPOC poate fi de asemenea legată de trăsătura generală de personalitate constrângere sau conştiinciozitate (Trull, 1992; Trull şi colab., 1998) şi temperamentul din copilărie de auto-reglaj atenţionai, ambele demonstrând transmitere genetică substanţială (Plomin & Caspi, 1990). Ca şi copii, unele persoane cu TPOC au părut a fi relativ cuminţi, responsabili şi conştiincioşi sau s-ar putea să fi/ost şi prea serioşi şi rigizi. Primele teorii psihodinamice cu privire la TPOC implicau probleme de vină sau ruşine inconştientă. O diversitate de conflicte inconştiente au fost ulterior propuse, incluzând nevoia de a menţine iluzia de infatibilitate ca apărare faţă de sentimente de insecuritate, o identificare cu părinţi autoritari, sau un control excesiv, rigid al sentimentelor şi impulsurilor (McCann, 1999; Odham & Frosch, 1991). Oricare sau toate conflictele menţionate pot fi de fapt importante pentru o persoană anume cu TPOC. TPOC implică o varietate extremă de trăsături care sunt mult apreciate de majoritatea culturilor ( conştiinciozitate).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful