Tabagismul –diagnostic

şi tratament

Conf. Fl.Mihălţan *
*Institutul de Pneumologie
“M.Nasta”-Bucureşti
Mayan figure of an individual in the act of smoking. Stone bas-relief
in the Temple of the Foliated Cross, Palenque, Chiapas, Mexico.
Middle Classic Period (ad 642-783). Temple dedication date glyphs
give a Mayan date equivalent to ad 692. (After Mangan & Golding
1984
 Realităţi ale tabagismului

– Unul din doi fumători regulaţi va deceda de o boală

datorată fumatului înainte de vârsta de pensionare.

– Cu cât fumatul este mai precoce cu atât riscul de

îmbolnavire este mai ridicat.

– Femeile au acelaşi risc ca şi bărbaţii.

– Doctorii au acelaşi risc ca şi pacienţii
Curba supravietuirii medicilor englezi fumatori si
nefumatori
Riscul de mortalitate generala si prin diverse cauze datorat
fumatului
Risc relativ la fumator*

Cauze de deces Barbati Femei

Toate cauzele 2.34 1.90

Boli coronariene(35-64 ani) 1.94 1.78
Boli coronariene(>65 ani) 1.68 3.00
Alte boli cardiace 1.85 1.60
Boli cerebrovasculare (<35 ani) 2.24 1.84
Boli cerebrovasculare (35-64 ani) 3.67 4.80
Boli cerebrovasculare (>65 ani) 1.94 1.47
Alte boli circulatorii 4.06 3.00
Bronhopneumopatie cronica obstructiva 9.65 10.47
Alte boli respiratorii 1.99 2.18
Cancer bucal si faringian 27.48 5.59
Cancer esofagian 7.60 10.25
Cancer de pancreas 2.14 2.33
Cancer laringian 10.48 17.78
Cancer pulmonar 22.36 11.94
Cancer renal 2.95 1.41
Cancer de col uterin 2.14
Cancer de vezica si alte organe ale aparatului urinar 2.86 2.58
Curba supravietuirii medicilor englezi fumatori si
nefumatori-influenţată de numărul de ţigări
Costurile principalelor maladii determinate de
fumat (in Elvetia)(Zelweger-2003)
 Cateva mituri de combatut
– « Fumez atat de putin , deci nu exista nici un risc »
• Riscul debuteaza de la 1 tigara pe zi
– « Fumez tigari usoare »
• Tigarile « usoare » sunt la fel de periculoase pentru santate
– « Stoparea dintr-o data este periculoasa »
• Niciodata renuntarea la fumat nu este daunatoare pentru santate (dar
renuntarea poate avea inconveniente temporare)
– « Nicotina duce la imbolnavire »
• Nicotina care induce dependenţa este cel mai puţin nociv produs
Interferenţe tutun -Fumatul la
femeia însărcinată:

• Creşterea riscului de sarcină extrauterină

• Creşterea riscului de hemoragie
• Creşterea riscului de naştere prematură
• Întîrzierii în creşterea fătului (150-300 g)
– Fumat pasiv 100 g
– < 5 ţigări/zi 100 g
– > 20 ţigări /zi 460 g
 Fumatul la asolescenţi(e):

• Incetinirea dezvoltarii pulmonare

• Scaderea performatiilor spotive, sexuale
• Interactiune cu anticonceptionalele orale (creşte de
2- 20 de ori riscul de afecţiuni cardiovasculare)
• Afectare ten, ridare piele, îmbătrânire precoce
• Halenă dezgustătoare
Evolutia functiei pulmonare in raport cu varsta de
debut a fumatului si sensibilitatea fumatorilor.
Varsta de debut a fumatului este la fel
de importanta ca si numarul de tigari
fumate pentru riscul de aparitie
a cancerului pulmonar.
•Fumatul la astmatici şi
obstructivi:

• Accentuează obstrucţia bronşică

• Creşte riscul de suprainfecţie
• Creşte riscul de recidivă a astmului din copilarie la
adultul tânăr
• Accentuează declinul funcţiei pulmonare
 Fumatul si complicaţiile
postoperatorii:

• Creşterea riscului de complicaţii respiratorii postoperatorii la

fumatori.
• Diminuarea riscului de complicaţii locale la fumătorii care
stopează fumatul preoperator.
 Fumatul pasiv:

• Creşterea riscului de boli respiratorii atât la copil cât

şi la adult.
• Creşterea riscului de afecţiuni cardiovasculare la
adult.
• Creşterea riscului de cancer pulmonar.
Riscurile fumatului pasiv pentru copiii expuşi

• Făt : creşterea riscului

– de prematuritate şi greutate mică la naştere (asociate
complicaţiilor perinatale)
– de diabet la vârsta adultă
• Copii : creşterea riscului
– de tuse, otite, crize de astm, spitalizare pentru boli
respiratorii,
– de apariţie de probleme şcolare
– de moarte subită
 Riscul de boli respiratorii la adulţii
fumători pasivi
• Creşterea riscului de tuse, expectoraţie şi crize de
astm la nefumătorii expuşi (1,5 la 2,5 ori)

• Creşterea este proporţională cu durata (ore/ zile şi

numar de ani) şi intensitatea expunerii (numărul de
fumători ,expunere la locul de muncă/acasă)
Expunerea pasivă şi riscul de cancer pulmonar
 Avantajele stopării fumatului
• Beneficii imediate
– ameliorarea gustului şi mirosului
– reducerea rapidă a simpromelor pulmonare
– reducerea riscului de boli cardiovasculare
– Eliberarea de o dependenţă
• Beneficiile pe termen lung
– diminuarea riscului de cancer pulmonar
– ameliorarea performantelor sexuale (bărbaţi)
• Beneficii pentru ceilalti
– făt, anturaj (fumat pasiv)
– Cei dragi
Evoluţia funcţiei pulmonare la fumători şi
la abstinenţi (Lung Health Study)
Diminuarea mortalităţii după renunţarea
la fumat
 Problemele sevrajului

• Creşterea în greutate
• Simptome de abstinenţă
• Dorinţa subită de ţigară (craving)
• Depresia
• Capcanele ascunse
 1) Controlul greutăţii

• Diminuarea metabolismului şi a consumului de calorii

• Creşterea activităţii centrului foamei
• Intoarcerea la greutatea « naturală » pe care ar fi trebuit să o aibă
fumatorul dacă n-ar fi fumat niciodată (studiu la gemeni)
• În medie 3 kg (10 % din fumatori pot depăşi 10 kg dar 30% nu iau în
greutate !)
• Importanţa activităţii fizice, obiceiurilor alimentare şi a factorilor
personali şi culturali.
2) Simptomele de sevraj

 Vertij, dureri de cap

 Fatigabilitate
 Tuse
 Tulburări ale somnului
 Constipaţie
 Foame , nevoia de dulce
 Tulburări de concentrare
 Irritabilitate

 Sunt atenuate de substituenţi nicotinici

 3) Dorinţa subită de ţigară (craving)

• Episoade de scurtă durată (1-3 min) ,

aparent motivaţie deosebită, ce pot surveni
câteva luni după renunţarea la fumat.
• Dispare în general prin introducerea unor
activităţi de « diversiune »
• Ocupare mâini, timp
 4) Depresia
• Faptele :

– Fumători sunt mai puţin depresivi comparativ cu

nefumători
– Nicotina are un efect antidepresiv
– O treime din fumătorii depresivi ce opresc fumatul
redevin depresivi.
– Se închid cercuri vicioase-la BPCO-boli psihice
 5) Capcanele ascunse

• Obiceiuri
• Tentaţii (rolul anturajului)
• Miza încercării
• Asocierea cu alcool, medicamente
 Asistenţa medicală

• Strategie şi suport farmacologic

 Strategia renunţării la fumat

• Tabagismul este considerat o dependenta ce

necesita un tratament medical compus din:
– O intervenţie asupra comportamentului
• Educaţie, informaţie, sfat
– Un suport farmacologic
• Tratarea fenomenelor de sevraj
 Strategia renunţării la fumat

• Majoritatea tentativelor de stopare a

fumatului sunt spontane (succesul redus-
5%).
• Intervenţia medicală creşte rata de succes.
• Adăugarea unui suport farmacologic
dublează (în luni) rata de succes.
 Stadiile pentru
fumatorul curent
Preparation
12% Pre-
Contemplation
54%

Contemplation
34%

Prochaska
SOURCE: Health Canada Survey et al,
on Smoking 1992;Cycle
in Canada, Hotz, 2001 1995.
3, February
 Stadiile renuntarii
(sau stadiile schimbarii de Prochaska)
stopare posibila
• Indecişi (precontemplare) > 6 luni
• Hotarâţi (contemplare) < 6 luni
• Pregătiţi (pregătire) < 30 zile
• Acţiune (acţiune) 0-3 luni
• Menţinere (menţinere) 3-12 luni
• Recidivă (recădere)
Cele 5 etape ale interventiei
medicale:

– ASK (intreaba daca subiectul este fumator)

– ADVISE (sfatuieste -l sa renunte la fumat)
– ASSESS (evalueaza dorinta de a face o
incercare)
– ASSIST (ajuta-l sa faca o incercare)
– ARRANGE (mentine contactul)
Cinci tipuri de informatii ce
pot fi furnizate fumatorilor
recalcitranti:

– RELEVANCE: informatii personalizate

– RISKS: pentru fumator si pentru ceilalti
– REWARDS: beneficiile renuntarii
– ROADBLOCKS: identificarea obstacolelor
– REPETITION: repetarea mesajelor
 Efectele nicotinei
• Stimulant
• Calmant
• Euforizant
• Antidepresiv
• Diminuare a apetitului
 Efectele nicotinei
• Stimuleaza , apoi desensibilizeaza centrii
nervosi sensibilizati .
• Conduce la o dependenta comparabila cu
cea a cocainei.
• Determina vasospasm in asociatie cu
monooxidul de carbon (CO) si produsi
rezultati din arderea tutunului.
• Nu determina cancer, bronsita, infarct si
nici accidente vasculare cerebrale.
 Strategii de renuntare la fumat

• Ajutor farmacologic:
– Substituenti de nicotina (NRT)
– Bupropion
• Tuturor fumatorilor ??
• Fumatorilor pregatiti pentru o incercare de
renuntare la fumat.
Fumatul un fenomen
complex

Social

Psychological
Spiritual

Bio­
physiological
Negociere data
stopării
Identificarea trigeri
 Guma cu nicotina

– eficacitate: 1,6 x grupul de control

– posologie: in jur de 15 pastile/zi
– utilizare: “mesteca si parcheaza”
– efecte nedorite: locale (dinti , gingii) si gastro-
intestinale
– vanzare libera-OTC
•Patche transdermic

– eficacitate: 2,1 x grupul de control

– posologie: 1 patch/ zi(16 sau 24 h)
– durata tratamentului : max 3 luni
– efecte nedorite : locale(cutanate)
– combinare posibila cu forme cu actiune rapida
– vanzare libera
•Spray nasal:

– eficacitate: 2,3 x grupul de control

– posologie: aproximativ 40 doze/zi
– efecte nedorite: locale (rinoree, strănut, iritaţie
faringiană)
– risc de dependenţă
– doar cu reţetă
•Inhalantul cu nicotina:

– eficacitate: 2,1 x grupul de control

– posologie: aproximativ 12 dose/zi
– utilizare: inhalare bucala intermitenta
– efecte nedorite: tuse
– se poate combina cu patche-ul
– doar cu reteta
•Pastile sublinguale:

– eficacitate: 1,5 x grupul de control (?)

– posologie: aproximativ 30 pastile/zi
– utilizare: lasate sa se dizolve in gura , fara
mestecare
– efecte nedorite: iritatie locala
– doar cu reteta
 Nicotinemie ng/ml

25 Cinetica nicotinei

tigarete

Spray
Inhaler

Guma 4 mg Patch 21 mg
0

Guma 2 mg
0 30 60 minute
 Strategii de renuntare la fumat

 Nu exista dovezi ca o forma de

tratament poate fi adaptata specific
unui anumit tip de fumator.
 Eficacitatea depinde in mare masura de
doza.
 Combinarea de forme (patche + …)
creste rata de succes
 Substituenti nicotinici pot fi folositi chiar
si la cardiaci si la femeile gravide (?).
 Esecul este determinat in general de
subdozaj.
 Bupropion: rata de succes 15-
30%

 Eficacitate similară sau superioară

substituentilor nicotinici la fumătorii
cu grad înalt de dependenţă, în
asociaţie cu suport psihologic.
 Puţine comparaţii cu substituenţii
nicotinici
 Risc de efecte secundare
 minore: insomnie, uscăciune a gurii

majore: crize de epilepsie (1 la 1000
pacienţi)
Sfatuirea fumatorilor de către
personalul din sanatate
 Sfătuirea fumatorilor
Situaţia 1: pacient fără cereri speciale
• Intrebaţi (mulţi dintre fumători asteaptă intrebarea!):
« Sunteţi fumător ? »
• Evaluaţi stadiul (important pentru ce urmează !):
« Vă gândiţi să renuntaţi la fumat ? »
« Dacă da , când ? »
• Sfătuire (dacă este posibil cât mai personalizată):
« În cazul dvs (la vârsta dvs., cu problemele dvs. de sănătate, cu
tusea dvs, etc), eu vă sfătuiesc să-l opriţi »
• Oferiţi ajutor (deschideţi o poartă):
« Vreţi informaţii despre acest subiect ? »
 Sfătuirea fumătorilor
Situaţia 2: fumător care are în vedere renunţarea
• Evaluaţi gradul de dependenţă:
« Câte ţigări fumaţi ? »
« Cind fumati prima tigara de dimineata ? »
• Evaluaţi motivaţia (pozitiv şi negativ):
« Ce v-a determinat să vă gândiţi să renunţaţi ? »
« Când doriţi să renunţaţi ? »
• Oferiţi ajutor :
« Ştiţi că există produse medicamentoase ce permit diminuarea
efectelor stopării fumatului ? »
« Doriţi informaţii despre renunţarea la fumat şi utilizarea de astfel
de produse? »
• Propuneţi o colaborare:
« Doriţi să reveniţi şi să ne spuneţi cum aţi trecut acestă încercare? »
 Sfătuirea fumătorilor
Eficacitatea intervenţiei
• Simplul fapt că un lucrator în domeniul
sanitar a interogat un fumător asupra
obiceiului său dublează şansele de stopare
la un an.
• Sfatuirea privind renunţarea oferă
fumătorului convingerea că există şanse de
renunţare (după timpul consacrat)
• Obţinerea de sprijin din partea anturajului
Ce trebuie să ştie un student la
medicină ca să fie eficace?
 Ce trebuie să stiţi?

1. Sfătuirea fumatorilor este :

1. Posibilă
2. Utilă
3. Eficace
4. Gratificată
 Ce trebuie să ştiţi ?

2. A nu fuma este normalul-fumatul este o

exceptie.
Majoritatea adolescenţilor şi adulţilor nu
fumează şi pot de asemenea să aprecieze o
pauză, o cana de cafea, să răspundă la
telefon şi să facă faţă stresului din viaţa
cotidiană fără să fumeze!
 Ce trebuie să ştiţi?

3. Personalul sanitar care nu fumează sau care

renunţă la fumat este mult mai credibil
decât cel care fumează.
 Sfaturi pentru fumatori

• Dacă tot personalul sanitar ar practica intervenţia

minimală asupra fumătorului , diminuarea bolilor
datorate fumatului ar permite caătigarea în fiecare
an calendaristic a 2200 ani de viaţă la fiecare
1000000 locuitori ( 3300 ani de viaţă dacă s-ar
folosi şi substituenţi nicotinici )
• Intervenţia este activitatea de prevenire cea mai
rentabilă din sanatatea publică.