Professional Documents
Culture Documents
2003
BronhoPneumopatia
Obstructivă Cronică
(BPOC)
Dragoş Bumbăcea
db
2003
Ce este BPOC?
Bronhopneumopatia obstructivă cronică
(BPOC) este o boala caracterizată prin
limitarea fluxului aerian care este incomplet
reversibilă.
Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresivă şi asociată cu un răspuns
inflamator anormal al plămânilor la particule
şi gaze nocive.
db
2003
Bronşita Cronică
= tuse + expectoraţie:
în majoritatea zilelor
> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
fără altă cauză
Emfizemul Pulmonar
= mărirea permanentă a spaţiilor aeriene
distal de bronşiola terminală, cu distrucţie
a pereţilor
Factori de Risc
Gazdă: Mediu (expuneri):
• deficitul de α1- • fumul de tutun
antitripsină • pulberi şi gaze
?
• hiperreactivitatea
bronşică
ocupaţionale
• poluare casnică şi
?
• dezvoltarea
plămânului
de exterior
?
• infecţii
?
• status socio-
economic
db
2003
• Fumatul pasiv ?
db
2003
Patogenia BPOC
Microparticule şi gaze
Factori ai gazdei
Inflamaţia pulmonară
Antioxidanţi Antiproteaze
Proteaze
Stres oxidativ
Mecanism reparator
Leziuni morfopatologice
BPOC
db
2003
50
40
30
20
10
0
Normal Fumatori BPOC Astm
Patogenia BPOC
Cigarette smoke Macrophage
Pollutants
Oxidative stress Neutrophil elastase Neutrophil
Bacteria
Viruses?
? TNFα, IL-1β, IL-8, GRO-α
TNFα
Epithelium
Fibrogenic cytokines
eg.TGFβ , EGF
Neutrophil
Fibroblast MMP, TIMP
IL-6, IL-8, MCP-1 proliferation,
CD8+ T cell LTB4 mucin genes
Proteases
? Oxidants
Defensins
Eosinophil IL-8, LTB4
Tissue damage
(Acute) Remodelling
Mucus hypersecretion
db
2003
+ --
Activarea NF-kB
↓ antiproteazelor
α1-AT şi SLPI O2-
H2O2 TNF-α IL-8
OH-
↑ secreţiei de mucus ONOO- Recrutare
Neutrofile
Balanţa proteaze-
antiproteaze
NORMAL
db
2003
Balanţa proteaze-
antiproteaze
BPOC
db
2003
Morfopatologia BPOC
• Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor
mucoase
• Bronsiolita cu ↑ macrofagelor subepitelial si a
neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial
+/-eozinofile in exacerbari
• Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene
• Emfizem: distructia peretilor alveolari si
marirea spatiilor aeriene
db
2003
Fiziopatologie
• Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară
• Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie
• Anomalii ale schimbului gazos
• Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundară)
• Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi
disfuncţie musculară scheletică)
db
2003
• Cauze reversibile
– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în
bronşii
– Bronhoconstricţie
– Hiperinflaţie dinamică în expir
db
2003
Hiperinflaţie pulmonară
• Cauze:
– Scăderea reculului elastic (distrucţie
alveolară)
– Colabarea precoce a bronşiilor în expir
– Componentă dinamică (efort inspirator
precoce)
Hipertensiunea pulmonară
• Mecanisme:
– Vasoconstricţie prin:
• Hipoxie alveolară
• Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)
– Remodelarea peretelui arterial pulmonar
– Distrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)
Simptome
• Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita
cronica) - uneori absenta
• Dispnee
– expiratorie
– variabila interindividual
– progresiva in ani (efort mare → repaus)
• Spute hemoptoice
• Simptome de SAS
db
2003
Semne fizice
• obezitate ⇒ caşexie
• frecventa respiratorie variabila
• torace cu diametre crescute
• hipersonoritate
• diminuarea murmurului vezicular
• expir prelungit
• raluri sibilante si ronflante
db
2003
Radiografia toracică
• Hiperinflaţie:
– diafragme jos situate şi plate
– spaţiu retrosternal crescut
– vascularizaţie periferică diminuată
– hipertransparenţă difuză
• Uneori: desen pulmonar “murdar”
• +/- bule de emfizem
• CT: preoperator în chirurgia bulelor gigante
db
2003
Explorarea funcţională
• obstrucţie:
– VEMS/CVF < 70%
– apoi ↓ VEMS
– CVF normală apoi ↓
• ireversibilă (∆VEMS < 12% post β2)
• hiperinflaţie: ↑ VR, CRF, CPT
• scăderea TLco si Kco (~emfizem)
db
2003
Gazometria arterială
• Normală
• Hipoxemie cu normocapnie
• Ulterior hipercapnie
Strategia diagnostică
• rutină: • moderată / severă:
– VEMS, CV – gazometrie arterială
– test bronhodilatator – ECG
– radiografie toracică – Hb
– HRCT? – volume pulmonare
– TLco ??
Alte investigaţii:
•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
•suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
•simptome de SAS: studii somnografice
db
2003
Diagnostic Diferenţial
• Astm
• Tuse cu expectoraţie cronică:
– bronşiectazii
– tuberculoză
• Dispnee:
– insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)
– bronşiolita obliterantă
• Hemoptizie:
– cancer pulmonar
– tuberculoză
db
2003
75 Stop la 45 ani
Fumători
50 susceptibili
(15 - 20%) invaliditate
25 Stop la 65
deces
25 50 75
ani
EVOLUTIE ACCELERATA:
∀↓ VEMS cu > 50 ml / an
∀↓ PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
db
2003
Severitatea BPOC
Stadiu VEMS/CVF VEMS Simptome
I uşoară ≥ 80%
< 30% DA
III severă
30-50% IR / CPC
db
2003
Tratamentul BPOC
• Controlul expunerii:
– oprirea fumatului
– controlul expunerii profesionale si ambientale
• Tratament de fond:
– bronhodilatatoare
– corticosteroizi
– oxigenoterapie
– reabilitare
• Tratamentul exacerbărilor
db
2003
Oprirea fumatului
• SINGURA măsură terapeutică care
influenţează evoluţia bolii (inclusiv
prelungeşte supravieţuirea)
• metode farmacologice:
– substituţie nicotinică
– bupropion
• metode nefarmacologice
db
2003
Bronhodilatatoare
SN SIMPATIC METILXANTINE
β ADRENERGICE
RECEPTOR β 2 ADRENERGIC FOSFODIESTERAZA
cAMP 5’-AMP
GMP c
SN PARASIMPATIC
db
de actiune (BADSA)
• inhalator
• salbutamol / terbutalina
• eficienta similara cu anticolinergic
• la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
• folosirea regulata - posibil tahifilaxie
• efecte adverse mici
db
de actiune (BADLA)
• inhalator
• salmeterol / formoterol
• regulat 2 puff la 12 ore
• eficienta similara cu anticolinergic
• fara pierderea efectului (tahifilaxie)
• efecte adverse minime
db
2003
Anticolinergice
• inhalator
Teofilina retard
• 1-2/zi
• bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori
• efecte secundare mai importante dar rareori
severe
• alternativa la medicatia inhalatorie sau
asociata la aceasta
• ideal monitorizata prin masurarea
teofilinemiei (15-20 mg/L)
db
2003
Bronhodilatatoare
• Scop - ameliorarea dispneei si cresterea
calitatii vietii:
• Strategie:
– la nevoie: β2-agonist DSA la nevoie
– regulat: anticolinergic ± β2-agonist DLA
– alternativa (sau asociere): teofilina retard
• Alegere in functie de:
– efect
– disponibilitate
– cost
db
2003
Corticosteroizi inhalatori
• Beneficii:
– NU influenteaza rata declinului VEMS
– Amelioreaza calitatea vietii
– Reduc frecventa exacerbarilor
• Indicatii:
– VEMS < 50% si exacerbari frecvente
– Raspuns simptomatic si functional la CSI
(1.5-3 luni)
• Doza: medie-mare
db
2003
Oxigenoterapie
• Beneficii:
– creşterea supravieţuirii
– prevenirea agravării HTP
– ameliorarea stării de vigilenţă
– creşterea pragului de efort
• Indicatii:
– PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
– PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
db
2003
Oxigenoterapie
• la domiciliu
db
2003
Reabilitare
• ameliorarea simptomelor
• reantrenarea la efort
• corectarea stării de nutriţie
• suport psihoterapic
Ventilatia asistata la
domiciliu
• Non-invaziva (presiune pozitiva)
• Beneficiu:
– mic in stadiul terminal al BPOC
– in asociere cu OT (dar nu prelungeste
supravietuirea)
• Indicatie (?)
– hipercapnie diurna severa
– SAS asociat (nocturna)
db
2003
Metode chirurgicale
• Bulectomie
pulmonar
• Transplant pulmonar
db
Exacerbare = ↑
2003
simptomelor
• Apariţia sau agravarea dispneei
∀ ± alte simptome:
– wheezing şi constricţie toracică
– accentuarea tusei
– creşterea cantităţii şi purulenţei
expectoraţiei
– subfebrilitate / febră
∀ ± semne ale complicaţiilor (CPC,
IRA/IRC)
db
2003
Diganostic diferential
(BPOC necunoscuta)
• traheobronsita acuta (nu necesita
tratament Ab !!!!)
• pneumonie
• exacerbare astmatica
• infectie bronsica / bronsiectazii, sechele
TB, fibroza interstitiala difuza
• tromboembolism pulmonar
• insuficienta cardiaca
db
2003
Atitudine în Ex-BPCO
• tratament adecvat
• supraveghere
db
2003
Unde il tratam?
Consult
Unitate
Primiri
Urgente
(UPU)
Spital Ambulator
Reanimare
db
2003
Criterii de exacerbare
severă
• tulburari de constienta (↓ vigilentei ⇒ somnolenta)
• dispnee importanta de repaus
• cianoza agravata sau nou instalata
• folosirea muschilor accesori
• miscari paradoxale abdominale
• FR > 25 / min
• AV > 110 / min
• semne de insuficienta cardiaca dreapta
• instabilitate hemodinamica
• PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
db
2003
Investigaţii în Ex-BPOC
• Non-severe: obisnuit - niciuna
• Severe (uneori in non-severe):
– RgT + ECG (dg cauza)
– Spirometrie (eventual pt dg gravitate)
– Gazometrie arteriala (dg gravitate)
– ex microbiologic al sputei – in special in
esecul tratamentului initial
db
2003
Mijloace terapeutice
• bronhodilatatoare
• corticosteroizi sistemici
• antibiotic
• oxigenoterapie controlata
• ventilatie asistata
• alte
db
2003
Bronhodilatatoare
(BADSA)
• Aminofilina i.v.
db
2003
BADSA
• prima intentie, cel mai eficient
• salbutamol sau terbutalina
• pMDI / spacer: 2 puff repetat
• nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
• p.i.v.
• Efecte adverse:
– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
– tremor
– scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie
pulmonara)
db
2003
Anticolinergic
• bromura de ipratropium
• pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
• Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
• Efecte adverse:
– retentie urinara
– constipatie
– uscarea secretiilor traheobronsice
– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)
db
2003
Aminofilina
CS sistemic în Ex-BPOC
• Beneficii:
– Accelerează rezoluţia exacerbării (↑ VEMS şi ↓
duratei spitalizării)
– Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări
• Indicaţii:
– Exacerbări severe
– VEMS < 50%
• Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200
mg/zi
• Durata: 10-14 zile
• Supravegherea glicemiei
db
2003
Antibiotic in Ex-BPOC
-argumente-
• Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-
BPOC decat in BPOC stabila
• Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu:
– sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta
– exacerbare severa
• In functie de spectrul local de sensibilitate al
germenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae,
H. influenzae, M. catarrhalis)
db
2003
Sensibilitatea S.
pneumoniae la penicilina
(proiectul BACTRO)
Rezistent
12%
Intermediar
40%
Sensibil
48% Rezistent
19%
1999
Intermediar Sensibil
51% 30%
Rezistent
13% 2000
Intermediar
39%
Sensibil
48%
2001
db
2003
S. pneumoniae 2001
100%
80%
60% R
96,8 96,8
89,2
98,9
91,5 I
40% 70,2 S
64,9 66,0
58,5 58,5
47,9
20% 38,3
0%
i
gm
n
x
im
x
o
or
G
ax
ro
a
ox
ef
flo
lfe
itr
tr
ni
cl
rit
-tr
tri
Te
m
C
Au
Er
Pe
C
O
Ce
la
ef
Co
A
C
C
db
2003
Sensibilitatea H.
influenzae la ampicilina
(proiectul BACTRO)
R
16%
I
9%
R
I 11%
8%
S
75%
1999
R
I 13% S
3% 81%
2000
S
84%
2001
db
2003
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Am
pi
83,9
Am
ox
i/C
lav
100
Ce
f ac
lor
98,9
Ce
f ur
ox
im 100
Ce
f tr
i ax
on
Cla a
100
ritr
om
ici
na
86
Of
lox
ac
ina
100
Te
tra
cic
lin
Clo a
88,2
ram
fen
i co
Co l
H. influenzae 2001
94,6
- tr
im
ox
azo
l
48,4
I
S
R
db
2003
Ab in Ex-BPOC
-principii-
• Tratamentul antibiotic este empiric in
functie de:
– spectrul etiologic al germenilor izolati in
sputa
– spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni
• Examenul bacteriologic se recomanda
in cazurile grave sau de esec terapeutic
• Durata tratamentului este de 5-7 zile
db
2003
Ab în Ex-BPOC usoare
-dispnee minima-
• abtinere de la antibiotic (similar
bronsitei acute)
sau uneori:
• amoxicilina 1g x 3/zi
• doxiciclina 200mg în I-a zi apoi
100mg/zi
• NU eritromicina sau cotrimoxazol
db
2003
Ab în Ex-BPOC moderate
-dispnee semnificativa-
Ab în Ex-BPOC severe
(parenteral)
• aminopenicilina / inhibitor de β-lactamaza
• cef 2/3 parenterale
• macrolide noi (claritro, azitro)
• fluorochinolone antipneumococice
Oxigenoterapie controlata
Ventilatie noninvaziva
• Indicatii:
– Dispnee moderata-severa
– Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
– FR > 25/min
• Contraindicatii (ventilatie invaziva)
– Stop respirator
– Instabilitate hemodinamica
– Tulburari de constienta si/sau necooperant
– Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii
vascoase si/sau in cantitate mare)
– Factori locali
db
2003
Ventilatie invaziva
• Dispnee severa
• Oboseala muschilor respiratori
• Tulburari persistente de constienta
• FR > 35/min
• Acidoza severa (pH < 7,25)
• Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
• Complicatii hemodinamice / alte
• Esecul / contraindicatie VNI
db
2003
Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator
± antibiotic
CS oral
continua
ameliorare reevaluare
apoi ↓ medicatiei
agravare
reevaluarea
tt de fond internare
db
2003
Criterii de externare
• Necesitatea β2-agonist la intervale
> 4 ore
• Pacientul poate merge, manca si
dormi rezonabil
• Stabilitate clinica si gazometrica >
12 ore
• Pacientul foloseste corect
medicatia
• Stabilirea detaliilor de urmarire si
ingrijire la domiciliu