BAB III TINJAUAN KASUS MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBUBERSALIN NYIG4P3A0H3 USIA KEHAMILAN 38 39 MINGGU DENGAN KETUBAN

N PECAH DINI DI UGD RSUD dr. RASIDIN PADANG TANGGAL 30 OKTOBER 2012

I.

PENGKAJIAN DATA Tanggal Tempat No MR Pukul : 30-10-2012 : UGD RSUD dr.RASIDIN PADANG : 10.05.32 : 21.30 WIB

A. Data Subyektif 1. Biodata Nama Ibu Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp. : Ny I : 30 tahun : Islam : Minang : SMP : IRT : Tarandam 3 : 0823913175xx Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat No. Telp. Nama Suami : Tn K Umur Agama : SMA : Swasta : Tarandam 3 : 0831819022xx : 35 tahun : Islam : Minang

Nama keluarga terdekat yang mudah dihubungi Hubungan dengan ibu Alamat No. Telp

: Ny. P : Ibu Mertua : Tarandam III :-

22

1. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan keluar cairan yang banyak dari kemaluannya hingga membasahi 2-3 helai kain panjang, berbau amis, pada tanggal 30-10-2012 sejak pukul 16.00 WIB. Berwarna jernih dan berbau amis. 2. RIWAYAT MENSTRUASI
a. Menarche Umur b. Siklus haid c. Warna d. Bentuk perdarahan e. Bau Haid

: 12 tahun : 30 hari/ teratur : merah tua : sedikit bergumpal : Amis : Ya : tidak ada

f. Fluor Albus
g. Bau

3. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

N O Tgl lahir Usia Kehamilan Jenis persalina n Tempat persalina n Komplikasi Ibu Bayi Penolong Bayi PB/BB/JK Keadaan Nifas Lochea laktasi

1 2 3 4

199 9 200 6 201 0 Ini

Aterm Aterm Aterm

Spontan Spontan Spontan

BPS BPS BPS

Tdk ada Tdk ada Tdk ada

Tdk Bidan ada Tdk Bidan ada Tdk Bidan ada

49/3.0/ Hidup 50/3.0/ Hidup 48/2,9/ Hidup

Normal Lancar Normal Lancar Normal Lancar

4. RIWAYAT KONTRASEPSI

No

Jenis Tgl

Kontrasepsi 1 Pil KB . 2 Suntik 3 bulan .

Mulai memakai Oleh Tempat Keluhan Tgl BPS Sering lupa 200 9 201 2

Berhenti/ ganti cara Oleh Tempat Keluhan Sering lupa -

2008 -

Lupa Bidaan BPS

5. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG a. HPHT b. TP c. Keluhan dalam kehamilan : 23

: 09-2-2012 : 16-11-2012

Trimester Masalah/Keluha n Trimester I Mual dan Muntah Trimester II Trimester III Tidak Ada Nyeri di ari ari

Tindakan/Therapy Makan sedikit tapi

sering Tidak Ada Berganti posisi ganti

d. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : >10 kali/24 jam e. Riwayat ANC

: Ke BPS dengan bidan, dan

teratur. 6. RIWAYAT KESEHATAN IBU

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita b. Riwayat alergi

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Jenis makanan Jenis minuman

c. Riwayat transfusi darah d. Riwayat operasi yang pernah dialami e. Riwayat mengalami kelainan jiwa

7. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Riwayat penyakit menular b. Riwayat keturunan kembar

: tidak ada : tidak ada

8. RIWAYAT PERKAWINAN
a.

Status perkawinan Lama menikah Setelah menikah baru hamil

: Sah : 26 tahun : 4 tahun : 3 bulan

b. Menikah umur c.

d.

9. KEHIDUPAN SEHARI HARI

24

a. Makan dan Minum terakhir

Makan

: Pukul Macam Jumlah Keluhan

: 19.30 wib : nasi + ikan + sayur : 1 porsi sedang : tidak ada : 20.00 wib : air putih : 150 ml : tidak ada

Minum

: Pukul Macam Jumlah Keluhan

b. Eliminasi terakhir BAK : Pukul Warna Jumlah BAB : Pukul Warna Konsistensi Keluhan
c. Istirahat terakhir

: 15.30 wib : kuning jernih : + 50 cc : 07.00 wib : kecoklatan : lunak : tidak ada : 3 jam

B. DATA OBJEKTIF 1. PEMERIKSAAN UMUM KU BB sekarang TB LILA TD Nadi Pernapasan Suhu : Composmentis Cooperatif : 70 kg : 150 cm : 26 cm : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36,3 oC
25

BB sebelum hamil : 62 kg

2. TANDA TANDA VITAL

3. PEMERIKSAAN FISIK a. Inspeksi Kepala Wajah Mata Hidung Telinga Mulut Leher Payudara Ketiak : Warna hitam, bersih dan rambut tidak rontok. : Simetris, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarium. : Simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning. : Tidak ada pengeluaran sekret, bersih, tidak ada polip. : Simetris, bersih, tidak ada serumen. : Tidak ada stomatitis dan tidak ada caries gigi. : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada bendungan vena jugularis. : Simetris, putting susu menonjol, bersih, hiperpigmentasi areola mammae, colostrum (-). : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe. usia kehamilan, ada striae gravidarium. Genetalia : Tampak keluar cairan jernih. Anus : Tidak ada hemoroid. dan bawah.
b. Palpasi

Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, perut membesar sesuai dengan

Ekstremitas: Tidak ada oedema dan tidak ada varises pada ekstremitas atas

Leopold I

: TFU 3 jari bawah px, pada fundus teraba lunak, agak bundar, tidak melenting kemungkinan adalah bokong janin

Leopold II : Pada dinding kanan perut ibu teraba keras dan memapan kemungkinan punggung janin,dan pada kiri perut ibu teraba tonjolan kecil kemungkinan ekstremitas janin Leopold III : Bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan kemungkinan kepala janin. Leopold IV : Posisi tangan vergen, Mc. Donald : 31 cm TBBJ Perlimaan : 2900 gram : 4/5
26

HIS Durasi Interval

: Frekuensi : 2 x 10 menit : 30 detik : 4-5 menit : Sedang : (+) : 140 x/menit : kuadran kanan bawah perut ibu

Kekuatan c. Auskultasi DJJ Frekuensi

Punctum Maximum 4. Anogenitalia

Pemeriksaaan Dalam (pukul : )

a. Pembukaan b. Portio c. Ketuban

: 2 cm : Tebal, penipisan 20% : sisanya agak keruh : Kepala : Belakang kepala : UUK kanan depan : Hodge I : Tidak ada : Normal

d. Bagian terendah e. Presentasi f. Posisi g. Penurunan

h. Bagian Terkemuka

i. UPD 5. Pemeriksan penunjang

a. Laboratorium (pada tanggal 30-11-2012)

Hb Protein urine Glukosa urine Kertas lakmus

: 11,8 gr% : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : merah biru :

6. Therapy yang didapat di IGD Infuse D 5% 8 jam/ kolf

Injeksi gentamisin 1 ampul 2 x 1 I.V

27