Rapport D'évaluation Sur Les Politiques de Lutte Contre Le Tabagisme

COMMUNICATION AU PRESIDENT DE LASSEMBLEE NATIONALE POUR LE COMITE DEVALUATION ET DE CONTROLE DES POLITIQUES PUBLIQUES
ARTICLE L 132-5 DU CODE DES JURIDICTIONS FINANCIERES
Rapport dvaluation
Les politiques de lutte contre le tabagisme
Dcembre 2012
Cour des comptes Les politiques de lutte contre le tabagisme - dcembre 2012 13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr
SOMMAIRE
Avertissement ................................................................................... 7 Rsum .............................................................................................. 9 Principales recommandations......................................................... 13 Introduction...................................................................................... 19 Chapitre I Un enjeu majeur de sant publique inscrit dans un cadre daction international............................................................ 27
I - Un enjeu mdico-conomique de premire grandeur ............................... 27
A La premire des causes de mortalit vitable ...........................................27 B Un cot lev pour la collectivit .............................................................34
II - Un cadre daction international ............................................................... 40

A Laction de lOMS ...................................................................................41 B LUnion europenne .................................................................................44
Chapitre II Dimportants intrts conomiques et financiers en jeu .................................................................................................... 49

I - Des intrts conomiques puissants .......................................................... 49
A Une production agricole, dsormais limite, aide dans sa restructuration ....................................................................................................49 B Un secteur industriel internationalis .......................................................51 C Le rseau des buralistes ............................................................................54
II - Une contribution importante au financement des comptes sociaux ........ 66 III - La ncessaire indpendance de la dcision publique ............................. 71
Chapitre III Un pilotage marqu par de nombreuses faiblesses . 75

I - Un manque de clart et de constance dans la volont politique ................ 75
A B C D Une absence de plan daction spcifique .................................................75 Des discontinuits prjudiciables .............................................................79 Un flchissement au cours des annes rcentes ........................................80 Un exercice incertain du rle de coordination..........................................81
II - Des objectifs peu lisibles et mal suivis .................................................... 84

A Des objectifs fluctuants ............................................................................84 B Un dispositif dobservation partiel ...........................................................85 C Labandon de tout indicateur de performance ..........................................88
III - Une dclinaison rgionale tardive et limite .......................................... 90 IV - Des crdits de lutte contre le tabagisme modestes ................................. 93
COUR DES COMPTES
V - Un effort de recherche dispers et insuffisant ......................................... 96
Chapitre IV Des rsultats rcents dcevants ................................. 101

I - Une interruption de la baisse des ventes depuis 2005 ............................. 101 II - Des achats hors rseau des buralistes estims 20 % depuis 2004 ....... 103
A Une estimation ncessaire ........................................................................104 B Des valuations convergentes...................................................................105 C Une lutte contre les achats hors rseau amplifier...................................109
III - Une remonte rcente de la prvalence tabagique quotidienne............ 114

A Des rsultats contrasts en termes de prvalence au cours des dix dernires annes .................................................................................................115 B Une position internationale mdiocre .......................................................117
IV - Des populations plus touches que dautres......................................... 120

A Les femmes ..............................................................................................120 B Les jeunes .................................................................................................121 C Les personnes en situation de prcarit ....................................................124
Chapitre V La fiscalit du tabac : entre objectif de rendement et dissuasion sanitaire ...................................................................... 127
I - Une fiscalit prpondrante dans le prix la consommation .................. 127
A Un systme complexe et htrogne ........................................................127 B Une rglementation europenne peu contraignante ..................................129 C Lincidence sur les prix ............................................................................133
II - Deux phases contrastes en matire de politique fiscale et de prix au cours de la dernire dcennie ...................................................................... 135
A Les mesures volontaristes de 2003-2004..................................................136 B Un moratoire fiscal prolong de fait pendant plusieurs annes ..........137
III - Une stratgie doptimisation financire pour les fabricants, les buralistes et lEtat ........................................................................................ 139
Chapitre VI Des obligations ou interdictions ingalement respectes .......................................................................................... 145

I - De nombreuses obligations ou prohibitions, un pouvoir de contrle dispers ........................................................................................................ 146
A Le contrle des obligations des buralistes ................................................146 B Amendes pnales et corps de contrle......................................................148 C Le rle des organismes antitabac ..............................................................150
II - Les produits interdits : une application dfaillante ................................ 153 III - La rglementation du conditionnement et ses dtournements .............. 155
SOMMAIRE
IV - Linterdiction de la publicit, du parrainage ou de la propagande : des frontires incertaines ............................................................................. 159

A B C D La promotion interne aux bureaux de tabac .............................................159 Les uvres culturelles et artistiques .........................................................160 Le cas des diffuseurs audiovisuels ...........................................................162 La distribution de cendriers ......................................................................163
V - Linterdiction de fumer dans les lieux publics : une mutation encore incomplte ................................................................................................... 164 VI - Linterdiction de ventes aux mineurs : une application trs incomplte ................................................................................................... 171
Chapitre VII Une attention insuffisante la prvention et au sevrage .............................................................................................. 177

I - Une action ducative et de prvention trop restreinte ............................. 177
A Le rle de lInstitut national de prvention et dducation la sant (INPES)..............................................................................................................177 B La mdecine scolaire ................................................................................180 C Les services de sant au travail ................................................................183
II - Une organisation de laide larrt du tabac la fois mal identifie et disperse ...................................................................................................... 185 III - Une exprience hsitante de soutien financier au sevrage ................... 194
Conclusion gnrale ......................................................................... 201 Liste des annexes : .......................................................................... 207
Avertissement
Sur le fondement de larticle 47-2 de la Constitution et de larticle L. 132-5 du code des juridictions financires, la Cour des comptes a t saisie par le prsident de lAssemble nationale, sur proposition du comit dvaluation et de contrle des politiques publiques (CEC), par lettre du 18 juillet 2011, dune demande dvaluation sur les politiques de lutte contre le tabagisme . Par un courrier du 3 fvrier 2012, le premier Prsident lui a fait part, la suite dune runion de travail tenue le 11 janvier avec M. Mallot, vice-prsident du comit, du champ, des modalits et du calendrier qui pourraient tre retenus pour 1 cette valuation . Par lettre du 22 fvrier 2012, le prsident de lAssemble nationale a approuv les propositions qui lui avaient t ainsi adresses. Prcde par llaboration dune note de cadrage, les travaux dvaluation engags par la Cour se sont appuys sur un tat des lieux communiqu aux administrations concernes le 10 fvrier 2012. Ils ont t conduits partir de lexploitation des documents existants, des rponses reues des questionnaires, dentretiens auprs des administrations et organismes concerns, dauditions des diffrentes parties prenantes, de dplacements en rgion comme ltranger (Grande-Bretagne, services de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) Genve et de la Commission europenne Bruxelles). Ils ont donn lieu des travaux spcifiques, en particulier un sondage dopinion ralis sa demande par les services de lAssemble nationale, une revue de jurisprudence et une revue de la littrature scientifique internationale sur ce sujet. Elle a intgr, en outre, des lments issus de rapports consacrs antrieurement par la Cour des comptes diffrents sujets relatifs la politique de la sant et de la protection sociale. Rsultant dune demande formule la fin de la prcdente lgislature, lvaluation na pu faire lobjet de points dtape avec les rapporteurs parlementaires qui nont t dsigns par le CEC quaprs la runion de la nouvelle Assemble. Des relations troites ont cependant t maintenues avec les administrateurs du CEC pour les tenir informs du droulement des travaux. Une runion tenue le 7 octobre avec les deux parlementaires, MM. Touraine et Jacquat, dsigns comme rapporteurs sur ce sujet lors de la premire runion du nouveau CEC, a permis au
Cf. annexe 1.
COUR DES COMPTES
prsident de la chambre et lquipe de rapporteurs de la Cour de leur donner une large information sur les analyses de la Juridiction. Un relev dobservations provisoires a t adress aux administrations et aux diffrents acteurs concerns le 12 octobre 2012. Le directeur gnral des douanes et des droits indirects, le directeur de la scurit sociale, le directeur gnral de la sant, le directeur gnral de loffre de soins, la directrice gnrale de linstitut national de prvention et dducation la sant (INPES) et le directeur de la caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) y ont rpondu en novembre 2012. Dautres organismes et parties prenantes ont rpondu aux extraits les mentionnant. Le directeur gnral des douanes et des droits indirects, le directeur de la scurit sociale, le directeur gnral de la sant, le directeur gnral de loffre de soins, ainsi que le directeur de la CNAMTS et les reprsentants des fabricants, des buralistes, des hteliers et restaurateurs et des associations anti-tabac ont t ensuite auditionns les 9 et 14 novembre 2012 Le prsent rapport, qui constitue la synthse dfinitive des travaux effectus, a t dlibr, le 14 novembre 2012, par la sixime chambre, prside par M. Durrleman, prsident de chambre, et compose de M. Picq, prsident de chambre maintenu, Mme Lvy-Rosenwald, MM. Gillette, Braunstein, Bonin, Charpy, conseillers matres, les rapporteurs tant M. Christian Phline, conseiller matre, Mme Delphine Champetier de Ribes, auditrice, Mme Esmeralda Luciolli, rapporteur, M. Picq, prsident de chambre maintenu, tant contre-rapporteur. Il a ensuite t examin et approuv le 27 novembre 2012 par le comit du rapport public et des programmes de la Cour des comptes, compos de MM. Migaud, premier prsident, Johanet, procureur gnral, Descheemaeker, Bayle, Bertrand, rapporteur gnral du comit, Mme Froment-Meurice, MM. Durrleman, Lvy, Lefas et Briet, prsidents de chambre.
Rsum
Le tabac demeure la premire des causes de mortalit vitable avec plus de 70 000 morts par an, soit prs de dix-huit fois plus que les accidents de la route. Pour autant les cots sanitaires directs du tabagisme pour lassurance maladie sont trs insuffisamment connus. Une tude ralise par la CNAMTS la demande de la Cour estime, dans une valuation qui reste trs partielle, 12 Md par an la charge pour la seule branche maladie du rgime de scurit sociale, mais ses effets indirects et diffrs ne font pas lobjet danalyse fine. De la mme manire, les incidences ngatives pour la collectivit en prenant en compte notamment les pertes lies aux dcs prmaturs des fumeurs, estimes plus de 45 Md, devraient tre plus mthodiquement values. Ces imprcisions ne peuvent en effet que fragiliser la politique de lutte contre le tabagisme. Malgr une dangerosit dsormais reconnue, une grave mconnaissance des risques lis au tabagisme persiste nanmoins au sein de la population, et les rsultats des politiques de lutte contre le tabagisme ne sont pas la hauteur dun tel enjeu de sant publique. Notre pays a t le premier en Europe ratifier la conventioncadre de lutte contre le tabac de lOrganisation mondiale de la sant en octobre 2004, Ce texte et ses directives dapplication recommandent lutilisation de diffrents outils pour lutter contre le tabagisme dans le cadre dune politique globale et les invitent en particulier prendre des dispositions nouvelles visant limiter lattractivit des produits du tabac, telles que linstauration dun paquetage neutre ou linterdiction de les exposer sur les lieux de vente. Malgr les obligations internationales ainsi souscrites, la lutte contre le tabagisme a eu tendance sessouffler dans la priode rcente. La prvalence tabagique dans la population franaise a connu de fait depuis cinq ans une remonte qui contraste avec sa baisse tendancielle de long terme comme avec les rsultats de la politique plus vigoureuse conduite en 2003-2004. Actuellement, un franais sur trois fume, contre un anglais sur cinq. La diminution des ventes de tabac sest interrompue depuis 2005. Par ailleurs les rsultats rcents sont particulirement proccupants pour certaines catgories de population, les femmes, les jeunes, chez qui se note depuis 2011 une nette remonte de la prvalence du tabac contrastant avec les volutions antrieures la baisse et les personnes en situation de prcarit. Par rapport aux objectifs de diminution de la prvalence fixs par la loi de sant publique daot 2004, lcart est de plus de 7 points pour les hommes et de 6 points pour les
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femmes. Notre pays se trouve ainsi dans une position mdiocre sur le plan international. Il est vrai que le tabac met galement en jeu dimportants intrts conomiques et financiers. La tabaculture franaise est aujourdhui rsiduelle, et la fabrication de produits du tabac nest plus assure en France que par quatre usines comptant environ 700 salaris, ce secteur industriel tant dsormais compltement internationalis. Lindustrie du tabac , dont le chiffre daffaires hors taxes tait de 2,2 Md en 2011, est pour autant un acteur prsent et critique lgard des modalits de la lutte contre le tabagisme, notamment sur lefficacit de fortes hausses de prix dont ils considrent quelles ont pour principal effet laugmentation des achats hors rseau des buralistes. Ces derniers ont en tant que prposs de ladministration le monopole de la distribution du tabac. Ils ont bnfici de prs de 2,6 Md daides publiques entre 2004 et 2011, notamment par le biais de trois contrats davenir successifs destins lorigine compenser limpact sur leur chiffre daffaires de la diminution attendue de la consommation du tabac. La hausse de prix de ce dernier, conjugue l arrt de la baisse des ventes depuis 2005, sest cependant traduite par une hausse de la rmunration moyenne des dbitants, hors aides publiques, de prs de 54 % de 2002 2011, ds lors que celle-ci est demeure proportionnelle aux prix. Aides publiques comprises, la progression a t de 70 %, comparer a une inflation de lordre de 20 % sur la priode. Il en est rsult pour la plupart dentre eux un effet daubaine massif. Mme si les dbitants situs proximit des frontires ont effectivement souffert de la progression des achats transfrontaliers qui reprsentent environ 15 % de la consommation (le trafic illicite tant pour sa part valu 5 %), les aides nont pas t cibles sur eux. Le tabac par ailleurs apporte une contribution importante au financement des comptes sociaux. Les ressources tires de la fiscalit du tabac atteignent prs de 15 Md par an, dsormais pour lessentiel affectes au financement de lassurance maladie, laquelle supporte la charge la plus directe du tabagisme. Dans ce contexte, les politiques de lutte contre le tabagisme ont souffert dun pilotage marqu par de nombreuses faiblesses et des discontinuits prjudiciables. Depuis la loi Veil de 1974, la lutte contre le tabagisme na plus jamais fait lobjet dun plan de sant publique spcifique. Le plan cancer 2009-2013 reste actuellement le seul plan de sant publique traiter de la lutte contre le tabagisme, mais contrairement au prcdent qui avait tmoign dune trs forte volont politique, il a t considr, en particulier par le Haut conseil de sant publique, comme tmoignant dun flchissement prjudiciable de laction publique en ce domaine. La coordination des politiques mises en uvre
RESUME
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est reste incertaine en raison de labsence persistante dune instance de dcision clairement identifie. Les crdits de lutte contre le tabagisme sont demeurs modestes - de lordre de 100M par an -, comparer aux aides publiques consacres aux tabaculteurs et aux dbitants - de lordre de 150 M - et aux 15 Md apports la protection sociale par la fiscalit sur le tabac. Aprs les hausses importantes des taxes sur le tabac de 20032004, un moratoire fiscal sest par ailleurs prolong, et les hausses de prix pratiques depuis lors, si elles ont t fiscalement et commercialement rmunratrices, sont restes en de du rythme propre modrer durablement le volume de consommation, selon une stratgie doptimisation financire la fois pour les fabricants, les buralistes et lEtat qui est entre en contradiction avec les objectifs de sant publique. La rorientation amorce cet gard fin 2012 devra tre renforce et poursuivie, afin den revenir un usage actif du levier fiscal propre assurer une hausse des prix suffisamment soutenue et rduire les carts entre les diffrents produits du tabac. Les multiples rglementations vise sanitaire font lobjet dune application souvent dfaillante. Il en est ainsi tout particulirement de linterdiction de la vente aux mineurs et de linterdiction de fumer dans les lieux publics. Les contrles sont particulirement dficients : un buraliste ne risque dtre contrl sur place quune fois par sicle par ladministration des douanes ; trois exceptions prs, les prfets nont pas fait remonter au ministre de lintrieur de bilan de lapplication de linterdiction de fumer dans les lieux publics. Dans ces conditions, ce sont les associations anti-tabac qui, par leurs actions judiciaires, veillent, dans la mesure de leurs moyens limits, lapplication de la rglementation. La revue de jurisprudence laquelle la Cour a fait procder dans le cadre de cette valuation est cet gard particulirement instructive sur les manquements quelles ont pu relever et faire condamner. Alors que la communication est un outil indispensable la lutte contre le tabagisme, la modestie des moyens qui lui sont consacrs cette action en limite la porte : ils sont prs de dix fois moins importants que ceux consacrs la communication sur la scurit routire, alors mme que le tabac provoque un nombre de dcs sans commune mesure avec les accidents de la route. Plus gnralement, une attention trs insuffisante est porte la prvention de lentre dans le tabagisme, en particulier chez les jeunes : les services de sant scolaire sont dpourvus doutils et en demeurent des initiatives isoles, faute dune politique globale sintgrant comme le montrent les exemples trangers valus favorablement aux actions conduites en dehors de lcole pour promouvoir des habitudes de vie et lestime de soi en lien avec les
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enseignants, les professionnels de sant et les parents au lieu dun discours parfois moralisateur sur le risque qui nest pas entendu des jeunes. Quant laide larrt du tabac, elle ptit dune offre de consultations spcialises mal identifie et dune relation insuffisamment structure de la ligne Tabac Info service avec ces dernires. La prise en charge des substituts nicotiniques par lassurance maladie fait lobjet dune exprimentation la fois limite dans son champ et hsitante dans son ciblage, au lieu de sintgrer, comme cela est notamment le cas en Grande Bretagne, dans une stratgie densemble mettant en cohrence politique de prix levs, rglementation rigoureuse et lapplication effective mthodiquement contrle, campagnes de communication active, aide au sevrage dans le cadre dun accompagnement spcifique organis autour dun rseau au maillage dense de centres ad hoc. Cest de fait dans la cohrence et la complmentarit dactions portes par une volont politique sans faille que doit saffirmer une stratgie pluri-annuelle mme de permettre de relever lenjeu majeur de sant publique que constitue le tabagisme. Lvaluation ralise par la Cour met en effet en lumire la ncessit imprieuse de passer de politiques juxtaposes une politique renouvele et coordonne de lutte contre le tabagisme. Cette politique doit tre dfinie et conduite comme telle dans la dure, eu gard lchelle de temps dont il est besoin pour modifier en profondeur les comportements et la ncessit de la persvrance de leffort pour obtenir des rsultats prennes.
Principales recommandations
On trouvera ci-dessous, ordonnes selon les grands leviers daction publique, les diffrentes recommandations formules par la Cour lissue des constats effectus loccasion de la prsente valuation. La numrotation figurant la suite de chacune dentre elles renvoie lordre de leur formulation au fil du rapport. Construire une stratgie pluriannuelle de lutte contre le tabagisme : confier au ministre charg de la sant le rle de coordination et de pilotage de lensemble des actions publiques en ce domaine et lanimation cet effet dun comit interministriel ad hoc (recommandation n 8) ; inscrire la politique de lutte contre le tabagisme dans une nouvelle loi de sant publique sous forme dun volet spcifique : - fixant de manire raliste des objectifs quantifis de rduction par tape de la prvalence en population gnrale et par groupescibles ; - prcisant les modalits de mise en uvre des dispositions de la convention-cadre de lOMS et de ses directives dapplication, et de la future directive europenne en ce domaine (recommandation n 9) ; dcliner la loi sous forme dun plan de sant publique ddi articulant et programmant les contributions respectives pour atteindre les objectifs fixs des actions en matire de fiscalit et de prix, de rglementation comme de prvention et daide la sortie du tabagisme (recommandation n 10) ; veiller ce que le mode dassociation des acteurs de la politique de lutte contre le tabagisme respecte strictement les dispositions de la convention-cadre de lOMS visant prserver lindpendance de la dcision publique (recommandation n 7) ; rendre obligatoire, dans la publication de toutes expertises, tudes ou contribution publique sur la lutte contre le tabagisme, la mention explicite des ventuels liens de leurs auteurs soit avec lindustrie du tabac, soit avec lindustrie pharmaceutique ou les fournisseurs de produits daide au sevrage (recommandation n 6).
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Amliorer la connaissance du tabagisme et de ses effets : laborer un programme pluriannuel interdisciplinaire pour la recherche dans le domaine du tabac et en scuriser le financement (recommandation n 12) ; valuer selon une mthodologie rigoureuse et publique les cots de la morbidit et de la mortalit lie au tabac pour lassurance maladie et pour la collectivit dans son ensemble (recommandation n 2) ; analyser rgulirement, selon une mthodologie partage, les modes dapprovisionnement, licites ou non, des consommateurs de tabac (recommandation n 4) ; charger la direction gnrale de la sant de publier annuellement un tableau de bord de rfrence, regroupant lensemble des donnes tant pidmiologiques quconomiques ou budgtaires relatives au tabac et des indicateurs de mise en uvre, de suivi financier et de rsultats de la politique de lutte contre le tabagisme (recommandation n 11). Remobiliser la fiscalit au service de la sant publique : mettre en uvre dans la dure, au-del des mesures dj annonces pour 2013, une politique volontariste de relvement soutenu des prix du tabac en usant de loutil fiscal un niveau suffisant pour provoquer une baisse effective et durable de consommation (recommandation n 18) ; poursuivre la rforme de la fiscalit du tabac afin de rduire rapidement lcart de charge fiscale et de prix existant au bnfice notamment du tabac rouler, tuber ou des cigares et cigarillos (recommandation n 19) ; mettre en place, aprs concertation avec la profession, un mcanisme dgressif appliqu la remise nette en fonction des niveaux de chiffre daffaires (recommandation n 5). Renforcer la rglementation et en garantir lapplication : tablir un programme national de contrle de lapplication de la rglementation relative au tabac, dclin annuellement par corps de contrle et selon des objectifs de vrification quantifis dans chaque dpartement, et faisant lobjet dun suivi prcis de sa mise en uvre et de ses rsultats en termes de type dinfractions constates, de procdures engages et de sanctions prononces (recommandation n 24) ;
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
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veiller lapplication la plus stricte de linterdiction de toute mention publique affirmant ou suggrant le caractre moins nocif dun produit du tabac (recommandation n 20) ; confirmer lopposition de la France toute lgalisation europenne du snus ou du tabac chauffer (recommandation n 25) ; prendre sans tarder les mesures ncessaires une application inconteste de linterdiction des cigarettes got sucr et tendre celle-ci aux autres produits du tabac de mme type (tabac rouler et tuber notamment) (recommandation n 21) ; interdire la publicit sur les lieux de vente (recommandation n 22) ; faire rigoureusement respecter par les dbits de tabac linterdiction de vente aux mineurs, en tudiant linstauration dune sanction de fermeture temporaire en cas de manquements graves et rpts la rglementation (recommandation n 23) ; instaurer dans une prochaine loi de sant publique la suppression de la vente des paquets de tabac sur linaires (recommandation n 27) ; interdire de manire gnrale lusage du tabac sur les terrasses qui ne sont pas totalement en plein air et spares des espaces intrieurs (recommandation n 28). Organiser la prvention et laide larrt du tabac : conduire une stratgie pluriannuelle de campagnes dinformation linstar de ce qui a t fait pour la scurit routire, finances par une fraction forfaitaire de laugmentation des recettes lies au tabac (par exemple hauteur de 50 M par an, soit 0,03 %) (recommandation n 1) ; dvelopper des actions spcifiques et cibles de prvention et daide au sevrage lgard des jeunes, des femmes et des personnes en situation de prcarit (recommandation n 17) ; faire de la prvention du tabagisme une priorit part entire de la politique d'ducation la sant du ministre de l'ducation nationale dans le primaire comme dans le secondaire, explicitement intgre la
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formation des enseignants, et associant tous les professionnels concerns ainsi que les parents et partenaires extrieurs (recommandation n 29) ; organiser un parcours daide au sevrage prvoyant un accompagnement systmatis par un professionnel de sant de premier recours (mdecin traitant, pharmacien, voire infirmire), en coordination avec la ligne Tabac info service et avec des centres darrt du tabac pouvant assurer une prise en charge individualise (recommandation n 30) ; renforcer cet effet les consultations daddictologie dans les structures hospitalires et mdicosociales, en y identifiant des comptences spcialises en tabacologie (recommandation n 31) ; faire prendre en charge le sevrage tabagique par lassurance maladie ds lors quil sinscrit dans un parcours daccompagnement ou quil concerne des groupes cibles, notamment en remboursant les substituts nicotiniques comme des mdicaments (recommandation n 32). Dvelopper la coopration internationale : mobiliser linfluence diplomatique de la France pour promouvoir une rvision de la directive europenne qui intgre les principales dispositions antitabac issues de la convention-cadre de lOMS et de ses directives dapplication (recommandation n 3) ; soutenir linscription dans la directive europenne en cours de prparation du principe du paquetage gnrique des produits du tabac et, le moment venu, en transposer lobligation en droit interne (recommandation n 26) ; engager activement les actions sur un plan europen ou bilatral propres permettre une meilleure harmonisation des niveaux de taxation et de prix du tabac notamment avec les pays frontaliers (recommandation n 16) ; promouvoir au sein de lUnion europenne un rgime de stricte limitation des importations prives de tabac, drogeant pour des raisons majeures de sant publique au droit commun de la libre circulation (recommandation n 15) ; mettre en uvre sans dlai les dispositifs de traage des produits du tabac prvus par le rcent protocole de lOMS de lutte contre la
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS
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contrebande et le projet de loi de finances rectificative prsent en conseil des ministres le 14 novembre 2012 (recommandation n 13) ; renforcer les cooprations internationales en matire de trafic de tabac afin de de rprimer plus efficacement ce dernier (recommandation n 14).
Introduction
Entre 2005 et 2010, la part de la population ge de 15 75 ans consommant du tabac est passe en France de 27,1 % 29,1 %. Cette progression, en rupture avec la tendance la baisse constate depuis plus de vingt ans, contraste galement avec les constats qui peuvent faits chez certains de nos voisins - le mme taux est 21,2 % en Grande Bretagne. Elle a raviv le dbat sur lefficacit durable des politiques de lutte contre le tabagisme conduites dans notre pays depuis le milieu des annes 1970 pour rduire ce qui est reconnu comme la premire cause de mortalit vitable.
Les principales tapes de la lutte contre le tabagisme en France La machine fabriquer les cigarettes, invente en 1843, est lorigine de la diffusion de masse de la consommation de tabac. Celleci se gnralise au moment de la Premire Guerre mondiale. La vogue de la cigarette blonde dorigine amricaine progresse en Europe aprs le second conflit mondial, puis le tabagisme, aprs avoir touch principalement les hommes, atteint aussi les femmes dans les annes 1950-1960. La volont collective de lutter contre le tabagisme ne sest affirme en France que depuis le milieu des annes 1970, partir de la loi du 9 juillet 1976, dite loi Veil . Puis la loi n 91-32 du 10 janvier 1991, dite loi Evin , a fix les principales bases de la rglementation de lutte contre le tabagisme telle quelle est dsormais codifie dans le code de la sant publique (CSP). La sortie du tabac de lindice gnral des prix la consommation alors opre a facilit la mise en uvre dune politique tendant une hausse du prix relatif des produits du tabac. Enfin, en leur reconnaissant le droit dagir en justice, la loi Evin a encourag le dveloppement de structures dintrt gnral ou associatives qui ont jou un rle essentiel dans le renforcement de la lutte contre le tabagisme et pour lapplication des rgles dictes. Prs de trente ans aprs la loi Veil , la loi n 2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique a marqu une nouvelle tape importante en prvoyant parmi les 100 objectifs retenus pour la priode quinquennale 2004-2009, des objectifs chiffrs de baisse de la prvalence du tabagisme et du tabagisme passif dans les tablissements scolaires, les lieux de loisirs et lenvironnement professionnel .
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La loi de 2004 sest accompagn dune politique volontariste de forte hausse de la fiscalit et des prix des cigarettes et de la mise en uvre dun premier plan national de lutte contre le cancer qui a donn une large place la lutte contre le tabagisme. Une nouvelle tape importante dans la lutte contre le tabagisme intervient en 2006 avec le dcret en Conseil dEtat, dit dcret Bertrand 2, qui, sur la base de larticle 16 de la loi de 1991, organise une importante extension de linterdiction de fumer dans les lieux publics. Enfin les articles 98 100 de la loi n 2009-879 du 21 juillet 20093 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires (HPST) ont introduit plusieurs mesures tendant protger les jeunes contre le tabagisme : linterdiction de vente aux mineurs est tendue aux jeunes de 16 18 ans ; la prohibition de la vente des cigarettes aromatises saveur sucre ; linterdiction dtablissement des dbits de tabac proximit des lieux denseignement et de loisir des jeunes4.
Evaluer lefficacit des politiques publiques conduites en matire de lutte contre le tabagisme est cependant une tache particulirement complexe. Un exercice complexe Un premier facteur de complexit tient la diversit mme des outils mis en uvre qui appartiennent des champs multiples et aux intrts contradictoires que peuvent poursuivre les politiques publiques dont ils dpendent. Les politiques sanitaires se dclinent elles-mmes de manire diffrente en termes de prvention, de soins, et de sevrage et font intervenir des acteurs nombreux. La rglementation repose sur de multiples obligations et interdictions gres par plusieurs administrations. La distribution repose sur un monopole confi aux prposs de ladministration que sont les dbitants de tabac et pour lesquels la question de la rduction de la consommation revt un enjeu conomique fort. Les questions de prix et de fiscalit ne sont pas indiffrentes limportance des ressources que le tabac procure la scurit sociale. Larticulation des outils et des politiques est particulirement dlicate car
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Dcret n 2006-1386 du 15 novembre 2006. Articles L. 3511-2-1 et 2-2 du code de la sant publique (CSP). 4 En outre, la vente du tabac dans les galeries marchandes des hyper et supermarchs est interdite dans les dpartements doutre-mer comme elle lest en mtropole.
INTRODUCTION
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elle sinscrit ainsi dans un champ de forces quil convient danalyser le plus prcisment et le plus compltement possible. La difficult de lexercice tient en deuxime lieu au fait que lapprciation de certains enjeux est particulirement controverse. Si la dangerosit du tabac ne fait plus aujourdhui dbat, le cot sanitaire et social indirect du tabagisme et son impact en termes de dpenses dassurance maladie font lobjet de contestations rcurrentes par certains acteurs. En troisime lieu, la rduction vise de la morbidit et de la mortalit vitable est en grande partie un objectif moyen ou long terme, dont la part imputable la diminution du tabagisme se combine avec bien dautres facteurs. La baisse de la prvalence5 du tabagisme met au demeurant en jeu des comportements addictifs dont la modification savre tre ni immdiate ni irrversible. Au surplus la difficult dapprciation des rsultats est aggrave par la faiblesse des dispositifs dobservation. Ces caractristiques ne permettent gure dtablir un lien univoque entre lun des outils de laction publique et son incidence propre sur la baisse de laddiction. Il sensuit que lvaluation en ce domaine diffre de celle, par exemple, de la politique de scurit routire o la rapidit de raction des comportements de conduite automobile et les rsultats en termes de mortalit routire ont permis une mesure analytique fiable de lefficacit propre chacune des mesures successives mises en uvre au fil des annes. Dans ces conditions, lvaluation de la Cour sest inscrite dans le cadre suivant. Le primtre retenu et le champ Mme si laction engage en matire de lutte contre le tabagisme remonte la loi Veil de 1974, il a paru ncessaire de retenir une priode plus limite et de partir de la loi dite Evin de 1991. La priode retenue pour lvaluation couvre donc les deux dcennies 1990 et 2000 et analyse attentivement les rsultats sur la dcennie 2001/2011. En revanche le spectre des politiques de lutte contre le tabagisme a t compris dans une acception large pour rpondre la saisine qui vise explicitement les
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En pidmiologie, la prvalence est la proportion dindividus dune population qui prsente une maladie ou un facteur de risque. Elle diffre de lincidence qui mesure la survenue de nouveaux cas pendant une priode donne. Ainsi, plus la dure de la maladie est longue (cas des maladies chroniques), plus la prvalence augmente mme si lincidence reste constante, tandis que pour des maladies aigues de courte dure la prvalence a tendance se rapprocher de lincidence.
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politiques publiques de lutte contre le tabagisme et de manire vrifier si elles sinscrivent bien dans une cohrence dobjectifs et une complmentarit dapproche ou sil sagit dune simple mosaque fragmente dactions publiques. Lvaluation sest ainsi donn pour objectifs : de recenser de manire systmatique les objectifs et indicateurs que sest assigne en la matire la politique de sant publique et dapprcier leur cohrence et leur continuit ; danalyser lensemble des actions publiques concourant la lutte contre le tabagisme et de les mettre notamment en rapport avec les engagements multilatraux pris par la France en la matire ; didentifier et analyser tous les lments quantitatifs disponibles sur les charges et recettes publiques en jeu, lconomie du secteur et lvolution de la prvalence ; de recenser aussi largement que possible les travaux thoriques, tudes de cas ou rapports permettant dclairer les dterminants de laddiction tabagique, les divers moyens daction utiliss en France ou ltranger et leurs effets. La mthode La Cour a jug ncessaire daccompagner son travail dinstruction auprs des administrations par une srie dinitiatives complmentaires compte tenu du caractre particulirement complexe du sujet : - la constitution dun groupe dappui dont les membres ont t choisis intuitu personae pour la diversit de leurs comptences (annexe 2)6 et qui sest runi trois fois entre mars et octobre 2012. Ce groupe a permis la Cour de sassurer de la prise en compte la plus exhaustive possible des travaux dexpertise raliss en ce domaine, dtre informe des recherches les plus abouties en France et ltranger, didentifier les pays en pointe dans la lutte contre le tabagisme. A la lumire des contributions reues par les diffrents acteurs, il a galement aid la Cour prparer les auditions. Son avis a enfin t sollicit sur les constats ainsi que sur les recommandations dcoulant de cette valuation ;
Sollicit pour participer ce groupe, un ancien directeur gnral des douanes, disposant de surcrot dune exprience industrielle dans le secteur, na pas souhait donner suite cette proposition. La prsence dune conomiste a cependant contribu lquilibre dapproches souhait.
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- la consultation dun trs grand nombre dexperts, chercheurs et professionnels comptents en matire de sant publique, dpidmiologie et de lutte contre le tabagisme et contre les addictions. On trouvera en annexe 3, la liste des personnes ainsi approches travers de nombreux entretiens, runions de travail ou changes crits et en annexe 12, une bibliographie slective de limportante littrature scientifique disponible ; - la prise en compte des travaux les plus rcents sur en matire dvaluation de la politique de lutte contre le tabagisme : une revue internationale de littrature a t notamment ralise cet effet par lIRDES la demande de la Cour (annexes 5 et 9) ; - lanalyse des contributions rcentes aux dbats sur la politique de lutte contre le tabagisme (annexe 6). Il sagit notamment de celles de lAcadmie de mdecine, du Haut conseil de la sant publique (HCSP), de la Haute autorit de sant (HAS) et de la mission confie M. Yves Bur par le ministre de la sant dbut 2012. Ont galement t examines, du point de vue de la politique de sant publique, les conclusions du rapport parlementaire dinformation n 3786 sur les consquences fiscales de la lutte contre le tabac, tabli le 5 octobre 2011 par MM. Jean-Marie Binetruy, Jean-Louis Dumont et Thierry Lazaro, dputs7 ; - des dplacements sur les lieux de consultation ou dans les milieux concerns par la lutte contre le tabagisme. Les rapporteurs ont assist des journes de consultation daddictologie en milieu hospitalier, et se sont par ailleurs rapprochs du rectorat dAmiens en vue de rencontrer des infirmiers et infirmires scolaires qui leur ont fait part de leur exprience en ce domaine. ; - la ralisation dune tude approfondie de la jurisprudence des tribunaux (annexe 7) en matire dapplication de la rglementation relative au tabac, de manire apprcier lapplication effective des diverses rglementations ; - la ralisation dune enqute dopinion. Sur proposition de la Cour, lAssemble nationale a command un sondage ralis par lIFOP auprs dun chantillon reprsentatif de la population (annexe 8) ; - la prise en compte systmatique du nouveau cadre international dans lequel sinscrit dsormais la lutte contre le tabagisme. Les rapporteurs ont tenu plusieurs runions Bruxelles auprs de la Commission europenne (23 mai 2012) et lOrganisation mondiale de la
Rapport dinformation n 3786 sur les consquences fiscales des ventes illicites de tabac, commission des finances, de lconomie gnrale et du contrle budgtaire, 5 octobre 2011.
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sant (OMS) Genve (11 juin 2012). La Cour a en outre bnfici des rsultats dune enqute diligente par la direction gnrale des douanes et impts indirects (DGDDI) auprs des ambassades (annexe 10) ; - ltude attentive des expriences trangres les plus significatives dans ce domaine. Compte tenu des rsultats remarqus de la politique mene au Royaume-Uni, les rapporteurs ont effectu dbut juillet une mission de deux jours (4 et 5 juillet 2012) auprs des services londoniens comptents Des changes ont galement t nous avec le centre de recherche sur le tabac de lcole de sant publique de luniversit Johns Hopkins (Baltimore) et avec lInstitut de sant publique du Qubec (annexe 11) ; - enfin et surtout, une large et intense consultation de tous les acteurs afin de recueillir systmatiquement sur les questions en dbat le point de vue des diverses parties en prsence et den rendre compte publiquement. Deux journes dauditions ont t cette fin organises pendant la phase dinstruction. Elles ont permis dentendre les fabricants de tabac, les syndicats professionnels des buralistes et des exploitants dhtels, bars et restaurants8, les associations et organismes de lutte contre le tabagisme, les socits savantes comptentes ; la liste des organismes auditionns fait lobjet de lannexe 4. Ces organismes avaient en outre t invits formuler pralablement par crit les points quil leur semblait prioritaire de faire valoir auprs de la Cour. Le texte du prsent rapport sy rfre rgulirement en parlant des contributions de ces diffrents signataires. Enfin, ces mmes organismes9 ont t invits faire part de leurs ventuelles observations sur les passages de ce rapport faisant tat de leurs positions et ont t auditionns une nouvelle fois avant que la Cour narrte ses positions dfinitives. Le plan du rapport Le prsent rapport analyse successivement les politiques de lutte contre le tabagisme sous diffrents prismes complmentaires. Il rappelle, dans un premier chapitre, les objectifs de sant publique assigns la lutte contre le tabagisme dans un cadre dsormais
Confdration gnrale des buralistes et Syndicat national des hteliers, restaurateurs, cafetiers et traiteurs (SYNHORCAT). 9 Les socits savantes ntaient pas concernes par ces secondes auditions.
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international depuis ladoption en 2003 de la convention-cadre pour la lutte contre le tabac (CCLAT) par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) et cherche apprcier les cots lis au tabac dans notre pays (I). Il voque ensuite les importants intrts conomiques en jeu qui, par leur existence comme par leur influence dans la vie conomique et sociale du pays, rendent particulirement complexe la mise en uvre dune politique de sant publique (II). Puis il examine le pilotage public de cette politique au cours de la priode tudie, marque par une forte discontinuit (III). Il analyse le caractre dcevant des rsultats obtenus notamment au cours de cinq dernires annes (IV). Cest la lumire de ces rsultats que sont examins de manire spcifique lusage de la fiscalit du tabac (V), lapplication de la rglementation (VI) et les actions conduites en matire de prvention et daide au sevrage (VII). A lissue de ces analyses, la Cour met en lumire la ncessit imprieuse de passer de politiques juxtaposes une politique renouvele et coordonne de lutte contre le tabagisme. Cette politique doit tre dfinie et conduite comme telle dans la dure, eu gard lchelle de temps dont il est besoin pour modifier en profondeur les comportements et la ncessit de la persvrance de leffort pour obtenir des rsultats prennes.
Chapitre I Un enjeu majeur de sant publique inscrit dans un cadre daction international
Lexceptionnelle gravit des effets sanitaires et des cots conomiques et sociaux qui lui sont imputables (I) justifie une politique de lutte contre le tabagisme dont les orientations doivent respecter les obligations auxquelles notre pays a souscrit dans le cadre de lOMS (II).
I - Un enjeu mdico-conomique de premire grandeur

Le tabagisme reprsente indniablement la premire des atteintes vitable la sant publique (A) mme si la mesure exacte de ses cots pour la collectivit mriterait dtre mieux connue (B).
A La premire des causes de mortalit vitable

Ds le dbut du XIXe sicle, la nicotine avait t identifie comme composant du tabac, et quelques mdecins commencrent observer des effets nocifs pour la sant.
1 Les effets pathologiques du tabac

Les premires tudes qui tablissent la toxicit du tabac et contribuent la naissance dune nouvelle discipline, lpidmiologie, sont dues au spcialiste britannique Richard Doll (1912-2005). Il a marqu le premier le lien entre la consommation de tabac et laugmentation du risque de cancer broncho-pulmonaire, en lanant en 1954 auprs dune cohorte de 40 000 mdecins britanniques une vaste tude prospective
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dont les rsultats, vingt ans plus tard, confirmeront lassociation entre consommation chronique de tabac et rduction de lesprance de vie. La dpendance la nicotine a fait sa suite lobjet de nombreuses tudes au cours des dernires dcennies qui mettent en vidence la force et la rapidit de son installation ainsi quune certaine ingalit des prdispositions gntiques individuelles en ce domaine10.
Les effets du tabac sur la sant Les conclusions de la recherche mdicale depuis plusieurs dcennies sur les mfaits sanitaires du tabac ne sont plus srieusement discutes aujourdhui. Ils comportent la fois un effet addictif li notamment la nicotine et des consquences pathognes multiples. La nicotine contenue dans le tabac est lorigine dune dpendance qui sinstaure trs rapidement chez le fumeur, dautant plus forte que lutilisation est prcoce. Une fois inhale, la nicotine atteint rapidement le cerveau et induit notamment une augmentation du rythme cardiaque et de la tension artrielle et une constriction des vaisseaux sanguins. Elle est lorigine de ractions chimiques et biologiques dans le cerveau aboutissant ce que lorganisme s'habitue la nicotine et dveloppe une dpendance rapide, la fois physique et psychologique. Les substances contenues dans le tabac, sont pathognes tant par elles-mmes que par leffet de leur combustion. Les principales affections lies au tabagisme concernent : - le dveloppement de cancers, au premier rang desquels les cancers du poumon, mais galement les cancers ORL (bouche, pharynx et larynx), les cancers digestifs (sophage, estomac, pancras), les cancers de lappareil urinaire (rein et vessie) ; - les pathologies cardio-vasculaires (maladie coronarienne et pathologies vasculaires priphriques, hypertension artrielle, dveloppement danvrismes de l'aorte) ; - les pathologies de lappareil respiratoire autres que cancreuses bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), bronchite chronique, emphysme, syndromes asthmatiques de lenfant et de ladolescent.
10 Swan E.G et al, Status of genetic studies of nicotine dependence, http://cancercontrol.cancer.gov/tcrb/monographs/20/m20_2.pdf
UN ENJEU MAJEUR DE SANT PUBLIQUE QUI SINSCRIT DANS UN CADRE DACTION INTERNATIONAL
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Chez la femme enceinte, le tabagisme est associ des risques accrus de prmaturit, de petit poids la naissance, de mortalit infantile et, par la suite, de mort subite du nourrisson et dasthme. Les effets sur la sant du tabagisme passif sont lis essentiellement son contenu en goudron et monoxyde de carbone. L'exposition la fume ambiante,dite secondaire , entrane, mme pour les non-fumeurs, une augmentation de la frquence cardiaque et une constriction des vaisseaux sanguins, ainsi quune lvation de la pression artrielle. Elle est lorigine dun risque accru de dvelopper un cancer du poumon ou une pathologie cardio-vasculaire ainsi que dautres affections. Lusage du tabac a des consquences nfastes sur tous les organes ou presque. Un fumeur sur deux dcde dune affection en lien avec le tabagisme. A linverse, larrt du tabac saccompagne de bnfices aussi bien immdiats qu long terme sur la sant. Les pathologies attribuables au tabac, principalement cancers et pathologies cardio-vasculaires, constituent lun des principaux facteurs de la croissance rapide de la prvalence de maladies chroniques dans la population. En France, ces dernires touchent prs de 20 % de la population et sont lorigine des trois quart des prises en charge en affection de longue dure (ALD) et de 63 % des dpenses du rgime gnral dassurance maladie en 2010.
Il ressort de lensemble des tudes rcentes que le tabagisme reprsente en France, la premire des causes de mortalit vitable, devant lalcool (30 000 dcs par an environ11), les suicides (10 000 environ) et les accidents de la route (4 000 environ). En 2000, le nombre de morts attribuables au tabac tait estim 60 000 dcs par an dont 50 % du fait de cancers (30 000), 20 % en raison de maladies cardio-vasculaires (12 000), 20 % (12 000) provoqus par dautres maladies de lappareil respiratoire, et 10 % (8 000) pour dautres causes lies au tabac12. Selon cette mme tude, la moiti des dcs dus au tabac survient dans la population ge de 38 69 ans, conduisant une rduction de lesprance de vie dun fumeur de 20 25 ans par rapport celle dun non-fumeur. Le tabagisme est de fait
Drogues. Chiffres cls, Observatoire franais des drogues et des toxicomanies (OFDT), juin 2010. 12 Estimation produite par une quipe de luniversit dOxford partir de la mthode propose par les chercheurs Peto R. et Lopez D.L. www.ctsu.ox.ac.uk/tobacco.
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lorigine deffets sanitaires dont certains ne se manifestent quau bout dune soixantaine dannes13. Une estimation plus rcente14 fait tat dune mortalit attribuable au tabac en France en 2004 de 73 000 dcs, soit 22 % de la mortalit masculine et 11 % de la mortalit fminine. Ces dcs se rpartissent en 60 % de dcs par cancers (44 000 dont 26 000 cancers du poumon), 25 % de dcs par maladies cardiovasculaires (18 000), 11 % de dcs par maladies respiratoires (8 000) et 4 % dautres causes. Imperial Tobacco avance dans sa contribution que cette rvaluation a t faite sans aucune explication ni tude statistique nouvelle . Elle se rfre cependant explicitement une mthodologie adopte par lOMS prenant mieux en compte les pathologies attribuables au tabac autres que les cancers du poumon. La mortalit lie au tabac est encore largement masculine (59 000 dcs chez les hommes et 14 000 chez les femmes15). Elle reprsente un tiers des dcs des hommes entre 35 et 69 ans. Cependant chez les hommes, la mortalit lie au tabac a commenc rgresser dans les annes 1990 la suite notamment de la diminution du tabagisme masculin depuis les annes 1970. Au contraire, la mortalit tabagique fminine, presque inexistante avant les annes 1980, saccrot rapidement. Si les pathologies cardiovasculaires restent le premier motif de dcs pour les femmes, leur mortalit par cancer du poumon, traditionnellement plus faible, a progress de 42 % entre 2002 et 2008. Cette volution est mettre en rapport avec une tendance longue au rapprochement du taux daddiction tabagique entre les sexes. LInstitut national de veille sanitaire (InVS) note qu en raison de lvolution du tabagisme fminin et du dlai denviron 30 ans entre consommation de tabac et effets sur la sant, une augmentation de la mortalit attribuable au tabac chez les femmes est attendue .
Peto R., Lopez A.D. et al., Mortality from smoking in Developed Countries, 19502000, Oxford University Press, New York, 1994. 14 Hill C, Epidmiologie du tabagisme , La Revue du Praticien, vol. 62, mars 2012. 15 Numro thmatique sur le tabac, Bulletin pidmiologique hebdomadaire (BEH), Institut national de Veille sanitaire (InVS), mai 2011.
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Une mconnaissance persistante des dangers du tabac Le sondage de lIFOP ralis loccasion de cette valuation rvle une grave mconnaissance des risques. Alors quun fumeur sur deux meurt dune maladie cause par le tabac, un quart des Franais interrogs pensent que seul un fumeur sur dix mourra de cette addiction. Plus de la moiti des personnes interroges (51 %) pensent que le nombre de dcs est infrieur 6 000 par an, alors quil y en a plus de dix fois plus. La mconnaissance des risques est la plus forte chez les jeunes, les catgories socioprofessionnelles les moins favorises et les fumeurs. 27 % des plus gros fumeurs (plus de 20 cigarettes par jour) pensent quun fumeur sur cent seulement meurt du tabac. Le Baromtre cancer 2010 a toutefois montr que la quasi totalit des personnes interroges considraient que fumer du tabac pouvait favoriser lapparition dun cancer. Cette mconnaissance tmoigne certains gards des effets de la stratgie de lignorance dveloppe par les fabricants, selon un ouvrage rcent exploitant les Tobacco Documents rendus accessibles au public par le Master Settlement Agreement (1998) ayant mis fin laction engage aux Etats-Unis contre les cigarettiers16, en vue notamment docculter, mettre en doute ou relativiser les effets sanitaires du tabagisme.
Si les consquences sanitaires du tabagisme sont bien connues et documentes avec certitude dans leur principe, la direction gnrale de la sant (DGS) a reconnu lors de linstruction quil tait ncessaire de pouvoir disposer pour la France dun outil de suivi pidmiologique plus structur des consquences du tabac sur la morbidit et la mortalit.
2 Les risques du tabagisme passif

Lampleur des risques sanitaires lis lexposition passive la fume du tabac reste parfois controverse. Imperial Tobacco invoque ainsi dans sa contribution des volutions souvent fantaisistes et totalement invrifiables . La DGS admet qu on ne dispose pas en France de dispositif structur permettant de documenter et suivre des tendances concernant
Cf. Proctor, R. N., Golden Holocaust, Origins of the Cigarette Catastrophe and the Case for Abolition, University of California Press, 2012, et Dubois G., Le rideau de fume. Les mthodes secrtes de lindustrie du tabac, Seuil, 2003.
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les effets du tabagisme passif en termes de morbidit et de mortalit ., et un ancien prsident de la Fdration franaise de cardiologie que personne nest capable de donner un chiffre prcis17 . On ne dispose pas davantage dune mesure des effets cet gard en France de linterdiction de fumer dans les lieux publics sur la sant. Une premire valuation publie en 1999 estimait ce nombre entre 2 000 et 3 000 par an, tandis quune tude europenne publie en 200618 lvaluait 5 863, chiffre qui, il est vrai, prenait en compte la fois les effets chez les non-fumeurs et les effets additionnels chez les fumeurs. Ces incertitudes statistiques pour la France ne sauraient conduire mettre en doute la ralit dun risque sanitaire attest de longue date par toute la littrature mdicale, ou le relativiser par rapport dautres risques, environnementaux notamment, ce que des fabricants ont dans le pass pu rechercher19. En effet, selon une tude rcente20 le tabagisme passif augmenterait denviron 25 % le risque chez ladulte de cardiopathie ischmique et de cancer du poumon et chez lenfant, celui de mort subite du nourrisson, dinfections respiratoires, dotites et dasthme.
3 Une alternative trompeuse : consommer des produits rputs moins nocifs

La promotion ou lannonce de produits du tabac prsents comme moins nocifs constitue la principale stratgie que les fabricants tentent dopposer la ncessit sanitaire dune rduction de la consommation de tabac. Aprs les cigarettes avec filtre et les cigarettes dites lgres , dont la moindre nocivit na jamais t dmontre et ne saurait tre invoque licitement (article L. 3511-6 du code de sant publique), les efforts portent actuellement sur la promotion de produits non combustibles ( snus , cigarette lectronique). Philip Morris se prvaut cet gard, dans sa contribution, dun programme de recherche visant produire des cigarettes nocivit significativement rduite , fond sur lhypothse, que ne confirme aucune tude indpendante, quun tabac chauffer plutt qu fumer
Pr Daniel Thomas, le Monde, 10 fvrier 2012. Lifting the Smokescreen. 10 Reasons for a Smoke Free Europe, Free Partnership, mars 2006. 19 Cf. lenqute publie dans le Monde, les 26 mai et 2 juin 2012. 20 Hill C., Les effets sur la sant du tabagisme passif , numro thmatique sur le tabac, BEH, InVS, mai 2011
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serait moins cancrigne. Ce mme fabricant appelle la lgalisation europenne du snus , interdit dans tous les pays de lUnion lexception de la Sude.
Le tabac sans fume On distingue classiquement le tabac fum et le tabac non fum. La consommation de cigarettes manufactures ou roules, de cigares, ou de tabac pipe constituent les formes de tabac fum les plus rpandues. Le narguil ou chicha prend une place croissante parmi les jeunes dans beaucoup de pays industrialiss, y compris en France. En Sude, mais galement aux Etats-Unis, on observe, ces dernires annes, une tendance laccroissement de la consommation de produits du tabac sans fume, et plus prcisment du snus qui se consomme sous forme de sachets placs entre la gencive et la lvre.
Le snus produit contient des substances nocives pour la sant, notamment des composs nitross. Si lon considre quil naugmente pas la frquence de cancers du poumon, il est toutefois en contact avec les voies aro-digestives suprieures. Des tudes ont retrouv une association entre la consommation de snus et lapparition dinfarctus du myocarde ainsi que des lsions de la cavit buccale. Le potentiel addictif du snus est galement tabli. En 2008, un rapport command par la direction gnrale de la sant sur ses effets un groupe de travail a confirm ces diffrents points, ainsi quune association avec le cancer du pancras. Le snus ne constitue pas non plus une aide au sevrage tabagique aux cigarettes et augmenterait, selon le mme rapport, la probabilit de consommation ultrieure de cigarettes chez les adolescents21. Cest en considration de ces risques que la France sest prononce dans les instances europennes contre la lgalisation de ce produit.
Dr Berlin I. et Dr Mathern G., Connaissances actuelles des effets pour la sant du tabac oral avec attention particulire au snus sudois, Socit Franaise de Tabacologie, rapport pour la direction gnrale de la sant (DGS), fvrier 2008.
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Quant aux cigarettes lectroniques, elles ne sont pas considres comme des traitements par substituts nicotinique (TSN) et les avis divergent aussi bien sur leur efficacit en termes de sevrage que sur leur ventuelle nocivit22. En France, leur statut au regard de la rglementation des mdicaments reste peu cohrente23. En tout tat de cause, dans un souci de prudence sanitaire, lAFSSaPS a ds mai 2011 dconseill lusage de la cigarette lectronique et lOrdre des pharmaciens a de son ct soulign que ces ventes en pharmacie ntaient pas autorises24. Au plan europen, la France a pris parti en faveur dune politique de dissuasion de lusage de la cigarette lectronique.
B Un cot lev pour la collectivit

Lvaluation des consquences sanitaires du tabagisme et de la charge quil impose la collectivitmrite dautant plus dattention que des fabricants Japan Tobacco International et Imperial Tobacco dnoncent cet gard le flou caractrisant le cot social du tabagisme et la fabrication dun chiffre . Il y a lieu de distinguer les cots directs du tabagisme qui correspondent la prise en charge sanitaire des pathologies attribuables au tabac, les cots indirects reprsentant les pertes de revenus, de productivit et de fiscalit lis la morbidit et la mortalit, ainsi que les conomies lies une mortalit plus prcoce. Si lexistence dun cot direct lev est avre, lestimation du cot total du tabagisme pour la socit fait appel des hypothses ouvertes la discussion.
LAgence nationale de scurit du mdicament continue recommander de ne pas consommer ces produits. 23 La cigarette lectronique consiste en un tube ressemblant une cigarette conventionnelle. Elle contient une cartouche rechargeable. Selon la quantit de nicotine contenue dans la cartouche, et la concentration de nicotine contenue dans la solution de recharge, la cigarette lectronique est considre comme un mdicament ou comme un produit de consommation ordinaire. Celles supposes tre des mdicaments nont nanmoins pas fait lobjet dune demande dautorisation de mise sur le march. 24 Communiqu de lAfssaps du 30 mai 2011, rappelant quaucune cigarette lectronique na reu dautorisation de mise sur le march (AMM). A cette occasion, le Conseil national de lOrdre des pharmaciens rappelait que Les cigarettes lectroniques ne font pas partie de la liste arrte par le ministre concernant les produits dont il peut tre fait commerce dans les officines. Ds lors, il est pour nous anormal de trouver des cigarettes lectroniques dans les pharmacies.
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1 Les cots sanitaires

La mesure du cot de prise en charge sanitaire suppose didentifier les pathologies lies au tabac, dvaluer la part qui lui est attribuable et den calculer le cot pour lassurance maladie. Les tudes cet gard restent relativement rudimentaires, faute quait t mis en place un dispositif spcifique danalyse. La CNAMTS est en mesure destimer de la manire la mieux assure la part attribuable au tabac des dpenses de soins rembourses en 2010 par le rgime gnral au titre de certaines affectations de longue dure (ALD) : cancers, maladies cardiovasculaires et respiratoires. Ces dpenses ont t values environ 5,6 Md, soit plus de 3 % des dpenses en 2010. La prise en charge des cancers en reprsentait plus de 60 %, soit 3,4 Md, (dont 1,1 Md pour les seuls cancers du poumon, de la trache et des bronches), celle des pathologies cardio-vasculaires et respiratoires (hors asthme) respectivement 1,7 Md et 0,5 Md.
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COUR DES COMPTES
Tableau n 1 : Dpenses de soins rembourss de la dernire anne de vie pour les principales maladies lies au tabac, France
Hommes Causes de dcs Cavit buccale Pharynx sophage Larynx Trache, bronches, poumons Foie Pancras Estomac Reins Col de lutrus Vessie Tous cancers* Maladies cardiovasculaires Maladies de lappareil respiratoire Autres Total 1879 29883 10500 8300 8300 73 % 34 % 14 % 37 % 9% Nombre de dcs lis au tabac 823 1589 1594 963 18290 2096 1065 945 639 Fraction attribuable au tabac 63 % 76 % 51 % 76 % 83 % 38 % 25 % 31 % 26 % Femmes Nombre de dcs lis au tabac 70 136 242 98 4355 329 681 240 156 355 446 7107 1400 2200 1300 Fraction attribuable au tabac 17 % 73 % 48 % 75 % 81 % 33 % 21 % 25 % 21 % 23 % 51 % 12 % 2% 10 % 3% Total nombre de dcs lis au tabac 893 1725 1836 1061 22644 2426 1745 1185 795 355 2325 36991 11900 10500 9600 25 000 28 500 24 000 cot moyen dernire anne de vie (en ) 35 600 35 600 39 300 33 300 35 260 28 000 38 000 35 000 38 000 37 700 35 000 cot total (en M) 32 61 72 35 798 68 66 41 30 13 81 1 300 298 299 230 2 127
21 % 3% 56 983 12 008 68 991 Source : CNAMTS *Cancer donnes 2000 actualises pour 2006. Autres maladies, donnes 2000 Daprs C. Hill, Laplanche A., Tabagisme et mortalit : aspects pidmiologique. BEH 22-23, 2003 ; C Hill, Doyon F, Mousannif A., volution de la mortalit par cancer en France de 1950 2006. Institut de veille sanitaire, mai 2009. **Donnes 2008
Cependant la CNAMTS elle-mme souligne que les valuations prsentes ci-dessus restent trs partielles , ds lors en particulier quelles se concentrent sur quelques grandes pathologies. Une approche plus large, prenant en compte les connaissances pidmiologiques sur le risque additionnel li au tabagisme manant notamment de lOMS, et identifiant une quarantaine de situations (maladies chroniques, en distinguant ventuellement la phase aigu de traitement, les facteurs de risques, les pisodes isols dhospitalisation ) permet cependant daller au-del de cette premire analyse et destimer le
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nombre de patients atteints des pathologies autres que les ALD (BPCO, amputation, pathologies ORL saisonnires notamment). Une analyse sur cette base de lensemble des dpenses dassurance maladie a t mene la demande de la Cour pat la CNAMTS pour lanne 2010 . Elle fait apparatre un cot de prs de 12 Md, d pour moiti aux pathologies respiratoires, pour un peu moins dun tiers aux cancers, et pour un cinquime aux pathologies cardiovasculaires.
Tableau n 2 : Montant estimatif de dpenses rembourses par lassurance maladie pour 2010
Dpenses d'assurance Fraction maladie (hors attribuable au mdico-social et tabac MIGAC) (1) 24 925 11 516 3 025 39 466 21% 29% 51% 26% Dpenses d'assurance maladie imputables au tabac Dpenses hors mdico-social et MIGAC 5 234 3 340 1 546 10 120 Dpenses totales d'assurance maladie (5) 6 158 3 929 1 819 11 906
millions Pathologies cardiovasculaires (2) Cancers (3) Pathologies respiratoires (Astme et BPCO) (4) Total cardio-vasculaire, cancers et respiratoire
Source : CNAMTS
La CNAMTS souligne trs fortement que le rsultat fourni reste encore une borne basse : en effet, dune part certains cots nont pu tre intgrs faute de disponibilit des informations un niveau de finesse suffisant ; dautre part, nont t retenues que les pathologies pour lesquelles la fraction attribuable au tabac fait lobjet dune vidence scientifique solidement tablie . Son estimation ne concerne au demeurant que la part des dpenses prises en charge par les diffrents rgimes de lassurance maladie ; or ces pathologies sont galement lorigine de dpenses supportes par les organismes dassurance maladie complmentaire et de restes charge pour les patients notamment pendant la phase prcdant le diagnostic et lentre en ALD. Sous ces importantes rserves, cette estimation peut tre rapproche de la seule tude plus globale disponible dans le cadre dune valuation remontant 200625, selon laquelle lensemble des dpenses de
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Kopp P. et Fenoglio P., Les dpenses publiques dans le cadre de la lutte contre les drogues , Le cot social des drogues en 2003, office franais des drogues et des toxicomanies (OFDT), avril 2006.
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COUR DES COMPTES
sant lis au tabagisme slevaient 18,3 Md, dont 47,8 % de dpenses hospitalires (8,7 Md) et 52,2 % de dpenses de soins de ville (9,5 Md). Ltude montre que pour lhpital 45 % du cot des pathologies imputables au tabac est li aux maladies cardiovasculaires, 22,7 % aux maladies respiratoires et 15,8 % aux cancers. Sagissant de la mdecine de ville les maladies cardiovasculaires attribuables au tabac reprsentent elles seules entre 55 % et 58 % de la dpense de soins qui lui est lie, et les maladies respiratoires entre 33,37 % et 33,69 %.
2 Le cot global pour la collectivit

Cette mme tude de 2006 est la seule proposer une mesure du cot global du tabagisme en France. Elle value ce cot 47 Md, soit 3 % du PIB et lquivalent de 772 par habitant. Ce chiffre, frquemment repris par la direction gnrale de la sant, notamment destination de lOMS, se dcompose de la manire suivante :
Tableau n 3 : Cot global du tabagisme pour la socit (2006)

Type de dpense Sphre publique Dpense de sant -dont soins hospitaliers - dont soins de ville Dpenses de prvention Fiscalit Incendies Sphre prive Particuliers Entreprises Total Source : OFDT, 2006 7 658 18 085 47 739 18 254 8 732 9 522 2,82 3 737,8 1,78 Montant (en M)
Les rubriques fiscalit , particuliers et entreprises correspondent au pertes lies aux dcs prmaturs des individus en matire de prlvements obligatoires (3 737,8 M), de revenus (7 658 M) ou de production (18 085 M).
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Cette tude trouve pour limite lacceptation de ses hypothses mthodologiques26. Elle se fonde notamment sur des donnes datant de plus de 10 ans (2000) et dont lactualisation en 2006 tait fonde sur une hypothse de plein emploi des facteurs , cest--dire en supposant que le chmage demeure un niveau faible. Pour autant, la direction gnrale de la sant considre qu il ny a pas de raison de considrer que ces estimations soient fondamentalement obsoltes en termes de grands quilibres . Elle a cependant indiqu quelle envisageait de financer une tude qui pourrait actualiser ces donnes. Une analyse comparative plus rcente du mme auteur27 mais ralise partir des donnes utilises en 2006, estime les cots et les bnfices en termes de bien-tre pour lalcool, le tabac et les drogues illicites. Il en ressort que le tabac a un impact plus fortement ngatif sur les finances publiques et le bien-tre de la population que lalcool et les drogues illicites, du fait notamment que les dpenses de soins en matires de tabac sont trois fois suprieures celles lies lalcool . LOMS ne dispose pas de comparaisons internationales sur le cot global du tabagisme La DGS estime que la difficult mthodologique propre ce type dtudes repose vraisemblablement sur deux asymtries : les recettes et les dpenses gnres par le tabac ne sont pas administres par les mmes ministres, et leur temporalit est immdiate pour les recettes et dcales de quelques annes pour les dpenses de sant . Au Royaume-Uni, une tude estim que, pour la seule Angleterre, prs de 52 millions dhabitants, le cot annuel du traitement des maladies lies au tabagisme pour le National health service (NHS) slevait 2,7 Md en 2006-2007 (3,3 Md), et que, selon les hypothses plus limitatives retenues, le cot global pour la socit y reprsentait 13,74 Md (17,24 Md)28.
Les pertes de revenu et de productivit dues aux dcs prmaturs sont estimes selon la mthode du capital humain , laide de la valeur prsente des revenus futurs sous lhypothse dun taux dactualisation de 6 %. 27 Kopp P., Les drogues sont-elles bnfiques pour la France , Revue Economique, 2011, vol. 62, 14 fvrier 2011. 28 Etude ralise par le National Institute for Health and clinical excellence (NICE) en 2010. Cette tude prend en compte le traitement des maladies lies au tabac, la perte de productivit induite par labsentisme, les cots de nettoyage des mgots, les incendies lis aux cigarettes ainsi que les pertes de productivit rsultant des pertes de vie humaine.
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COUR DES COMPTES
3 Un calcul contestable : rduire le cot social du tabagisme des moindres dpenses lies une mortalit plus prcoce
Il est parfois suggr que lvaluation du cot global pour la socit du tabagisme soit minore des conomies sur les dpenses de retraites et de prise en charge sanitaire ou sociale correspondant aux dcs prmaturs des fumeurs. Trs peu dlments dvaluation sont disponibles pour estimer es conomies lies une mortalit anticipe. Ltude cite prcdemment fait tat partir de donnes remontant 2003 dconomies sur les rgimes de retraites dun montant de 7,5 Md, ainsi que dune conomie denviron 0,8 Md sur les dpenses de sant. A supposer en tout tat de cause quelle soit mieux connue, une ventuelle soustraction de ces gains pour lassurance vieillesse du cot global du tabagisme relverait dune comptabilit purement financire. Elle aboutirait, dune manire thiquement trs discutable, ce que la collectivit traite comme un avantage la disparition prmature dune part significative de ses membres dans des conditions de pathologies particulirement douloureuses. Une approche alternative pourrait tre recherche dans les mthodes anglo-saxonnes cherchant donner un quivalent montaire aux lments qualitatifs propres la dure et la qualit de vie29. A dfaut dans une optique approchant de comptabilit sociale, on pourrait considrer que le montant des retraites non verses, plutt que dtre dduit du cot pour la collectivit comme une conomie , pourrait tre pris en compte comme une premire approximation de la perte collective et individuelle desprance de vie.
II - Un cadre daction international

La lutte contre le tabagisme, tenu pour responsable de 5,4 millions de dcs en 2006 dans le monde, constitue une priorit sanitaire tant mondiale (A) queuropenne (B).
Les indicateurs QALY ( Quality Adjusted Life Years ou annes de vie ajustes sur la qualit) et DALY ( Disability Adjusted Life Years ou annes de vie ajustes sur lincapacit) sont des concepts frquemment utiliss pour valuer et comparer des interventions sanitaires en termes de cot-efficacit, cf. communication de la Cour des comptes lAssemble nationale sur la prvention sanitaire, octobre 2011.
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A Laction de lOMS
La convention-cadre pour la lutte anti-tabac (CCLAT) adopte lunanimit par les 192 membres de lOMS le 21 mai 2003 constitue le premier trait multilatral rpondant un objectif de sant publique. La France a t, en octobre 2004, le premier Etat europen la ratifier.
1 La conventioncadre (2003)
Cette convention entend contribuer un renforcement de la politique anti-tabagique des Etats signataires en mettant notamment laccent sur quelques engagements ou propositions phares : larticle 5.2 fait appel chaque partie en fonction de ses capacits mettre en place et doter de moyens financiers un dispositif national de coordination ou des points focaux nationaux pour la lutte antitabac ; larticle 5.3 vise la protection des politiques de sant publique en matire de lutte antitabac face aux intrts commerciaux et autres de lindustrie du tabac .
La confrence des parties qui se runit annuellement a adopt des directives pour lapplication des principaux articles du trait qui sont destines aider les parties remplir leurs obligations au titre des dispositions respectives de la Convention et visent par ailleurs traduire et promouvoir les meilleures pratiques et les meilleures normes dont les gouvernements bnficieraient dans la mise en uvre du trait . Comme le souligne lOMS, le vaste consensus atteint par les Parties ont fait de ces directives un instrument prcieux pour la mise en uvre de la Convention-cadre . Cest dans ce dernier cadre quest recommande linstauration dun conditionnement des produits du tabac, dit gnrique ou neutre, excluant tous signes distinctifs des marques et la prohibition de leur prsentation au public dans les lieux de vente, la distribution sy faisant ds lors sous le comptoir 30. Sans figurer explicitement dans la convention, ces mesures qui dcoulent conjointement de ses articles 11 et 13 sont dveloppes dans les lignes directrices correspondantes.
30
A ce jour, seule lAustralie a mis en uvre la premire e ces mesures, la seconde ayant t, selon la direction gnrale de la sant, introduite en Islande, Irlande, Norvge, Thalande et dans plusieurs Etats au Canada et en Australie, et serait en cours de mise en uvre au Royaume-Uni et en Nouvelle-Zlande.
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COUR DES COMPTES
LOMS a mis en place un secrtariat permanent qui suit lapplication de la convention par les diffrentes parties. Ses services inscrivent volontiers la convention cadre dans la perspective dune dnormalisation du tabac, notion frquemment usite dans les pays anglo-saxons les plus en pointe dans la lutte contre le tabagisme. Cette notion repose sur lide que, jusqu une priode rcente, fumer tait socialement acceptable , voire valorisant, cette perception tant accrue par le fait que le tabac reste licite, alors que la plupart des substances psycho-actives sont interdites. Cette perspective diffre donc dune politique de prohibition lgale parfois prne comme rpondant la gravit des consquences du tabagisme31 mais qui, dans le cas dune addiction de masse risquerait davoir surtout pour effet de susciter un ample et rmunrateur trafic illicite. En revanche, elle dpasse la simple juxtaposition des mesures actuelles de rglementation ou de dissuasion, en leur assignant clairement pour objectif une rduction drastique, terme, de la dpendance individuelle et collective lgard de ce produit. Le terme de dnormalisation peut cependant prter malentendu si lon y peroit une stratgie de culpabilisation des fumeurs, dsigns non comme des victimes de laddiction et de sa promotion commerciale, mais comme des anormaux 32. Cest en rfrence cette stratgie quImperial Tobacco croit devoir sinquiter des problmes croissants de compatibilit des mesures envisages avec dautres liberts fondamentales (libert de conscience et libre choix du consommateur adulte, droit de proprit, droit dexpression) ou de la stigmatisation des fumeurs conduisant des discriminations inacceptables (refus dembaucher un fumeur, refus dassurance) . Lexpression Free Tobacco Society , galement en usage dans le contexte anglo-saxon, appelle positivement librer la collectivit et ses membres de lemprise du tabac et ce quun nouveau consensus social se forme autour de la volont dviter, autant que faire se pourra, le tabagisme pour soi comme pour les autres. Le prcdent de la scurit routire tmoigne de fait de la possibilit dun tel retournement collectif du comportement et de la perception dominante. Dans la plupart des pays, il est ainsi progressivement devenu communment accept de boucler sa
Cf. rcemment en France, Dr Prez M., Interdire le tabac, lurgence, Odile Jacob, 2012. 32 Lavack A., Tobacco Industry Denormalization Campaigns: A Review and Evaluation, University of Winnipeg, 2001.
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ceinture , de mettre son casque ou dutiliser des dispositifs assurant la scurit des enfants. De mme, la ncessit se trouve trs largement approuve de rduire la mortalit sur les routes, de protger usagers et groupes vulnrables, dallier prvention et information, contrles et sanctions. Cette volution a certes t porte par le caractre immdiatement sensible de la gravit des accidents de la route, effet dont ne bnficie pas la lutte contre le tabagisme, dont limpact sanitaire ne sera mesurable qu long terme. Cependant, une dmarche comparable lgard du tabagisme pourrait conduire inscrire explicitement un cheminement quantifi de rduction continue de cette addiction dans une loi de sant publique et dcliner cet effet avec force en direction des publics les plus vulnrables des mesures tant de prvention lentre dans le tabagisme que de soutien au sevrage.
2 Sa mise en uvre par la France

Le secrtariat de la convention-cadre assure un suivi de sa mise en uvre travers un questionnaire adress aux Etats signataires tous les deux ans. Sagissant de la France, la rponse couvrant la priode 2007201033 lui rattache le dcret de 2006 sur linterdiction de fumer dans les lieux publics et avance, de manire quelque peu surprenante au regard des apprciations gnralement portes, que la politique suivie sest rvle efficace en termes de sant publique lgard notamment des jeunes et des femmes ou quelle a constitu un axe fort du second plan cancer. Dans la rubrique relative aux contraintes et obstacles rencontrs dans la mise en uvre de la convention , ce mme rapport admet cependant que l on assiste une remobilisation de lindustrie du tabac notamment en termes de communication qui rend la mise en uvre des politiques de lutte anti-tabac plus complique . Transmis lOMS le 14 mai 2011, le rapport couvrant la priode 2010-mai 2012 rend compte des observations rcentes sur la prvalence relativisant lapprciation positive antrieure, reconnat la mdiocre application de linterdiction de vente aux mineurs et fait tat des recommandations du rapport Bur ou du Haut Conseil de Sante Publique, en prcisant que ces mesures restent tudier .
33
Rponse transmise lOMS le 8 juillet 2010.
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COUR DES COMPTES
Dans une analyse informelle de cette rponse, le secrtariat de la convention-cadre relve, pour sa part, que la prvalence a cr tant pour les adultes que pour les jeunes et que la plupart des politiques en place mritent toujours dtre renforces 34. Pour la phase qui souvre et sans valoir engagement sur des mesures prcises, la rponse franaise estime que les progrs raliss sont consolider , notamment en ce qui concerne la politique daide au sevrage et la rduction de lattractivit du tabac, termes qui, dans le vocabulaire des services de lOMS, recouvrent les dispositions des articles 11 13 de la convention-cadre aussi bien que linstauration dun conditionnement gnrique. Elle raffirme que la mise en uvre de larticle 5.3 est un des domaines quil convient damliorer . Certains des aspects de la lutte contre le tabagisme pourront sappuyer sur ladoption Soul en novembre 2012 du protocole international de lutte contre la contrebande qui prvoit notamment la mise en place dun systme global de suivi et de traabilit des produits du tabac travers un tiquetage que les Etats membres auraient lobligation de mettre en uvre. Ce systme de traabilit nest en rien incompatible avec le principe du paquet gnrique qui ne concerne que les lments ostensibles des marques commerciales.
B LUnion europenne
1 Les directives europennes
Un ensemble complexe de textes rgit ce domaine dans une perspective dharmonisation fiscale et conomique depuis la directive 92/12/CEE du 25 fvrier 1992 relative au rgime gnral, la dtention, la circulation et au contrle des produits soumis accise . La directive 2010/12/UE prvoit notamment une augmentation progressive, jusqu'en 2014 ou 2018 selon les pays, des niveaux minimaux de taxation applicables aux cigarettes et au tabac fine coupe tandis que la directive 2011/64/UE codifie les textes antrieurs. Sils prennent en compte que les produits du tabac sont soumis dans lensemble des Etats membres une fiscalit indirecte pouvant impliquer des objectifs de sant publique, ces divers textes encadrent
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Au titre des lacunes de la politique franaise, il souligne notamment que les prix restent relativement bas par rapport au Royaume-Uni, lAustralie ou la Norvge, des trous dans linterdiction de fumer (les taxis, par exemple), la faible taille des mentions obligatoires, labsence de mesures se rapportant larticle 5.3, la nonexistence dun plan gouvernemental et dun organe intersectoriel exclusivement consacrs la lutte antitabac.
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lvolution des dispositifs nationaux en vue principalement de prserver la libert de circulation des marchandises . Comme le souligne le rapport Binetruy-Dumont-Lazaro, les rgles dvolution des accises jusquen 2014 pour les cigarettes et 2020 pour les autres produits du tabac ne peuvent suffire, du fait des carts de prix prexistants et de rythmes dharmonisation fiscale insuffisants, rapprocher les conditions de vente sur les divers marchs nationaux. La rgle de lunanimit pour ladoption de directives fiscales laissant peu de perspectives de progrs court terme, ce mme rapport recommande prioritairement pour la France de rechercher un rapprochement concert des prix du tabac avec les tats limitrophes, Quant aux objectifs et moyens dune politique de sant publique, ils nont fait que progressivement lobjet dune rglementation europenne. La directive 2001/37/CE du Parlement et du Conseil date du 5 juin 2001 a entendu refondre dans un esprit de clart et renforcer les dispositions de sant publique prises depuis 1989. Elle vise ainsi la teneur maximale en goudron, en nicotine et en monoxyde de carbone des cigarettes, les avertissements relatifs la sant [] faire figurer sur les units de conditionnement des produits du tabac ainsi que certaines mesures relatives aux ingrdients et aux dnominations des produits du tabac, par rfrence un niveau lev de sant . En outre, dans une recommandation du 30 novembre 2009 relative aux environnements sans tabac , le Conseil a de nouveau pris position sur la lutte contre le tabagisme passif dans la suite dun livre vert intitul Vers une Europe sans fume : les options stratgiques au niveau de lUnion europenne .
2 La consultation en cours
Une consultation a t lance courant 2010 par la Commission en vue de rviser la directive de 2001 et la France sest prononce en dcembre 2010 sur les options alors ouvertes dans une rponse marque dune grande prudence, un arbitrage interministriel ayant cart plusieurs des propositions initiales formules par le ministre de la sant. Ainsi ne figurent dans la prise de position officielle ni llargissement des zones non-fumeurs visant prioritairement protger les mineurs , ni la suppression de la publicit sur le lieu de vente et la mise en place de la vente sous le comptoir , ni le remboursement normalis des mesures efficaces daide au sevrage auxquels la direction gnrale de la sant se dit favorable dans sa rponse la Cour.
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COUR DES COMPTES
Sans la rejeter explicitement, la rponse officielle lOMS ne se prononce pas davantage sur lintroduction de paquets gnriques , ce qui laisse supposer quun arbitrage positif sur ce point navait pas, ce stade, t opr. Depuis lors, le nouveau ministre de la sant sest prononc publiquement, dbut aot 2012, en faveur de cette mesure. La Commission a annonc en juillet 2011 un report dun an de son projet de rforme de la directive, initialement prvu pour la fin de lanne 2011, ce qui a suscit parmi les organisations antitabac la crainte quun accord soit mis en pril par les arguments conomiques dvelopps tant par les industriels du tabac35 que par les reprsentants des tabaculteurs europens. Lattente du dnouement des contentieux engags contre la dcision de lAustralie dinstaurer lobligation dun paquetage neutre et celle de la Norvge instaurant la vente sous le comptoir ont t aussi invoques comme lune des raisons possibles de cet report36. Au printemps 2012, les services de la Commission ont pour leur part indiqu la Cour que leur intention restait daboutir une proposition de rvision la fin de lanne. Dici l, devrait tre tablie une valuation dimpact de la directive. La procdure de prparation de la directive pourrait cependant connatre quelque retard du fait de la dmission du commissaire en charge de ce sujet le 16 octobre 2012, la suite de son implication suppose dans un trafic dinfluence visant modifier le projet. En toute hypothse, la rflexion communautaire se poursuit notamment sur le champ futur de la rglementation europenne (avec notamment une extension aux cigarettes aromatises, aux cigarettes lectroniques, la chicha, la vente sur internet ou dans les duty free),
35 Ltude de luniversit de Bath, Block, Amend, Delay : Tobacco Industry Efforts to Influence the Europeen Unionss Tobacco Products Directive (2001/37/EC) publie en 2012 par le groupe europen Smoke Free Partnership dcrit, sur la base notamment des documents internes lindustrie du tabac rendus publics par les autorits amricaines, les dmarches de lobbying et les arguments employs par les fabricants en vue de bloquer, amender ou retarder llaboration de la directive de 2001. Leurs auteurs expriment la conviction que des moyens comparables sont mobiliss lencontre des renforcements auxquels pourrait conduire sa rvision, en particulier linstauration de lobligation dun paquetage gnrique. 36 Outre une action directe des fabricants mondiaux lencontre des lgislations australienne et norvgienne, lUkraine et le Honduras ont saisi lOMC contre le paquetage gnrique. En aot 2012, la Haute Cour de justice australienne a dbout les plaignants de leur action contre linstauration du paquet neutre au motif quil portait atteinte leur proprit intellectuelle. En septembre 2012 Philip Morris a perdu le procs qui lopposait lEtat norvgien sur la mise en place de la vente sous le comptoir .
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sur les modes de rduction de lattractivit du tabac (avec la question du paquetage et de la prsentation des points de vente) et de son accessibilit (notamment aux mineurs). Loffice franais de prvention du tabagisme estime cependant quen matire de lutte contre le tabagisme, lEurope est une aide partielle car toutes les dcisions europennes sont prises au nom de la dfense des marchs. Le problme est que le dfi du contrle du tabac est de supprimer progressivement le march en supprimant la demande .. Le risque que perdure un environnement insuffisamment harmonis de la lutte anti-tabac ne fait cependant pas obstacle, dans un domaine de large subsidiarit, la mise en uvre nationale des engagements multilatraux pris au titre de la convention-cadre.
__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ____________ La Cour relve une grave mconnaissance des risques lis au tabagisme et estime capital quune vigoureuse campagne pluriannuelle dinformation soit engage linstar de ce qui a t fait pour la scurit routire. Elle souligne que les cots de cette premire des causes de mortalit vitable mriteraient dtre tablis dune manire qui ne prte pas contestation. Elle observe enfin que la France, bien quayant ratifi en 2004 la convention-cadre pour la lutte anti-tabac, na encore mis que partiellement en uvre ses engagements. Elle formule ainsi les recommandations suivantes : 1. conduire une stratgie pluriannuelle de campagnes dinformation linstar de ce qui a t fait pour la scurit routire, finances par une fraction forfaitaire de laugmentation des recettes lies au tabac (par exemple hauteur de 50 M par an, soit 0,03 %) ; 2. valuer selon une mthodologie rigoureuse et publique les cots de la morbidit et de la mortalit lies au tabac pour lassurance maladie et pour la collectivit dans son ensemble ; 3. mobiliser linfluence diplomatique de la France pour promouvoir une rvision de la directive europenne qui intgre les principales dispositions antitabac issues de la convention-cadre de lOMS et de ses directives dapplication.
Chapitre II Dimportants intrts conomiques et financiers en jeu

Mettant en jeu de puissants intrts conomiques (I), la vente de tabac est galement source dune contribution importante au financement des comptes sociaux (II). Cette double contrainte appelle une particulire vigilance quant lindpendance de la dcision en matire de sant publique (III).
I - Des intrts conomiques puissants

Si la tabaculture franaise dsormais limite poursuit sa restructuration (A), les firmes internationales du tabac (B) comme le rseau des dbitants (C) constituent des intrts conomiques importants et influents.
A Une production agricole, dsormais limite, aide dans sa restructuration

La production mondiale de tabac est de 6,3 millions de tonnes, assure pour prs de moiti par la Chine, les trois autres principaux producteurs tant le Brsil, lInde et les Etats-Unis. LEurope ne contribue que pour 4,5 % cette production et importe dsormais 70 % du tabac quelle consomme. La culture du tabac en France a connu une concentration progressive du nombre des producteurs et une spcialisation marque par la quasi-disparition du tabac brun remplac par des varits de got amricain. Elle ne concerne plus que 1 800 exploitants environ, gnralement de taille modeste ou moyenne, implants surtout dans le Sud-ouest et en Alsace et reprsents par la Fdration nationale des producteurs de tabac.
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COUR DES COMPTES
Tableau n 4 : Production franaise de tabac (2002-2012), en tonnes

Volume Volume Surface Surface Volume Volume Nombre de Surface Surface Anne Virginie Total Virginie Burley Brun totale Burley (t) Brun (t) producteurs (t) (t) (ha) (ha) (ha) (ha) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 11 158 11 795 11 017 12 071 9 380 7 952 8 792 10 220 10 846 7 753 8 162 9 296 10 355 8 640 9 822 9 007 7 592 7 240 7 226 6 865 5 199 4 622 4 088 3 495 2 378 1 099 375 144 300 353 0 0 0 24 542 25 645 22 035 22 992 18 762 15 688 16 332 17 799 17 711 12 952, 12 784 4 614 4 282 3 922 3 659 3 114 2 751 2 482 2 275 2 076 1 804 nc 4 027 4 150 4 024 4 202 3 777 3 480. 3 439 3 800 4 313 3 793 3 265 3 369 3 379 3 305 3 544 3 386 3 227 2 914 2 768 2 666 2 102 1 744 1 321 1 097 807 407 153 66 122 155 0 12 b 8 717 8 626 8 136 8 153 7 316 6 773 6 475 6 723 6 979 5 908 5 009
Source : Agence de services et de paiement de 2002 2009, Association nationale interprofessionnelle technique du tabac compter de lanne 2012. Les donnes 2012 prvisionnelles
A la suite de la rforme de lorganisation europenne commune de march tabac, engage en 200637, les producteurs ne bnficient plus, depuis 2010, de l aide couple la filire tabac qui correspondait 5 700 par hectare. Face cette situation et dans une logique doccupation du territoire et de maintien des emplois ruraux , un arrt du 11 juillet 2011 a mis en place une aide qui relve du programme de dveloppement rural hexagonal38, financ par les collectivits territoriales avec laide du Fonds europen agricole pour le dveloppement rural pour un montant de 10 M pour la priode 2011-2013. Une aide nationale l amlioration de la
Cf. la question n 39 787 (20 janvier 2009) du dput Jacques Remiller et la rponse du ministre de lagriculture. 38 Il comporte une aide la modernisation des exploitations tabacoles et une aide dgressive reposant sur un plan de restructuration des exploitations pour les annes 2011 2013 qui na t activ quen Aquitaine et en Midi-Pyrnes.
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DIMPORTANTS INTRTS CONOMIQUES ET FINANCIERS EN JEU
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qualit des produits agricoles est par ailleurs alloue aux producteurs partir de la campagne 2012 pour un budget annuel de 9 M39. A linitiative des aides la filire visant tant amliorer la valorisation de son tabac qu se diversifier en abandonnant cette production , le ministre de lagriculture indique cependant quil ne dispose daucune donne relative aux revenus des tabaculteurs sur une priode de 10 ans .
B Un secteur industriel internationalis

Aprs dune part la libralisation de limportation et de la commercialisation (1976) et dautre part la privatisation de la SEITA qui bnficiait antrieurement dun monopole public dapprovisionnement du march national (1993), le rgime conomique des tabacs, toujours fix par le code gnral des impts (CGI), combine une libert des activits dapprovisionnement avec un monopole public de la distribution finale.
La fin du monopole de la SEITA Dot en 1961 du statut dtablissement public caractre industriel et commercial, le service dexploitation industrielle du tabac et des allumettes (SEITA) a exerc le monopole de la culture du tabac jusquen 1970, et de celui de la fabrication et de la vente de tabac et dallumettes jusquen 1976. Lunification progressive du march europen a mis fin ce monopole de fabrication et vente. Elle sest traduite par une perte rgulire des parts de march de ltablissement. Ce dernier a ensuite connu une priode de profonde restructuration, devenant en 1980 une socit nationale, privatise en 1995.
En 1999, la SEITA fusionne avec lentreprise espagnole Tabacalera, devenant le plus grand fabricant de tabac en Europe, sous le nom dAltadis. En 2008, Altadis est rachet par le groupe britannique Imperial Tobacco et devient lune de ses filiales. Lex SEITA reste le seul fabricant conserver une production en France, avec 700 emplois dans quatre usines, dont la principale est situe Nantes-Carquefou.
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Une aide de minimis a galement t mise en place en novembre 2011 pour une enveloppe de 1,4 M, pour faire face aux difficults financires des 7 coopratives agricoles.
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COUR DES COMPTES
1 Quatre oligopoles transnationaux

Depuis la fin du monopole public, quatre acteurs, tous dsormais sous contrle international, dtiennent plus de 90 % du march intrieur : Philip Morris France SAS est lacteur qui reprsente la plus grande part du march des cigarette en France (40,5 % des parts de march en 2011, soit 6,4 Md) avec des produits de moyen et haut de gamme, comprenant notamment la cigarette la plus vendue, la Marlboro ; Imperial Tobacco dtient 26,6 % du march en 2011, avec notamment des produits de tabac brun ou meilleur march anciennement typiques de la production nationale et dont la part tend diminuer dans la consommation (cigarettes Fortuna, Gauloise, Gitane) ; le groupe assure, via Altadis Distribution France (ADF), la quasi-totalit de la distribution du tabac en France. ADF compte aujourdhui 1 700 salaris ; British American Tobacco ou BAT (cigarettes Dunhill , Pall Mall , Peter Stuyvesant , Rothmans , Lucky strike notamment) dtient 15,7 % du march en 2011;
Japan Tobacco International ou JTI, ( cigarettes Camel , Winston ), troisime cigarettier mondial, reprsente 16,4 % du march franais. Les dix premires marques de cigarettes se rpartissent les trois quarts du march franais40.
2 Un chiffre daffaire global en progression

Les ventes de cigarettes ont baiss en France, passant de 97,1 milliards d'units en 1991 54,1 Md en 2011, soit une diminution de plus de 44 %. Mais depuis 2004 cette tendance se stabilise et naffecte pas le chiffre d'affaires global de l'industrie puisque les ventes de scaferlatis - tabac traditionnel, pipe et rouler - augmentent ainsi que les prix de tous les types de tabac. Le chiffre d'affaires TTC du secteur est ainsi pass de 13,09 Md en 2000 16,65 Md en 2010 (+ 27 %), une lgre baisse nayant t constate quentre 2003 et 2005. Cette volution en.euros courants correspond une augmentation de 7 % en valeur relle41. Le chiffre daffaires hors taxe a progress, pour sa part, de
Revue des tabacs, n 594, fvrier 2012. Lindice INSEE des prix la consommation annuel de lensemble des mnages en mtropole a cr de 18,5 % entre 2000 et 2010.
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40
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16,77 % entre 1997 et 2011, passant de 1,9 Md en 1997 2,5 Md en 2002 et 2,249 Md en 2011.
Tableau n 5 : Evolution du march franais du tabac (20012011)

Ventes de cigarettes Anne Volume, milliards d'units 83,5 80,5 69,7 55 54,8 55,8 55 53,6 55 54,8 54,1 Valeur TTC, Md 12,89 13,46 13,2 13,1 13,06 13,32 13,42 13,54 13,99 14,74 15,41 Ventes de scaferlatis Volume, tonnes 7086 6957 6995 7861 7782 7795 7706 7831 7772 8077 8380 Valeur TTC, M 557 614 721 991 1 026 1 050 1 067 1 172 1 225 1 360 1 527 Ventes de cigares et cigarillos Volume, millions d'units 1 729 1 707 1 730 1 892 1 848 1 819 1 692 1 629 1 578 1 556 1 505 Valeur TTC, M 432 436 447 565 556 546 516 505 497 505 505
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Source : La Revue des tabacs, n 258 - fv 2006, n 539 - fv 2007, n 550 fv 2008, n 561 - fv 2009, n 572 - fv 2010, n 583 - fv 2011, n 594 fvrier 2012. * Tabac traditionnel, pipe et rouler.
Au niveau international, la rentabilit de lindustrie du tabac reste dynamique. Japan Tobacco International a ainsi enregistr un bnfice net en progression de 32 % sur lensemble de son exercice 2011-2012, en dpit du tassement de son chiffre daffaire 20 Md42. British American Tobacco affichait aussi de trs bons rsultats au premier trimestre 2012 et anticipait une nouvelle anne satisfaisante, aprs avoir ralis un bnfice net de 3,6 Md, suprieur de 7,5 % 2011.
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Les Echos, 27 avril 2012.
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COUR DES COMPTES
Les principales positions des fabricants de tabac auditionns par la Cour Sagissant du bilan de la lutte contre le tabagisme, les fabricants de tabac sont globalement critiques sur lactuel dispositif dobservation franais. Selon eux, la forte augmentation des taxes en 2003 aurait largement compliqu la mesure du tabagisme, les chiffres dachat dans le rseau des buralistes ne rendant plus quimparfaitement compte, selon eux, des quantits rellement consommes. La plupart dentre eux contestent les valuations du cot social du tabagisme, qui leur semblent exagres et insuffisamment justifies. Les fabricants de tabac remettent par ailleurs en cause lefficacit de fortes hausses des prix, comme celles pratiques en 2003-2004, sur le niveau de consommation de tabac. Ils soulignent que les prix en France sont bien suprieurs la moyenne europenne. Ils indiquent surtout que la hausse des prix aurait pour principale consquence laugmentation des achats hors rseau, notamment transfrontaliers, de produits du tabac plus accessibles financirement et induirait une perte fiscale importante pour lEtat. Par ailleurs, ils soulignent la dangerosit potentielle des produits de contrefaon. Ils saccordent pour affirmer que la prvention du tabagisme chez les jeunes devrait constituer une priorit des politiques publiques de lutte contre le tabagisme et admettent gnralement quune application stricte de la loi en matire de vente des produits aux mineurs est ncessaire. Ils rclament la ralisation dun tableau de bord incontestable pour le pilotage des politiques publiques de lutte contre le tabagisme, avec des indicateurs objectifs, et que toutes les dcisions en ce domaine soient prises au vu dtudes approfondies et rgulires, notamment sur les approvisionnements parallles. Ils se prononcent contre la mise en place des paquets gnriques, qui reprsenteraient, selon eux, un risque plus important de contrebande ou de contrefaon, et sopposent galement au principe de la vente sous le comptoir .
C Le rseau des buralistes

Selon larticle 568 du code gnral des impts, les buralistes sont des prposs de ladministration qui exercent pour son compte la vente au dtail du tabac. Le monopole de la vente du tabac par les
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buralistes nest pas la rgle au sein de lUnion Europenne o 22 % des cigarettes sont achetes dans des supermarchs et 10 % dans des distributeurs automatiques43. Il est gnralement considr comme un atout dans la lutte contre la contrebande. Sur 27 53944 points de vente, 58 % sont des bars-tabac ; 46 % sont situs dans les communes de moins de 35 000 habitants45. Le tabac reprsente 50 % de leur chiffre daffaires, pour un chiffre daffaires global du rseau, qui toutes activits confondues, est estim 30 Md46 en 2009. La confdration des buralistes revendique lemploi de prs de 110 000 salaris (90 000 selon Altadis), et le contact avec 10 millions de clients par jour. Le rseau contribue aux recettes de lEtat la fois par la fiscalit lie au tabac (droit de consommation et taxe sur la valeur ajoute), par un droit de licence prlev sur la part du chiffre daffaire tabac correspondant la rmunration des buralistes et par des prlvements sur leurs ventuelles autres activits (Franaise des jeux et PMU). Cette contribution slve en moyenne 15,6 Md par an sur les cinq dernires annes.
Eurobaromtre spcial, mai 2012, p.53. Source : direction gnrale des douanes et des droits indirects, au 31 dcembre 2011. Le nombre de bureaux de tabac slevait 32 850 au 31 dcembre 2002. 45 Source : site de la confdration des buralistes. 46 Selon la confdration des buralistes, il reprsente entre 50 et 70 % du chiffre daffaire total pour les bars-tabacs, entre 60 80 % pour les tabacs-presse et entre 80 et 90 % pour les civettes. Ces pourcentages auraient peu volu compte tenu de la dgradation observe notamment pour les activits bar et presse notamment .
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Tableau n 6 : Recettes de lEtat encaisses par les buralistes

En M
2007 Droit de consommation TVA Droit de licence Franaises des jeux PMU Total 9 128 3 050 309 1 862 303 14 652 2008 9 326 3 067 302 1 816 317 14 828 2009 9 621 3 101 306 1 861 325 15 214 2010 10 655 3 249 329 1 863 291 16 387 2011 10 934 3 491 345 2 042 247 17 059
Source : direction du budget
Les dbitants sont rmunrs au moyen dun pourcentage du chiffre daffaires tabac quils ralisent. Cette remise brute slve en 2012 8,54 % pour les produits autres que les cigares et les cigarillos, pour lesquels elle est de 9 %. Sur cette remise sont prlevs des cotisations pour le rgime de retraite des dbitants ainsi quun droit de licence47. Ce dernier slve en 2012 347 M.
1 2,6 Md daides publiques entre 2004 et 2011, dont la moiti environ dans le cadre des contrats davenir
Le rseau est li depuis 2004 lEtat par trois contrats davenir 48 (2004-2007, 2008-2011, 2012-2016) dont lobjectif initial tait de limiter lincidence sur la rmunration des buralistes de laugmentation des prix du tabac, puis limpact de linterdiction de fumer dans les lieux publics. Diverses aides sont attribues dans le cadre des contrats davenir . Ceux-ci comportent des mesures de soutien de la rmunration lie au tabac : exonration du droit de licence en dessous dun certain seuil de chiffre daffaires, remises additionnelle et
Article 568 du code gnral des impts. Le droit de licence est d au-del dun seuil de chiffre daffaires ralis sur les ventes de tabacs manufacturs fix 157 650 pour les dbits de France continentale. Il est de 20,44 % de la remise des dbitants pour les cigares et cigarillos et de 21,09 % sur les autres produits du tabac. 48 Les dpenses lies aux contrats davenir sont retraces dans le programme 302 : Facilitation et scurisation des changes de la mission Gestion des finances publiques et des ressources humaines .
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compensatoire de perte de chiffre daffaires. Ils comprennent aussi des mesures daccompagnement du rseau : rglementation de la cration de nouveaux dbits, indemnits de fin dactivit, subventions au titre de la scurit, primes de service public et encouragement la diversification des activits.
Tableau n 7 : Evolution des aides aux dbitants de tabac dans le cadre des deux premiers contrats davenir (en M)49
Remise compensatoire 1er contrat davenir 2e contrat davenir 219,9 154,28 Remise additionnelle 429,41 341,51 Prime service public 0,00 12,87 IFA 31,76 18,29 TOTAL 681,07 526,95
TOTAL
374,18
770,92
12,87
50,05
1 208,02
Source : direction gnrale des douanes et des droits indirects, septembre 2012.
Le premier contrat davenir (2004-2007) est prsent par les fabricants et les buralistes comme une compensation naturelle de la baisse de la consommation lgale en volume la suite des fortes hausses de prix des annes 2003-2004. Il formalise un gel pendant quatre ans du rgime de taxation du tabac et crdite les dtaillants de former un indispensable rseau assurant dimportantes missions dintrt gnral . En outre, la loi de finances rectificative pour 2006 leur ouvre un crdit dimpt gal 25 % des dpenses portant sur la rnovation des linaires et des vitrines ou lacquisition de terminaux informatiques. Le deuxime contrat davenir (2008-2011) reconduit ces aides et promeut des mesures visant aider la profession sadapter aux consquences de linterdiction de fumer dans les lieux publics. Sur la priode des deux premiers contrats, les buralistes ont bnfici de subventions pour la mise en scurit de leurs locaux pour un montant total de 114 M (76,74 M au cours du 1er contrat davenir, et 37,32 M au cours du 2e). Par ailleurs, outre celles obtenues dans le cadre des contrats davenir , les buralistes ont bnfici dautres aides publiques sur la priode 2003-2011 sous la forme dune part du complment de remise,
49
Hors subvention pour la scurisation des dbits de tabac.
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COUR DES COMPTES
qui correspond au remboursement, pour lEtat, dune fraction du droit de licence auquel les dbitants sont astreints et, dautre part, de la contribution de lEtat au rgime dallocations viagres des grants de dbit de tabac (RAVGDT). Les versements au titre du complment de remise ont reprsent un total de 674,6 M et ceux au titre du RAVGDT un total de 576 M. Le crdit dimpt de 25 % accord pour la modernisation des dbits de tabac qui avait cot 3 M en 2011 et que le rapport de linspection des finances sur les niches fiscales avait jug peu efficace a t supprim par la loi de finances rectificatives de dcembre 2011. Ces aides hors contrat slvent ainsi entre 2004 et 2011 1,3 Md, soit peu prs autant que celles verses dans le cadre des contrats davenir sur cette priode. Enfin, outre ces soutiens budgtaires, laugmentation depuis 2008 du taux de la remise nette 50 hors cigares et cigarillos, gnre un surcrot de rmunration pour les buralistes. Ainsi le deuxime contrat davenir a augment ce taux de 6 6,5 %. Selon la direction gnrale des douanes et des droits indirects, cette mesure a reprsent sur la priode 2008-2011 un supplment cumul de revenu de 87 M (dont 10 M la charge de lEtat en 2008 et 77 M la charge des fabricants sur lensemble de la priode).
La remise nette correspond la remise brute moins les cotisations au rgime dallocations viagres des grants de dbit de tabac et le droit de licence. Ce pourcentage du montant des livraisons en tabacs manufacturs slevait 6,60 % au 1er janvier 2012.
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Tableau n 8 : Mesures daccompagnement incluses dans les trois contrats davenir

1er contrat davenir 2004-2007 2me contrat davenir 2008-2011 + 2 % sur les premiers 152 500 euros de CA 2008 + 0,7 % entre 152 500 et 300 000 + 2 % sur les premiers 152 500 euros de CA 2009 + 0,3 % entre 152 500 et 300 000 20102011 + 2 % sur les premiers 152 500 de CA 3me contrat davenir 2012-2016 La remise additionnelle est progressivement en extinction, et applique seulement aux premiers 130 000 de CA En 2012 : 1,6 % En 2013 : 1,2 % En 2014 : 0,8 % En 2015 : 0,4 % En 2016 : 0,2 % La remise compensatoire est attribue terme aux seuls buralistes dont le dbit est implant dans un dpartement frontalier ou un dpartement en difficult. Plafond de 50 000 par dbit Diminution chiffre Compensation daffaire De 10 25 % Plus de 25 % 70 % 80 %
Remise additionnelle
+ 2 % sur les premiers 152 500 euros de chiffre daffaires (CA) + 0,7 % entre 152 500 et 300 000
Remise compensatoire en cas de baisse de chiffre daffaires par rapport 2002 (compensation perte de remise nette)
Diminution chiffre daffaires
Compensation
Identique au 1er contrat De 5 % 10 % De 10 % 25 % Plus de 25 % 50 % 70 % 80 %
Moratoire sur la cration de nouveaux dbits (prolong jusquen 2011)
Cration dune prime forfaitaire de service public pour les tabacs avec un CA < 300 000
Gestion du rseau
Cration de lindemnit de fin dactivit (IFA)
Extension de lIFA pour les petits dbits de zones rurales Diversification : signature dun avenant au contrat le 16 octobre 2008 : Projet point de vente agr Implication systmatique du rseau des buralistes dans les chantiers de dmatrialisation des services publics de lEtat, promotion par lEtat du rseau des buralistes auprs des oprateurs du secteur marchand
Cration de la prime de service public de proximit : attribue aux buralistes avec un CA < 300 000 et qui satisfont des critres de qualit et de quantit des services rendus aux usagers (1 000 ou 1 500 ). Maintien de lIFA, augmentation de son montant pour les zones rurales
Autres mesures : Aide au financement des quipements scuriss, dlais de paiement des impts et taxes
Application de la politique de sant publique : interdiction de fumer dans les lieux publics ; interdiction de vente aux mineurs
Source : Cour des comptes
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2 Un effet daubaine massif pour certains buralistes

Le soutiende la profession de dbitants de tabac par les contrats davenir sest prolong alors mme que leur justification initiale compenser les effets des mesures de lutte contre le tabagisme - est devenue sans objet. En effet, le chiffre daffaires des dbitants a continu daugmenter du fait des hausses de prix du tabac. La grande majorit dentre eux na pas t par l mme financirement affecte par la baisse du volume de tabac achet dans le rseau. Selon la direction gnrale des douanes et des droits indirects, le march du tabac en volume entre 2003 et 2011 a de fait diminu de prs 28 %, mais le chiffre daffaire tabac sur la mme priode a augment de 21,8 %.
Tableau n 9 : Evolution du march du tabac 2002 - 2011

chiffre daffaires TTC tabac en M 14 572 14 471 14 876 14 780 15 044 15 149 15 325 15 827 16 738 17 752 -0,69 % 2,80 % -0,65 % 1,79 % 0,70 % 1,16 % 3,27 % 5,76 % 6,06 % 21,8 % volume cigarettes & TAR (en t) 86 253 75 602 61 894 61 810 62 879 62 040 60 866 62 238 62 394 62 084 -12,35 % -18,13 % -0,14 % 1,73 % -1,33 % -1,89 % 2,25 % 0,25 % -0,50 % -28,0 %
hors Corse 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2002-2011
volution
volution
Source : direction gnrale des douanes et des droits indirects
Les soutiens financiers publics se sont ainsi ajouts une hausse de la rmunration moyenne des dbitants, hors aides publiques, qui a
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atteint 53,85 % entre 2002 et 2011. Aides comprises, cette croissance atteint prs de 70 %. Mme sil faut prendre en compte les effets de linflation sur la mme priode (de lordre de 20 %), ainsi que la diminution du nombre des dbitants de tabac, les recettes des buralistes en termes rels ont augment de faon soutenue, Ces chiffres mritent dtre souligns. La progression de la rmunration des buralistes de lordre de 4 % par an en volume constitue une singularit dans un contexte gnral de stabilit ou de baisse du pouvoir dachat de la plupart des catgories professionnelles. Ils mettent en vidence leffet daubaine quont constitu ces aides de lEtat pour un trs grand nombre de dbitants.
Tableau n 10 : Evolution de la rmunration des buralistes (2002-2011)

(En euros par dbitant) 2002 2007 2011 Evolution 2002-2011 + 44,13 %
Chiffre daffaires moyen Rmunration moyenne hors aide51 Rmunration moyenne avec les aides52
447 238
516 753
644 610
29 070
33 523
44 725
+ 53,85 %
29 070
38 560
48 562
+ 67,06 %
Ces volutions expliquent que la remise compensatoire prvue en cas de perte de remise nette par rapport 2002 ait finalement t peu utilise en dehors des zones frontalires, et que le montant des aides verses ce titre ait fortement diminu avec le deuxime contrat. En 2005 plus de 10 700 buralistes lont perue ; ils ntaient plus que 6 000 en 2011.
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Correspond la remise nette moyenne dun dbitant de tabac. Correspond la rmunration moyenne avec les aides, intgre galement les remises compensatoire et additionnelle.
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COUR DES COMPTES
3 Des aides toujours importantes, malgr un troisime contrat davenir moins coteux pour les finances publiques
Un troisime contrat davenir, sign le 23 septembre 2011 pour la priode 2012-201653, dans un contexte budgtaire de plus en plus contraint, entend oprer un recentrage sur les buralistes les plus touchs par les achats hors rseaux. Il prvoit la disparition en cinq ans de la remise additionnelle aide universelle attribue lensemble des buralistes, et rserve la remise compensatoire aux dpartements frontaliers et en difficult. Il accrot en outre lindemnit de fin dactivit dans les zones rurales et les subventions pour les quipements de scurit. La principale mesure reste cependant la hausse du taux de remise nette hors cigares et cigarillos qui bnficie tous les dbitants. Elle devrait passer en 5 ans 6,9 %54. Cette hausse dans lhypothse o le chiffre daffaire tabac reste de 17 Md, reprsente un montant global de 17 M ds 2012, et de 330 M sur lensemble du contrat. Cette augmentation est entirement assure par un accroissement corrlatif du taux de prlvement total sur le chiffre daffaire des fabricants. La direction gnrale des douanes et des droits indirects note cependant que ce ne sont pas tant les fabricants qui ont financ la hausse de la remise nette que laccroissement de la valeur du march (+ 5 % par an), et en dfinitive le consommateur et indique que ce mode daccroissement de la remise est susceptible dtre reconduit pour les annes venir . Cette administration value le cot budgtaire du dernier contrat davenir environ 400 M, ce qui marque une sensible dcroissance. Cependant les buralistes bnficient en contrepartie de laugmentation du taux de remise nette, qui concerne lensemble des dbitants, ainsi d aides hors contrat , au travers du complment de remise55 ou de la contribution de lEtat lquilibre du RAVGDT. Au total, les aides qui seront attribues aux buralistes slveraient ainsi 1,2 Md sur la priode 2012-2016 en prenant en compte ce primtre plus large.
4 Une ncessit dvolution de la rmunration des buralistes

Le principe de la rmunration ad valorem des buralistes a conduit ce quils bnficient largement des hausses de prix de la
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Soit 5 ans au lieu de 4 pour les deux premiers contrats. La hausse prvue est de 0,1 % les trois premires annes et 0,5 % la dernire. 55 Le complment de remise correspond au remboursement par lEtat dune fraction du droit de licence des dbitants.
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dernire dcennie. Il ne facilite pas lexercice du rle d acteur de sant publique qui leur est par ailleurs assign en matire dinterdiction de vente aux mineurs. Il explique leur extrme ractivit toute mesure de hausse des prix susceptible dentraner une rduction de la consommation de tabac sinon de leur chiffre daffaires. Leur confdration professionnelle a cependant vigoureusement contest la proposition du rapport Bur qui recommandait de revoir le statut des buralistes, pour ne plus lier leur rmunration au volume de vente du tabac . Une telle volution entranerait, selon ses propres termes, une fonctionnarisation niant le rle de commerant, responsable de [leur] entreprises sur [leurs] biens propres et sopposant lobjectif de travailler plus pour gagner plus . Pour sa part, la direction gnrale des douanes et des droits indirects rappelle quen tant que prposs de ladministration , les dbitants restent des commerants auxquels lEtat a confr le droit de vendre du tabac et qui, la diffrence dagents publics, en assument les risques comme les bnfices. Aprs leffet daubaine issu pour la plupart dentre eux de la mise en uvre des contrats davenir dans une phase de forte croissance de leur rmunration moyenne, une forfaitisation de leur rmunration engagerait paradoxalement ladministration assurer ces prposs une garantie prenne de leurs ressources issues de lactivit tabac ,alors mme que lintrt gnral en matire de sant publique tend une rduction continue de la consommation en volume. En revanche, dautres modes de rmunration ne se heurteraient pas cette objection. Il serait en effet concevable que le taux de remise soit dgressif en fonction des niveaux de chiffres daffaire. Une telle volution dconnecterait partiellement rmunration et augmentation des prix et serait cohrente avec les objectifs recherchs par ailleurs en matire de sant publique par la hausse de ces derniers.
5 Une reconversion du rseau encore incertaine

La croissance forte et persistante de la rmunration moyenne des dbitants au cours de la dernire dcennie ne doit pas masquer que le nombre de dbits connat une lente rosion : 5 300 ont disparu entre 2002 et 2011, dont plus de 4 600 depuis linstauration des contrats davenir . Lanne 2008 a marqu cependant une inflexion dans le rythme des fermetures. Certaines fermetures se sont concentres sur quelques zones frontalires (Nord, Nord-Est, Pyrnes), sans que toutes soient cependant touches. Selon un modle statistique labor par la direction gnrale de
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COUR DES COMPTES
la douane et des droits indirects56, lintensit du phnomne des achats transfrontaliers serait relativement constante, autour de 8 %. La perte de chiffre daffaires en rsultant, bien quen progression en 2011 et 2012 avec des valeurs estimes 9 %, reste de lordre de 8 % depuis 2004. Dautres sont par ailleurs lies la dsertification des zones rurales dmographie dclinante, touchent de petits dbitants et sont indpendantes de leffet frontalier : Creuse et Haute-Sane, Cantal, Haute-Marne, Yonne, Allier, Lozre notamment. Sur les deux premiers contrats davenir, plus de 50 M ont t verss pour accompagner les cessations dactivit tant dans les dpartements frontaliers que dans les autres zones ayant perdu au moins 5 % de leur chiffre daffaires par rapport 2002. Ce chiffre reprsente moins de 5 % des aides dlivres entre 2002 et 2011. Dans le cadre du 2e contrat, laide au dpart a t tendue aux dbitants de communes de moins de 1 500 habitants, lesquels rencontrent souvent des difficults cder leur fonds. Daprs la direction gnrale de la douane et des droits indirects, une nette recomposition du rseau sobserve depuis 10 ans dans le sens dune plus grande concentration et spcialisation57. De 46,87 % en 2002, les dbits avec un chiffre daffaires tabac infrieur 300 000 ne reprsentent plus que 33,53 % en 2011. Inversement, les dbits avec un chiffre daffaires suprieur 1 M sont passs de 9,49 % plus de 20 %. En outre, lvolution des autres composantes de lactivit des buralistes est contraste : le chiffre daffaires presse a chut de 16 % entre 2006 et 2010 alors que celui li la Franaise des jeux augmentait de 32 % et celui le PMU de 40 %. Avanant que moins de volume, cest moins dactivit , les buralistes estiment que la baisse des ventes de tabac en volume a affect la frquentation des dbits et, de ce fait, leurs autres activits commerciales, alors que les compensations des contrats davenir ne couvraient que lactivit tabac. Ainsi que lont soulign les rapports Bur en 200458 et Malli59 en 2006, ces tablissements ptissent de la faible diversification de leur
Rponse la question crite de M. Morel-A-LHuissier, dput, du 15 fvrier 2011. Ce modle repose notamment sur la mesure des carts de chiffres daffaires annuel moyen par habitant constats entre les dpartements qui permet de reconstituer le chiffre daffaires non ralis du fait de la contrebande et des achats transfrontaliers licites. 57 Entretien avec la Revue des tabacs, n 598, janvier 2012. 58 Rapport de MM. Yves Bur et Lionel Luca, dputs, Le contrat davenir des buralistes, juillet 2004.
56
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activit, les objectifs de redploiement nayant t que trs partiellement atteints. Par exemple, le projet point de vente agr , qui permet un automobiliste en infraction de sacquitter de son amende chez un dbitant de tabac, connat un lent dmarrage, et les buralistes nont pas obtenu lhabilitation leur permettant deffectuer des oprations dimmatriculation dans le cadre du systme dimmatriculation des vhicules.
Les principales positions de la confdration des buralistes Sagissant du bilan de la lutte contre le tabagisme, la confdration des buralistes souligne les limites dune politique qui serait uniquement fonde sur les prix. A linstar des fabricants, elle souligne que la forte hausse des prix en 2003-2004 a entran une baisse consquente des achats en volume dans le rseau des buralistes en raison de laugmentation des achats transfrontaliers, cette baisse tant ensuite, selon elle, lgitimement amortie par les contrats davenir. La confdration juge par ailleurs que linterdiction totale de fumer dans les lieux usage collectif naurait pas induit une baisse de la prvalence, sans pour autant amener une nouvelle clientle de nonfumeurs dans les bars-tabac. Elle souhaiterait tre mieux associe, dans lavenir, la dfinition des politiques visant relancer la lutte contre le tabagisme et milite pour une stratgie donnant une priorit la prvention auprs des jeunes, avec notamment une campagne de communication sur linterdiction pour les mineurs dacheter du tabac. Elle recommande aussi de mettre en place une aide plus efficace pour permettre aux adultes qui le souhaitent darrter de fumer. Elle appelle enfin un renforcement de la lutte contre les achats hors rseau. La confdration se prononce contre la vente des paquets de tabac sous le comptoir , juge dstabilisante notamment pour la transmission des points de vente, car elle contribuerait transformer limage caractristique du dbit de tabac. Elle soppose galement linstauration du paquet gnrique, en rappelant que les buralistes sont dj soumis linterdiction de vente aux moins de 18 ans. Elle a enfin ragi la possibilit de dconnecter du chiffre daffaires tabac la rmunration des buralistes, en dnonant le risque dune fonctionnarisation de la profession et dune dnaturation de lactivit de commerant des dbitants de tabac.
59 Rapport de M. Richard Malli, dput, Lavenir des buralistes : proposition pour un nouveau partenariat, dcembre 2006.
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Lobjectif dune rduction de la consommation du tabac impose en tout tat de cause aux dbitants de sy prparer en mobilisant cet effet le surcrot de ressources susceptibles de leur tre transitoirement procur par de nouvelles hausses de son prix. Les mesures de relance de la politique de lutte contre le tabagisme ncessiteront sans doute en effet, lexclusion de tous nouveaux crdits publics, des mesures de solidarit professionnelle cibles sur ceux qui en ont le plus besoin.
II - Une contribution importante au financement des comptes sociaux

Les ressources fiscales lies au tabac ont fortement progress au cours de la dernire dcennie, les droits de consommation augmentant de prs de 22 % entre 2001 et 2011 (de 8,78 Md 10,7 Md)60 et la TVA brute collecte par les fournisseurs de tabac atteignant 3,4 Md en 2011 (3 Md en 2008). Compte-tenu de la licence verse par les dbitants, la ressource publique globale issue du tabac atteint 15 Md en 2012. Ces recettes reprsentent une grande part des ressources de la scurit sociale lies la fiscalit61, et apportent une contribution non ngligeable son financement. Les droits de consommation sur les tabacs reprsentaient 20 % des impts et taxes qui lui sont affects en 2011, et 2,2 % des ressources totales des rgimes de base. La rpartition entre les diffrents affectataires du produit de ces impositions a volu au cours des dix dernires annes, et se concentre de plus en plus sur le financement des soins. Si, jusquen 2005, la TVA brute collecte sur les tabacs et le droit de licence sur la rmunration des dbitants taient exclusivement affects lEtat, le produit de ces deux taxes a ensuite t progressivement affect la scurit sociale, au fur et mesure de lvolution des paniers de recettes fiscales mis en place en 2006 et 2007 en vue de compenser les divers allgements ou exonrations de cotisations. Depuis 2011, il est intgralement revers la CNAMTS. Les recettes issues des droits de consommation sur les tabacs ont tout dabord t principalement destines au Fonds pour la rduction des cotisations sociales. La part de lassurance maladie est reste infrieure 30 % jusquen 2004, la CNAMTS ntant laffectataire majoritaire des
Source : L'Agence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS). Cf. Le financement de la scurit sociale par limpt , Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale, septembre 2012.
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droits de consommation du tabac que depuis 201162. La Mutualit sociale agricole bnficie depuis 2011 de 15,44 % du produit de ces droits. La branche accidents du travail - maladie professionnelle est bnficiaire depuis la mme date de 1,58 % du produit de cette taxe, et la caisse nationale dallocation familiale (CNAF) en peroit 11,17 % en 2012 (12,57 % en 2011).
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53,52 % du total des droits de consommation en 2011 et 52,33 % en 2012.
Tableau n 11 : Rpartition des affectataires des recettes issues du tabac (2002-2012)
Source : Direction du budget
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Le ciblage de laffectation des produits du tabac sur lassurance maladie sest poursuivi ces dernires annes. Depuis le 15 fvrier 2011, la part des droits de consommation sur les tabacs qui tait prcdemment affecte au budget de lEtat est dsormais attribue aux rgimes sociaux, et lensemble de ces droits sont affects entre les diffrents rgimes concerns par les allgements gnraux. Larticle 38 du projet de loi de finances pour 2013 renforce cette logique en procdant une raffectation des droits de consommation sur les tabacs au profit de lassurance maladie. La CNAMTS bnficiera ainsi en 2013 de la part des droits tabacs acquise jusqu maintenant au fonds national daide au logement ainsi que de la part mobilise prcdemment pour la compensation des exonrations sur les heures supplmentaires. Au total, plus aucun tablissement de lEtat ne sera financ par les droits du tabac, et plus de 80 % de ces droits seront affects au financement des soins. Aux termes de lexpos des motifs du projet de loi, ces ressources additionnelles devront contribuer leffort supplmentaire qui sera effectu par la CNAMTS en faveur des dpenses de prvention . Ce ciblage sur lassurance maladie mriterait toutefois terme dtre complt par le redploiement son bnfice de la part de fiscalit lie au tabac qui reste alloue dautres branches.
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Tableau n 12 : Rpartition du produit des droits de consommation sur les tabacs

LFSS 2012 2012 CNAMTS Fonds CMU CCMSA exploitants agricoles (maladie) Total maladie C.CMSA (salaries agricoles - tous risques) CNAF CCMSA RCO Autres Total autres branches Heures supplmentaires Fonds de solidarit FNAL TOTAL Source : direction du budget 52,33 % 2013 58,10 % PLF 2013 2013 68,14 % 3,15 % 15,44 % 57,77 % 11,17 % 10,00 % 1,89 % 2,55 % 25,61 % 3,89 % 1,25 % 1,48 % 100 % 15.44 % 73,54 % 7,86 % 9,18 % 1,89 % 0,91 % 19,84 % 3.89 % 1.25 % 1,48 % 100 % 9,46 % 80,75 % 7.27 % 9,18 % 1,89 % 0,91 % 19,25 % 0% 0% 0% 100 %
Une telle affectation la scurit sociale comporte, cependant, des risques de fragilisation de la politique de lutte contre le tabagisme. En effet, elle place lquilibre des comptes sociaux dans la dpendance dune ressource dont le niveau dpend du maintien de cette addiction et par la mme rend dlicat larbitrage entre des objectifs financiers de rendement et des impratifs de sant publique. La loi de finances rectificative de mars 2012 prvoyait le remplacement de la TVA sur le tabac notamment par un pourcentage de la TVA nette collecte, ce qui aurait pu contribuer attnuer cette dpendance financire. Cette mesure pourrait tre prise indpendamment du projet daugmentation de la TVA laquelle elle tait initialement lie. Par ailleurs, devant lincertitude subsistant sur le montant exact du cot collectif du tabagisme, lide est parfois avance que les fumeurs paieraient plus de taxes quils ne cotent la protection sociale. Outre quun tel raisonnement proprement montaire repose sur une valuation du cot du tabagisme lvidence trs sous-estime, il trouve deux limites. Tout dabord, la politique publique de lutte contre le tabagisme devrait tendre rduire la premire cause de morbidit et de mortalit vitable en France, indpendamment mme des cots financiers
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quelle induit. En outre, en raison de limportant dcalage temporel qui peut exister entre la consommation de tabac et lapparition des pathologies qui lui sont lies, une comparaison instantane entre les ressources induites par cette consommation pour les comptes publics et les cots lis la consommation de tabac pour la mme priode ne rend pas compte des dpenses venir nettement plus lourdes mises la charge de la collectivit.
III - La ncessaire indpendance de la dcision publique

La vigueur et la continuit de la politique de lutte contre le tabagisme ont pu tre affaiblies tant par des objectifs de rendement fiscal de lEtat que par lexpression des intrts conomiques lis la production et au commerce des produits du tabac. En tmoignent les multiples tentatives, parfois dinitiative parlementaire, dmousser la lgislation anti-tabac. Ce constat doit conduire sinterroger sur les conditions dans lesquelles a t assure la fonction darbitrage au sein des pouvoirs publics. LOMS considre cet gard que les tentatives de dcrdibilisation par les fabricants de tabac des arguments de sant publique dveloppes auprs des pouvoirs publics et des usagers persistent lchelle internationale et dans chaque pays. Elle a galement pu avancer que des fabricants de tabac avaient parfois eux-mmes contribu la contrebande de tabac63, ce qua rcemment raffirm sa directrice lors du sommet des Nations-Unies sur les maladies non transmissibles64 ; de mme, lun des considrants du protocole de lOMS sur le commerce illicite rappelle la ncessit dtre inform des activits de lindustrie du tabac ayant des rpercussions ngatives en ce domaine. Lassociation Droit des non-fumeurs dplore cet gard que les objectifs en matire de prvention changent avec les gouvernements et sous le poids de lindustrie . Dans son rapport dvaluation du premier plan cancer, le Haut conseil de sant publique indique, pour sa part, que la mesure portant sur laugmentation des prix avait t en dfinitive carte en raison de la tension entre des intrts industriels et financiers et les priorits sanitaires . Le rapport Bur critique
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Tobacco Industry Interference with tobacco control, OMS, 2008. Margaret Chan, discours prononc en septembre 2011 New York.
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limplication de la socit Altria65 dans le financement de lInstitut du cerveau et de la moelle pinire la Piti-Salptrire. Quant aux buralistes, ils font valoir auprs des dcideurs leur rle de vecteur dopinion lgard dune clientle qui ne se limite pas la population des fumeurs et soulignent galement limportance de leur rle de collecteur fiscal pour les comptes publics. La prvalence leve dune addiction qui touche prs dun adulte sur trois peut par ailleurs expliquer lexistence dans lopinion de ractions de scepticisme lgard des messages de prvention, dhostilit parfois vive aux interdictions et aux hausses de tarifs, voire dune sous-culture partage de la fraude. Une navigation de quelques minutes sur Internet o sont immdiatement accessibles de multiples sites dinformation, dchange dexpriences ou dentraide relatifs la recherche de produits hors commerce lgal permet de le constater. Enfin, la puissance publique elle-mme reste partage entre des responsabilits et intrts contradictoires lgard du tabac qui constitue la fois un risque majeur pour la sant publique et lassiette dune ressource publique non ngligeable. Ainsi, le Conseil des prlvements obligatoires observe : La taxation du tabac constitue un cas particulirement remarquable de divergence entre les objectifs de la politique publique que sont le rendement fiscal, les objectifs de sant publique et la redistribution verticale. Ces contradictions ont, de fait, depuis 2005, conduit privilgier lobjectif de rendement fiscal66 . LOMS appelle une vigilance renforce contre toutes actions menes pour entretenir une image positive du tabac ou influer sur la dcision publique en ce domaine. La France a admis dans chacun des bilans adresss par le gouvernement au secrtariat de la convention-cadre que dimportants progrs lui restaient accomplir, indiquant ainsi en juillet 2010 qu au vu des politiques et mesures dj mises en uvre, le domaine damlioration dans lapplication de la convention en France relve notamment de la mise en uvre effective des dispositions de larticle 5.3 , lequel invite veiller ce que les politiques ne soient pas influences par les intrts commerciaux ou autres de lindustrie du tabac ; en effet, selon ce mme document, on assiste une remobilisation de lindustrie du tabac, notamment en termes de
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Conglomrat qui possde Philip Morris. Prlvements obligatoires sur les mnages, progressivit, effets redistributifs, mai 2011.
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communication, qui rend la mise en uvre des politiques de lutte antitabac plus complique . A cet gard, les organismes antitabac mettent notamment en cause les protocoles daccord passs par ladministration avec les fabricants en vue de lutter contre la contrefaon et les achats hors rseaux. La direction gnrale des douanes et des droits indirects estime pour sa part que ces documents tablissent un cadre strict en matire dchanges dinformations relatives la lutte contre le commerce illicite des produits du tabac , et ne seraient que la dclinaison rgionale des accords multilatraux de coopration avec lorganisme de lutte antifraude europen (OLAF). Leur contenu porte essentiellement sur des changes dinformation ou des actions de sensibilisation, type de coopration qui existe dans dautres pays europens, notamment au Royaume-Uni. En toute hypothse, lorganisation dun Grenelle du tabac , voque par certains fabricants67 et qui runirait lensemble des acteurs du secteur tabac, ne serait pas conforme la prconisation par lOrganisation mondiale de la sant de la plus stricte indpendance de la prise de dcision en cette matire de sant publique. _________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ___________ La Cour observe que les politiques de lutte contre le tabagisme ont des consquences sur de nombreux acteurs hors du seul champ sanitaire. Les importants conomiques en jeu, tant pour les agriculteurs, que les fabricants et les revendeurs de tabac, mettent en vidence la ncessit de renforcer lindpendance de la prise de dcision publique. Elle formule en ce sens les recommandations suivantes : 4. analyser rgulirement, selon une mthodologie partage, les modes dapprovisionnement, licites ou non, des consommateurs de tabac ; 5. mettre en place, aprs concertation avec la profession, un mcanisme dgressif appliqu la remise nette en fonction des niveaux de chiffre daffaires ; 6. rendre obligatoire dans la publication de toutes expertises, tudes ou contribution publique sur la lutte contre le tabagisme la mention explicite des ventuels liens de leurs auteurs soit avec lindustrie
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Contribution de BAT en rfrence une proposition formule ds janvier 2009.
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du tabac, soit avec lindustrie pharmaceutique ou les fournisseurs de produits daide au sevrage ; 7. veiller ce que le mode dassociation des acteurs de la politique de lutte contre le tabagisme respecte strictement les dispositions de la convention-cadre de lOMS visant prserver lindpendance de la dcision publique.
Chapitre III Un pilotage marqu par de nombreuses faiblesses

La lutte contre le tabagisme a pour objectif essentiel une profonde transformation des mentalits et des comportements. Elle suppose ainsi une continuit dorientations et une persvrance des efforts dans la dure. Malgr l enjeu majeur de sant publique quelle reprsente, cette action a cependant souffert au cours de la dernire dcennie la fois dun manque de constance de la volont politique (I), dune lisibilit insuffisante de ses objectifs et de leur suivi (II), du caractre tardif de sa dclinaison rgionale (III), de la modicit des moyens budgtaires qui lui sont consacrs au regard de son cot pour la collectivit (IV) comme de la timidit des efforts de recherche engags en ce domaine (V).
I - Un manque de clart et de constance dans la volont politique

La volont publique en ce domaine est marque par labsence de plan daction spcifique (A), de frquentes ruptures temporelles (B) et un flchissement rcent de son intensit (C). Ces faiblesses soulignent linsuffisance de la fonction darbitrage (D).
A Une absence de plan daction spcifique

A la diffrence de la loi Veil , qui tait spcialement ddie la lutte contre le tabagisme , la politique mene depuis lors en ce domaine est toujours passe par des plans de sant publique lobjet plus large.
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Justifie en particulier par le fait que la morbidit et la mortalit attribuables au tabac sont sans commune mesure avec les effets sanitaires lis aux produits illicites et appellent des rponses la mesure de ces enjeux, llaboration de plans et programmes nationaux multisectoriels globaux de lutte antitabac fait cependant partie des engagements de la convention-cadre de lOMS (article 5-1), dont le secrtariat permanent souligne labsence en France. Contrairement aux prconisations de lOMS, la lutte antitabac n a jamais fait lobjet dun plan de sant publique spcifique. Les dispositions la concernant sont disperses dans plusieurs plans couvrant un champ plus vaste, et sont absentes de plusieurs dentre eux o elles auraient d trouver place. Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et lalcool 2004-2008 visait explicitement le tabac dans son intitul, une lettre du Premier ministre au prsident de la mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT)68 ayant invit de nouvelles initiatives pour amliorer le respect de linterdiction de fumer dans les lieux collectifs et en rechercher une meilleure acceptation et un meilleur contrle. Entendant intgrer dans un programme cohrent et global la spcificit des produits dans un objectif defficacit , ce plan quinquennal voquait le tabac dans la plupart de ses objectifs transversaux. La lutte contre le tabagisme ne fait en revanche pas lobjet dune politique part entire dans le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011 qui, sil inclut la lutte contre le dopage ou le jeu pathologique , se centre dsormais sur la lutte contre le trafic et lusage des drogues illicites, la prvention de lalcoolisme et la prise en charge de la toxicomanie . Le tabac ny est donc voqu que comme lment dune polyconsommation de produits addictifs, licites ou non, ou titre dexemple pour la lutte contre les autres addictions. Les deux derniers plans gouvernementaux de lutte contre le cancer prennent en compte - avec une vigueur ingale - lenjeu de la lutte contre le tabagisme qui est la premire cause vitable de cette pathologie. Le plan 2003-2007, affirmant avec force lintention publique de mettre en place une stratgie complte de lutte contre le tabagisme , a conduit linterdiction ds 2003 de la vente aux mineurs de 16 ans, au
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Lettre du 17 juillet 2003.
UN PILOTAGE MARQU PAR DE NOMBREUSES FAIBLESSES
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relvement massif des taxes sur le tabac opr en 2003-2004 et lextension de linterdiction de fumer dans les lieux collectifs en 2006. Le plan 2009-2013 comporte une mesure 10 intitule Poursuivre la lutte contre le tabac . Il reconduit lobjectif quavait formul en 2004 la loi de sant publique en proposant de le rduire de 30 % 25 % dans la population franaise et y adjoint celui de rduire les incitations multiples la consommation de tabac, afin de limiter la demande de tabac, en prenant galement en compte la ncessit de sattaquer aux ingalits sociales et rgionales face au tabac . A cette fin, il est propos de renforcer le forfait de prise en charge des traitements de sevrage, mis en place dbut 2007, pour les femmes enceintes et les bnficiaires de la couverture maladie universelle (CMU). En vue de rduire lattractivit du tabac sont voqus les avertissements sanitaires graphiques et linterdiction de la publicit sur les lieux de vente et lors des retransmissions des images de sport mcaniques . En revanche, ce plan na retenu ni de nouvelles hausses dissuasives de la fiscalit et des prix, ni les prconisations des directives de lOMS en faveur de linstauration dun paquetage neutre ou lobligation de la vente sous le comptoir . Enfin, bien quil soit recens dans le Livre des plans de sant publique69, le plan de prise en charge et de prvention des addictions 2007-2010 a constitu moins un plan gouvernemental quun exercice propre au ministre de la sant visant la rorganisation des modes de prise en charge des diverses addictions, du tabac aux addictions comportementales , dans une approche transversale du traitement des diverses consommations de produits. Dans le domaine hospitalier, ce plan a prconis de regrouper les consultations de tabacologie, dalcoologie, de toxicomanie et daddictions sans substance psychotropes au sein dun mme lieu , la mise en place de services daddictologie et la cration dans chaque CHU dun ple daddictologie 70. La cration de centres de soins daccompagnement et de prvention en addictologie (CSAPA) runissant les centres spcialiss
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2e dition, novembre 2009. La filire de soins en addictologie a t ainsi organise en trois niveaux : les tablissements de proximit (dots dune consultation daddictologie, dune quipe de liaison et de soins en addictologie et de lits ddis), les tablissements de recours (dots en plus de lits dhospitalisation daddictologie pour soins complexes, dun hpital de jour et de soins de suite et de radaptation), ltablissement de recours rgional au sein dun CHU assurant galement les missions denseignement de formation et de recherche en addictologie.
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en toxicomanie et en alcoologie concernait moins directement les fumeurs, si ce nest dans les cas de polyconsommation. La publication du plan sest accompagne de la cration, par arrt du 26 octobre 2006, dune commission addictions ayant pour mission lvaluation et lamlioration des rponses aux besoins de prise en charge et daccompagnement des personnes dans le champ des pratiques addictives . Le Livre des plans de sant publique mentionne par ailleurs au moins deux programmes qui ne dclinent pas, comme on aurait pu sy attendre, les objectifs de la lutte anti-tabagique : annonc dbut 2008, le plan sant des jeunes 16-25 ans mentionne au titre des mesures visant lutter efficacement contre les conduites risque exclusivement le cannabis, lalcool et le comportement nutritionnel. Le ministre de la sant a justifi labsence de rfrence au tabac par la volont de mettre laccent sur des sujets proccupants ou des actions exprimentales [et que] lobjectif ntait pas de couvrir de faon exhaustive toutes les thmatiques de sant, par ailleurs prises en compte par dautres plans de sant publique ; le plan prinatalit 2005-2007 se concentre sur les aspects humanit, proximit, scurit, qualit de la grossesse et de laccouchement sans reprendre les objectifs de la lutte contre le tabagisme des femmes enceintes71. Le bilan de son application ralis en mai 2010 par la direction gnrale de la sant recommande cependant que le plan 2010-2013 qui devait lui faire suite soit mis en cohrence avec les autres plans et politiques de sant publique et prvention, concernant notamment [] les addictions (consommation de tabac, alcool ou drogues) pendant la grossesse .
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Cf. Rapport public annuel 2012 de la Cour des comptes, La politique de prinatalit : lurgence dune remobilisation , fvrier 2012.
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Les pays dont les rsultats sont les meilleurs en matire de lutte contre le tabac se sont tous dot dun plan national de lutte contre le tabagisme, et, le plus souvent, dune loi-cadre regroupant lensemble des mesures lgislatives dans ce domaine72.
B Des discontinuits prjudiciables

Chacun des dispositifs voqus ci-dessus a connu des interruptions : un intervalle dun an spare les priodes couvertes par le plan cancer 2003-2007 et le plan cancer 2009-2013 ; le champ couvert par le second des plans sur les addictions pilots par la mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (2009-2013) ne traite plus du tabac. A cet gard, le ministre de la sant rappelle quil avait adress la mission en fvrier 2008 des propositions conformes aux engagements de la convention-cadre de lOMS (suppression de la publicit pour le tabac sur les lieux de vente, mise en place de la vente sous le comptoir et des paquets neutres), mais que suite aux arbitrages rendus par le gouvernement, la lutte contre le tabagisme na pas t retenue comme une priorit ; le plan sur les addictions labor par le ministre de la sant couvrait encore un autre calendrier (2007-2011) et na pas t reconduit ;
La rupture la plus significative dans lexpression de la volont publique tient cependant au fait que le projet de loi de sant publique qui aurait d prendre le relais de la premire loi de 2004 lissue de la priode quinquennale quil couvrait na pas t prsent au Parlement. Une consquence directe de cet abandon est que la suppression de la publicit pour le tabac sur les lieux de vente, slectionne prioritairement pour tre introduite par cette loi, nest toujours pas mise en uvre. Au total, le plan cancer 2009-2013 reste actuellement le seul dispositif gouvernemental de sant publique traiter de la lutte contre le tabagisme. Il a t gnralement considr, notamment par le Haut conseil de sant publique dans son avis de septembre 2010 sur la relance
Notamment le Family Tobacco Act aux Etats-Unis; le plan qubcois de lutte contre le tabagisme et son volet Plan de prvention du tabagisme chez les jeunes , le plan australien Australia : the Healthiest Country by 2020 , le plan anglais Healthy Lives, Healthy People : a Tobacco Control Plan for England .
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de la lutte contre le tabagisme (cf. annexe 6), comme moins volontariste que le premier en ce domaine.
C Un flchissement au cours des annes rcentes

Tout en saluant lefficacit remarquable des initiatives de sant publique ayant marqu la premire moiti de la dcennie, le Haut conseil de sant publique souligne les facteurs de faiblesse qui, selon lui, se sont manifests au cours de la priode plus rcente, notamment : labsence de toute initiative majeure contre le tabagisme passif depuis 2006 ; la dilution des responsabilits entre le ministre de la sant, la MILDT et les agences sanitaires ; le problme essentiel que constitue le peu de contrle des mesures prises en France , notamment pour les interdictions de fumer dans les lieux publics et de vente aux mineurs ; linsuffisance des mesures du plan cancer 2009-2013 concernant le tabac.
Lobservation dun flchissement rcent de la politique de lutte contre le tabagisme est partage par diffrents rapports rcents (annexe 6) qui relvent notamment que : 1. le moratoire fiscal de 2004 a t prolong de facto et les hausses de prix pratiques par lindustrie, sans lincitation dun nouveau relvement des barmes ou dune refonte de la structure de la fiscalit, sont restes trop modres pour susciter une nouvelle baisse du volume de la consommation ; 2. les propositions dune imposition additionnelle des fournisseurs de tabac ont t cartes par la volont conjointe du gouvernement et du Parlement ; 3. les mesures nouvelles auxquelles invitait la convention cadre de lOMS ou ses directives dapplication, notamment le renforcement drastique des davertissements graphiques obligatoires et linstauration dun paquetage neutre, nont pas fait, ce jour, lobjet de mise en uvre, ni de dclarations dintention prcises de la part des pouvoirs publics. Enfin, sous rserve dune mesure objective des actions conduites et de leur rsultat, on observe que lopinion frquente selon laquelle les interdictions nouvelles, commencer par celle concernant les lieux publics et celle touchant les mineurs de 18 ans, font lobjet de contrles
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insuffisants ou insuffisamment efficaces est bien confirme par lenqute IFOP ralise la demande de la Cour. Seules 39 % des personnes interroges estiment ainsi que linterdiction de fumer dans les cafs, bars et restaurants est compltement respecte alors mme que cette mesure est juge ncessaire tant par la majorit des non-fumeurs que par 40 % des fumeurs73.
D Un exercice incertain du rle de coordination

Le secrtariat permanent de la convention-cadre de lOMS retient comme lune des faiblesses de la politique franaise labsence dun organe spcifique de coordination de la lutte contre le tabagisme. Ceci explique quait t prne la cration auprs du Premier ministre dun organe interministriel spcifique, en des termes proches, tant dans lavis du Haut conseil de sant publique que par le rcent rapport Bur, lOffice franais de prvention du tabagisme ou l Alliance contre le tabac. La direction du budget rappelle de son ct quelle nest en gnral pas favorable la cration de nouvelles structures dans la mesure o elles induisent des cots de gestion supplmentaires , et souligne quen lespce, de nombreux outils existants peuvent contribuer la coordination de la politique , notamment la mission interministrielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies et les divers plans gouvernementaux. La carence du pilotage en ce domaine tant nanmoins largement reconnue, des propositions concurrentes en vue dy remdier manent des diverses administrations. Ainsi, dans une premire rponse la Cour74, la mission interministrielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies , tout en admettant implicitement leffacement de la lutte antitabac dans son action depuis 2008, raffirmait quelle serait la structure la plus mme de rpondre lobjectif de clarification en ce domaine et soutenait que la cration dune structure spcifique marquerait un recul difficilement comprhensible au regard de lapproche dsormais commune des
Lenqute International Tobacco Control (ITC), tude de cohorte ralise actuellement dans 23 pays et visant valuer les politiques publiques de lutte antitabac indique toutefois fin 2008 que 95 % des fumeurs et 85 % des non-fumeurs franais jugeaient linterdiction de fumer dans les cafs et les bars quils frquentaient totalement respecte. Selon linstitut national de prvention et dducation la sant, la diffrence de formulation pourrait expliquer en partie lcart consquent entre ces deux enqutes. 74 Lettre du 12 mars 2012.
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phnomnes daddiction . Si cette mission a pu sembler, par son caractre dorgane plac sous lautorit directe du Premier ministre, destine jouer le rle de coordination des politiques de lutte contre le tabagisme, la Cour a relev lors de son dernier contrle de cet organisme en 2008 les faiblesses de son positionnement et de son action interministrielle. En outre, la mission elle-mme avait, dans les dernires annes, fortement diminu dintensit son intervention sur le tabac. Plus rcemment75, sa nouvelle prsidente a fait valoir que sa lettre de mission76, raffirme la vocation interministrielle de cet organisme sur lensemble des conduites addictives et une politique volontariste intgrant le tabac , bien que les textes instituant cette structure ne lui donnent pas explicitement comptence en ce domaine. En consquence, elle entend inscrire des mesures fortes concernant la lutte contre le tabagisme dans le plan gouvernemental 2013-2015 . Si selon elle, ce plan est dj en cours dlaboration , les administrations sanitaires ont indiqu lors de leurs auditions dbut novembre 2012, nen navoir pas t informes et ntre associes ce stade aucune concertation en ce sens. Le retour une coordination conjointe de la politique de lutte contre le tabagisme et de celle contre les autres addictions semble cependant scarter des prconisations de la convention-cadre de lOMS requrant un pilotage et une programmation spcifiques des actions de lutte contre le tabac. De son ct, la direction du budget avance que lexistence dun ministre regroupant sous une mme autorit la direction gnrale des douanes et des droits indirects etla direction de la scurit sociale, doit permettre la mise en cohrence de diffrents aspects de laction publique : fixation des prix du tabac, fiscalit du tabac, relations avec les buralistes, calibrage des recettes de la scurit sociale, ou encore matrise des dpenses dassurance maladie et veut croire quau-del de cette coordination purement financire, des changes avec le ministre de la sant, par exemple dans le cadre de llaboration de la loi de financement de la scurit sociale , suffiraient assurer la cohrence de la politique . Dans la phase dlaboration du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2012, la direction de la scurit sociale a demand tre associe, au nom du ministre de la sant, tous travaux et dcisions touchant la fiscalit et aux prix du tabac et la coopration avec Altadis
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Lettre du 30 octobre 2012. Lettre du 17 octobre 2012.
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en matire de recouvrement77. Elle justifie cette position par le fait que la totalit de la fiscalit sur le tabac est dsormais affecte la scurit sociale. Toutefois, cette revendication ne stend pas aux relations avec les buralistes et ne saurait dissimuler que ladministration socio-sanitaire elle-mme est le lieu dun arbitrage dlicat entre objectifs de ressources immdiates des comptes sociaux et conomies de long terme susceptibles dtre attendues dune rduction du tabagisme. De fait, la dcision de faire prvaloir limpratif de sant publique relve de larbitrage le plus lev au sein de lexcutif et de la part du lgislateur. Les faiblesses observes dans la conduite de la politique de lutte contre le tabagisme attestent que ce rle dcisif ne sest quinsuffisamment exerc. Le choix organisationnel effectuer pour prparer les arbitrages et piloter, sur un plan administratif, une stratgie cohrente de lutte contre le tabagisme ne peut suppler une volont politique qui aurait flchi. A linverse, lexemple de la scurit routire suggre que, lorsquune politique est porte politiquement avec suffisamment de vigueur et de continuit, sa formulation et sa mise en uvre par les diverses administrations peuvent tre efficacement pilotes partir du ministre qui en est le principal vecteur. De la mme manire et sans cration daucun nouveau service administratif, pourrait tre assure lanimation par le ministre de la sant dun conseil interministriel pour la lutte contre le tabagisme, runissant des reprsentants de tous les services en rapport un titre ou un autre avec le domaine du tabac (direction du budget et direction gnrale des douanes, services concerns des ministres de lIntrieur et de la Justice, MILDT) et qui serait notamment charg : dimpulser la mise en uvre des engagements de la convention-cadre de lOMS et de la directive europenne, toutes nouvelles ngociations multilatrales et toutes initiatives en matire de renforcement de lharmonisation europenne ou bilatrale touchant au tabac ; dlaborer les objectifs en ce domaine de la nouvelle loi de sant publique et dun plan gouvernemental propre la lutte antitabac ; dapprouver un plan interministriel de contrle coordonnant, autour dobjectifs chiffrs, laction des divers corps (administration des douanes comprises) concerns par le respect de la rglementation sanitaire
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Lettre aux ministres du 28 juin 2011.
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COUR DES COMPTES
de mettre en place et dexaminer priodiquement un tableau de bord retraant la mise en uvre et les rsultats de ces engagements publics ; de prparer toutes dcisions annuelles en matire de fiscalit, de prix, de relations avec les buralistes, de lutte contre la fraude et la contrefaon et de mise en uvre du plan de contrle.
Comme lindique juste titre la direction gnrale des douanes et des droits indirects, la politique de lutte contre la fraude devrait rester sous la coordination interministrielle de la mission interministrielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies qui en est galement charge en matire de trafics de produits illicites.
II - Des objectifs peu lisibles et mal suivis

Labsence dun dispositif de pilotage propre la lutte contre le tabagisme se traduit par un foisonnement dobjectifs publics dont les lacunes du dispositif dobservation ne facilitent pas le suivi effectif.
A Des objectifs fluctuants

La loi de sant publique de 2004 prvoyait des objectifs, pour partie quantifis, et les indicateurs souhaitables pour suivre latteinte de lobjectif de sant publique . Lobjectif retenu tait dabaisser la prvalence du tabagisme quotidien de 33 25 % chez les hommes et de 26 20 % chez les femmes. La baisse escompte chez les jeunes et les catgories sociales forte prvalence ntait, en revanche, pas chiffre, des indicateurs restant tablir pour suivre la prvalence des fumeurs quotidiens par sexe, classe dge et catgorie socioprofessionnelle , ainsi que la prvalence du tabagisme au cours de la grossesse . Sans tre quantifi pour les lieux de loisirs et lenvironnement professionnel, lobjectif de lutte contre le tabagisme passif visait sa disparition totale dans les tablissements scolaires.
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Recouvrant la priode de cinq ans couverte par la loi de sant publique de 2004, le plan de lutte contre les drogues illicites, le tabac et lalcool a multipli des objectifs populationnels ou comportementaux78 sans reprendre les objectifs explicites de baisse de la prvalence par sexe quelle prcisait. Il ignore le domaine des cures de sevrage et renvoie, pour plusieurs objectifs, des indicateurs non publis , redfinir ou adapter sensiblement . Les indicateurs retenus pour le respect des interdictions de fumer se sont rvls, en outre, peu adapts au suivi du respect effectif des rgles nouvelles poses par le dcret de 2006. Organiss plutt en termes de moyens daction, les deux plans cancer successifs nassignaient pas explicitement dobjectifs intermdiaires atteindre (par exemple, le respect effectif des interdictions ou le recours aux traitements de sevrage), mais visaient des rsultats finaux en termes de baisse de la prvalence. Alors que le plan 2003-2007 escomptait une diminution de 30 % du tabagisme des jeunes et de 20 % du tabagisme des adultes, le plan 2009-2013 entend rduire la prvalence du tabagisme de 30 % 20 % dans la population franaise .
B Un dispositif dobservation partiel

La dfinition des objectifs et moyens de la lutte antitabac et le suivi de leur mise en uvre souffrent des insuffisances dun dispositif dobservation qui reste lacunaire, discontinu et dispers. Les chiffres de ventes des produits du tabac en millions dunits tablis par la direction gnrale des douanes et la socit Altadis reprennent les sorties des grossistes en direction des buralistes et assurent, selon lobservatoire franais des drogues et des toxicomanies, une
Il vise la fois une baisse de 25 % de la part des jeunes de moins de 14 ans qui ont expriment le tabac ; une diminution de 10 % de la prvalence du tabagisme quotidien chez les jeunes ; une division par deux de la part des femmes qui fument au cours de la grossesse ; une division par trois du pourcentage de fumeurs dclarant quil leur arrive de fumer lintrieur des trains ; une division par deux du pourcentage de personnel hospitalier qui fume durant les heures de travail ; une augmentation de 20 % de la part des personnes qui estiment que les zones nonfumeurs sont respectes ; une hausse de 20 % du personnel hospitalier constatant que la loi Evin est respecte durant les heures de travail ; une baisse de 5 % du pourcentage de mdecins gnralistes qui consomment du tabac (rgulirement ou occasionnellement) .
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UN PILOTAGE MARQU PAR DE NOMBREUSES FAIBLESSES 86
bonne estimation des ventes de tabac en France continentale car les buralistes font peu de stock . Le poids retenir pour une cigarette manufacture fait cependant lobjet de dbats79. Les donnes relatives aux achats hors rseau ne peuvent faire lobjet que destimations ne permettant pas den mesurer finement les inflexions conjoncturelles. Susceptibles de scarter des volutions des ventes dans le rseau, les variations de la consommation relle ne sont donc pas connues directement. Cest l une des principales lacunes du dispositif dinformation actuel. La prvalence du tabagisme fait lobjet denqutes dont lintervalle reste cependant pluriannuel. Au niveau national, le Baromtre sant de linstitut nationale de prvention et dducation la sant, ralis depuis le dbut des annes 1990 en liaison avec les acteurs de sant dcrit les comportements et attitudes des Franais partir dun sondage alatoire par entretiens tlphoniques. Le volet concernant le tabac claire les volutions de la prvalence par sexe et par ge mais sa priodicit quinquennale qui, selon la direction gnrale de la sant sexplique par le cot dune telle enqute et la lourdeur des analyses quelle induit , nen fait pas un instrument dobservation conjoncturelle. Cependant, cette publication constitue un temps fort des dbats sur lefficacit des politiques anti-tabac. Un Eurobaromtre spcial est par ailleurs produit pour lUnion europenne qui compare les rsultats par pays dentretiens sur chantillon visant mesurer le comportement et les attitudes des citoyens europens lgard du tabac . Il a fait lobjet de plusieurs ditions en 2006, 2010 et 2012, et dune enqute intermdiaire en 2008. Toutefois, ses indications ne se concilient pas toujours avec les observations recueillies par les enqutes plus dtailles ralises en France. En effet, le nombre dindividus par pays interrogs dans le cadre de lEurobaromtre est assez faible (de lordre de 1 000), et le degr de prcision est moins important que dans la plupart des enqutes nationales. La prvalence dclare est qualifie dindicateur fragile et partiel par Imperial Tobacco, qui, tout en admettant la capacit de loutil dtecter de volutions chronologiques ou des diffrences de taux
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Altadis publie les ventes de cigarettes en nombre dunits, et non en tonnes comme il le fait pour le tabac rouler, en considrant quune cigarette manufacture quivaut un gramme de tabac alors que C. Hill retient plutt 0,8 grammes. Selon lINSEE, le poids des cigarettes serait pass de 1,2 gramme en 1960 0,8 grammes en 2005. Lobservatoire franais des drogues et des toxicomanies note qu une rflexion avait t engage pour dfinir le poids retenir, mais le statut quo a t conserv pour prsenter des rsultats similaires au producteur de donnes Altadis .
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entre sous-populations et en souligne un certain nombre de biais, notamment la surestimation ou la sous-estimation par lindividu de sa consommation relle. Lpidmiologiste Catherine Hill et linstitut national de prvention et dducation la sant constatent plutt lexistence dune tendance la sous-dclaration dans ce type denqute. Le tabagisme chez la femme enceinte fait lobjet dun suivi particulier dans le Baromtre sant et travers une enqute nationale prinatale ralise intervalles irrguliers (1995, 1998, 2003, 2010) par lINSERM pilote par la DREES et la direction gnrale de la sant. Elle touche toutes les naissances denfants ns vivants et viables sur une priode dune semaine notamment partir dun entretien avec la mre portant notamment sur les comportements de prvention et lusage du tabac au cours de la grossesse. Plusieurs sources existent pour lapprciation de la prvalence chez les jeunes : lenqute internationale HBSC (Health Behaviour in School aged Children) qui est ralise tous les 4 ans pour lorganisation mondiale de la sant (OMS) a t publie pour la dernire fois en 2012; lenqute europenne ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and other Drugs), a donn lieu un dernier rapport en mai 2012. Son champ porte sur les lves europens de 15-16 ans et comporte une rubrique sur le tabagisme ; lenqute franaise ESCAPAD, mene auprs des adolescents de 17 ans est ralise priodiquement depuis une dizaine dannes par lobservatoire franais des drogues et des toxicomanies en collaboration avec la direction du service national, lors de la journe dappel la prparation la dfense nationale. La dernire enqute a t ralise en mars 2011.
Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et lalcool 2004-2008 prvoyait la mise en place dun tableau de bord des principales observations relatives au tabac confi lobservatoire franais des drogues et toxicomanies, groupement dintrt public, financ par la mission interministrielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies. Ce tableau mensuel regroupe utilement les informations dorigine diverses disponibles sur le march des cigarettes et du tabac rouler, les saisies douanires, la vente des traitements daide larrt, la frquentation des consultations daddictologie et de la ligne Tabac info service , le budget des campagnes de communication publiques. En revanche, le bilan annuel se limite des graphiques sur les ventes et prix des cigarettes. En janvier 2012 ont t ajouts le nombre de
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forfaits de prise en charge des traitements de sevrage verss par la CNAMTS et le nombre moyen de patients suivis dans les consultations daddictologie. Afin dapprocher plus directement la mesure des volutions de la consommation relle de tabac, lobservatoire franais des drogues et des toxicomanies souligne juste titre la ncessit denqutes sur les modes dapprovisionnement en tabac des fumeurs franais, ralises au moins tous les deux ans et indpendamment des fabricants de tabac. Ce dispositif permettrait dapprcier plus finement les effets des politiques des hausses des prix du tabac sur les ventes. Dautre part, le plan cancer 2009-2013 prvoit de rendre plus rgulire la publication de donnes sur la consommation de tabac et voque ltablissement dun baromtre annuel . Lvaluation michemin du plan classe la ralisation de cet objectif comme respectant le planning la suite de la parution du Baromtre sant 2010 et de la seconde vague de lenqute ITC, sans que ces deux enqutes aient pourtant vu leur priodicit voluer80. Pour sa part, la direction gnrale de la sant estime quune estimation intermdiaire, entre deux baromtres des niveaux de consommation de la population franaise adulte serait souhaitable. Si les fabricants prennent volontiers argument des dficiences du dispositif actuel dobservation pour mettre en cause le bien-fond des mesures de sant publique, lintrt des informations dj disponibles fait regretter que leur production ne soit pas mieux coordonne, et que les plus importantes ne soient pas tablies plus frquemment.
C Labandon de tout indicateur de performance

Les variations du rattachement budgtaire de la lutte contre le tabagisme aident dautant moins la visibilit de laction conduite quelles se sont accompagnes de la disparition de tout indicateur de performance en ce domaine . Le programme budgtaire n 204 Sant publique et prvention 81 comportait, en 2006, un objectif n 4 Rduire la
Evaluation du plan cancer 2009-2013 au 4 avril 2012. Les actions de scurit proprement sanitaire, antrieurement rattaches, ainsi que la scurit alimentaire, une mission Scurit sanitaire , ont alors t inscrites dans la mission Sant et dans le programme n 204. Ce mme programme a t en outre largi en 2011 loffre de soins qui faisait prcdemment lobjet dun programme n 134 Offre de soins et qualit du systme de soins .
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prvalence des pratiques addictives , auquel a succd lanne suivante un objectif n 2 Rduire les consommations risque . En 2009, un nouveau programme n 204 Prvention et scurit sanitaire a introduit un objectif n 4, dsormais cibl sur une pathologie, Rduire la mortalit vitable attribue au cancer . En 2011 et 2012, le programme n 204, dsormais largi tout le domaine Prvention, scurit sanitaire et offre de soins , rattache laction antitabac un objectif n 2 consacr amliorer ltat de sant de la population et rduire les ingalits territoriales . Dans le mme temps un document de politique transversale a t tabli, conformment une recommandation de la Cour, pour rendre compte des diverses actions ministrielles relevant de la Lutte contre les drogues et les toxicomanies ; le tabac ny est voqu que sous langle des interventions visant appliquer la loi et lutter contre le trafic . La difficult dfinir un indicateur qui soit reprsentatif des rsultats des actions conduites a par ailleurs conduit y renoncer.
Indicateurs sur le tabagisme dans les programmes annuels de performances En 2006 et 2007, un jeu dindicateurs pourcentage de la prvalence du tabagisme dans la population (par sexe ; pour les jeunes) , distinguait la population gnrale, les femmes et les jeunes de 15/25 ans. Aprs avoir tent de les nourrir annuellement selon une enqute probabiliste ralise sur un chantillon rduit, il tait constat que les donnes du baromtre institut national de prvention et dducation la sant taient disponibles au mieux tous les trois ans et quune rflexion tait en cours pour construire nanmoins un indicateur annuel dans le cadre de la prparation du contrat dobjectif et de moyens de lINPES . Si lanne suivante, les rsultats du baromtre 2008 conduisaient ne pas observer dvolution significative de la prvalence tabagique depuis 2003 , ds 2009, il tait nouveau reconnu que seules des estimations pouvaient tre tires du baromtre de lanne prcdente. Ce premier jeu dindicateurs de prvalence a donc t abandonn en 2010 au bnfice dun indicateur Prvalence du tabagisme quotidien chez les jeunes se fondant dsormais sur lenqute ESCAPAD (cf. infra), bien qu ce jour, seules des prvisions taient disponibles pour 2009 et 2010 et que la prochaine enqute ntait prvue quen 2011.
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Bien quil ait t raffirm lappui du projet de loi de finances pour 2011 que ce nouvel indicateur se justifiait nanmoins par la taille de lchantillon et ltendue gographique couverte , il a t abandonn lors du projet de loi de finances pour 2012, un seul indicateur Consommation annuelle dalcool par habitant de plus de 15 ans rendant dsormais compte de la lutte contre les produits addictifs. Lindicateur Taux de reconnaissance des campagnes de prvention , phmrement introduit en 2007 et qui concernaient lalcool comme le tabac, nayant pas davantage t reconduit, plus aucun indicateur ne tmoigne de la lutte anti-tabagique dans le dispositif de mesure de la performance du budget de lEtat. Linstitut national de prvention et dducation la sant mne cependant depuis plusieurs mois une tude mthodologique pour mettre en place un suivi plus frquent de la prvalence tabagique sur lensemble de la population 15-75 ans.
Le ministre de la sant estime que, malgr lexistence dun march parallle, un indicateur annuel des ventes dans le rseau que la direction gnrale des douanes et des droits indirects suit mensuellement, aurait le mrite, sil tait combin avec les indices priodiques de prvalence chez les adultes et chez les jeunes de 17 ans, de fournir des tendances volutives fiables sur leffet de la politique de prvention de la principale cause de morbidit vitable. A la diffrence de la loi de finances, la loi de financement de la scurit sociale comporte, lappui de son programme de qualit et defficience Maladie , et parmi les indicateurs prvalence des pratiques addictives , deux sous-indicateurs relatifs au tabac : la prvalence du tabagisme quotidien des 15-75 ans issu du Baromtre sant et le prix du paquet de 20 cigarettes le plus bas au 31 dcembre.
III - Une dclinaison rgionale tardive et limite

La mise en place des agences rgionales de sant (ARS) a vis une meilleure mise en uvre rgionale des politiques de prvention, en association avec lensemble des acteurs concerns. Le plan stratgique rgional de sant ainsi que les diffrents schmas rgionaux, dont le schma rgional de prvention, constituent dsormais le projet rgional de sant. Ce projet doit notamment tenir compte de la situation gographique, de l'tat de sant de la population et des donnes sur les risques sanitaires, des ingalits sociales et territoriales de sant et
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prendre en compte la sant en milieu scolaire, la sant au travail et la protection maternelle et infantile, ainsi que les acteurs locaux au premier rang desquels les collectivits locales. Lattention aux dterminants de sant 82 recommande dans les diffrentes instructions mthodologiques adresses aux ARS83 comme les rfrences faites aux divers plans nationaux de sant publique ne visent cependant pas prcisment la lutte contre le tabagisme. Celle-ci nest pas davantage mentionne dans les cinq domaines qui doivent structurer les plans stratgiques de sant84. La premire synthse faite de ces plans en juillet 2011 met plutt en vidence la prsence, dans plusieurs dentre eux, dobjectifs populationnels en lien avec la sant des personnes en situation prcaire. Cest au regard de ce contexte quil est parfois fait tat des risques addictifs (tabac, alcool, drogues, etc.) que, par exemple, celui de BasseNormandie retient comme lune de ses priorits. Une premire analyse de 14 schmas rgionaux de prvention ralise par la direction gnrale de la sant85 au cours du premier semestre 2012 fait apparatre que seuls quatre dentre eux visent la lutte contre le tabagisme : lAquitaine, qui mentionne la lutte contre le tabagisme des jeunes (la prvalence rgionale de 32 % chez les jeunes de 17 ans, est suprieure la moyenne nationale) ; la Franche-Comt, qui a retenu dans son objectif n 1 Optimiser la prise en charge des addictions ; la rgion Provence-Alpes-Cte dazur qui, dans un volet Prvenir les maladies chroniques , se fixe pour objectif de rduire en 5 ans dau moins 25 % la prvalence du tabagisme quotidien et en particulier rduire la prvalence du tabagisme chez les femmes entre 45 et 64 ans ;
Les dterminants personnels incluent les habitudes de vie ayant un rapport avec la sant (alimentation, tabac, alcool, activit physique) . 83 Elments mthodologiques pour llaboration des projets rgionaux de sant septembre 2010, Guide mthodologique pour llaboration des plans stratgiques rgioaux de sant, octobre 2010, Guide mthodologique pour llaboration du schma rgional de prvention, novembre 2010. 84 Handicap et vieillissement ; risques sanitaires ; prinatalit et petite enfance ; maladies chroniques (hors vieillissement) ; sant mentale (incluant la souffrance psychique, la question des addictions et la sant des jeunes). 85 Source : schmas rgionaux de prvention des diffrentes rgions.
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la Bourgogne qui se donne un sous-objectif Concourir la diminution de la prvalence de lusage nocif et de la dpendance lalcool, au tabac et aux substances illicites .
Si lIle-de-France mentionne le tabac dans le thme Dvelopper la prvention des addictions , son schma rgional de prvention ne dtaille pas les actions spcifiquement envisages. Au-del de ce dmarrage encore hsitant, le rle des ARS dans le domaine de la prvention devra se dvelopper dans les prochaines annes, quil sagisse de mettre en uvre les divers plans nationaux de sant publique ou dassurer un appui mthodologique aux initiatives des diffrents acteurs (tablissements de sant, mdecine de ville, protection maternelle et infantile, services interentreprises de sant au travail, sant scolaire notamment). Il serait en particulier souhaitable de prvoir la participation des services concerns de lducation nationale llaboration du schma rgional dducation pour la sant et du plan rgional de sant. De mme, linscription dactions de lutte contre le tabagisme devrait dtre prvue dans les plans rgionaux de sant au travail. En matire doffre de soins, il conviendrait dassurer une prise en charge coordonne des actions de soutien au sevrage, sur la base de protocoles de coopration entre professionnels valids au plan national, et un suivi mieux identifi des actions et des crdits consacrs au tabac au sein des activits hospitalires daddictologie. Au-del, lefficacit de la politique publique de lutte contre le tabagisme sera largement tributaire de la mobilisation effective des ARS pour la mettre en uvre au plan territorial, en particulier en matire de prise en charge coordonne dactions de soutien au sevrage, sur la base de protocoles de coopration entre professionnels valids au plan national, Les ARS peuvent cet gard sappuyer notamment sur la commission de coordination de la prvention et celle charge des prises en charge et accompagnements mdico-sociaux et tirer parti des contrats locaux de sant, conclus avec les collectivits territoriales. Elles peuvent galement avoir recours aux missions dexpertise de lINPES..
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IV - Des crdits de lutte contre le tabagisme modestes

La part des financements publics consacrs la lutte contre le tabagisme est difficile mesurer de manire prcise. Cette difficult qui existe pour lensemble des actions de prvention86, est aggrave en matire de tabagisme par la multiplicit des acteurs : directions dadministration centrale (direction gnrale de la sant, direction gnrale des douanes et des droits indirects), agences sanitaires (institut national du cancer, institut national de prvention et dducation pour la sant, institut national de veille sanitaire), CNAMTS, ARS, associations subventionnes etc.... En outre, il nest dsormais plus possible dindividualiser les crdits de lEtat consacrs au tabac parmi ceux consacrs aux pratiques addictives risques (dont tabac et alcool) dans le programme n 204 de la mission Sant87. Cette identification nest pas davantage possible dans le financement des structures mdico-sociales spcialises en addictologie88 qui reprsentait en 2011 un montant total de prs de 318 M89.La mission interministrielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies nest pas non plus en mesure disoler les actions spcifiquement lies la lutte contre le tabagisme dans son budget. Lorsquelles sont financirement identifiables, ces actions ont souvent subi une rosion financire au cours des annes rcentes. Linstitut national de prvention et dducation la sant fournit lessentiel des efforts financiers en matire de prvention en finanant des campagnes de communication ainsi que des appels projets par rgion. En 2011 ses crdits consacrs la lutte contre le tabagisme slevaient 8,4 M (dont 5,8 M consacrs aux dpenses de communication), soit un budget infrieur de plus de 44 % celui mis en uvre en 2003 ; trois quivalent temps plein se consacrent spcifiquement au tabac. La direction gnrale de la sant rappelle que les seules actions de
Cour des comptes, La prvention sanitaire, communication la commission des affaires sociales de lAssemble nationale, octobre 2011. 87 Laction n 14 Prvention des maladies chroniques et qualit de vie des malades reprsente 9,05 % des crdits de ce programme, soit 66,845 M. 88 Centres de soins d'accompagnement et de prvention en addictologie (CSAPA), centres d'accueil et d'accompagnement la rduction des risques pour les usagers de drogues (CAARUD), communauts thrapeutiques. 89 LONDAM mdico-social spcifique, commission des affaires sociales, projet de loi de finances pour 2012.
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communication de la scurit routire bnficient dun budget estim 55 M par an. Linstitut national du cancer a consacr au tabac 0,7 M en 2011, soit 18 % de moins quen 2006. Sur la priode 2006-2011 il a consacr un budget de 4,78 M des actions directement lies au tabac, dont 57 % correspondaient des projets en sant publique, 25 % des projets de recherche et 18 % des contributions au secrtariat de la convention cadre de lOMS. Depuis fin 2007, un charg de projet est spcifiquement ddi la coordination des actions tabac-cancer (0,8 ETP). Linstitut national de veille sanitaire indique quune quantification rigoureuse de son activit ddie aux consquences sanitaires de la consommation du tabac est extrmement difficile car linstitut na pas de programme spcifique sur ce thme prcis mais assure dans le cadre de plusieurs programmes (cancer, respiratoire, cardio-vasculaire) le suivi des indicateurs de mortalit et de morbidit. Une premire estimation sous estimant probablement limportance de son activit en ce domaine - fait tat de 1,08 ETP annuel et dun montant annuel moyen ddi la surveillance des principales pathologies lies la consommation de tabac de 100 265 euros entre 2010 et 2012. La direction gnrale de la sant gre pour sa part le programme n 204 Prvention, scurit sanitaire et offre de soins , verse des subventions aux associations nationales90, participe au financement de lINPES, lance des appels projets nationaux. Aucun agent du bureau des pratiques addictives ne travaille temps plein sur la problmatique du tabac. En 2011, le budget consacr la lutte contre le tabagisme par la DGS, hors subvention linstitut national de prvention et dducation la sant, sest lev 1,3 M, soit une diminution de prs de 28 % par rapport 2007. Les projets rgionaux de sant mis en place par les ARS disposent dune enveloppe dun montant total de 182,4 M (action 18) sans quune individualisation des crdits consacrs au tabac soit possible91. La direction gnrale de la sant estime le montant consacr la lutte contre le tabagisme prs de 20 M, ce qui peut sembler optimiste au vu des rfrences peu prcises faites cette action dans les diffrents dispositifs rgionaux.
Les principales associations luttant contre le tabagisme disposent quant elles dun budget annuel cumul en 2011 denviron 2 M, hors charges de personnel. 91 Programme annuel de performances 2012 de la mission Sant .
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Les dpenses du Fonds national de prvention, dducation et dinformation sanitaires (FNPEIS)92 au titre du remboursement des substituts nicotiniques se sont leves selon la CNAMTS 13,8 M en 2011 Si les crdits lis au tabac dans le plan cancer 2003-2007 ntaient pas individualisables93, leur part prvisionnelle dans le plan 2009-2013 pour lensemble de la priode (mesure 10) est de 221 M, dont plus des trois quarts supports par lassurance maladie au travers du Fonds national de prvention, dducation et dinformation sanitaires94. Au 14 juin 2012, moins dun tiers du budget de la priode avait t excut. La politique de lutte contre le tabagisme sinscrit ainsi dans une quation financire pour le moins paradoxale : - des dpenses de prvention du tabagisme relativement faibles et ne dpassant pas, au vu des indications ci-dessus, la centaine de millions par an95, ladministration et les oprateurs concerns ntant dailleurs pas en mesure, dans la plupart des cas, didentifier prcisment les moyens allous cette action de sant publique ; - des aides publiques importantes consenties au bnfice des professions touches par la rduction recherche du volume de la consommation de tabac, tabaculteurs (10 M pour la priode 2011-2013) et surtout dbitants (plus de 300 M en moyenne par an, toutes aides comprises, entre 2004 et 2011) ; - un montant de recettes fiscales atteignant 15 Md qui contribue dsormais fortement au financement de lassurance maladie et plus gnralement de la scurit sociale ;
Le FNPEIS est un fonds sans personnalit morale cr au sein de la CNAMTS en 1989 afin de financer toute action de prvention, dducation et dinformation sanitaires propre amliorer ltat de sant de la population . 93 Cour des comptes, La mise en uvre du plan cancer, rapport public thmatique, juin 2008. 94 171,4 M (PLFSS) sur la priode 2009-2013, dont seuls 26,9 % ont t consomms, en raison notamment du retard pris dans lextension du forfait de prise en charge aux bnficiaires de la couverture maladie universelle. Les modalits de cette extension sont tudies par un groupe de travail de la haute autorit de sant sur l aide larrt de lusage du tabac qui devait rendre ses conclusions en dcembre 2012. 95 En faisant masse des dpenses proprement administratives (ministre de la sant 1,3 M -, MILDT), des actions menes par les oprateurs (INPES - 8,4 M -, INCa 4,8 M), services tlphoniques et associations (environ 2 M) et des cots de prise en charge (consultations librales ou hospitalires ; forfaits pour cures de sevrage 13,8 M).
92
96
COUR DES COMPTES
- des conomies potentielles considrables qui rsulteraient terme pour la solidarit et lconomie nationales de la rduction effective dune des principales causes de morbidit et de mortalit vitables. LEtat combine donc dans ses dcisions des intrts en partie conflictuels o limpratif sanitaire ne rejoint pas ncessairement la proccupation doptimisation fiscale et o le bnfice budgtaire court terme ne prend pas ncessairement en compte, mme dun point de vue purement financier, les intrts de long terme.
V - Un effort de recherche dispers et insuffisant

Les faiblesses constates en termes de recherche sur le tabac en France portent aussi bien sur lpidmiologie du tabagisme et ses consquences sanitaires que sur les donnes mdico-conomiques, les stratgies de prvention, ou encore les aspects lis aux sciences sociales ou lconomie du secteur. En tmoigne une faible visibilit internationale, avec seulement 15 publications franaises apparaissant dans la base de donnes Pub Med pour la priode 2009-2010 (sur un total de prs de 8 800 articles pour la mme priode). Les chercheurs franais travaillant sur le sujet sont isols et manquent dun programme de rfrence dfinissant des priorits pluriannuelles en vue de mieux comprendre les spcificits du tabagisme en France, valuer les actions entreprises et fournir des outils daide la dcision. Cette situation contraste avec ce qui a t mis en uvre, par exemple, au Royaume-Uni, au Qubec ou aux Etats-Unis.
Recherche sur le tabac : quelques exemples trangers Au Royaume-Uni, le UK Centre for Tobacco Control Studies, cr en juin 2008, regroupe sept quipes universitaires, coordonnes par luniversit de Nottingham, qui ont toutes une expertise pousse dans la recherche sur le tabagisme, dans des disciplines varies et complmentaires, allant de lpidmiologie lconomie de la sant, en passant par lvaluation des politiques de sant et les sciences sociales. Ce rseau a dispos son origine dun budget de 5 M pour 5 ans, allou par le ministre de la sant, auxquels sajoutent dautres fonds nationaux et internationaux. Une partie des projets de recherche rpond des demandes issues de lunit charge du tabac au dpartement de la sant en vue dclairer les dcideurs. Ainsi, le dernier projet financ vise-t-il tudier limpact potentiel de lintroduction du paquet neutre au Royaume Uni. La prennit des financements et leur masse critique ont permis la monte en puissance
97
dquipes stables, mme dacqurir une expertise, et de sentourer de doctorants et de post-doctorants. De mme, on peut citer la collaboration entre lInstitut national de sant publique du Qubec (INSPQ) et les universits de Montral ou de Qubec, ou, aux Etats-Unis, le rle dquipes universitaires spcialises96 travaillant en lien troit avec lunit ddie au tabac au Centre for Diseases Control, au sein du centre national de lutte contre les maladies transmissibles97. Ces quipes ont en commun de mettre en uvre des activits de recherche oprationnelle, de surveillance et dvaluation, et des activits de formation, et de rpondre des appels projets manant des pouvoirs publics tout en dveloppant leur propres axes dexpertise.
Le dveloppement dune politique de recherche sur le tabagisme en France souffre, plus gnralement, du contexte qui caractrise la recherche en sant publique, avec des modes de financement qui ne sont gure propices une scurisation de projets long terme et la mobilisation de doctorants et post-doctorants. Ces obstacles ne peuvent tre surmonts que par une volont politique forte comme en tmoignent les prcdents en matire de VIH avec la cration de lANRS98 en 1992, ou dans le domaine de la maladie dAlzheimer avec celle dune Fondation nationale99. Dans ces deux cas, a t mis en place un organisme de coordination et de financement travaillant par appels projets. Certains thmes sur le tabagisme ont certes pu sinscrire dans la recherche sur le cancer qui a bnfici dun effort important avec le premier plan cancer et la cration de lInstitut national du cancer. La Cour a cependant soulign la difficult de coordination entre les diffrentes
96
Tel que lInstitute for Global Tobacco Control, au sein de lcole de sant publique de Johns Hopkins, http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/institute-forglobal-tobacco-control/. 97 Center for Diseases Control, National Center for Chronic Diseases Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, http://www.cdc.gov/tobacco/ . 98 Agence nationale de recherches sur le SIDA et les hpatites virales. 99 Fondation nationale de recherche sur la maladie dAlzheimer et les maladies apparentes. Cette fondation sappuie sur un conseil scientifique international et lance des appels projets selon les priorits identifies, en interaction avec les autres sources de financement (ANR, PHRC, INSERM, CNRS, CNSA, universits, programmes europens notamment).
98
COUR DES COMPTES
instances concernes (institut national du cancer, agence nationale de la recherche, CNRS, INSERM, etc.), malgr quelques progrs rcents100. Les acteurs de la lutte contre le tabagisme saccordent dplorer la pauvret de la recherche dans ce domaine en France, alors mme quil sagit du principal dterminant en matire de sant. Une mise en rseau plus efficace des initiatives devrait tre conue en cohrence avec leffort rcent de rationalisation de la recherche mdicale engag au sein de l'Alliance pour les sciences de la vie et de la sant (AVIESAN) autour dinstituts thmatique multi-organismes (ITMO), dont lun notamment concerne la sant publique101. __________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ___________ La Cour constate que, si la France sest engage dans la lutte contre le tabagisme depuis prs de quatre dcennies, cette politique souffre de discontinuits dans son expression, ainsi que de la dispersion de ses dispositifs, de programmation et dobservation. En outre, la modestie relative des moyens ddis la prvention et au sevrage limite les effets de ces politiques. Enfin, labsence dune instance de pilotage identifie et dun plan de sant publique propre la lutte contre le tabagisme ne satisfait pas aux engagements pris au titre de la convention cadre de lOMS. A la lumire de ces constats, recommandations suivantes : la Cour formule les
8. confier au ministre charg de la sant le rle de coordination et de pilotage de lensemble des actions publiques en ce domaine et lanimation cet effet dun comit interministriel ad hoc ; 9. inscrire la politique de lutte contre le tabagisme dans une nouvelle loi de sant publique sous forme dun volet spcifique ; fixant de manire raliste des objectifs quantifis de rduction par tape de la prvalence en population gnrale et par groupes-cibles ;
100
Rapport public thmatique La mise en uvre du plan cancer, juin 2008 ; rapport public annuel 2012, T.II, La lutte contre le cancer : une cohrence et un pilotage largement renforcs, pp.25 38. 101 Cet ITMO Sant publique couvre trois domaines de recherche, tous pertinents pour le domaine du tabac : le fonctionnement et la gestion du systme de sant en matire de prvention, de diagnostic et de prise en charge des pathologies ; les politiques publiques et leur impact direct ou indirect sur la sant ; les politiques de prvention dans des domaines o les risques pour la sant sont troitement lis des comportements individuels et collectifs (notamment consommation et dpendance aux drogues et nutrition en lien avec lobsit).
99
prcisant les modalits de mise en uvre des dispositions de la convention-cadre de lOMS et de ses directives dapplication, et de la future directive europenne en ce domaine ;
10. dcliner la loi sous forme dun plan de sant publique ddi articulant et programmant les contributions respectives pour atteindre les objectifs fixs des actions en matire de fiscalit et de prix, de rglementation comme de prvention et daide la sortie du tabagisme ; 11. charger la direction gnrale de la sant de publier annuellement un tableau de bord de rfrence, regroupant lensemble des donnes tant pidmiologiques quconomiques ou budgtaires relatives au tabac et des indicateurs de mise en uvre, de suivi financier et de rsultats de la politique de lutte contre le tabagisme ; 12. laborer un programme pluriannuel interdisciplinaire pour la recherche dans le domaine du tabac et en scuriser le financement.
Chapitre IV Des rsultats rcents dcevants

Malgr les lacunes affectant le systme dobservation, le rapprochement des diverses informations recueillies sur les ventes des buralistes (I), les achats hors rseau (II) et la prvalence (III) permettent de rendre compte avec une relative certitude des rsultats de la politique de lutte contre le tabagisme sur les dix dernires annes et confirment leur flchissement aprs 2004.
I - Une interruption de la baisse des ventes depuis 2005

Sous rserve des fournitures hors rseau examines ci-aprs, les donnes de vente de produits du tabac permettent de donner une premire approche des grandes volutions de la consommation en France. Selon lINSEE102 les achats de cigarettes reprsentaient 47 Md dunits en 1960, 87 Md en 1980 et 97 Md en 1991. Ils reprsentent actuellement 54 Md dunits, soit une baisse de longue priode trs significative. Les Franais fument aujourdhui presque exclusivement des cigarettes avec filtre (94 % en 2005, contre seulement 11 % en 1960). Depuis 1985, le nombre de cigarettes brunes est devenu infrieur celui
102 Consommation de tabac, la baisse sest accentue depuis 2003 , INSEE Premire, dcembre 2006.
102
COUR DES COMPTES
des blondes : aujourdhui 9 cigarettes sur 10 sont blondes, soit 7 fois plus quil y a 25 ans. Sur la priode 2001-2011, on constate encore un fort recul des ventes annuelles de cigarettes, dpassant 35 % :
Tableau n 13 : Ventes annuelles de tabac en France mtropolitaine

Cigarettes (millions dunits) 83 464 80 529 69 648 54 924 54 801 55 772 54 495 53 589 54 980 54 797 54 108 Tabac rouler (tonnes) 5 600* 5 700* 6 000* 6 970 7 009 7 168 7 095 7 400 7 257 7 598 7 976 Autres tabacs103 (tonnes) 3 131 2 961 2 787 2 642 2 401 2 427 2 364 2 233
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Source : observatoire franais des drogues et des toxicomanies Altadis direction gnrale des douanes et des droits indirects Catherine Hill
Ce recul global ne doit pas masquer le ralentissement rcent de la baisse des ventes de cigarettes depuis 2005. Alors que ces dernires avaient chut de 31,8 % entre 2002 et 2004, elles nont baiss que de 1,5 % entre 2004 et 2011. On observe mme une lgre augmentation en 2009, alors que les prix navaient pas augment en 2008. Selon les fabricants de tabac, cette volution ne reflterait quune baisse parallle des achats transfrontaliers de lordre de 7 %, du fait de la hausse des prix en Espagne et en Belgique ou doprations cibles des douanes franaises. Pour sa part, lOFDT estime pour la priode postrieure 2004, que si les hausses [de prix] avaient t dissuasives, elles auraient entran, dans tous les cas, une baisse sensible des ventes de tabac chez les buralistes, soit en incitant les fumeurs diminuer leur consommation, soit en provoquant une hausse des achats sur le march parallle .
103
dont cigares et cigarillos.
DES RSULTATS RCENTS DCEVANTS
103
Les modes de consommation du tabac continuent en outre voluer entre 2004 et 2011, les ventes annuelles de tabac rouler ayant progress de 14,43 %. LOFDT note dans son dernier bilan annuel que pour la premire fois en 2011 le tabac rouler dpasse les 12 % de part de march, grce un niveau de vente jamais atteint, proche de 8 000 tonnes . Bien que son prix ait beaucoup plus augment que celui des cigarettes (+ 62 centimes deuros, contre + 33 centimes sur le prix moyen de la marque la plus vendue), ce produit est demeur en effet meilleur march, ce qui incite une partie des fumeurs reporter sa consommation sur cette catgorie de tabac.
Tableau n 14 : Evolution des achats de cigarettes 20002010

(en millions dunits)
Source : Observatoire franais des drogues et des toxicomanies
II - Des achats hors rseau des buralistes estims 20 % depuis 2004

Les achats de tabac hors du rseau des buralistes franais recouvrent des situations diffrentes, certaines tant licites dautres non : les achats licites concernent les quantits importes par les voyageurs dans la limite des franchises autorises104, ainsi que les achats
104
Il est notable que depuis llimination des points de vente en duty free lintrieur de lUnion Europenne en juillet 1999, le volume de ces achats a fortement diminu.
104
COUR DES COMPTES
transfrontaliers respectant les dispositions nationales restreignant la quantit de tabac pouvant tre dtenue par un particulier105 ; les achats illicites concernent lapprovisionnement par internet, la contrebande transfrontalire et la contrefaon.
A Une estimation ncessaire

Lestimation du niveau des achats hors rseau permet tout dabord de corriger lvaluation de la consommation de tabac issue des seuls chiffres de vente dans le rseau lgal et dexpliquer lcart constat entre celles-ci et la quantit de cigarettes que les fumeurs dclarent fumer dans les enqutes INPES, ESPAD et ESCAPAD. Ceci conduit le fabricant Japan Tobacco International a constater que les ventes du rseau des buralistes ne reprsentent plus la consommation de tabac en France , et conclure que leur volution est davantage reprsentative de celle des prix compars entre la France et les pays voisins que dune mesure quelconque de la prvalence . Cette conclusion parat htive car le prix nest quun dterminant parmi dautre des achats transfrontaliers qui dpendent galement du pouvoir dachat, du cot de lessence, de la situation gographique, de lefficacit des contrles publics. En revanche, il est indubitable que, comme le soulignent tant les fabricants et les dbitants que la direction gnrale des douanes et des droits indirects, la mesure des achats hors rseau constitue un lment important de lapprciation de lefficacit des politiques daugmentation des prix. Dans sa contribution, la Confdration des buralistes en souligne ainsi les limites tant que toutes les mesures nont pas t prises pour radiquer le march parallle . De mme, sans toutefois en apporter la dmonstration quantitative, laquelle supposerait une croissance massive des achats hors rseau, British American Tobacco estime que demander des hausses de prix toujours plus fortes, sans se soucier des prix pratiqus dans les pays limitrophes, revient en fait faire baisser le prix moyen des cigarettes consommes en France, et rendre ce produit attractif pour les jeunes . Une mesure fiable des modes dapprovisionnement en tabac et de leur volution conjoncturelle est de fait indispensable pour valuer comment la baisse de la consommation constate dans le rseau se partage entre recours des achats hors rseau et diminution relle de la prvalence.
105
Le dispositif actuel rsulte de la combinaison des articles 302 D, 575 G et 575 H du code gnral des impts.
105
Enfin, lestimation des fournitures hors rseau permet den valuer le cot pour lEtat. Selon lOFDT106, lvasion fiscale slevait 2,38 Md en 2005, 2,15 Md en 2006 et 2,14 Md en 2007 tandis que le rapport Binetruy-Dumont-Lazaro lestime 2,7 Md en 2011. Ces chiffres sont rapprocher de ceux de lOrganisation de lutte anti-fraude (OLAF) qui valuent les pertes fiscales mondiales 31 Md$ par an en 2009, dont prs de 10 au niveau europen107. Les cigarettes manufactures constituent le produit licite qui fait lobjet de la plus forte contrebande ou contrefaon, son trafic tant trs lucratif avec des risques pnaux bien infrieurs ceux des drogues.
B Des valuations convergentes

Jusquen 20032004, les achats hors rseau attiraient moins lattention, le trafic tant moins rentable et le diffrentiel de prix entre la France et ses voisins moins important. On considre quavant cette date, seuls quelques dpartements transfrontaliers, proches dAndorre et du Luxembourg, taient concerns108. JTI voque des achats hors rseaux marginaux, aux alentours de 5 % des achats avant 2003 , et BAT note quavant 2003 on ne parlait ni de contrebande ni de contrefaon du tabac . Depuis 2004, lensemble des acteurs sintresse quantifier ce phnomne et diffrentes estimations ont t ralises par lINSEE, ou lobservatoire franais des drogues et des toxicomanies comme par des industriels du tabac. Les deux tiers du tabac saisi en France ayant pour destination un pays tranger, le march britannique notamment, les saisies douanires ne peuvent en effet gure servir estimer le volume de la contrebande. Le ministre du budget a rcemment command un sondage linstitut BVA sur les habitudes dachat des fumeurs adultes et la mission interministrielle de lutte contre les drogues et les toxicomanies une tude lobservatoire franais des drogues et des toxicomanies et lInstitut national des tudes de la scurit et de la justice (INHESJ) sur la consommation issue de la contrebande109.
Ben Lakdhar C., Lermenier A., Nicolas G. et Vaillant N.G, Estimation des achats transfrontaliers de cigarettes 2004-2007 , Tendances, observatoire franais des drogues et des toxicomanies, mars 2011. 107 OLAF, Annual Report 2010. 108 Besson D. Consommation de tabac, la baisse sest accentue depuis 2003 , INSEE premire, 2006. 109 Lalam N. et Weinberger D. (INHESJ et Lermenier A. et Martineau H. (OFDT), Lobservation du march illicite de tabac en France Focus OFDT, mai 2012.
106
106
COUR DES COMPTES
Ces travaux utilisent des mthodologies parfois trs diffrentes dont lOFDT a compar les avantages et inconvnients : rapprochement des volutions de ventes entre dpartements frontaliers et non-frontaliers (INSEE), analyse de paquets de cigarettes et de tabac rouler dans un centre de tri de dchets de la rgion parisienne (OFDT)110, collecte de paquet vides sur la voie publique et analyse des ventes lgales (Philip Morris), sondages dans les villes auprs des fumeurs (Japan Tobacco International et British American Tobacco) Ltude de la direction gnrale des douanes et des droits indirects combine une enqute tlphonique conduite par BVA, lexploitation des tudes de prvalence, lanalyse des disparits de ventes dpartementales en valeur et en volume et de lvolution du march national au sein de lUnion europenne. Il ressort de lensemble de ces travaux des ordres de grandeurs similaires111, voqus par le ministre du budget au congrs des buralistes, le 23 septembre 2011112 :
Tableau n 15 : Rpartition des achats de tabac par mode

dapprovisionnement en 2011 (%)
Rseau des buralistes entre 77 % et 83 % Achats lgaux hors rseau entre 12 et 17 % Achats illgaux hors rseau113 entre 4,5 et 6 %
Source : direction gnrale des douanes et des droits indirects 2011
Ben Lakdhar C., Achats transfrontaliers de cigarettes 1999-2005 , OFDT, Tendances, mai 2006. 111 Seule la Confdration des buralistes fait tat de chiffres plus importants, allant jusqu voquer 50 % dachats hors rseaux illgaux, mais sans que ces constats soient documents. 112 Discours du ministre du budget, des comptes publics et de la rforme de lEtat lors du congrs de la Confdration des buralistes, 23 septembre 2011. 113 Contrebande, produits contrefaits ou achats sur internet.
110
107
Tableau n 16 : Rpartition des modes dapprovisionnement en cigarettes

Donnes Consommation totale estime Ventes officielles Achat hors rseau des buralistes Dont achat transfrontaliers lgaux Dont achats illgaux Cigarettes 69 354 tonnes 54 797 tonnes 14 557 tonnes 10 710 tonnes 3 850 tonnes Rpartition en % 100 % 79,01 % 20,99 % 15,44 % 5,55 %
Source : direction gnrale des douanes et des droits indirects 2011 partir des donnes INHESJ-OFDT
Ces indications et les tudes quelles rsument appellent plusieurs observations : les achats dans le rseau des buralistes demeurent la principale source dapprovisionnement en France 75 % des achats hors rseau sont licites ; les achats illgaux de tabac, quil sagisse de contrebande, de contrefaon ou dachats sur Internet reprsenteraient aujourdhui 5 % des ventes de tabac, soit 2,7 Md dunits et 3,8 Md de tonnes ; les plus fortes augmentations des prix du tabac se seraient accompagnes dune croissance des achats transfrontaliers, rputs peu significatifs avant 2003, ce qui souligne limportance dune meilleure coordination europenne ou bilatrale des prix et tempre lanalyse en termes de consommation du repli en volume des achats dans le rseau. Selon ltude conomtrique de lOFDT114, sur les 25 000 tonnes de ventes en moins enregistres entre 2002 et 2004, 44 % seraient ainsi dus aux achats transfrontaliers (soit 11 000 tonnes par an) et 56 % attribuables la baisse de la consommation des fumeurs franais ;
114
Ben Lakdhar C, Lermenier A., Vaillant N.G., Estimation des achats transfrontaliers de cigarettes 2004-2007 , Tendances, observatoire franais des drogues et des toxicomanies, mars 2011.
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COUR DES COMPTES
la hausse des achats transfrontaliers varie fortement selon les zones gographiques, la contrebande et les flux lgaux transfrontires pouvant le porter plus de 30 % de la consommation totale dans les zones limitrophes, notamment le Nord-Est de la France ou les dpartements proche dAndorre. Cette disparit aurait pu justifier un ciblage beaucoup plus net des contrats davenir sur les seules situations o une baisse de rmunration en valeur tait effectivement constate ; le phnomne des achats transfrontaliers serait par ailleurs stable en intensit depuis 2005. Selon ltude de la direction gnrale des douanes et des droits indirects, le ratio annuel entre la perte de chiffre daffaires imput aux achats transfrontaliers et le chiffre daffaire global ralis dans le rseau des buralistes varie peu, et demeure de lordre de 8 % ;
Sagissant du tabac rouler, les achats hors rseau slveraient, selon lobservatoire franais des drogues et de la toxicomanie, 7 376 tonnes en 2010, soit 49 % de la consommation estime, parmi lesquels il est difficile de dterminer la proportion dachats transfrontaliers. Lpidmiologiste Catherine Hill note cependant qu il y a peu de donnes, et quelles sont contradictoires , certaines indiquant que ces achats reprsenteraient une fraction plus importante que pour les cigarettes115, dautres avanant le contraire116. Enfin les modes dapprovisionnement illicites hors rseau voluent : lachat dans la rue ou par lintermdiaire de proches est plus rcent, et ne concerne que quelques quartiers en France ; celui sur Internet, encore marginal, serait en augmentation.
Ben Lakdhar C, Lermenier A., Vaillant N.G., Estimation des achats transfrontaliers de cigarettes 2004-2007 , Tendances, Observatoire franais des drogues et des toxicomanies (OFDT), mars 2011; JTI en 2009, cit par Hill, C, INCa, 2012. 116 British American Tobacco en 2012, cit par Hill. C.
115
109
Tableau n 17 : Estimation des achats de tabacs par mode dachat (en 2011)
Type Achats illgaux hors rseau Mode dachat Mthode 1 Mthode 2 0,10 % 1,00 % 0,80 % 1,00 % 3.00 % 5,90 % 1.40 % 0,70 % 0,50 % 15 % 17,10 % 23 % 77 %
100 %
Internet Voie publique Entourage Revendeurs illicites Transfrontalier illicite Sous total achats illgaux hors rseau Duty free Achat dans des pays non-limitrophes Achats et sous le seuil de franchise lgaux hors Revendeurs licites (rintgrs avec rseau les ventes dans le rseau) Transfrontalier licite Sous-total achats lgaux hors rseau Sous-total achat hors rseau Achats dans le rseau
Total
0,75 % 1,86 %
0,75 % 0,75% 13,80 % 15,90 % 20,41 % 79,59 %

100 %
C Une lutte contre les achats hors rseau amplifier

1 La lutte contre la fraude et la contrebande
Un plan de renforcement de la lutte contre la contrebande a t annonc en septembre 2011 par le ministre du budget. Sa prsentation mettait laccent sur la progression constante des rsultats des contrles douaniers au cours des cinq dernires annes et encore en 2011.
110
COUR DES COMPTES
En 2011, les services douaniers ont procd la constatation de plus de 13 000 infractions en matire de cigarettes et de tabac. Elles ont abouti la saisie de 462 tonnes de tabac ce qui reprsente une valeur de 109 M (en 2010, les saisies staient leves 346,7 tonnes, pour une valeur de 81 M). Parmi ces saisies, les produits du tabac contrefaits reprsentaient 0,32 tonne117.
Tableau n 18 : Nombre et tonnage des saisies de cigarettes
Laction de la douane sest par ailleurs fortement oriente vers la lutte contre les grandes organisations de fraude. Selon la direction gnrale des douanes et des droits indirects, une part croissante du trafic, pouvant dsormais tre suprieure la moiti, est contrle par le grand banditisme. 66 affaires portent sur des saisies suprieures 1 tonne et reprsentent plus de 366 tonnes (80 %). 104 enqutes de contrebande ont
117
La direction gnrale des douanes et des droits indirects souligne cependant quun rapport entre cigarettes contrefaites et cigarettes saisies ne rendrait quimparfaitement compte de lampleur du phnomne de contrefaon, car la procdure relative aux contrefaons est assez lente, le dlit douanier de contrefaon ntant tabli quaprs que le titulaire de droits se soit prononc sur le caractre contrefaisant des marchandises.
111
t diligentes par le Service national de douane judiciaire. es rsultats impliquent une intense coopration internationale118, administrative et judiciaire, notamment travers lOrganisation mondiale des douanes (OMD) et lOLAF. La lutte contre les achats par Internet repose sur un service cr en 2009 et ddi la lutte contre la cyber dlinquance. Compose de 15 agents, la cellule Cyberdouane identifie les sites de commerce et les services du contrle du fret express ou postal pour linterception des livraisons. Des quipes communes douane-police ont t constitues pour lutter contre la vente la sauvette de cigarettes, en particulier en rgion parisienne et Marseille. Outre la fixation en hausse dobjectifs de contrle, le plan comporte des initiatives nouvelles : dploiement de lecteurs automatiss de plaque dimmatriculation ; optimisation de la traabilit des paquets de cigarettes ; cration dun programme danalyse de laboratoire des produits saisis.
Le rapport Binetruy-Dumont-Lazaro a formul par ailleurs plusieurs recommandations visant renforcer la lutte contre les flux illicites, qui nont pas t suivies deffet, notamment : conduire une campagne nationale dinformation sur les dangers de la contrefaon mener en liaison avec les fabricants et buralistes ; habiliter la justice dsactiver un site suspect le temps dune enqute et saisir les noms de domaines des sites illgaux ; encourager les buralistes ou leurs organismes professionnels se porter partie civile contre les acteurs des trafics illicites.
En harmonie avec les dispositions du protocole international contre le commerce illicite adopt en novembre 2012 la confrence des parties de la convention-cadre de lOMS runie Soul, le projet de loi de finances rectificative adopt au conseil des ministres du 14 novembre 2012 prvoit la mise en place dune traabilit des produits du tabac, permettant de mieux lutter contre les rseaux de contrefaon et de contrebande et que les moyens des douanes seront renforcs sur Internet, en organisant la ralisation doprations sous identit cache .
118
35 conventions bilatrales ont t signes avec les douanes trangres afin de favoriser les changes de renseignements.
112
COUR DES COMPTES
2 Un contrle des acquisitions communautaires fragilis juridiquement

Selon les articles 302 D. 575 G et 575 H du code gnral des impts, nul ne peut dtenir dans des entrepts, des locaux commerciaux et bord de moyens de transport plus de deux kilogrammes de tabacs manufacturs. En outre, ceux-ci ne peuvent circuler aprs leur vente au dtail par quantit de plus dun kilo sans un document daccompagnement. Si ces deux rgles sont censes sappliquer sur tout le territoire, leur contrle se concentre en pratique sur les passagers des vhicules passant les frontires. Ds 2006, ce rgime a t mis en cause par la Commission europenne puis a fait lobjet dun avis motiv (2009) suivi dune requte en date du 5 mai 2011 comme contraire aux rgles de la directive 92/12/CEE et la libre circulation au sein du march unique119. Les autorits franaises avaient, le 15 juillet 2010, admis pour partie la validit de cette critique europenne et fait part des modifications envisages de la rglementation. Les amendements introduits cet effet dans le projet de loi de finances rectificatives pour 2010 ayant cependant t rejets par le Snat et lAssemble nationale les 17 et 21 dcembre 2010, le mmoire en dfense adress la Cour de justice europenne le 27 juillet 2011 soutient dsormais que le dispositif actuel est tout fait conforme au droit europen et se justifie par la poursuite de lobjectif de protection de la sant et de la vie des personnes sans scarter du principe de proportionnalit. La Commission dans son mmoire en rplique du 12 octobre 2011 observe toutefois que la Rpublique franaise dfend une position trs diffrente de celle quelle a dfendue au cours de la procdure administrative et que les dbats parlementaires ont essentiellement port sur la protection des intrts conomique des buralistes et non pas sur la protection de la sant ainsi invoque. Pour sa part, le rapport Binetruy-Dumont-Lazaro estime qu outre lintrt fiscal pour lEtat, et la prservation du rle social et de rgulation du rseau des buralistes, la suppression de ces limites aurait un effet psychologique dsastreux, envoyant le signal dune incitation publique lapprovisionnement en tabac dans les circuits parallle et un message en contradiction frontale avec toute la politique de lutte contre
119 Notamment en utilisant un critre purement quantitatif pour lapprciation du caractre commercial de la dtention par des particuliers de tabac manufacturs en provenance dun autre Etat membre, en appliquant ce critre par vhicule individuel (et non par personne), et de manire globale pour lensemble des produits de tabac .
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le tabagisme . Aussi fait-il du maintien des dispositions existantes lune de ses recommandations. Lensemble des administrations et des parties prenantes consultes lors de cette valuation se prononce, de ce fait, pour une disposition communautaire spcifique qui, prenant en compte la dangerosit particulire du tabac en dpit de son caractre de produit lgal, introduise une exception la libre circulation pouvant justifier un strict encadrement quantitatif des importations prives lgales. Ce consensus est dautant plus remarquable que lensemble des fabricants sy sont associs lors de leur audition. Une telle drogation au droit europen de la libre circulation supposerait cependant un accord communautaire dont rien ne permet de penser quil soit ais obtenir.
3 Des sanctions fiscales et pnales difficilement applicables

Les infractions applicables en matire de tabacs manufacturs peuvent tre sanctionnes sur le fondement du code gnral des impts ou du code des douanes. Ainsi, larticle 1791 du code gnral des impts indique que toute manuvre ayant pour but ou pour rsultat de frauder ou de compromettre les droits et taxes peut faire lobjet dune amende de 15 750 euros, dune pnalit de une cinq fois le montant des droits frauds, outre lamende et la confiscation des marchandises. Des sanctions sont aussi prvues dans le code des douanes. Le dfaut de justification dorigine pour les marchandises soumises justificatif120 constitue un dlit douanier de 1re classe (article 414), passible dun emprisonnement maximum de trois ans, de la confiscation de lobjet de la fraude, et de la confiscation des moyens de transports. Le blanchiment concernant des fonds provenant de contrebande de tabac constitue un dlit douanier de 2me classe, puni dun emprisonnement de deux dix ans. Ces sanctions doivent tre rapproches du caractre trs rmunrateur du trafic de cigarettes : un conteneur de 10 tonnes (soit 500 000 paquets de cigarettes transportes) de la marque de cigarette la plus vendue en France revendu la moiti du prix lgal permet un gain net denviron 1,5 M. Selon la direction gnrale des douanes et des droits indirects, le rgime de sanction en France est plus svre et plus complet que celui qui
120 Aux termes de larticle 215 du code des douanes il est ncessaire pour dtenir et transporter du tabac de produire des justifications attestant que ces marchandises ont t rgulirement importes, sinon la marchandise est rpute importe en contrebande, selon larticle 419 du code des douanes.
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existe dans de nombreux autres pays de lUnion europenne. Cependant lapplication de ces sanctions se heurte des difficults. Tout dabord, la France tant un pays de transit des cigarettes de contrebande, la loi franaise peut difficilement atteindre les organisateurs de trafic non domicilis en France et relevant du droit de pays expditeurs (Chine, Pakistan, Emirats Arabes Unis, Russie, Pologne, Lituanie, Ukraine) o les sanctions en la matire sont soit inexistantes, soit appliques de manire variable. Par ailleurs, en cas de saisie, la sanction inflige est proportionne la quantit de cigarettes saisies. Le trafic de cigarettes tant en France davantage organis par la voie terrestre, par avion ou par fret postal que par conteneurs ddouans, les saisies sont, sauf exception, peu importantes quantitativement et la sanction maximum prvue dans le code des douanes trouve donc rarement sappliquer. Le maintien dun rseau lgal de distribution tel que celui des buralistes constitue une aide apprciable aux pouvoirs publics dans le cadre de la lutte contre la contrebande et la contrefaon de tabac. A cet gard, une application plus stricte et plus cohrente du dispositif de sanction du trafic organis de cigarettes devrait tre recherche notamment travers un renforcement de des modalits de coopration bilatrale ou multilatrale des services concerns avec leurs homologues trangers.
III - Une remonte rcente de la prvalence tabagique quotidienne

Sur le long terme, le Baromtre sant note que parmi les hommes gs de 18 75 ans, la prvalence du tabagisme a t presque divise par deux en trente ans, passant de prs de 60 % au milieu des annes 70 38 % aujourdhui. Pour les femmes, une lgre hausse jusquau dbut des annes 1990 parat avoir t suivie par une baisse tendancielle aprs la loi Evin. Alors que la loi de sant publique de 2004 comme le plan cancer 2003-2007 assignaient des objectifs ambitieux de baisse de la prvalence notamment chez les jeunes et dans les groupes les plus touchs, on observe des volutions contrastes sur les dix dernires annes et un regain inquitant du tabagisme depuis 2005.
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A Des rsultats contrasts en termes de prvalence au cours des dix dernires annes
Les volutions de la prvalence tabagique au cours des dix dernires annes font apparatre deux phases avec des ruptures de tendances : une amlioration des rsultats entre 2000 et 2005, puis une augmentation du tabagisme entre 2005 et 2010. Le taux de prvalence du tabagisme en 2010 ntait pas sensiblement infrieur celui mesur dix ans auparavant, ainsi que le montre le tableau ci-dessous.
Tableau n 19 : Prvalence du tabagisme pour les fumeurs rguliers entre 2000 et 2010 parmi les 15-75 ans
2000
Fumeurs rguliers Hommes Femmes Total 33,3 % 26,8 % 30 % 34,7 %
2005
31,3 % 22,9 % 27 % 31,4%
2010
32,4 % 26 % 29,1 % 33,7 %
Fumeurs actuels Source : INPES, Baromtre sant 2010, paratre. Le Baromtre sant distingue les fumeurs rguliers (au moins une cigarette par jour) et les fumeurs actuels, qui fument du tabac mme seulement occasionnellement.
Entre 2000 et 2005, la diminution de 10 % (3 points) de la prvalence du tabagisme qui est observe sexplique notamment par des volutions favorables chez les adolescents et les femmes : chez les 15-75 ans, la prvalence a recul de 4 points entre 2000 et 2003, mais a repris un point en 2005 ; elle a notablement diminu pour les jeunes femmes de 12-15 ans (de 18,1 % 10,9 %), et dans une moindre mesure pour les 16-25 ans (de 44,2 % 38,0 %) et les 26-35 ans (de 42,3 % 36,2 %), mais na pas flchi notablement pour les femmes les plus ges ; parmi les hommes, elle a fortement diminu pour les 12-15 ans (de 10,9 % 6,5 %). Le tabagisme recule galement entre 16 et 45 ans, mais avec une moindre amplitude que chez les femmes, puis stagne aprs 45 ans.
A linverse, on observe entre 2005 et 2010 une remonte de la prvalence tabagique dans de nombreuses catgories de la population. Le Baromtre sant constate qu loppos de lobjectif de la loi de sant
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publique de 2004121, la demi-dcennie 2005-2010 enregistre la premire hausse vritablement significative du tabagisme depuis la loi Evin . Sur lensemble des 15-75 ans122, le taux de prvalence des fumeurs quotidiens passe de 27,0 % 29,1 %, et de 31,4 % 33,7 % en prenant en compte les fumeurs occasionnels, cest--dire ceux qui fument moins dune cigarette par jour. En 2010, 37,4 % des hommes et 30,2 % des femmes fument.
Un mode dusage du tabac relativement stable Selon les donnes du Baromtre sant, 87,7 % des fumeurs en 2005123 fumaient des cigarettes manufactures (88,8 % parmi les fumeurs rguliers, 82,8 parmi les fumeurs occasionnels) et 22,7 % du tabac rouler (24,3 % parmi les fumeurs rguliers et 14,7 % parmi les fumeurs occasionnels). En revanche, seul un fumeur sur deux consommait des cigarillos ou des cigares, lusage de la pipe est encore plus rare (2,5 %) et la consommation de tabac chiquer trs marginale (0,2 %). Compar 2000, lusage du tabac rouler tait en hausse (de 17,4 % 22,7 % des fumeurs)124, tandis que lusage de la pipe restait stable. Quant la proportion de fumeurs de cigarettes manufactures, elle flchit lgrement (de 90,6 % des fumeurs 87,8 %). Au final, les cigarettes manufactures restaient de loin le produit le plus consomm.
Sur la priode 2005-2010, lvolution de la prvalence tabagique se rvle assez diffrencie selon lge. Elle est concentre sur les hommes gs de 26 34 ans, et elle est particulirement forte pour les femmes ges de 45 64 ans (augmentation de 7 points sur cette tranche dge). Selon le Baromtre sant, cette dernire hausse est lie un effet gnration , car cette population de femmes, qui se distinguait dj de la prcdente par un tabagisme plus important nest pas sortie du tabagisme. Il est en outre probable quun certain nombre de femmes de
121
Dans son valuation davril 2010, le Haut conseil de sant publique constate que la diminution de la prvalence observe en dbut de priode est antrieure la loi et que lobjectif nest pas atteint pour les catgories sociales les plus risque. 122 Et non plus des 12-75 ans comme pour le prcdent baromtre. 123 Les donnes compltes du Baromtre sant 2010 ne seront disponibles que dbut 2013. Les premires donnes disponibles indiquent quen 2010, 88,5 % des fumeurs fumaient des cigarettes manufactures et 24,3 % du tabac rouler, soit des proportions qui ne sont pas significativement diffrentes par rapport 2005. 124 Les ventes de tabac rouler ont cependant rgress en 2008-2009 (-2 %), sans doute en lien avec les augmentations de janvier et de novembre 2009 qui ont renchri son prix moyen de prs de 60 centimes.
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cette gnration sont passes dun tabagisme occasionnel un tabagisme quotidien entre 2005 et 2010. Le Baromtre sant fournit aussi des informations sur la quantit de cigarettes fumes par les fumeurs rguliers.
Tableau n 20 : Nombre de cigarettes fumes quotidiennement par les fumeurs rguliers

2000
Fumeurs rguliers Hommes Femmes Total 14
2005
16,3 13,5 15,1
2010
14,8 12,3 13,6
Source : INPES Baromtre sant 2010, paratre.
En 2010, les fumeurs rguliers consommaient 13,6 cigarettes par jour, soit approximativement le mme nombre quen 2000 (14 cigarettes par jour), mais un peu moins quen 2005 (15 cigarettes par jour). Selon le Baromtre sant entre 2000 et 2005, ce sont les petits fumeurs qui ont le plus souvent arrt de fumer, de sorte que, mme si les autres fumeurs ont rduit leur consommation, la moyenne quotidienne a augment . Entre 2005 et 2010, la proportion de fumeurs de plus de 10 cigarettes est passe de 72,2 % 68,1 %125, ce qui sest traduit par un retour de la consommation moyenne son niveau de dbut de priode, les hommes demeurant de plus gros fumeurs que les femmes. Le regain de la prvalence dans les dernires annes a pour consquence que lcart en 2010 par rapport aux objectifs de la loi de sant publique de 2004 slve 6 points pour les femmes (26,0 % au lieu de 20 % de fumeuses rgulires) et plus de 7 pour les hommes (32,4 % au lieu de 25 % de fumeurs rguliers). Lobjectif fix dans le plan cancer 2009-2013 rduire la prvalence de 30 % 20 % dans la population franaise ne pourra donc tre atteint.
B Une position internationale mdiocre

Les donnes de comparaison internationales existantes montrent que la France occupe une position peu satisfaisante sagissant de la prvalence tabagique.
125
De 75,5 % 71,9 % chez les hommes et de 67,8 % 63,9 % chez les femmes.
118
COUR DES COMPTES
Si, il est vrai, lEurobaromtre spcial publi en mai 2012126 situe le nombre de cigarettes fumes par jour nettement en de de la moyenne europenne (11,9 au lieu de 14,2) et suggre une baisse de la prvalence depuis 2009 layant ramene au niveau de cette mme moyenne (28 %), ces donnes provenant dun chantillon de 1 000 personnes par pays sont prendre avec prudence selon la direction gnrale de la sant.
Tableau n 21 : Prvalence au sein de lUnion Europenne en 2012
Source : Eurobaromtre spcial mai 2012
126
Eurobaromtre spcial, mai 2012
119
Selon lenqute ralise en 2009 par lOCDE127, 26,2 % des Franais dclaraient fumer quotidiennement, alors que la moyenne dans les pays de lOCDE tait de 22,1 % et le taux de prvalence de nombreux voisins europens bien infrieur (21,5 % en Grande-Bretagne, 19 % au Luxembourg, 13,8 % en Sude). Ltude montre certes une diminution de la consommation quotidienne de tabac en France de 6,4 % entre 1999 et 2009, mais la rduction moyenne de la consommation au sein de lOCDE est de 17,9 %, et certains pays comme le Danemark, lAfrique du Sud, la Nouvelle-Zlande ou la Norvge ont russi sur la mme priode rduire de plus de 30 % la prvalence. LAllemagne est volontiers cite par les fabricants comme un exemple de politique de prvention russie. La prvalence chez les jeunes de 12 17 ans a nettement diminu entre 2004 et 2008, passant de 23 % 15 %128. Selon le dernier Eurobaromtre, la prvalence pour lensemble de la population reste voisine de celle de France (26 % contre 28 % en France). La proportion de gros fumeurs reste cependant particulirement leve129. Dautre part lapplication des mesures de la convention-cadre de lOMS, ratifie par lAllemagne en 2004, reste trs partielle notamment en matire de lutte contre le tabagisme passif et dinterdiction de fumer dans les lieux publics130. En 2011, au niveau mondial131, la France se situe dans le premier quart des pays pour ce qui concerne la consommation de tabac chez les adultes, lAustralie (21 %), le Canada (20 %) ou encore le Brsil (17 %) ayant une consommation bien infrieure.
127
Panorama de la sant 2011 : les indicateurs de lOCDE, OCDE, 2011, p.51. Tabakatlas 2009, Deutsches Krebsforschungszentrum. 129 Selon le Tabakatlas 2009, elle tait de 45 % parmi les fumeurs de plus de 40 ans. 130 Parmi les pays europens, ldition 2010 du Tobacco Control Scale de Joosens L. et Raw M. attribuait lAllemagne une note de 37, pour 55 la France, 69 lIrlande et 77 au Royaume-Uni. 131 Rapport de lOMS sur lpidmie mondiale de tabagisme, 2011.
128
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IV - Des populations plus touches que dautres

La hausse gnrale de la prvalence ces dernires annes recouvre les situations plus proccupantes encore de certaines catgories de la population : les femmes, les jeunes et les personnes en situation de prcarit.
A Les femmes
Lvolution rcente gnrale est en partie lie laugmentation trs sensible du tabagisme des femmes, et plus particulirement de celles ges de 45 64 ans dont 22,7 % sont touches en 2010 pour 16,1 % en 2005. En 2010, 28 % des femmes ges de 15 85 ans se dclarent fumeuses132, avec une consommation moyenne de 12,3 cigarettes par jour. Selon le Baromtre sant, un effet gnration correspond au fait que pour un nombre important de femmes nes entre 1945 et 1965 lmancipation fminine sest accompagne dune entre dans le tabagisme (plus de 60 % des femmes nes entre 1936 et 1945 nont jamais fum contre 50 % de celles nes entre 1946 et 1955). Nombre dentre elles ne sont pas sorties du tabagisme, lhypothse tant avance selon laquelle la priode 45-65 ans pourrait tre une tranche dge plus fragilisante pour les femmes que pour les hommes . Concernant les femmes enceintes, le Baromtre sant indique avec prudence, au vu de ltroitesse de lchantillon tudi, que leur taux de prvalence (24 %) serait nettement plus bas que celui de la population gnrale et serait rest stable depuis 2005. Selon lenqute prinatalit 2010 la consommation dclare de tabac diminue aussi bien avant la grossesse (30,5 % contre 35,9 en 2003), quau cours de celle-ci (17,1 % ont fum au troisime trimestre de leur grossesse contre 20,8 % , 81 % des fumeuses ayant arrt de fumer pendant la grossesse layant fait ds le premier trimestre. Cette situation reste cependant peu satisfaisante compte tenu des consquences sanitaires sur le nouveau-n133 : le rapport de lacadmie de mdecine publi en 2009 estimait pour sa part que la France prsentait des chiffres de prvalence chez les femmes enceintes parmi les plus levs dEurope, et soulignait la ncessit dutiliser la mesure du monoxyde de carbone
24 % de manire quotidienne et 4 % titre occasionnel Le tabagisme chez la femme enceinte est notamment lorigine de risques accrus de prmaturit, de retard de croissance intra-utrin, dinfections respiratoires la naissance.
133
132
121
expir au cours des consultations prnatales pour recueillir des donnes fiables.
B Les jeunes
Dans une tude mene en 2002, chez les 12-19 ans fumeurs rguliers, 35,4 % des garons prsentaient des signes de dpendance, et 28,3 % des filles. Environ 12 % des 17-18 ans prsentaient une dpendance forte, (plus de 20 cigarettes par jour et consommation de la premire dans la demi-heure aprs le rveil)134. Le Baromtre sant note quen lespace dun demi-sicle, lge de la premire cigarette a baiss de 7 ans pour les femmes et de 2 pour les hommes, tandis que lge de dbut du tabagisme rgulier a chut de 9 ans pour les femmes et de 7 pour les hommes. Les risques de devenir fumeur entre 12 et 25 ans augmentent considrablement mesure que les jeunes prennent de lge, surtout pour les garons, parmi lesquels la prvalence du tabagisme passe de 3,6 % avant 15 ans 42,8 % pour les 20-25 ans en 2010. Pour autant, lenqute ESPAD 2007 faisait tat dune tendance la baisse du tabagisme observe dans la majorit des pays europens et ltude ESCAPAD pour 2008 estimait que lexprimentation de tabac tait en baisse depuis 2000 mme si le faible pourcentage des adolescents (5 %) nayant expriment ni tabac, ni cannabis ni alcool, tait en lgre augmentation depuis 2005 . Selon cette enqute cependant, 70,7 % des jeunes de 17 ans ont dj fum une cigarette , 28,9 % fumant quotidiennement et 7,7 % de manire intensive (plus de 10 cigarettes par jour). De mme, si lge moyen de la premire exprimentation a augment depuis 2005 (13,4 ans pour les garons, 13,7 ans pour les filles), le passage au tabagisme quotidien se fait plus jeune . Selon linstitut national de prvention et dducation la sant, lexprimentation du tabac aurait encore diminu entre 2008 et 2011. Le Haut conseil de sant publique notait de mme dans son valuation des objectifs de la loi sant publique ralise en 2010 que lobjectif tait atteint chez les jeunes, avec une tendance dcroissante de -20 % entre 2000 et 2005, dans les deux sexes.
Beck F. et Legleye S., Drogues et adolescence : usages de drogues et contextes dusage entre 17 et 19 ans, ESCAPAD 2002 , Observatoire franais des drogues et des toxicomanies, Tendances, n29, 2003.
134
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COUR DES COMPTES
Cette volution sest cependant inverse rcemment. Daprs lenqute ESCAPAD 2011, se constate une remonte du tabagisme quotidien chez les jeunes : ceux de 17 ans sont 31,5 % fumer quotidiennement contre 28,9 % en 2008. Si lexprimentation du tabac a lgrement baiss (68,4%), le tabagisme quotidien a augment (31,5 %). Lusage intensif na quant lui pas volu. Lge moyen dexprimentation est de 14,1 ans, et celui du passage au tabagisme quotidien de 15 ans. Ainsi que le souligne lobservatoire franais des drogues et des toxicomanies, si les jeunes ont lgrement retard leur entre dans le tabagisme ils fument toujours autant. Daprs lenqute ESPAD 2011135, la France se situe au 6e rang des pays avec le plus fort taux de prvalence chez les jeunes (38 % dentre eux dclarent avoir fum dans les 30 jours avant lenqute136), derrire la Lituanie, la Rpublique Tchque, la Croatie, la Bulgarie et la Slovaquie. Cette mauvaise performance contraste avec la situation observe en Norvge (14 %) ou en Islande (10 %). Lors de lenqute ralise en 2007, la France ntait quau 17e rang (30 % des jeunes interrogs dclaraient avoir fum dans les 30 jours prcdant lenqute).
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Rapport ESPAD 2011. Avec une diffrence significative entre filles et garon : 43 % pour les filles et 34 % pour les garons.
123
Tableau n 22 : Prvalence du tabagisme chez les jeunes en Europe
Source : enqute ESPAD 2011
Au-del de ces donnes quantitatives, seul le Baromtre sant comporte quelques informations sur les dterminants sociodmographiques du tabagisme entre 12 et 25 ans. On constate qu ge gal, les lves et les tudiants ont moins de chances de fumer que les jeunes qui travaillent. En outre, les jeunes qui ne vivent plus chez leurs parents fument plus souvent que les autres. Enfin, les jeunes dont les parents sont spars ont deux fois plus de risques de fumer que les autres. Les travaux conduits sur les populations adolescentes montrent en tout tat de cause que les mesures de lutte contre le tabagisme ont
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surtout eu un effet dissuasif sur les jeunes nayant pas encore fum137, ce qui confirme pour les autres la rapidit et la force de linstallation de laddiction. Selon le sondage IFOP ralis la demande de la Cour (annexe 8), si le risque sanitaire est notoirement sous-estim chez les 1517 ans (moins dun tiers lvalue justement), cette mme tranche dge valorise cependant le plus fortement lefficacit antitabac de mesures comme des augmentations fortes et rgulires des prix, lamlioration de la prise en charge du sevrage et linterdiction de fumer dans les bars et restaurants.
C Les personnes en situation de prcarit

Les donnes rcentes font apparatre que la lutte contre le tabagisme a t beaucoup moins efficace parmi les populations prcaires138. Selon le Baromtre sant 2010, si la prvalence reste stable pour les tudiants, les professions intermdiaires et les cadres, celle constates chez les demandeurs demploi connat la hausse la plus forte entre 2005 et 2010 (de 44 % 51 % de fumeurs quotidiens). Ainsi que le souligne le Haut conseil de sant publique139, les rsultats obtenus dans le cadre de la lutte contre le tabagisme ont t plus significatifs dans les milieux aiss, parmi les cadres et les professions intellectuelles suprieures . Lobjectif affich dans la loi de sant publique nest pas atteint pour les catgories sociales les plus risque , avec une prvalence du tabagisme plus leve la fois chez les demandeurs demploi (sans distinction de catgories socio-professionnelles) et les ouvriers que chez les cadres. Sil nisole pas les personnes en situation prcaire, le sondage IFOP confirme une perception des dangers du inverse de la hirarchie des revenus : moins de 30 % des employs et ouvriers lvalue justement, pour 36 % des artisans ou commerants, professions librales, cadres suprieurs.
Beck F, Legleye S., Peretti-Watel P, Spilka S, Le tabagisme des adolescents : niveaux, tendances et reprsentations, quels enseignements pour la prvention ? , Revue des maladies respiratoires, vol. 23, n 6, 2006. 138 Peretti-Watel P. et Constance J., La cigarette du pauvre, enqute auprs des fumeurs en situation prcaire , Ethnologie franaise, n 3, vol. 40, 2010. 139 Haut conseil de sant publique, Evaluation du plan cancer, rapport final, janvier 2009, et Objectifs de sant publique, Evaluation des objectifs de la loi du 9 aot 2004, proposition, mars 2010.
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Les tudes sociologiques lient la plus forte rsistance du tabagisme chez les personnes en situation de prcarit un stress qui les inciterait fumer, la cigarette devenant alors un produit de premire ncessit , et un raccourcissement de lhorizon temporel o la prfrence pour le prsent dilue la perception du risque long terme du tabagisme140. Ces catgories prouvant plus de difficult arrter de fumer, la hausse des prix du tabac peut contribuer les paupriser davantage : en 2009, 15 % de couples de fumeurs dpensaient 20 % de leurs revenus pour le tabac141. Les diffrences sociales se marquent galement dans les modes dachat hors rseau : les fumeurs les plus pauvres recourent davantage aux achats hors rseau ; parmi eux, ceux ayant des revenus les plus levs (entre 900 et 1 500 ) tant les plus enclins se fournir dans un pays frontalier la France142. Ces particularismes sont prendre en compte dans les mesures propres prvenir le tabagisme et aider sa sortie chez les personnes socialement les plus vulnrables. _________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ___________ La Cour constate que linterruption de la baisse des ventes au sein du rseau des dbitants depuis 2005 est dautant plus proccupante que les achats hors rseau sont non ngligeables. Elle souligne que la prvalence tabagique a connu au cours des cinq dernires annes une remonte qui contraste avec sa baisse tendancielle de long terme comme avec les rsultats de la politique plus vigoureuse conduite en 2003-2004. Elle relve par ailleurs que certaines catgories de population, les femmes, les personnes en situation de prcarit et les jeunes, chez qui se constate une remonte rcente et tout particulirement proccupante de la prvalence du tabac, sont plus touches que dautres. Elle formule cet gard les recommandations suivantes : 13. mettre en uvre sans dlai les dispositifs de traage des produits du tabac prvus par le rcent protocole de lOMS de lutte contre la contrebande et le projet de loi de finances rectificative prsent en conseil des ministres le 14 novembre 2012 ;
Peretti-Watel P. et Constance J., La cigarette du pauvre , article prcit. Peretti-Watel P., Constance J., Seror V., Beck F., Cigarettes and Social Inequalities in France: Is Tobacco Use Increasingly Concentrated among the Poor ? Addiction, 2009. 142 Tendances n 75, observatoire franais des drogues et des toxicomanies, mars 2011.
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14. renforcer les cooprations internationales en matire de trafic de tabac afin de de rprimer plus efficacement ce dernier ; 15. promouvoir au sein de lUnion europenne un rgime de stricte limitation des importations prives de tabac, drogeant pour des raisons majeures de sant publique au droit commun de la libre circulation ; 16. engager activement les actions sur un plan europen ou bilatral propres permettre une meilleure harmonisation des niveaux de taxation et de prix du tabac notamment avec les pays frontaliers ; 17. dvelopper des actions spcifiques et cibles de prvention et daide au sevrage lgard des jeunes, des femmes et des personnes en situation de prcarit.
Chapitre V La fiscalit du tabac : entre objectif de rendement et dissuasion sanitaire

Selon larticle 6 de la convention-cadre de lOMS, la politique fiscale lgard du tabac fait partie intgrante de la politique de sant publique. Cet outil a t mobilis en France de manire ingale au cours des dix dernires annes, plus dans une stratgie doptimisation financire tant pour les fabricants que pour les buralistes et lEtat que dans une approche de sant publique, alors mme que des hausses fortes du prix du tabac ont un effet immdiat et marqu de rduction de la consommation.
I - Une fiscalit prpondrante dans le prix la consommation

A Un systme complexe et htrogne
Les tabacs manufacturs sont soumis un systme fiscal complexe combinant des droits daccises qui varient selon les types de tabac (article 575 et 575 A du code gnral des impts) et la taxe sur la valeur ajoute perue au taux de 19,6 % sur le prix hors TVA (soit 16,39 % du prix de vente public). La TVA est recouvre par la direction gnrale des finances publiques, le droit de consommation par la direction gnrale des douanes et des droits indirects. Pour les cigarettes de la classe de prix de rfrence143, le taux du droit de consommation est depuis le 1er janvier 2012 de 64,25 %. Pour les celles dont le prix de vente diffre du prix de rfrence, le droit de consommation comporte une part spcifique exprime par unit de
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La classe de prix de rfrence correspond au prix de vente moyen pondr de lensemble des cigarettes mises la consommation dans lanne.
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COUR DES COMPTES
produit144 et une part proportionnelle au prix de vente. Pour lensemble des cigarettes, le droit de consommation ne peut en outre tre infrieur un minimum de perception fix pour 1 000 units, dont lobjet est de dissuader la mise sur le march de produits trop bon march145. Pour les produits autres que les cigarettes (cigares, tabac rouler, priser, mcher), le droit de consommation rsulte de lapplication dun taux dit normal leur prix de vente au dtail, sous rserve des minima de perception applicables, qui sont rapports soit lunit soit au poids du produit. La part de la fiscalit sur les prix peut tre trs variable suivant les diffrentes catgories de tabac. Les cigares et cigarillos sont les moins taxs (43,96 % du prix TTC), les cigarettes le produit le plus tax (80,64 % du prix TTC).
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La part spcifique est gale un pourcentage dtermin (9 % en 2012) de la charge fiscale (TVA et droit de consommation) affrente aux cigarettes de la classe de rfrence. 145 Ce minimum est dailleurs major de 10 % pour les cigarettes dont le prix de vente est infrieur 94 % de la classe de prix de rfrence soit en 2012, en dessous de 5,36 le paquet de 20 cigarettes. La fiscalit du tabac a, en outre, longtemps comport une taxe sur les tabacs fabriqus perue en addition de la TVA (article 1609 unvicies du CGI), dite taxe BAPSA , qui a t supprime en 2004.
LA FISCALIT DU TABAC : ENTRE OBJECTIF DE RENDEMENT

ET DISSUASION SANITAIRE
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Tableau n 23 : Fiscalit des produits du tabac en France continentale

Droit de consommation en % du prix TTC 64,25 % 58,57 % 27,57 % 52,42 % 32,17 % 45,57 % 16,39 % TVA en % du prix TTC Total en % du prix TTC 80,64 % 74,96 % 43,96 % 68,81 % 48,56 % 61,96 %
Cigarettes Tabac rouler Cigares et cigarillos Autres tabacs fumer Tabac mcher Tabac priser
Source : Circulaire de la direction gnrale des douanes et des droits indirects du 6 mars 2012.
Les modalits dtablissement du droit de consommation ont t rendues conformes par la loi de finances rectificative n 2010-1658 (article 73) la directive 2011/64/UE du 21 juin 2011 selon laquelle, lexigence minimale ad valorem devrait tre exprime en fonction du prix moyen pondr de vente au dtail 146 et non pas, comme ctait jusque-l le cas pour la France, celui de la cigarette de la classe de prix la plus demande 147. Un arrt de la Cour de justice europenne du 27 fvrier 2002 avait par ailleurs jug quun systme de taxation diffrenci pour les cigarettes brunes et blondes et un prix de rfrence minimal pour lensemble des cigarettes vendues sous une mme marque taient de nature favoriser la production nationale. Les modifications lgislatives ncessaires ont t prises par la loi du 31 juillet 2003 (article 10).
B Une rglementation europenne peu contraignante

La directive 2011/64/UE du Conseil du 21 juin 2011 encadre la structure et les taux des accises applicables aux tabacs manufacturs au sein de lUnion europenne.
146 147
Considrant 14, fondant les dispositions de larticle 10-2. En France, la diffrence dautres pays o il sagit de produits plus conomiques, la cigarette la plus consomme la Marlboro correspond une classe de prix relativement lev, 6 20 dans les tarifs en vigueur partir doctobre 2011. Le prix moyen pondr doit tre rajust chaque anne avant le 1er fvrier en fonction de la consommation de lanne prcdente.
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COUR DES COMPTES
La Commission a tent de rduire les diffrences de droits daccise et donc de prix entre les pays europens en augmentant progressivement les minimaux de taxation : laccise globale (droit spcifique et droit ad valorem hors TVA) sur les cigarettes doit reprsenter au moins 57 % du prix moyen pondr (60 % compter du 1er janvier 2014), et tre suprieure 1,28 par paquet de 20 cigarettes (1,80 compter du 1er janvier 2014) ; le taux de laccise spcifique doit tre compris entre 5 % (7,5 % au 1er janvier 2014) et 76,5 % du total des taxes perues sur le prix moyen pondr ; le minimum de perception reste facultatif.
Sagissant de la taxation des cigarettes, la France dispose des minima de perception les plus levs de lUnion europenne, et dun des taux daccise spcifique les plus bas (12 % en 2012). Cependant le droit de consommation total est parmi les plus levs, ce qui conduit une pression fiscale suprieure la moyenne (80,64 % du prix), devant lEspagne (80,35 % du prix) et lAllemagne (75,91 %), mais aprs le Royaume-Uni (82,12 %).
Tableau n 24 : Fiscalit europenne sur les cigarettes (juillet 2012)
Source : Commission europenne, Excise Duty, part III Tobacco, 2012
Tableau n 25 : Carte des prix des cigarettes les plus consommes (janvier 2012)

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C Lincidence sur les prix

Selon larticle 572 du code gnral des impts , le prix de dtail de chaque produit [] est unique pour lensemble du territoire et librement dtermin par les fabricants et les fournisseurs agrs. Il est applicable aprs avoir t homologu dans des conditions dfinies par dcret en Conseil dEtat . Lhomologation par arrt de la direction gnrale des douanes et des droits indirects des prix de vente au dtail ne rsulte donc pas dun rgime de prix administrs ou contrls, mais a pour seul objet dassurer lunicit territoriale des prix. Les fournisseurs demeurent libres de leur politique de marge et de prix et dajuster ceux-ci en fonction du niveau du taux des prlvements. Les fabricants, sils souhaitent oprer des modifications sur le prix des produits commercialiss en France, peuvent le faire quatre dates prcises par an. Si la dynamique du produit de cet impt est en partie dtermin par lvolution des prix de vente de dtail des tabacs manufacturs fixs par les fabricants, le niveau de taxation fix par lEtat joue, du fait de son poids relatif, un rle fortement directeur pour la formation du prix de march. Actuellement, la pression globale rapporte au prix du paquet de cigarette approche 90 % si on ajoute la charge fiscale (64,25 % de droit de consommation et 16,39 % de TVA) la rmunration des buralistes (8,54 %). Cette proportion suffit expliquer la fois que tout relvement spontan de prix par les fabricants a une importante incidence fiscale et qu linverse, les hausses de barmes ont un fort effet incitatif sur les stratgies de prix des fabricants. Une volution moyenne la hausse des prix de vente influe peu prs proportionnellement sur le montant du droit de consommation par unit de produit. Toute hausse de la fiscalit, quelle joue des taux du droit de consommation ou de la TVA, a un effet de levier trs fort, : un surcrot de charge fiscale de 1 % oblige le fabricant, sil souhaite maintenir le niveau de la marge commerciale, augmenter le prix de quelque 10 %. Cet effet de levier explique les recommandations de lOMS faisant de la fiscalit un outil efficace dans la lutte contre le tabagisme car pouvant contribuer une augmentation des prix148.
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La direction gnrale des douanes et des droits indirects prcise en outre qu ce niveau de prlvement proche de 90 %, la variation du prix ncessaire au rtablissement non de la marge mais du revenu du fabricant nest pas linaire mais hyperbolique. Ainsi une hausse des prlvements de 2 points aurait pour effet une hausse du prix de vente de 25 %.
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COUR DES COMPTES
Llasticit prix/volume de la consommation du tabac LINSEE a estim en 1997 que la consommation de tabac en volume manifestait une lasticit prix de - 0,5 % court terme (3 mois) et de - 0,3 % sur lanne qui suit laugmentation de prix. Cela signifie quune augmentation du prix de 1% entranerait une baisse du volume consomm de 0,3 %. Autrement dit, face une variation des prix, les usagers de tabac, au lieu de baisser due concurrence le volume des achats pour maintenir une dpense inchange, combineraient une baisse du volume (de 30 % seulement de cette dpense) et lacceptation dune hausse de cette dpense (pour 70 %). Dautre part, sil est probable que les tentatives darrt se synchronisent avec les hausses de prix qui constituent lune des motivations, leur effet est souvent phmre. Lincidence sur la prvalence sestompe donc partiellement, cet effet de rebond pouvant tre amplifi sur les achats par lpuisement progressif de stocks constitus par des fumeurs lapproche des hausses. Au total, de tels comportements rvlent quune action par les prix trouve pour limite la force de la dpendance au tabac pour les fumeurs mais quelle a bien un effet sur le niveau de consommation. Il est par ailleurs vrifi au cours des annes les plus rcentes, que cette lasticit ne joue vraiment quen cas daugmentation suffisamment forte des prix. Selon ltude de la Banque mondiale Matriser lpidmie. LEtat et les aspects conomiques de la lutte contre le tabagisme (2000), une augmentation de 10 % du prix de lensemble des produits du tabac induit en moyenne une baisse de 4 % de la consommation de tabac, alors que des hausses annuelles infrieures 10 % restent trop peu dissuasives financirement pour induire une telle baisse. La direction gnrale des douanes et des droits indirects quant elle avanait quau moins dans le contexte des annes 2008-2011, llasticit ne serait que de lordre de - 0,1 % si laugmentation instantane du prix restait infrieure 10 %.
Par ailleurs, des liens assez complexes existent entre la structure de la fiscalit et la pression exerce sur les prix : la part spcifique ne variant pas en fonction du prix, son poids relatif est plus fort pour les produits dont le prix est infrieur celui du prix moyen pondr et moins fort pour les cigarettes plus coteuses. Compte tenu de la prise en compte depuis 2011 du prix moyen pondr comme prix de rfrence fiscale, laugmentation de cette part a pour effet de rduire relativement le taux dimposition des

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cigarettes les plus chres, et encourage ainsi les fabricants pratiquer des prix suprieurs la rfrence puisque la marge qui leur reviendra sera suprieure. les hausses de prix, spontanes ou conscutives une augmentation de la fiscalit, ont par ailleurs pour effet retard daugmenter le prix moyen pondr de lanne et, en consquence, la part fixe ( spcifique ) de limpt pour lexercice suivant. Ce dernier effet explique que les fabricants choisissent de pratiquer les relvements de prix vers la fin de lanne afin de limiter leur incidence sur le calcul du prix moyen pondr de lanne et donc sur la charge fiscale de lanne suivante. enfin, malgr lincitation fiscale la hausse des prix les plus bas, lindustrie est soucieuse de maintenir la diffrenciation entre le march des produits premium type Marlboro et un segment infrieur moins cher, susceptible de bnficier dun report de consommation face aux hausses de prix. Aussi a-t-elle pratiqu dans la priode rcente des hausses identiques en montant pour la plupart des produits, maintenant ainsi un cart de 50 centimes entre les deux catgories extrmes de produits. Des divergences tactiques peuvent nanmoins apparatre entre fournisseurs. Ainsi, courant 2011, lun dentre eux tait rticent une hausse qui porterait le prix de ses produits au-dessus de 6 tandis que dautres, fabricants de cigarettes meilleur march, y taient favorables, du fait de la pression exerce sur leurs marges par le relvement du prix moyen pondr et par le cot des nouvelles normes europennes de papier anti-incendie. Cest lune des raisons pour lesquelles la direction de la scurit sociale prnait alors de faire nouveau usage dun relvement du barme fiscal.
II - Deux phases contrastes en matire de politique fiscale et de prix au cours de la dernire dcennie
Lobjectif de la lutte contre le tabagisme a inspir partir du dbut des annes 1990 une politique fiscale visant relever le prix relatif du tabac qui avait baiss sur une longue priode puis tait rest stable pendant plus dune dcennie. Si, entre 2001 et 2011, la charge fiscale du paquet de cigarettes a augment de plus de 5 points, passant de 75,4 % 80,64 %, deux phases contrastes se sont succd jusqu 2004 et aprs cette date.
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COUR DES COMPTES
A Les mesures volontaristes de 2003-2004

Le premier plan cancer149 prvoyait notamment de rendre plus difficile laccs au tabac (mesure n 4). A ce titre, il prconisait d augmenter significativement et rgulirement le prix de vente du tabac en rduisant lcart entre la part des taxes spcifiques et des taxes proportionnelles de faon ce que laugmentation touche tous les produits, y compris les moins chers . Plusieurs relvements des barmes fiscaux des droits daccises propres au tabac sont intervenus, selon des modalits diffrencies, en janvier 2003, en juillet de la mme anne et en janvier 2004, induisant des hausses de prix approchant au total quelque 40 %. En outre, une rforme significative de la structure de la fiscalit a t opre par la loi de finances pour 2004150. Pour des raisons historiques tenant au souci de ne pas pnaliser une production nationale centre sur les cigarettes les moins chres, la fiscalit franaise avait longtemps assur une nette prpondrance la part proportionnelle. Constitu le 20 mai 2003, un groupe de travail associant les ministres des finances et de la sant avait cependant rendu au Premier ministre un rapport recommandant : une augmentation du droit de consommation assorti dun relvement drastique de sa part spcifique, la plus directement contraignante lpoque sur les prix des produits les moins chers ; dexprimer la part spcifique directement en montant deuros et de laugmenter dans une proportion (7,409 en 2003 111,59 en 2007) correspondant au passage de 5 50 % de la charge fiscale globale151 de la cigarette de rfrence, porte elle-mme de 75,99 % 82,66 % de 2003 2007.
Restant en de de ces propositions, la loi de finances pour 2004 avait port la part fixe qui tait jusqu fin 2003 de 5 % de la charge fiscale totale applique la cigarette la plus demande (soit 6,84 pour 1000 units en 2002), 7,5 %, pour stablir alors 15,07 . Dsormais rapporte au prix moyen pondr, elle tait en 2011 de 9 % de la charge fiscale totale qui sapplique cette rfrence et a t porte 12 % au 1er janvier 2012, par la loi de finances rectificative pour 2011.
149
Cancer, une mobilisation nationale, tous ensembles, mars 2003 Avec notamment la suppression de la taxe sur les tabacs fabriqus, dite taxe BAPSA 151 La charge fiscale inclut le droit la consommation et la TVA.
150

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Dans le mme temps, le montant minimum qui tait depuis dbut 2002 de 90 pour les cigarettes blondes et de 87 pour les brunes (pour 1000 units) tait port 128 dbut 2004. Ayant enregistr leffet ad valorem des hausses de prix pratiques depuis, il est aujourdhui de 173 pour les cigarettes et a t port 183 partir du 1er janvier 2012.
B Un moratoire fiscal prolong de fait pendant plusieurs annes

Ainsi que la Cour la not dans son bilan du plan cancer, lobjectif daugmenter rgulirement la fiscalit et les prix du tabac a t abandonn ds aprs les augmentations de 2003-2004152, les professions du tabac obtenant alors un moratoire pendant quatre annes. Par ailleurs, aucune mesure relative au prix ne figure dans le plan cancer 2009-2013, lobjectif Rduire les incitations multiples la consommation de tabac , ne comportant dans son action 10.1 Rduire lattractivit des produits du tabac que des mesures de mise en uvre des avertissements sanitaires graphiques. De fait, aucune nouvelle hausse du barme fiscal153 nest intervenue jusquen janvier 2011, anne au cours de laquelle le taux normal appliqu aux cigarettes a t augment de 0,4% en passant de 64 % 64,25 %. En janvier 2012, le taux de la part spcifique applicable aux cigarettes est pass de 9 % 12 % sans que le montant du droit ne soit modifi. Cette mesure daccompagnement de la dernire hausse des prix a induit un effet de marge plus favorable aux cigarettes les plus chres. Au cours des six dernires annes, les fabricants ont donc pris linitiative de hausses annuelles qu lexception de lanne 2008, ils ont pratiques un rythme voisin de 6 % lan. La hausse intervenue le 3 octobre 2011 avait fait franchir la cigarette la plus consomme, la Marlboro , dsormais vendue 6 20, le seuil symbolique de 6 , le paquet, le moins cher atteignant 5 70. A lissue de la nouvelle hausse de 6 % intervenue en octobre 2012, qui ne marque pas de rupture avec lannonce faite par le gouvernement
152
153
Cour des comptes, La mise en uvre du plan cancer, juin 2008. A charge fiscale inchange, le changement de dfinition du prix de rfrence intervenu fin 2010 par transposition de la directive europenne a conduit une hausse faciale des taux sy rfrant.
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COUR DES COMPTES
prcdent, les marques les plus chres ( Malboro et Dunhill ) sont passes de 6,20 6,60 le paquet154. Lors de la prparation du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2012, la direction de la scurit sociale avait pourtant rappel que seule une hausse des prix dau moins 10 % pourrait inflchir durablement la consommation tout en dgageant un surcrot de recettes de lordre de 650 M. De 2007 2011, ces augmentations spontanes de prix ont eu pour seule incidence fiscale un relvement corrlatif du minimum de perception, visant par un effet de cliquet ce que les produits les moins chers ne dcrochent pas du rythme moyen des hausses. Une diminution du droit de consommation pour lensemble des produits du tabac a toutefois t vote dans la loi de finances rectificatives du 8 fvrier 2012 (article 1er) en vue dattnuer leffet de la mise en place de la TVA comptitivit 155. Le porte-parole de Japan Tobacco International sest alors flicit de ce que lEtat calibrait limpact de la hausse de TVA pour viter une hausse trop forte des cigarettes . La loi de finances rectificatives du 16 aot 2012 a annul cette mesure qui, selon des associations, aurait apport aux fabricants un surcrot annuel de recettes, sans dpenses supplmentaires, de 194 M. Larticle 22 du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2013 prvoit un alignement de la structure de la fiscalit de lensemble des produits sur celles des cigarettes et des relvements des minima de perception. Le minimum de perception passe de 183 195 pour 1 000 cigarettes). Il dispose aussi quun relvement de lensemble des taux sera opr compter du 1er janvier 2013. Paralllement, partir du 1er juillet 2013, la part de la fiscalit augmentera dans le prix de la cigarette et du tabac rouler. Compte tenu de la baisse attendue des volumes, le gain de ces mesures serait de 220 M en anne pleine.
154 Arrt du 13 septembre 2012 modifiant larrt du 15 dcembre 2011 portant homologation des prix de ventes des tabacs. 155 Une application stricte de la hausse prvue de 1,6 point du taux de TVA aurait d conduire en octobre 2012 une augmentation des prix de plus de 10 %. La loi de finances rectificatives du 8 fvrier 2012 prvoyait de limiter les effets cette hausse 7,6 % en diminuant le taux du droit de consommation. Ces mesures ont t supprimes par la loi de finances rectificatives du 16 aot 2012.

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Tableau n 26 : Evolution des taux des droits sur les tabacs

(En pourcentage) 1er octobre 2012 Groupe de produits Cigarettes Cigares et cigarillos Tabac rouler Autres tabacs fumer Tabacs priser Tabacs mcher taux normal 64,25 27,57 58,57 54,42 45,57 32,17 taux spcifique 9,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1er janvier 2013 taux normal 64,25 28,00 60,00 55,00 50,00 35,00 taux spcifique 12,50 5,00 30,00 10,00 0,00 0,00 1er juillet 2013 taux normal 64,70 28,00 62,00 55,00 50,00 35,00 taux spcifique 15,00 5,00 30,00 10,00 0,00 0,00
Source : projet de loi de financement pour la scurit sociale pour 2013
III - Une stratgie doptimisation financire pour les fabricants, les buralistes et lEtat
Une dcision de hausse des prix du tabac, si elle nest pas dun niveau tel quelle suscite une baisse des achats en volume, entrane, barme fiscal inchang, une hausse comparable des prlvements publics (droit de consommation et TVA collecte) comme des recettes des fabricants et des buralistes, les diverses remises tant, elles aussi, calcules ad valorem. Des hausses de prix trop faibles pour avoir un effet perceptible sur le volume des ventes en volume optimisent donc conjointement la croissance du chiffre daffaires des fournisseurs, la rmunration des buralistes aussi bien que la ressource fiscale de lEtat. Pour autant, la direction gnrale des douanes et des droits indirects dfend la pratique rcente laissant aux fabricants linitiative daugmenter eux-mmes leurs prix pour viter dy tre contraints par une hausse de la fiscalit qui les priverait dun accroissement de revenus. Elle avance a contrario quune politique fiscale qui priverait les fabricants du bnfice des hausses de prix, conduirait leur renonciation de toute augmentation tarifaire, puis linstauration dun prix unique en faveur de lacteur dominant du march, et enfin lobligation pour lEtat de
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COUR DES COMPTES
compenser, voire de rparer, les effets de la dstabilisation du march et de sa perte de valeur.

Le dbat sur la taxation de lindustrie Un amendement au projet de loi de financement de la scurit sociale 2012 prsent M. Yves Bur tendait instaurer une taxe sur lindustrie du tabac de 50 M au bnfice de lassurance maladie156. Cette proposition a t repousse, le ministre du budget ayant fait valoir quelle risquait de faire payer la taxe par les fumeurs, alors que le prix du tabac a augment de 18 % en trois ans et insist sur le fait que le gouvernement soumettait l'industrie du tabac une hausse de tarifs constante et rpte chaque anne et avait dj demand cette mme anne aux cigarettiers un effort important de 250 M . Lallusion visait tant le rythme rput spontan des hausses de prix rcentes que la contribution des fabricants la hausse de la rmunration des buralistes en 2012157. Des propositions voisines sont reprises par plusieurs associations, dont la Ligue contre le cancer158. A linverse de la direction de la scurit sociale, selon laquelle une telle taxe ne soulverait pas de difficults techniques dirimantes, notamment au niveau communautaire, la direction gnrale des douanes et des droits indirects remarque que les principaux fabricants de cigarettes sont implants hors du territoire national et chapperaient cette mesure. De fait, le retour un usage vigoureux de la fiscalit du tabac serait sans doute plus efficace et plus cohrent du point de vue dune politique de sant publique, quune taxation additionnelle du chiffre daffaires des fabricants restant dune faisabilit incertaine.
Les organismes de lutte contre le tabagisme critiquent, pour leur part, le fait que lEtat, en sabstenant de toute initiative fiscale, ait, au cours de la dernire priode, renonc induire des relvements de prix
156
En juillet 2012, M. Jean-Marie Le Guen, dput, a indiqu quune telle taxe pourrait gnrer une recette de 203 M pour les exercices 2010 et 2011. 157 Article 67 de la loi de finances rectificative n 2011-1978 du 28 dcembre 2011 qui prvoit le financement total par les fabricants et distributeurs de la hausse de 0,1 point de la rmunration nette pour 2012 (remise nette passant de 6,5 % 6,6 % du montant des livraisons des tabacs manufacturs). 158 Cette association a organis le 2 novembre 2011 une manifestation et lanc une ptition dans le cadre dune campagne intitule Tueurs-payeurs et de son plan Sortir la France du tabac avant 2030 . Elle a repris cette occasion le mot dordre dune taxe sur les industries du tabac, prenant la forme dune contribution de 10 centimes par paquet, propre rapporter 90 100 M par an.

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plus forts dans une logique plus conforme lobjectif de sant publique. Ainsi, pour lassociation droits des non-fumeurs, cest lEtat tout seul, sans passer daccords avec les industriels du tabac, qui doit dcider du calendrier et de la politique fiscale qui contraindra les fabricants pratiquer des prix en adquation avec la politique de sant publique . Cette association considre qu aux quatre dernires augmentations de prix de 6 %, qui nont en rien rduit la consommation, il aurait fallu prfrer deux augmentations de 10 % . La direction de la scurit sociale relve pour sa part que les hausses de prix de 6 % ces dernires annes nont pas conduit une baisse sensible de la prvalence et ont permis dviter tout au plus la croissance tendancielle des volumes consomms qui tait de lordre de 1 1,5 % par an en labsence de hausses de prix . De mme, pour le Haut conseil de la sant publique, des augmentations de prix spontanes limites 6 % ne sont que la rsultante de stratgies commerciales visant dune part ne pas dsinciter les individus consommer du tabac et dautre part, [] faire basculer le consommateur vers des marques moins chres de cigarettes . A cet gard, lpidmiologiste Catherine Hill affirme ainsi que lindustrie du tabac a offert aux fumeurs la possibilit de compenser les augmentations de prix en changeant de marque et en sorientant vers les moins chres 159. Les consommateurs peuvent attnuer lincidence conomique des augmentations de taxes ou de prix sans diminuer leur usage de tabac, en se reportant, indpendamment de la problmatique des achats hors rseaux sur des cigarettes dune gamme moins chre ou en substituant la cigarette, lachat de produits moins coteux ou pargns par les hausses160. Ce dernier effet se traduit notamment par un recours accru au tabac rouler ou tuber161.
159
Le Monde, 7 septembre 2011. Cet article note qu en 2007 par exemple, des paquets de 20 cigarettes nont augment que de 2 %, en 2010 des paquets de 30 cigarettes ont mme diminu de 0,7 % . 160 Le HCSP signale par ailleurs un autre mode de substitution qui consiste consommer moins de tabac mais plus intensment, certains fumeurs tendant, la suite dune hausse de prix, inhaler plus fortement leurs cigarettes. Cf. Ben Lakdhar C., Bastianic T., Economic constraint and modes of consumption of addictive goods , International Journal of Drug Policy, septembre 2011. 161 A la diffrence du roulage ordinaire, le tubage utilise un appareil permettant lusager de faonner du tabac en vrac sous une forme proche des cigarettes industrielles.
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COUR DES COMPTES
La sensibilit la hausse des prix des jeunes et des personnes en situation de prcarit Le Haut conseil de la sant publique162 note que toutes les catgories de la population nont pas la mme sensibilit aux variations de prix et que ce sont les plus jeunes qui reprsentent la plus grande sensibilit aux variations de prix . Ceci parat confirm par le sondage IFOP ralis dans le cadre de cette valuation. A lissue de plusieurs annes pendant lesquelles le recours des hausses dissuasives des fins de sant publique a t abandonn, cette enqute reflte une opinion dubitative lgard dun tel outil (seules 35 % des personnes interroges jugent cette action efficace) ; en revanche, les jeunes de 15-17 ans sont la tranche dge selon laquelle des augmentations fortes et rgulires des prix auraient le plus deffet pour limiter la consommation (55 % pour les 15-17 ans et 47 % pour les 18-24 ans). Une certaine inlasticit de la demande se constatant chez les personnes aux revenus les plus bas ou incertains, ce constat a parfois t mis en avant pour suggrer le caractre rgressif des augmentations du prix du tabac163. Celles-ci pseraient dautant plus lourdement sur les personnes prcaires que ces dernires sont plus nombreuses fumer, quelles consacrent une part trs importante de leur budget au tabac et quelles ont plus de mal que les autres sarrter. Le sondage IFOP indique dailleurs que prs de trois quarts des catgories du bas de lchelle sont rserves sur lefficacit de fortes augmentations des prix faire baisser la consommation de tabac, contre 58 % pour les catgories suprieures. Le Haut conseil de la sant publique rappelle cependant quune augmentation des prix contribue aussi dcourager des personnes prcaires dentrer dans le tabagisme et que son efficacit pour les publics les plus fragiles impliquer en parallle un renforcement de laccompagnement mdicosocial et du soutien financier au sevrage.
Lensemble de ces constats souligne la ncessit que la politique fiscale incite des relvements de prix cohrents pour tous les produits du tabac. De ce point de vue, les ajustements de fiscalit ports par la loi de financement pour la scurit sociale pour 2013 traduisent un progrs.
162 163
Avis du 25 janvier 2012. Godefroy R., Les taxes sur le tabac sont-elles rgressives ? La consommation de tabac en France face aux hausses de taxes 1978-2000, mmoire de DEA, 3 septembre 2003. Dans le mme sens, voir le rapport prcit du conseil des prlvements obligatoires.

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Plus gnralement cependant lobjectif de sant publique exige le retour une dissuasion plus vigoureuse par les prix. La direction de la scurit sociale affirme en ce sens que le levier fiscal doit tre associ des objectifs prcis et que la perception dune action rsolue et lisible des pouvoirs publics sur le sujet du tabac conditionne la russite de la politique sanitaire mene par lEtat . __________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ___________ La Cour constate que le moratoire fiscal instaur aprs les fortes hausses de 2003-2004 sest prolong et que les hausses de prix pratiques depuis lors, si elles ont t fiscalement et commercialement rmunratrices, sont restes en de du rythme propre modrer durablement le volume de consommation. Or, ainsi que le recommande la convention-cadre de lOMS, laugmentation des prix du tabac et le levier de limpt doivent tre considrs comme un moyen efficace et important des politiques de sant publique, et non pas comme un simple facteur doptimisation financire. La Cour formule cet gard les recommandations suivantes : 18. mettre en uvre dans la dure, au-del des mesures dj annonces pour 2013, une politique volontariste de relvement soutenu des prix du tabac en usant de loutil fiscal un niveau suffisant pour provoquer une baisse effective et durable de consommation ; 19. poursuivre la rforme de la fiscalit du tabac afin de rduire rapidement lcart de charge fiscale et de prix existant au bnfice notamment du tabac rouler, tuber ou des cigares et cigarillos.
Chapitre VI Des obligations ou interdictions ingalement respectes

La Cour de cassation a cart en 2007 toute faute de la SEITA dans le dcs par cancer dune consommatrice de tabac, en relevant que celle-ci, suffisamment informe des risques encourus par sa sant, ne pouvait rejeter sur le fournisseur la responsabilit de son propre comportement164.Dans les faits, linformation sanitaire dlivre sur les risques du tabagisme ne semble pas avoir ncessairement pour consquence une juste perception de ceux-ci, notamment par les fumeurs. Quoi quil en soit, cette dcision de justice exclut pour lheure toute action individuelle mettant en cause la responsabilit civile des fabricants et, supposer que des class actions lamricaine soient autorises en France, en ferme la voie en ce domaine. Un commentateur a nanmoins pu relever que lEtat tait pour le moins soumis une obligation positive de prendre toutes les mesures appropries pour protger la vie des personnes et leur sant 165. Cest bien au regard de cette obligation de sant publique que doivent tre apprcies les mesures, notamment rglementaires, prises par la puissance publique pour retarder, limiter et rduire laddiction tabagique. Cet exercice est dautant plus ncessaire quil convient, selon Japan Tobacco International, que lon apporte la preuve quune rglementation est la fois ncessaire et approprie pour atteindre un objectif lgitime et clairement dfini de politique publique.
164 165
Cass. Civ., 8 novembre 2007, n 06-15.873. Sauvat C., La Semaine Juridique, 20 fvrier 2008.
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Or les contrles publics restent la fois disperss et peu actifs et de nombreuses failles existent dans lapplication de chacune des rgles en vigueur.
I - De nombreuses obligations ou prohibitions, un pouvoir de contrle dispers

La rglementation du tabac comporte des obligations positives, telles que celles concernant des mentions ou avertissements sanitaires, mais aussi une gamme tendue de prohibitions, portant notamment sur la composition des produits, la publicit ou la propagande directe ou indirecte en leur faveur, leur vente aux mineurs et leur usage dans les lieux publics et de travail. Le non-respect de ces diffrentes rgles relve de dispositions pnales quorganisent les articles L. 3512-1 4 et R. 3512-1 4 du code de la sant publique et qui se traduisent par des peines damendes. En outre, lapplication par les buralistes des rgles contractuelles qui les concernent est soumise des sanctions professionnelles. Lefficacit de ce double dispositif pnal et disciplinaire est troitement tributaire des diligences effectivement conduites par les divers corps investis de pouvoirs de contrle. Usant du pouvoir qui leur est lgalement reconnu cet effet, les associations anti-tabac dploient une activit soutenue de partie civile qui supple pour partie aux insuffisances des contrles publics.
A Le contrle des obligations des buralistes

Comme pour les dbits de boisson, les lieux de vente du tabac ne peuvent plus, depuis 2009, stablir en de dune distance minimale, fixe par arrt prfectoral, dun certain nombre de lieux publics, accueillant notamment des jeunes, dont la liste est fixe par larticle L. 3335-1 du code de sant publique. Cette prohibition nouvelle sentend sans prjudice des droits acquis (article L. 3511-2-2). Les dcisions dimplantation relvent des directeurs rgionaux des douanes, qui doivent faire respecter linterdiction visant ces zones protges dont le primtre est dfini par les services prfectoraux. Le contrat de grance des dbitants (arrt du 8 juillet 2010) prvoit par ailleurs que le non-respect des obligations lgales ou rglementaires peut entraner des sanctions disciplinaires. Aucun rle de sant publique ny est cependant expressment vis au titre des missions de service public qui peuvent [leur] tre confies par lEtat . Depuis
DES OBLIGATIONS OU INTERDICTIONS INGALEMENT RESPECTEES
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lors, le 3e contrat davenir a toutefois mentionn, pour la premire fois, parmi les engagements des buralistes , leur participation active la politique de sant publique , dont linterdiction de vente aux mineurs est dsign comme un axe fort . Les contrles des dbits, exercs sur pices et sur place par les services douaniers, restent cependant globaux , et ne concernent pas uniquement les infractions la rglementation tabac et la lutte contre le tabagisme 166. Les amendes disciplinaires restent par ailleurs soumises un plafond de 4 000 , pouvant tre port 8 000 aprs avis de la commission disciplinaire167. La direction gnrale des douanes et des droits indirects indique que, de 1977 2011, 8 208 contrles ont donn lieu sanction y compris fiscale, dont 3 432 de 2000 2011 et que le non-respect des obligations rglementaires ou contractuelles peut galement entraner la rsiliation ou le non-renouvellement du contrat de grance 168. Elle na cependant pas pu prciser le nombre de cas o ces deux dernires possibilits avaient t effectivement utilises depuis 2000. Par ailleurs, une note aux directeurs rgionaux du 18 octobre 2010 prcise que les infractions linterdiction de vente de tabac aux mineurs ne pourront constituer un motif unique de rsiliation du contrat de grance . Egalement interroge sur la part et le montant moyen des sanctions qui tait relative des infractions la rglementation sanitaire, la direction gnrale des douanes et des droits indirects a reconnu ne pas tre en mesure de le faire, avanant lhypothse que les constats (incidents) dinfractions ont t suffisamment peu nombreux sur la priode 2000-2011 pour ne pas en faire des objets statistiques 169. Il est craindre que ce soient davantage les contrles effectus par ladministration que les infractions elles-mmes qui sont trop peu nombreux pour atteindre un seuil statistique. De fait, en moyenne annuelle, le nombre de contrles dclars serait lgrement suprieur 300, alors que le rseau des buralistes compte prs de 27 000 dbits. Ceci revient dire quun buraliste ne risque dtre contrl sur place par la direction gnrale des douanes et des droits indirects quune fois par sicle.
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Rponse de la direction gnrale des douanes et des droits indirects, 29 fvrier 2012. 167 Articles 41 44 du dcret n 2010-720 du 28 juin 2010 relatif lexercice du monopole de la vente au dtail des tabacs manufacturs. 168 Cette possibilit est ouverte par larticle 2 du dcret n 2010-720. 169 Rponse du 8 juin 2012.
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Cette mme direction souligne par ailleurs que ses services, lorsquils constatent incidemment de telles infractions, sont tenus de les dnoncer au Parquet conformment larticle 40 du code de procdure pnale. En consquence, si elle envisage de conditionner expressment le versement de la prime de service public, dont le dcret est en cours rdaction, au strict respect des rgles de vente aux mineurs , elle prcise demble que cette sanction ne pourra tre valablement prise, en pratique, que sur la base de lautorit de la chose juge 170. Enfin, les relevs partiels de tels signalements transmis la Cour ne visent que des infractions la publicit sur les lieux de vente , ce qui laisse penser a contrario quaucun signalement na t opr en matire dinterdiction de la vente aux mineurs, la direction gnrale des douanes et des droits indirects indiquant pour sa part que la direction gnrale de la sant na pas rpondu sa demande d tre tenue informe de toutes les infractions au code de sant publique releves contre les buralistes171 . La poursuite dune telle situation rendrait sans effet la sanction envisage en matire de prime de service public, Il en serait, a fortiori, de mme pour la sanction de retrait temporaire du contrat de prpos de ladministration dont le directeur gnral des douanes et des droits indirects a admis, lors de son audition, quelle pourrait tre justifie en cas de manquements graves et rpts aux interdictions lgales.
B Amendes pnales et corps de contrle

Les montants maximaux damendes prvus par le code de la sant publique obissent une hirarchie qui tend diffrencier les infractions individuelles des fumeurs et celles des personnes responsables des lieux ou entreprises viss par la rglementation, un maximum de 100 000 , peut tre port 50 % du montant des dpenses consacres lopration illgale, pour les rgles relatives aux produits interdits la vente, aux teneurs maximales et aux mentions obligatoires et linterdiction de la publicit et de la propagande, directe ou indirecte. Pour les infractions linterdiction de vente aux mineurs, le dcret n 2010-545 du 25 mai 2010 a substitu la 4e classe de contravention la 2e classe (forfait de 11 , taux major de 75 , maximum de 150 ) antrieurement applicable.
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Idem. Idem.
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Larticle L. 3512-4 du code et la circulaire du ministre de la sant du 29 novembre 2006 prvoient par ailleurs que peuvent tre asserments pour procder la recherche et la constatation des infractions les mdecins inspecteurs de sant publique, les ingnieurs de gnie sanitaire , les inspecteurs de laction sanitaire et sociale et lensemble des agents viss par larticle L. 1312-1 du mme code. Le sont galement, dans leurs domaines, les inspecteurs et contrleurs du travail, quils soient rattachs au ministre du travail, de lagriculture ou des transports ainsi que les agents dexploitation asserments dans les transports collectifs ou les agents du contrle gnral des armes chargs de linspection du travail. Tenant lieu de coordination, cette circulaire se limite inviter les ministres disposant de corps de contrle mobiliser sans dlai leurs services dconcentrs sur la ncessit de placer de faon prioritaire le contrle des nouvelles prescriptions lies au tabac au nombre de leurs thmes dactions et sen remet aux prfets pour veiller ce que cette recommandation soit bien applique. Par ailleurs, une circulaire du 3 aot 2011, co-signe par les ministres de la sant et de lintrieur sur lapplication de linterdiction de fumer dans les lieux usage collectif, invite concilier pdagogie et sanctions et rappelle la comptence, en premier chef, des officiers et agents de police judiciaire. Le ministre de lintrieur, cosignataire de cette circulaire, nassure pas davantage de pilotage central du dploiement des contrles en matire de lutte contre le tabagisme. Il ne leur assigne aucun objectif quantifi et ne consigne pas leurs rsultats. La direction des liberts publiques et des affaires juridiques justifie cette position en estimant quen la matire les prfets interviennent principalement par les directions dpartementales de la cohsion sociale selon les orientations qui leur sont donnes par la direction gnrale de la sant dont le bureau des pratiques addictives est dailleurs dsign par la circulaire du 3 aot 2011 comme destinataire des bilans attendus deux. Cependant, cette direction ne se reconnat pas de comptence lgard des buralistes, en tant quils vendent du tabac alors quil lui appartient de mettre en uvre, le cas chant, les dispositions du code de sant publique relatives aux fermetures de dbits de boissons pour infraction. Ce nest que si les dbitants exercent galement lactivit de dbitants de boissons alcoolises quils peuvent connatre une mesure de fermeture de leur tablissement, sans que celle-ci puisse tre motive par une ventuelle infraction la rglementation du tabac.
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De manire plus gnrale, le tabagisme, nentranant gure de trouble pour la scurit ou lordre public, passe invitablement au second rang par rapport lexercice dautres polices spciales 172. Cette situation contraste avec la forte implication du ministre de lintrieur dans la politique de scurit routire anime par la direction de la scurit et de la circulation routires, laquelle apporte activement son concours laction interministrielle en ce domaine 173. Enfin, le conseil suprieur de laudiovisuel (CSA), autorit administrative indpendante, est investi par la loi sur la libert de la communication dun pouvoir de contrle et de sanction lgard des diffuseurs notamment quant au respect de linterdiction de la publicit et de la propagande directe ou indirecte sur le tabac174. Il en a fait un usage modr.
C Le rle des organismes antitabac

Larticle L. 3512-1 du code de la sant publique ouvre aux associations anti-tabac rgulirement dclares depuis au moins cinq ans et, depuis la loi de sant publique du 9 aot 2004, aux associations familiales ou de consommateurs la possibilit dexercer les droits reconnus la partie civile pour les infractions la lgislation contre le tabagisme. De fait, la plupart des actions rsultent de citations directes par les associations, au premier chef le comit national contre le tabagisme (CNCT) et lassociation droits des non-fumeurs (DNF). Toutes deux dnoncent labsence dautorit spcifique pour veiller au respect
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Comme celles relatives aux armes et explosifs, aux violences sportives, aux chiens dangereux, aux casinos et aux cercles de jeux, voire aux gens du voyage ou lloignement du territoire franais pour des motifs dordre public des ressortissants trangers qui relvent galement de la Direction des liberts publiques et des affaires juridiques (DLPAJ). 173 Article 9 du dcret n 2008-680 du 9 juillet 2008. 174 Loi n 86-1067 du 30 septembre 1986 sur la libert de communication.
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de lapplication de la loi , notamment lgard des lieux collectifs, ainsi que la frilosit ou la neutralit bienveillante , voire un comportement des juges du sige parfois bienveillant lgard des prvenus175 . Devant ce quils dcrivent comme le mur dargent procdural 176 dress notamment par les fabricants et la disparit des dcisions en premire instance ou en appel, ces plaignants conduisent chaque fois que considr opportun les procdures jusquen cassation. Le corpus jurisprudentiel, exemplaire, pdagogique et dissuasif selon leur expression, ainsi constitu depuis une vingtaine dannes est rvlateur de la varit des tentatives de contournement de la rglementation mais aussi les difficults dapplications auxquelles restent exposes certaines de ses dispositions. Dans sa contribution, Japan Tobacco International regrette labsence dvaluation des actions en justice des associations de lutte contre le tabagisme , tandis que, selon British American Tobacco, les nombreux intervenants dans le domaine de lanti-tabagisme semblent pouvoir poser problme . La direction gnrale de la sant estime pour sa part que la vigilance des associations a permis dans certains domaines, une rduction, voire une quasi disparition des pratiques illicites , citant cet gard la publicit dans les journaux grand tirage ou les actions de promotion directe menes par les fabricants lors de salons et foires. Le comit national de lutte contre le tabagisme avance en outre que son action a notamment mis en lumire les techniques de promotion dveloppes par les fabricants notamment lgard du public le plus jeune et donne plusieurs exemples o lenqute a permis laccs des documents internes tmoignant, selon lui, de plans de fraude . Il souligne enfin que ses actions rapportent de largent lEtat, les seules procdures engages par lui ayant abouti au prononc de quelque 14 MF damendes entre 1978 et 2000, et de 1,5 M dans la dcennie suivante, alors que les subventions lensemble des associations ne dpasse gure 1 M par an.
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Droits des non-fumeurs en prend pour exemple lacceptation dune question prioritaire de constitutionnalit par le tribunal correctionnel de Paris alors que la question pose ne revt pas un caractre srieux ds lors que larticle L.3511-3 du code de la sant publique ne mconnat pas lvidence le principe dgalit et le droit la libert dexpression que la Constitution garantit , Cass. Crim., 24 janvier 2012, n 11-90.119. 176 Selon Imperial Tobacco, ce comportement des fabricants ne relverait que du droit de se dfendre et de la prsomption dinnocence .
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En outre, compte tenu des importants intrts conomiques en jeu, les associations assortissent assez systmatiquement ces actions de la demande de dommages et intrts. La Cour de cassation a jug que la fixation de ces deniers, en sus des amendes prononces, relve du pouvoir dapprciation souverain du juge, et que celui-ci avait pu, dans lespce concerne, prendre en compte bon droit le nombre de paquets de cigarettes illicites vendus177. De mme que la rfrence, dans dautres affaires, aux recettes publicitaires indues, une telle fixation obit un principe de rparation conomique, les plaignants regrettant cependant labsence de dommages et intrts punitifs. Imperial Tobacco demande que les dommages et intrts soient verss lEtat et non aux associations et que seuls les frais de procdure exposs par ces associations leur reviennent, ce qui confond abusivement les amendes, perues par lEtat, les dommages et intrts par nature destins aux parties civiles et dventuelles compensation de leurs frais de procdure. Le comit national de lutte contre le tabagisme avance pour sa part que les fabricants chercheraient crer un climat dintimidation , notamment en prsentant lassociation comme un organe ayant soif de pouvoir et qui a fait de son action un enjeu de profit . Si elles usent de la facult de transiger par compensation amiable notamment avec des organes de presse prenant des engagements pour lavenir178, les associations anti-tabac se flicitent du retrait dun projet de disposition lgislative179 qui tendait aux infractions linterdiction de la publicit sur le tabac les procdures judiciaires allges et simplifies permettant ladministration elle-mme de passer une transaction mettant fin aux poursuites 180. Sil avait t adopt, il aurait de leur point de vue donn un signal trs ngatif pour la sant publique .
Cass. Crim., 26 septembre 2006, n 05-87.681. Le Comit national contre le tabagisme (CNCT) prcise que de tels accords, qui touchent quelque 15 % de ses actions, sont toujours ngocis la demande de ladversaire et notifis la DGS. 179 Article 22 quater du projet de loi n 3373 relatif la rpartition des contentieux et lallgement de certaines procdures juridictionnelles, 2011. 180 Communiqu de l Alliance contre le tabac , 13 juillet 2011.
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Les positions des associations anti-tabac auditionnes par la Cour Si chacune des associations auditionnes par la Cour a dvelopp une expertise spcifique dans le domaine des politiques de lutte contre le tabagisme, elles partagent leurs principaux constats relatifs aux insuffisances de la lutte anti-tabac en France : absence de cohrence et de continuit, application partielle des principes de la convention-cadre de lOMS et ncessit dune relance vigoureuse de la politique anti-tabac. Elles adhrent au principe de dnormalisation du tabac mis en avant au plan international afin de modifier limage sociale du tabac, ainsi qu la ncessit dutiliser vigoureusement larme des prix et de la fiscalit. Elles sont galement trs attaches promouvoir une application effective de la rglementation et, en priorit, de linterdiction de la vente aux mineurs. Elles saccordent galement dplorer la pauvret de la recherche sur le tabagisme en France et appellent un soutien public dans ce domaine. Elles rclament enfin une mobilisation politique au plus haut niveau pour la mise en uvre de la convention cadre de lOMS, la dfinition dune stratgie nationale ainsi quune meilleure coordination de laction des pouvoirs publics, une plus grande professionnalisation de la lutte antitabac et un effort accru pour les actions de soutien larrt du tabac. Droits des non-fumeurs si elle prend plus particulirement position sur lextension et lapplication de la rglementation (interdictions de fumer dans les lieux publics et de vente aux mineurs) milite pour une application effective de la loi comme pralable de nouvelles avances lgislatives et rglementaires. Dautres associations uvrent galement la lutte contre le tabagisme, lAlliance contre le tabac181 runissant aussi bien des associations spcialises que des socits savantes ou des fondations de recherche.
II - Les produits interdits : une application dfaillante

Etendues par la loi hpital, patients, sant et territoires de juillet 2009, des interdictionsrgies par larticle L. 3511-2 du code de sant publique visent notamment les produits tabagiques destins lusage oral, lexception de ceux qui sont destins tre fums ou
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http://www.alliancecontreletabac.org/index.html
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chiqus , le conditionnement de moins de vingt cigarettes ou ne reprsentant pas un nombre de cigarettes multiple de cinq et les cigarettes aromatises dpassant une certaine teneur en ingrdients donnant une saveur sucre ou acidule 182. Alors que linterdiction des paquets de moins de 20 cigarettes veut empcher des tactiques commerciales, esquisses en 2003-2004, tendant rendre les hausses de prix moins perceptibles, une dcision en rfr a t rcemment prise lencontre de Seita-Imperial Tobacco, pour le conditionnement Un Y Dos de la marque Fortuna , runissant deux paquets sparables de 10 cigarettes dans un mme embotage183. Tendant ne pas encourager laccs des mineurs au tabac, linterdiction des cigarettes aromatises se heurte encore une srieuse difficult dapplication bien que Philip Morris France SAS se prvale de lavoir largement soutenue . Dans un recours gracieux dat du 26 janvier 2012, British American Tobacco a pour sa part demand labrogation sur ce point de la circulaire du 3 aot 2011, en contestant que certains de ses produits, viss dans ce document, dpassent les seuils lgaux184. De son ct, la direction gnrale des douanes et des droits indirects, estimant navoir pas obtenu de la direction gnrale de la sant une liste prcise des rfrences incrimines et les analyses de laboratoire affrentes185 a indiqu la Cour que, dans lattente , ses services sont tenus denregistrer les demandes dhomologation des prix de ces rfrences manant des fournisseurs de tabac 186. Une tude rcente de lassociation 60 millions de consommateurs met par ailleurs en vidence que divers tabacs rouler, pipes ou narguil et cigarillos comportent une saveur sucre contraire, sinon la loi, du moins lobjectif de linterdiction de certaines molcules. Le ministre de la sant estime que la prohibition lgale devrait tre tendue de tels produits.
Article D. 3511-16 du code de la sant publique. En outre, lobligation de dclarer les ingrdients des produits du tabac, mesure de transposition de larticle 6 de la directive 2001/37/CE, retenue dans lavant-projet de seconde loi de sant publique a en dfinitive t adopte dans le cadre de la loi n 2011-302 du 22 mars 2011 et est dsormais inscrite dans larticle L. 3511-1 du code et son arrt dapplication publi le 31 mars 2012. 183 Cour dappel de Paris, 1er fvrier 2012. 184 British American Tobacco invoque des tests effectus par lInstitut national de la consommation en liaison avec le comit national de lutte contre le tabagisme et publis dans 60 millions de consommateurs en novembre 2011. 185 Note au directeur de cabinet du 6 septembre 2011. 186 Rponse du 29 fvrier 2012.
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III - La rglementation du conditionnement et ses dtournements

Larticle L. 3511-6 du code de la sant publique prvoit que le conditionnement des produits du tabac mentionne leur teneur moyenne en goudron, en nicotine et en monoxyde de carbone, leur composition intgrale et comporte un message gnral et un message spcifique de caractre sanitaire . Il est en outre interdit dutiliser tout message crit ou graphique indiquant quun produit du tabac particulier est moins nocif que les autres . Un arrt du 25 mars 2003 avait dtermin les modalits dinscription et mentions obligatoires sur les units de conditionnement des produits du tabac et des messages de caractre sanitaire. Larrt du ministre de la sant du 15 avril 2010 est venu renforcer, en rfrence larticle 11 de la convention-cadre de lOMS, les rgles antrieures en prvoyant dsormais un message au recto du paquet dune taille minimale de 30 % de la surface, et comportant lun des deux messages sanitaires Fumer tue ou Fumer nuit gravement la sant ainsi que des avertissements graphiques au verso, pouvant comporter des photographies en couleurs issue dune liste et intgrant un message daide larrt, et dune taille minimale fixe dsormais 40 % de la surface. Un dlai dun an pour les cigarettes et de deux pour les autres produits a t accord aux fournisseurs pour se mettre en conformit avec les nouvelles dispositions, les dbitants pouvant en outre couler jusqu puisement les stocks de produits non conformes aux nouvelles dispositions. La direction gnrale des douanes et des droits indirects souligne que les manquements aux dispositions de cet arrt ne constituent ni une infraction douanire, ni une infraction fiscale et chappent de ce fait ses contrles.
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Sur le fond, le ministre de la sant rappelle que, selon des recherches menes partir des annes 1990 dans les pays anglo-saxons puis en France dans le cadre dun programme financ par linstitut national du cancer, la mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie et lINSERM187, les messages visuels auraient plus dimpact que les textes pour rduire lattractivit du paquet, que les avertissements doivent tre renouvels rgulirement pour viter leur usure, quils paraissent renforcer les non-fumeurs dans leur choix et accroissent les appels vers la ligne daide larrt mentionn. A linverse, la confdration des buralistes avance, propos des photos-chocs mises en uvres en 2011, que ses adhrents seraient frapps par lindiffrence relative des fumeurs larrive de ces nouveaux paquets et auraient plutt entendu des clients se plaignant dtre humilis plutt que dtre sensibiliss . Le non-respect ou le dtournement de ces diffrentes rgles a fait lobjet de nombreuses actions judiciaires, la Cour de cassation ayant notamment censur en 2000 la cour dappel de Paris pour avoir admis que BAT ait pu assortir la mention lgale Le tabac tue , de lajout Selon la loi n 91-32 et estim que cet ajout ne prenait pas une coloration dnigrante 188. Le paquetage, tout simplement parce quil sagit peut-tre l du dernier moyen de communication avec le consommateur189, est par ailleurs activement utilis pour vhiculer une image attractive et incitant fumer. En tmoigne une ample jurisprudence condamnant une gamme trs diverses de pratiques commerciales comme contraires linterdiction de la publicit ou de la propagande pour les produits du tabac, oprations de parrainage, octroi de licences de marque, distribution de produits drivs et publicit sur internet notamment (cf. annexe 7). La Cour de cassation a de surcrot cart le moyen selon lequel les limitations dcoulant de linterdiction lgale la modification du conditionnement
ITCFCS, Hammond D. et coll., Effectiveness of Cigarette Warning Labels. Four Countries Survey, 2006 ; pour la France, notamment Gallopel-Morvan K., Les avertissements sanitaires apposs sur les paquets de cigarettes: quelle efficacit dans la lutte contre le tabagisme , Bulletin pidmiologique hebdomadaire, 27 mai 2008, et Elments sur lefficacit potentielle de la mise en place en France des avertissements sanitaires visuels et des paquets standardiss pour les produits du tabac , observatoire franais des drogues et des toxicomanies septembre 2011. 188 Cass. Crim., 15 fvrier 2000, n 98-87.282. La mme chambre a, par ailleurs, le 13 mai 2003, cart lapplication ce cas de la cause dirresponsabilit prvue par larticle 122-3 du code pnal. 189 Selon lun des moyens du pourvoi des fabricants en cassation dun arrt de la cour de Versailles du 11 septembre 2009. Cf. Cass. Crim., 3 novembre 2010, n 09-88.599.
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des produits seraient contraires la libert dexpression en jugeant quelles taient proportionnes lobjectif de protection de la sant190. Lintroduction lgale dune norme de conditionnement identique pour tous les produits et marques du tabac et linterdiction de leur exposition visible sur les lieux de vente constituent par ailleurs deux des principales mesures de rglementation auxquelles invitent la conventioncadre de lOMS ou ses directives dapplication et qui sont en dbat pour lventuelle rvision de la directive europenne de 2001 (cf. supra). En effet, le conditionnement des produits du tabac et un jeu sur les lments visuels distinctifs des marques les plus connues sont activement utiliss comme moyen dattraction de lusager potentiel, souvent en infraction ou aux limites de linterdiction lgale de la publicit. Il nest dailleurs pas douteux que, pour les plus jeunes notamment, la mise en exergue des marques constitue, comme dans bien dautres domaines de consommation, un lment puissant dattrait du produit, propre renforcer la dimension psycho-sociale de la dpendance. Toutefois le scepticisme de lopinion lgard dune telle mesure sexprime tant dans le sondage IFOP que dans lEurobaromtre spcial 2012. Ce sentiment parat reflter pour lessentiel limpossibilit de rendre perceptible la porte concrte de cette novation dans le cadre dune enqute rapide comportant de nombreuses autres questions. Mieux que tout sondage, lampleur des moyens de procdure et dinfluence mobiliss par les fabricants niveau international lencontre de cette disposition donne cependant une indication des effets potentiels importants quils lui attachent quant lvolution des ventes. Selon une tude rcente plus spcifique191, dans le contexte franais, le conditionnement neutre est jug ngativement par une majorit des rpondants, terne, ne donnant pas envie dacheter , mais galement comme tant plus efficace que le paquet actuel pour informer sur la dangerosit des cigarettes, donner envie de ne pas commencer fumer et diminuer sa consommation de tabac ou arrter . Cette tude suggre donc que le paquet de cigarettes est un support publicitaire efficace et quil est essentiel de rflchir la mise en place du paquet de cigarettes standardis en France . La confdration des buralistes objecte quune telle hypothse comme celle de la suppression des linaires se heurterait un vritable
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Idem. Gallopel-Morvan K, Bguinot E, Eker F, Martinet Y, Hammond D, Perception de lefficacit des paquets de cigarettes standardiss. Une tude dans un contexte franais , BEH, 30 mai 2011.
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doute sur leur efficacit au regard de la politique antitabagique . Dans le mme temps cependant, elle affirme que de telles mesures savrent dstabilisantes pour les buralistes, notamment pour une ventuelle transmission de leur point de vente , ce qui implique bien quelles sont susceptibles dun effet suffisamment sensible sur le volume des ventes. Lampleur des moyens et procdures dploys par les fabricants niveau international contre de telles mesures est dailleurs la preuve de lefficacit que les fabricants leur prtent par avance en termes de dsincitation la consommation. Le principe du paquetage gnrique, sil vise empcher toute forme de promotion indirecte de lusage du tabac jouant dlments dattrait visuel ou ludique de leur conditionnement, ne supprime toutefois ni la diversit existante des produits, ni les appellations commerciales sous lesquelles elles sont vendues. Prtendre quil abolirait la concurrence entre produits ou quil quivaudrait un rtablissement du monopole, voire linstauration de la cigarette unique , parait cet gard trs outr. Pour sa part, la direction gnrale des douanes et des droits indirects souligne que sa mise en uvre rendrait la lutte contre la contrefaon plus difficile car la prsentation avec des couleurs traditionnelles, un logo et lemplacement prcis des mentions permet aux services douaniers, en lien avec les fabricants de tabac, didentifier les paquets contrefaits . Lobjectif de la mesure se limitant proscrire un usage ostensible des lments distinctifs des marques, elle ninterdirait nullement que les paquetages comportent tous indices discrets autorisant un traage informatique sr des produits licites, conformment aux orientations du tout rcent protocole de Soul.
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IV - Linterdiction de la publicit, du parrainage ou de la propagande : des frontires incertaines

Larticle L. 3511-3 du code de la sant publique prohibe la propagande ou la publicit, directe ou indirecte , en faveur du tabac, ainsi que toute distribution gratuite ou vente un prix infrieur et toute opration de parrainage lorsquelle a pour objet ou pour effet la promotion du tabac, la propagande ou publicit indirecte tant dfinie par larticle L. 3511-4192. La Cour de cassation, qui avait dj affirm la compatibilit de ces dispositions avec la convention europenne des droits de lhomme193, a rcemment cart comme dnue de srieux une question prjudicielle de constitutionnalit sur leur compatibilit avec le principe de la libert dexpression194. Outre lutilisation abusive des conditionnements, cette disposition fait lobjet de multiples stratgies commerciales visant son contournement,que la jurisprudence dclare frquemment illicites (cf. annexe 7). Le juge a eu galement connatre dautres aspects spcifiques de lapplication de linterdiction ou des exceptions limites que lui apporte la loi.
A La promotion interne aux bureaux de tabac

Est lgalement autorise sous de strictes conditions la communication rserve aux professionnels du tabac ainsi quaux enseignes (la carotte rouge) et affichettes internes des dbits de tabac. Ces dernires font lobjet dun arrt du 31 dcembre 1992 modifi par celui du 14 octobre 2005195. Sur ce point, ladministration elle-mme a pu faire preuve dune interprtation singulirement laxiste des facults rglementaires comme en tmoigne une lettre du directeur gnral des douanes au prsident de la confdration des buralistes du 31 juillet 1998 qui sollicitait les
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Il sagit de celle faite en faveur dun organisme, dun service, dune activit, dun produit ou dun article autre que le tabac ou lun de ses ingrdients lorsque par son graphisme, sa prsentation, lutilisation dune marque, dun emblme publicitaire ou un autre signe distinctif, elle rappelle le tabac ou lun de ses ingrdients, exception tant faite pour des produits mis sur le march avant 1990 et dont le fournisseur reste indpendant des entreprises de tabac. 193 Cass. Crim, 13 fvrier 2007, n 04-87.115. 194 Cass. Crim, 24 janvier 2012, prcit. 195 Ces affichettes doivent comporter un message sanitaire et ne faire aucune rfrence au prix.
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dispositions limitant la taille des affichettes 60 cm x 80 cm jusqu rendre dsormais possible que ces matriels arborent une paisseur maximale de 30 centimtres et une superficie totale de 4 800 cm2 196 et autorisait les buralistes mettre la disposition du public, des brochures ou dpliants qui leurs sont proposs par les fournisseurs , la seule condition quils ne fassent pas rfrence un produit du tabac ou une marque commerciale quelconque . Les associations antitabac ont obtenu la condamnation dune affichette de British American Tobacco se rclamant de la lutte contre la contrefaon o le slogan Fausse cigarette, Vrai risque tait suivi de la question Et vous, o achetez-vous vos cigarettes , comme induisant a contrario que le tabac fourni par les buralistes ne prsente pas, lui, de vrai risque 197. De manire plus gnrale, lassociation Droit des nonfumeurs estime que la publicit visible actuellement dans les lieux de vente est en complte infraction avec la loi [] Dans tous les points de vente, la prsence de produits marketing, luminescent, en 3 D, avec appels aux consommateurs, est priodiquement constate par les associations, sans que les organes de contrle (notamment les douanes) ne mettent fin aux infractions . Les abus auxquels peut donner lieu cette exception avaient conduit ladministration retenir prioritairement dans un avant-projet pour une nouvelle loi de sant publique la suppression de toute publicit sur les lieux de vente. Cette rforme, inscrite galement dans le plan cancer, reste cependant en suspens depuis labandon de ce texte.
B Les uvres culturelles et artistiques

Linterdit lgal a pu galement susciter des cas dextrme prcaution de la part dorganismes notamment vocation culturelle198. Ceci a inspir une proposition de loi visant concilier la prservation
Si elle ne fait pas mention de cette tolrance volumtrique, assez surprenante pour une affichette , la rponse de la direction gnrale des douanes et des droits indirects la Cour fait toujours rfrence cette superficie de 4 800 cm2 alors que la lettre de larrt ne vise que des dimensions orthogonales. 197 Cette dcision du tribunal de grande instance de Nanterre, fait lobjet dun appel. 198 Cf. le cas, en 2005, dune affiche de la bibliothque nationale de France pour une exposition sur Jean-Paul Sartre ou dune affiche de la Cinmathque franaise sur Jacques Tati ayant escamot de leur photographie limage soit dun mgot de cigarettes, soit dune pipe.
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de lintgrit des uvres culturelles et artistiques avec les objectifs de la lutte contre le tabagisme 199. Interrog par le ministre de la sant, le Haut conseil de la sant publique a produit ce sujet un avis dat du 11 janvier 2011 qui souligne quaucun cas nexistait o la loi Evin aurait t utilise en justice pour empcher une activit artistique et quelle ne concernait dailleurs pas les uvres artistiques et culturelles lorsquil ny a ni propagande ni publicit . Le Haut Conseil a en revanche tenu alerter le Gouvernement sur le risque involontaire que cette proposition constitue un cheval de Troie permettant de dvelopper le marketing et ouvre la voie un dtournement de la loi Evin . Il nest pas certain que la difficult ait t vraiment leve par la circulaire relative la reprsentation duvres artistiques et culturelles et dimages de fumeurs publie par la direction gnrale de la sant le 28 mars 2012, malgr le souci dquilibre qui inspire ce texte. Il est, en effet, peu discutable que lobjectif sanitaire justifie quen matire de communication purement commerciale toute publicit ne concernant pas le tabac ou du tabac ne [doive] pas utiliser des images ou tout autre support renvoyant au tabac . Cette prohibition peut donc, bon droit, ntre assouplie quau bnfice dannonceurs qui nont aucun lien avec lindustrie ou la distribution du tabac, et avoir une finalit exclusivement culturelle ou artistique . On peut, en revanche, se demander, si sagissant de telles campagnes objet strictement artistique et culturel, il est raisonnable de subordonner la reprsentation de personnages illustres ou non consommant un produit du tabac des critres tels que le fait que les personnes reprsentes [soient] des personnages historiques, ou dont la notorit est reconnue , ou que, pour les personnes vivantes, il ne sagisse que de photographies anciennes ou enfin que les produits du tabac visibles soient insparables de limage ou de la personnalit de la personne qui y figure . Peut-on en effet interdire bon droit un photographe dart ou dactualit de publier toute image nouvelle prenant pour sujet un personnage anonyme consommant du tabac (ou de lalcool, ou mme une drogue illicite), ou lui imposer dtablir que cette mme consommation est insparable de la personnalit de ce personnage ? La question tenant aux limitations que lobjectif de sant publique peut lgitimement apporter la libert dexpression, sans doute
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Proposition n 2972 du 18 novembre 2010 prsente par M.Didier Mathus et plusieurs autres parlementaires.
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serait-il prudent den laisser la pleine apprciation au juge pnal, plutt que de prtendre la rsoudre par cette voie administrative. La Cour dappel de Paris a ainsi su identifier le caractre promotionnel, et non pas culturel, de publications prsentant des acteurs connus fumant le cigare et des commentaires les assortissant200.
C Le cas des diffuseurs audiovisuels

Le respect des prohibitions lgales la radio et la tlvision a fait lobjet dune dlibration du Conseil suprieur de laudiovisuel (CSA) en date du 17 juin 2008 qui sapplique notamment aux journaux, missions dinformation, documentaires, missions de tlralit. Sil fait mention de ses interventions dans son rapport annuel, le CSA201 indique qu en raison du faible nombre de celles-ci, il na pas jug utile de consacrer ces manquements une publication spcifique. Il prcise au demeurant que les faits relevs sont rarement examins sous langle spcifique de la consommation de tabac , mais souvent aussi travers le prisme de la dontologie des programmes, la matrise de lantenne ou la protection des mineurs . Le rcapitulatif transmis la Cour fait tat de 21 interventions sur des manquements relatifs au tabac entre 1991 et 2011, les faits reprochs concernant pour 9 dentre elles des chanes de service public et pour 5 cas, TF1, notamment au sujet dmissions de tlralit. La plupart des affaires ne donnent lieu qu de simples lettres au diffuseur concern, des mises en demeure nayant t retenues que 4 fois en 20 ans202 et aucune sanction financire nayant jamais t inflige, bien quil sagisse, dans la plupart des cas, dmissions fort potentiel publicitaire. Par ailleurs, issu dun amendement snatorial remontant 1993, larticle L. 3511-5 du code de la sant publique admet que la retransmissions des comptitions de sport mcanique qui se droulent
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Le modle en vantant les mrites ou se dclarant actionnaire de la socit le produisant (2 dcisions de la chambre correctionnelle 13, 14 novembre 2008) ou voyant le tabac donn comme la source de son exceptionnelle longvit (chambre correctionnelle 13, 23 mars 2009). A contrario, le tribunal administratif de Montpellier a estim, le 6 avril 2012, quune photographie dAlbert Camus, cigarette aux lvres, ne saurait constituer par elle-mme un acte de publicit en faveur du tabac . 201 Lettre du 19 avril 2012. 202 Contre France 3, le 26 fvrier 2002 ; France 2, le 21 fvrier 2006 et le 9 fvrier 2010 ; Canal +, le 11 octobre 2011. Il sagit dans les trois derniers cas, de squences o des personnalits connues ont t prsentes en train de fumer lcran dans un contexte favorable cette consommation.
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dans des pays o la publicit pour le tabac est autorise, peut tre assure par les chanes de tlvision . Un revirement de la jurisprudence judiciaire203 ayant limit sa porte aux retransmissions en direct204 et exclu son extension aux journaux tlviss, bandes annonces, interviews ou gnriques, le CSA, qui, antrieurement, navait pas fait droit deux demandes en ce sens de lassociation droits des non-fumeurs, a corrig sa doctrine par dcision du 15 janvier 2008. Une directive europenne de 2003 ayant prohib cette publicit lors des comptitions, lexception ne sapplique plus qu celles se droulant hors de lUnion. Cette disparit avait conduit ce que lavant-projet labor sous le prcdent gouvernement pour une seconde loi de sant publique ait propos labrogation de larticle L. 3511-5 du code de sant publique. Cette mme exception ne saurait par ailleurs stendre dautres mdias que la tlvision. Ont ainsi t condamnes de nombreuses publications dimages de champions ou de vhicules de course o apparaissait des marques de tabac205 comme la commercialisation de DVD de mme type206.
D La distribution de cendriers
Droit des non-fumeurs a fait appel dune dcision de justice validant une opration conduite lt 2008 et qui consistait en la distribution sur les plages de cendriers jetables estampills au nom de British American Tobacco207, socit qui tient dailleurs rappeler que cette action a largement t soutenue et flicite par les pouvoirs publics lpoque . Alors que cette procdure courait toujours, une proposition de loi a t dpose lanne suivante, en rfrence lopration conteste208. La loi n 2010-788 du 12 juillet 2010 a ainsi
Cour dappel de Paris, 24 septembre 2007, sur saisine du CNCT, lencontre de France Tlvisions, France 2 et France 3, et, sur la mme affaire, Cass. Crim. 14 mai 2008, n 07-87.128. 204 Un floutage des images pouvant en effet tre opr pour les missions en diffr. 205 Notamment Cass. Crim, 11 janvier 2005, n 04-80.907, lencontre dun photomontage satirique ridiculisait les mentions sanitaires obligatoires en affirmant : attention, fumer donne le cancer de lanus . Cf., pour dautres exemples, lannexe 6. 206 Cour dappel de Paris, chambre correctionnelle 30, 25 octobre 2007. 207 31e chambre du TGI de Paris, 3 septembre 2009. La cour dappel de Paris a confirm cette dcision par un arrt du 14 mars 2012 contre lequel DNF sest pourvu en cassation, BAT soulignant cependant que le parquet nayant pas fait appel de la dcision pnale de relaxe, laffaire portera uniquement sur les intrts civils. 208 Assemble nationale, proposition n 2116, 27 novembre 2009.
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introduit une nouvelle rdaction de larticle L. 121-35 du code de la consommation qui autorise la distribution de tels objets ds lors quelle vise satisfaire des exigences environnementales et renvoie un dcret les modalits dapposition de la marque, sigle ou logo de linitiateur de lopration pour autant qu'elles respectent les dispositions restreignant ou encadrant la publicit concernant l'alcool, le tabac et les jeux ou paris en ligne . Estimant que cette disposition ntait pas conforme au contexte jurisprudentiel et au droit international , le ministre de la sant sest jusquici oppos ce que soit pris ce dcret dapplication, suspendant de ce fait la mise en uvre de cette exception linterdiction de publicit indirecte pour le tabac.
V - Linterdiction de fumer dans les lieux publics : une mutation encore incomplte
Linterdiction pose par larticle 16 de la loi Evin ne visait explicitement que les locaux scolaires et, si elle imposait dans les lieux affects lusage du public une sparation entre zones fumeurs et nonfumeurs, ne tenait pas compte de la prsence dans ces dernires de salaris exposs au tabagisme passif. La Cour de cassation a cependant considr que les employeurs ont une obligation de scurit de rsultat quant la protection des salaris contre ce risque sur leurs lieux de travail, y compris lgard de la prsence de clients fumeurs209. Les dispositions rglementaires (articles R. 3511-1 8) du code de la sant publique telles quelles rsultent du dcret du 15 novembre 2006 tendent dsormais cette prohibition tous les lieux ferms et couverts qui accueillent du public ou qui constituent des lieux de travail , tous les moyens de transport collectifs et aux espaces non couverts de tous locaux scolaires ou daccueil, de formation ou hbergement de mineurs.
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Cass. Soc., 29 juin 2005, n 03-44.412.
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La rglementation prcise galement les normes auxquelles doivent rpondre les emplacements expressment rservs aux 210 fumeurs (article R. 3511-3 ), exclut la cration de tels fumoirs dans des tablissements denseignements et de sant (article R. 3511-2), en prohibe laccs aux mineurs (article R. 3511-6), oblige lapposition dun avertissement sanitaire leur entre (article R. 3511-6) et dtermine les peines damendes applicables au non-respect de ces textes (articles R. 3512-1 et 2). Le Conseil dEtat a en outre admis, au vu de lobjectif de sant publique vis, la disposition cartant que ces locaux accueillent toute prestation de service (article R. 3511-3), mme si de fait certains lieux, tels les salons de narguils ont traditionnellement pour objet de dlivrer des prestations leur client fumeurs211. Alors que ces dispositions entraient en vigueur le 1er fvrier 2007, le changement important des habitudes collectives quelles impliquaient a conduit reporter au 1er janvier 2008 leur application dans les dbits permanents de boissons consommer sur place, casinos, cercles de jeu, dbits de tabac, discothques, htels et restaurants . Un bilan, pour lessentiel favorable, des premiers effets du dcret de 2006 a t dress, en 2009, par lenqute ITC pour la France qui y a vu le signal dune modification majeure de lattitude collective vis--vis du tabac212. Le confirme le sondage IFOP ralis pour la prsente valuation selon lequel 87 % et 88 % de la population approuve linterdiction respectivement dans les cafs, bars et restaurants, et dans les lieux de travail, une nette majorit des sonds (57 % et 58 %) la jugeant mme trs bonne.
1 Etre quips d'un dispositif d'extraction d'air par ventilation mcanique permettant un renouvellement d'air minimal de dix fois le volume de l'emplacement tabac par heure. Ce dispositif est entirement indpendant du systme de ventilation ou de climatisation d'air du btiment. Le local est maintenu en dpression continue d'au moins cinq pascals par rapport aux pices communicantes 2 Etre dots de fermetures automatiques sans possibilit d'ouverture non intentionnelle ; 3 Ne pas constituer un lieu de passage ; 4 Prsenter une superficie au plus gale 20 % de la superficie totale de l'tablissement au sein duquel les emplacements sont amnags sans que la superficie d'un emplacement puisse dpasser 35 mtres carrs. 211 Arrt Socit LOasis du dsert , 10 juin 2009, n 318066. 212 International Tobacco Control, rapport sur la France, Universit de Warterloo, Ontario, fvrier 2009.
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Plusieurs circulaires prcisent les conditions dapplication et de contrle de cette interdiction213. Il nest pourtant pas assur que, sagissant dune pratique entranant moins de trouble public immdiat que lalcoolisme ou les drogues illicites, son respect constitue une priorit de contrle pour les forces de police. La circulaire des ministres de lintrieur et de la sant (direction gnrale de la sant) du 3 aot 2011 prvoyait certes llaboration dans chaque dpartement dun plan de contrle dpartemental dont chaque prfet devait dresser au 30 septembre 2011 un bilan donnant lieu une synthse rgionale. Malgr une lettre de relance du ministre de lintrieur du 10 fvrier 2012, trois bilans seulement avaient t produits lt 2012, concernant la Corsedu-Sud, la Haute-Normandie et la rgion Lorraine, sous une forme restant sommaire et dune teneur parfois dun grand optimisme214. Sagissant de lIle-de-France, une runion a t tenue en fvrier 2012 avec la prfecture de police linitiative de lARS sans que sa teneur ait donn lieu procs-verbal. Lapplication du dcret de 2006 est par ailleurs le point de la rglementation relative la lutte contre le tabagisme que la confdration des buralistes critique mots les moins couverts : admettant que linterdiction est parfaitement concevable dans un certain nombre de lieux publics , elle la juge plus contestable dans les lieux de convivialit , au rang desquels, il est vrai, se rangent les bars-tabac au sein desquels une moiti environ de ses adhrents exerce son activit.
Outre la circulaire prcite du ministre de la sant date du 29 novembre 2006, il sagit de : - quatre autres circulaires, publies au mme Journal officiel du 5 dcembre 2006, concernent lapplication de linterdiction de fumer plus particulirement dans les lieux et tablissements relevant de lducation nationale, de lenseignement et de la recherche, les services et tablissements publics de lEtat et les lieux de travail ; - la circulaire direction gnrale de la sant/MC2/2007/370 du 9 octobre 2007 sur lentre en vigueur de la seconde phase de cette interdiction ; - la circulaire direction gnrale de la sant/MC2/2008/292 du 17 septembre 2008 relative aux modalits dapplication de cette mme seconde phase. Sy ajoute une circulaire de la Chancellerie direction des affaires criminelles et des grces 2007-2/G4 du 26 janvier 2007 relative aux orientations de politique pnale en matire de lutte contre le tabagisme. 214 Ainsi, selon le bilan Lorraine, les lments transmis par les prfectures nont pas permis dobserver une difficult particulire quant linterdiction de fumer dans les lieux usage collectif situs en terrasse tandis que le rapport sur la Corse indique que les contrles des bars et botes de nuit sont principalement destins lutter contre la dtention darmes et de drogues et quaucune infraction na t constate en matire de tabac.
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Sur le plan juridictionnel, plusieurs dcisions de diffrents tribunaux sanctionnent labsence de respect de la rglementation sur ce point. Ainsi, la Cour de cassation a considr que la violation par un salari de linterdiction de fumer dans lentreprise constituait une faute grave215. Dans le mme sens quune dcision de 2005216, par ailleurs, dans un rcent arrt, la Cour dappel de Paris a accord des dommages-intrts pour licenciement abusif dun barman qui se plaignait de travailler dans une atmosphre enfume217. De mme218, la Cour europenne des droits de lhomme a estim, dans un cas concernant la Roumanie, quil tait contraire la Convention de maintenir un dtenu en prsence dautres dtenus fumeurs219. Lexposition au tabagisme dans les tablissements de sant, les lyces, les lieux de travail et les lieux de convivialit a diminu, une tude de lobservatoire franais des drogues et des toxicomanies montrant ainsi que 27 % des personnes interroges dclaraient ne jamais tre exposes la fume des autres au restaurant, contre 79 % avant le 1er janvier 2008220. En outre, selon lenqute ITC dj cite, le pourcentage de fumeurs et de non-fumeurs interdisant de fumer chez eux aurait augment aprs la mise en uvre du dcret de 2006 pour atteindre respectivement 26 et 50 %. Linstitut national du cancer y voit une consquence de ce que linterdiction de fumer sur le lieu de travail et dans les lieux publics sinscrit dans une stratgie de dnormalisation du tabagisme . Pour autant, selon un sondage ralis par linstitut Harris pour droits des non-fumeurs 64 % des Franais indiqueraient avoir t en contact avec la fume de cigarette au cours des six derniers mois dans un lieu soumis linterdiction, plus dun tiers (36 %) dclarant lavoir t sur leur lieu de travail alors que ce chiffre ntait que de 9 % juste aprs lapplication du dcret. De mme, selon le sondage IFOP, si la population estime 91 % et 83 % que linterdiction est respecte dans les cafs, bars et restaurants, et sur les lieux de travail, la moiti des sonds (52 % et
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Cass. Soc, 1er juillet 2008, n 06-46.421. Dj confirme par un arrt de la chambre sociale du 6 octobre 2010, n 09-65103, censurant une dcision de la cour dappel de Paris exonrant le patron de dun bar-restaurant de son obligation de scurit de rsultat . 217 6 mars 2012. 218 En sens inverse de celle du 25 aot 2005 du tribunal administratif de Nantes. 219 Cour europenne des droits de lhomme, Florea c/ Roumanie , 14 septembre 2010, alors quen sens contraire le Conseil dEtat franais (ordonnance du 8 septembre 2005) navait pas considr que le maintien dun prisonnier dans une cellule de fumeurs portait une atteinte grave et manifestement illgale une libert fondamentale. 220 Ltat de sant de la population en France, suivi des objectifs annexs la loi de sant publique, rapport 2011, p.140.
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49 %) pense quelle ne lest qu en partie et sy ajoutent ceux (9 % pour les lieux de convivialit et 17 % pour ceux de travail) pour qui elle ne lest pas du tout ou pas tellement 221. Des initiatives ont pourtant pu se manifester dans le sens dun allgement des sanctions applicables, tel un amendement parlementaire de juillet 2011 qui prvoyait de baisser de 135 45 euros le montant de lamende pour les fumeurs contrevenant linterdiction de fumer dans les lieux publics, proposition qui a t carte en commission mixte paritaire sur lopposition du ministre de la sant. Du point de vue sanitaire, une tude222 prsente lors du Printemps de la cardiologie 2010 indique que l'extension de linterdiction de fumer dans les lieux publics n'a cependant pas provoqu la cassure espre du nombre des infarctus, la diffrence d'autres pays dEurope, Italie notamment, du fait du terrain dj favorable cr par les lois Veil et Evin, et, selon les auteurs de ltude, d une baisse historique, rgulire, relativement importante et inattendue, depuis 2003, du nombre d'hospitalisations pour syndrome coronarien aigu. Droit des non-fumeurs estime que pour tre dune mise en uvre plus effective, la rglementation gagnerait beaucoup voir dfinies avec plus de prcisions les diffrentes notions quelle met en jeu223. Le Syndicat national des hteliers, restaurateurs, cafetiers et traiteurs (SYNHORCAT) a, au contraire, salu comme une victoire contre les Ayatollahs de linterdiction de fumer une dcision du tribunal correctionnel de Paris relaxant deux clbres tablissements qui avaient amnag des espaces avec extracteurs dair o lon pouvait la fois fumer et consommer ds lors quils avaient fait valoir que les serveurs ny pntraient pas224.
Ces rsultats sont lire avec prudence car la mthodologie de ces enqutes (enqute ralise sur internet partir dun access panel pour DNF) ne permet pas datteindre les individus difficiles joindre et qui prsentent des comportements tabagiques nettement diffrents des autres. 222 Thomas D., Cambou J.P., Empana J.-Ph, Escolano S., Jouven X., EVINCOR (EValuation de l'impact de l'INterdiction de fumer sur les syndromes CORonaires aigus), prsentation au 4e congrs de la Socit franaise de cardiologie, Paris, novembre 2010. 223 DNF prend pour exemples ces incertitudes juridiques : Peut-on alternativement affecter un lieu aux fumeurs puis aux non-fumeurs ? Lhabitacle du camion ou du vhicule de service est-il un lieu accessible au public, voire un lieu de travail ? . 224 Cette dcision de mars 2011 condamne en revanche ces mmes tablissements pour une publicit, faite sur leur site Internet, vantant la possibilit de sadonner au plaisir de fumer .
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Le Bulletin pidmiologique hebdomadaire de mai 2011 a publi une tude225 selon laquelle le nombre des terrasses fumeurs serait pass de 30 000 en 2007 45 000 en 2009, les tablissements, y ralisant, selon le SYNHORCAT lui-mme, une proportion de leur chiffre daffaires croissante et avoisinant dsormais un minimum de 30 % . DNF y voit un contournement majeur de linterdiction et sinquite du manque cruel de sanctions et dinterventions . En outre, malgr les prcisions successives apportes par la direction gnrale de la sant226, lapprciation des situations existantes au regard des divers critres proposs parat comporter une certaine difficult. Lassociation droits des non-fumeurs indique avoir engag une quinzaine dactions en justice lencontre dtablissements autorisant le tabagisme dans des terrasses encloses de vitres ou de bches, lieux dcrits par elle comme des aquariums remplis de volutes de fume et servant de fumoirs de substitution . Elle sest rcemment porte en cassation lencontre de cinq arrts de la cour dappel de Paris227 ayant confirm des dcisions de premire instance refusant de condamner cinq brasseries parisiennes en considrant que les constats dhuissier produits par lassociation ne suffisaient pas pour affirmer prcisment quand les terrasses taient ouvertes ou fermes ou si les personnes prsentes taient des clients ou non, tout en notant qu il ne peut tre exclu que certains de ces tablissements ne respectent pas les lois et rglements relatifs linterdiction de fumer . Le SYNHORCAT, comme lavait fait lindustriel BAT lors de la dcision de premire instance, a pour sa part salu cette dcision dappel et accus la partie civile de navoir en fait pour objectif que linterdiction pure et simple du tabac sur nos terrasses et terme dans tous les lieux publics .
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Pollution lie au tabac de lair des terrasses et de lintrieur de cafs et restaurants en France ; lauteur en est M. Emmanuel Brunner, secrtaire gnral de droits des non fumeurs. 226 Selon la circulaire du 29 novembre 2006, si linterdiction sapplique dans les lieux ferms et couverts, mme si la faade est amovible , en revanche il sera permis de fumer sur les terrasses, ds lors quelles ne sont pas couvertes et que la faade est ouverte . Une seconde circulaire date du 17 septembre 2008 prcise quil est possible de fumer sur une terrasse pourvu quelle soit totalement dcouverte, mme si elle est close sur ses cts, ou intgralement ouverte sur son ct principal ; En revanche, il est interdit de fumer sur une terrasse qui ne serait que le prolongement de ltablissement dont aucune cloison ne la sparerait . Enfin, selon une dernire prcision donne par courrier du 31 mars 2009 du ministre de la sant cette dernire prohibition ne vise que les terrasses appeles vrandas et les terrasses couvertes, gnralement saisonnires, ne sont pas le prolongement de ltablissement . 227 11 mai 2012.
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Cette question reste donc lun des points les plus incertains et les plus controverss de lapplication de linterdiction. La ligue contre le cancer estime de ce fait que la tolrance sur les terrasses fermes a diminu limpact de linterdiction dans les bars et les restaurants rendant parfois celle-ci purement symbolique . Aussi svrement, un article rcemment paru dans la Presse mdicale228 affirme : Laxisme et impunit prvalent, cafs et restaurants installent des terrasses chauffes et presque fermes. On observe un retour la situation antrieure, choquant les trangers. Pour sa part, le SYNHORCAT rappelle quil avait milit ds juillet 2006 en faveur dune interdiction de fumer dans les lieux de convivialit et demand que cette rglementation soit dment sanctionne afin dviter des ruptures de concurrence. Il estime cependant que, si la rglementation sur les terrasses a induit une diminution de la consommation de tabac en France , elle a eu aussi pour consquence de bouleverser lquilibre de [ses] entreprises . Il invoque cette fin le dficit notoire de clients pour les autres tablissements; qui rsulte, selon les termes de sa contribution, du fait que lutilisation de bches cristal se multiplie et [quil] est frquent que les clients y fument et ce mme si la terrasse est, du fait des bches, totalement ferme . Cest reconnatre un manquement massif la rglementation. Si le risque de voir les restaurants clandestins se dvelopper parat exagr, le rappel que les rceptions organises par des traiteurs, mme dans un lieu clos, ny sont pas soumises, signale une lacune effective de la rglementation. La proposition avance par le SYNHORCAT serait cependant quil soit possible de fumer sur les terrasses ouvertes quand bien mme celles-ci seraient protges par un store et par un cran rigide sur leur plus grande faade, condition toutefois que cet cran nexcde pas 1,80 mtre de haut . Bien quil soit demand que cette rforme soit introduite
228 Braillon A., Mereau A.-S., Dubois G., Influence des politiques publiques de lutte contre le tabac , La Presse mdicale, 12 avril 2012.
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par simple circulaire, il resterait tablir quun espace ainsi dcrit, manifestement contraire aux directives de lOMS229, ne sassimile pas un lieu ferm et couvert au sens du dcret du 15 novembre 2006. En outre, laffirmation selon laquelle, dans un tel lieu, lair est renouvel dans des conditions o cela permet de protger les clients et les salaris contre le tabagisme passif ne se fonde sur aucune vrification exprimentale indpendante. Enfin la rfrence faite par le SYNHORCAT une Charte des terrasses rcemment signe avec la mairie de Lille et prvoyant la possibilit de paravents susceptibles datteindre 2,10 m de haut230, parat insuffisante dmontrer la rgularit de sa proposition231.
VI - Linterdiction de ventes aux mineurs : une application trs incomplte

Etendue en 2009 jusqu lge de 18 ans, cette prohibition fait lobjet de larticle L. 3511-2-1 du code de sant publique. Larticle R. 3512-3 dispose que le vendeur peut exiger que les intresss tablissent la preuve de leur majorit, par la production dune pice didentit et quil peut sexonrer de sa responsabilit contraventionnelle sil prouve avoir t induit en erreur sur lge du mineur . Cette interdiction nest apparemment conteste par personne. La Confdration des buralistes la salue comme parfaitement lgitime, aux
La directive pour lapplication de larticle 8 de la Convention Cadre pour la Lutte Antitabac (CCLAT) soppose toutes les solutions autres quun environnement 100 % sans tabac, y compris la ventilation et juge souhaitable que la dfinition des lieux intrieurs (ou clos) inclue tout espace couvert par un toit ou entour par un ou plusieurs murs ou cts en prcisant en outre : quels que soient les types de matriaux utiliss pour le toit, les murs ou les cts, et quil sagisse dune structure permanente ou temporaire . 230 Dans leur version tlescopique et sous cette rserve : pour des raisons de scurit et de sant publique et afin dassurer une ventilation naturelle, un intervalle ouvert de 20 cm minimum devra tre imprativement maintenu entre le point haut du paravent et le point bas de la toile de parasol . 231 Selon cette mme Charte, le dispositif dcrit sentend dans le respect de la rgle gnrale selon laquelle la faade de la terrasse ne doit en aucun cas tre ferme pour tout ou partie , rgle qui suffit ce que le dispositif envisag se conforme la circulaire du 19 novembre 2006. En cas de non-respect de cette dernire rgle, il ne serait en revanche pas dans le pouvoir de lautorit de voirie, mme si la Charte fait rfrence aux raisons de sant , de se prononcer sur la conformit la rglementation sanitaire dun dispositif combinant des paravents de 2 m 10 avec pour seule ventilation un intervalle de 20 cm entre ceux-ci et une couverture.
229
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yeux de lopinion publique comme des buralistes , Philip Morris France SAS indiquant pour sa part quil soutient activement la prvention contre le tabagisme des jeunes , que lapplication stricte de la loi en matire de vente aux mineurs constitue un des leviers le plus facilement actionnable en ce sens et que la vrification systmatique de la pice didentit doit tre la rgle . De mme, Japan Tobacco International affirme que les mineurs ne devraient pas fumer et ne devraient pas tre en mesure daccder aux produits du tabac et souligne que cest l un point central du code de dontologie de Japan Tobacco International, de ses pratiques en matire de marketing, de ses rgles internes et de son comportement dans la vie des affaires . Loffice franais de lutte contre le tabagisme, dans sa contribution, accuse cependant les fabricants de centrer, en France, leurs efforts chez les 14-17 ans, ge idal dentre au tabagisme pour inoculer aux adolescents la dpendance tabagique, une maladie chronique rcidivante qui les obligera toute leur vie dadulte fumer , calcul conomique qui apparat de faon effroyablement glaante dans les documents de lindustrie du tabac saisis par la justice amricaine. Une telle affirmation est confirme par maintes dcisions de justice ayant condamn des paquetages sollicitant manifestement la clientle la plus jeune. Selon une enqute auprs de 430 bureaux de tabac ralise pour le comit national de lutte contre le tabagisme en septembre 2011, moins dun dbitant sur deux apposait laffichette conforme, de manire visible, 70 % neffectuait aucun contrle de lge de leurs jeunes clients, 62 % acceptaient la vente des mineurs, 10 000 lacceptant pour des enfants de 12 ans . Dun sondage effectu paralllement auprs de 600 adolescents, il tait conclu que les bureaux de tabac restent la premire source dapprovisionnement pour les jeunes fumeurs , que 60 % dentre eux nont pas essuy de refus de vente par les dbitants , quun sur deux doute de lefficacit de cette loi du fait des contournements possibles . Ces observations nont pas t dmenties par les membres du service infirmier scolaire du rectorat dAmiens selon lesquels les collgiens ne semblaient rencontrer aucun obstacle srieux pour sapprovisionner auprs des dbitants. Elles sont galement confirmes par le rcent sondage IFOP selon lequel, si cette interdiction est approuve par 86 % de la population, nettement moins dun tiers dentre elle (28 %) estime quelle nest pas du tout ou pas tellement respecte, ce scepticisme tant significativement le plus fort dans la tranche dge 15-17 ans o 13 % seulement des sonds pensent que la prohibition est compltement respecte .
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Or la direction gnrale de la sant, au vu des expriences trangres, considre que cette interdiction na un vrai impact dissuasif sur lentre dans laddiction qu la condition dtre applique au moins 90 %. Pour sa part, loffice franais de lutte contre le tabagisme estime qu en labsence de contrles, la loi nest pas applique. [] Selon des enqutes 2010, la moiti des adolescents de 12 ans ne se voient pas refuser la vente de cigarettes. Dans lenqute 2012 de Paris sans tabac, le buraliste est de loin le premier lieu dapprovisionnement des 12-17 ans . Dans le mme sens, la Ligue contre le cancer affirme : labsence de contrle et donc de sanctions rend sans effet cette mesure bien quelle constitue un enjeu majeur de la lutte contre le tabagisme . La Confdration des buralistes impute cependant aux pouvoirs publics la responsabilit de navoir pas lanc une grande campagne de communication lgard du grand public qui aurait facilit, selon eux, lapplication des dispositions nouvelles. Cette observation nest pas sans fondement et pourrait se rclamer de larticle 16 de la convention-cadre de lOMS selon lequel lefficacit des mesures visant interdire la vente des produits du tabac aux mineurs appelle lapplication conjointe des autres dispositions d ducation et de sensibilisation du public faisant lobjet de larticle 12. Les dbitants invoquent aussi pour limite de lapplication dune prohibition juge parfaitement lgitime que sa mise en uvre dans la vie quotidienne des buralistes savre difficile : confusion sur les ges, incidents avec certains groupes de jeunes . Au-del de la priode de premire mise en uvre de lextension de la prohibition nouvelle, le contrle de lidentit des clients les plus jeunes sexerce pourtant dans des conditions voisines que pour dautres professions en matire de vente dalcool ou daccs des films interdits au-dessous dun certain ge. De tels arguments nont pas vit un important buraliste dtre condamn par la Cour dappel de Paris dans un arrt du 9 septembre 2011 pour avoir rgulirement vendu des cigarettes des mineurs de 16 ans, voire des pr-adolescents de 11 15 ans232. Devant une situation densemble quil qualifie de violations massives de linterdiction, le comit national contre le tabagisme sest rcemment prononc pour une politique de retrait provisoire ou dfinitif de la licence en cas de tels manquements rpts dun buraliste ses obligations contractuelles233.
232 233
Lintress ne sest pas pourvu en cassation. Lettre au ministre de la sant, 8 mars 2012.
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__________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ___________ La Cour a constat que les diverses rglementations vise sanitaire faisaient lobjet dune application souvent dfaillante du fait de la persistance dexceptions mal justifies, de rdactions insuffisamment claires et surtout de contrles dficients. Outre linsuffisance des contrles publics, particulirement manifeste en matire dinterdiction de la vente aux mineurs, ou de laction des parquets, les graves lacunes ou dtournements constates dans lapplication de la rglementation tiennent souvent aux incertitudes juridiques tenant la rdaction de certaines rgles. Les textes en vigueur mritent donc dtre la fois prciss, simplifis ou actualiss en vue de dissiper ces sources de confusion ou dingalit dans leur mise en uvre, et de supprimer celles des exceptions qui ne seraient plus justifies. La relance dune politique active de lutte contre le tabagisme, si elle devait tre dcide, supposerait que soit port remde ce constat proccupant. La Cour formule ainsi les recommandations suivantes : 20. veiller lapplication la plus stricte de linterdiction de toute mention publique affirmant ou suggrant le caractre moins nocif dun produit du tabac ; 21. prendre sans tarder les mesures ncessaires une application inconteste de linterdiction des cigarettes got sucr et tendre celle-ci aux autres produits du tabac de mme type (tabac rouler et tuber notamment) ; 22. interdire la publicit sur les lieux de vente ; 23. faire rigoureusement respecter par les dbits de tabac linterdiction de vente aux mineurs, en tudiant linstauration dune sanction de fermeture temporaire en cas de manquements graves et rpts la rglementation ; 24. tablir un programme national de contrle de lapplication de la rglementation relative au tabac, dclin annuellement par corps de contrle et selon des objectifs de vrification quantifis dans chaque dpartement,, et faisant lobjet dun suivi prcis de sa mise en uvre et de ses rsultats en termes de type dinfractions constates, de procdures engages et de sanctions prononces ; 25. confirmer lopposition de la France toute lgalisation europenne du snus ou du tabac chauffer ;
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26. soutenir linscription dans la directive europenne en cours de prparation du principe du paquetage gnrique des produits du tabac et, le moment venu, en transposer lobligation en droit interne ; 27. instaurer dans une prochaine loi de sant publique la suppression de la vente des paquets de tabac sur linaires ; 28. interdire de manire gnrale lusage du tabac sur les terrasses qui ne sont pas totalement en plein air et spares des espaces intrieurs.
Chapitre VII Une attention insuffisante la prvention et au sevrage

Le sondage command dans le cadre de cette valuation par lAssemble nationale confirme que les Franais interrogs privilgient comme axes deffort attendu des pouvoirs publics une plus forte action de prvention et lamlioration de la prise en charge par la scurit sociale des dispositifs pouvant aider cesser de fumer. Les auditions des diffrents acteurs ont galement rvl un large consensus sur ces priorits. Or lattention porte par les pouvoirs publics laction dducation et de prvention a t beaucoup trop restreinte (I), lorganisation de laide la sortie du tabac est la fois disperse et notoirement insuffisante (II) et lexprience de soutien financier au sevrage est encore hsitante (III).
I - Une action ducative et de prvention trop restreinte

Toutes les parties prenantes, y compris lindustrie et les buralistes, affirment saccorder sur la ncessit prioritaire dune action visant empcher lentre dans le tabagisme.
A Le rle de lInstitut national de prvention et dducation la sant (INPES)

Les actions dducation la sant et de prvention contre le tabagisme sont, pour lessentiel, mises en uvre par lINPES auquel
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larticle 7 de la loi de sant publique de 2004 assigne comme lune de ses missions d'assurer le dveloppement de l'ducation pour la sant sur l'ensemble du territoire . Elles doivent sexercer en complmentarit avec linstitut national de lutte contre le cancer, charg de linformation des professionnels et du public sur l'ensemble des problmes relatifs au cancer Des campagnes priodiques dinformation et de sensibilisation portent sur les risques du tabagisme actif et passif ainsi que sur laide larrt du tabac. Elles ciblent tant lensemble de la population que des groupes spcifiques, notamment les jeunes et les femmes enceintes. Elles font lobjet dune valuation a posteriori, sous forme de post tests234, ainsi que dune observation du nombre dappels sur la ligne Tabac Info Service et du nombre de connexions et dinscriptions sur le site tabacinfo-service.fr dans les jours qui suivent. Comme le souligne lINPES luimme, leur impact long terme reste nanmoins difficile documenter. La littrature scientifique confirme la difficult isoler limpact dactions de communication dans une diminution de la prvalence, celle-ci rsultant le plus souvent de facteurs multiples235. La campagne Rvlation, en 2002, a t toutefois suivie de prs dun million dappels de tlspectateurs. 17 % des fumeurs ont eu envie darrter de fumer la suite dela diffusion de ce message236. La campagne Brlure mene en juin 2004 et marque par des images choc, a galement obtenu de bons rsultats dans les post test. Entre 2004 et 2009 la communication destination du grand public a ensuite t axe sur la sensibilisation la problmatique du tabagisme passif avec des campagnes telles que Tas de cigarettes ou Les annes enfumes visant accompagner la mise en place de linterdiction dans lensemble des lieux publics. En 2009, reprenant la stratgie de rappel des risques du tabagisme actif de la campagne Brlure , la campagne 1 fumeur sur 2 meurt du tabac a connu un impact moindre, en raison notamment, selon lvaluation qui en a t faite, dun plan mdia trs insuffisant. A linstar de toutes les campagnes mdia de lINPES mettant en avant le numro du dispositif Tabac info service, la dernire campagne,
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Les indicateurs mesurs sont la mmorisation, la reconnaissance, la comprhension, lagrment, lincitation. 235 Mac Donald G., Stuart G., Schooley M., Yee S.L., Klimowski K., Turner K. Introduction to Program Evaluation for Comprehensive Tobacco Control Programs, Center for Diseases Control (CDC), 2001. 236 Gallopel-Morvan K., Les avertissements sanitaires apposs sur les paquets de cigarettes : quelle efficacit dans la lutte contre le tabagisme , BEH, n 21-22, mai 2008.
UNE ATTENTION INSUFFISANTE LA PRVENTION ET AU SEVRAGE
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Arrtez avant quil ne soit trop tard , mene en 2010 dans le cadre de la Journe mondiale sans tabac, et dont un volet visait plus particulirement les femmes, a eu un effet sensible sur la frquentation de la ligne Tabac info service au cours des jours suivants. Quant aux principales campagnes destines aux jeunes237, elles ont t conues en vue dagir sur les reprsentations du tabac. La littrature scientifique aussi bien que certaines expriences trangres fournissent aujourdhui des lments contribuant clairer les facteurs de succs ou dchec des stratgies de communication antitabac auprs des jeunes238. Les tudes existantes239 mettent en effet en vidence une meilleure efficacit lorsque ces campagnes sont menes en complment de celles visant la population gnrale, vitent les messages moralisateurs et agissent sur des leviers tels que lestime de soi et la prise de conscience des stratgies menes par lindustrie du tabac240. En complment de ses campagnes, lINPES produit des documents dinformation sur le tabac accessibles sur son site INPES ditions (affiches, dpliants, brochures, cassettes pdagogiques notamment) destins au grand public ou aux professionnels de sant, notamment mdecins gnralistes. Malgr une professionnalisation des actions de communication et de leur valuation, le rle de lINPES ptit dun manque dintgration dans une politique globale de lutte contre le tabagisme et dune absence darticulation avec le niveau local. Si ses campagnes vise nationale font partie intgrante dune stratgie de lutte contre le tabagisme incluant laction fiscale et rglementaire, elles ne sont en effet que mdiocrement relayes par des dmarches de terrain plus proches des populations vises et des intervenants. Une dmarche plus efficace, car mieux intgre, est illustre par le programme de mobilisation de la jeunesse qubcoise La gang
Toxic corp , 2006, Ne laissez pas le tabac dcider pour vous , 2007, Attraction , 2010 et 2011. 238 La plupart des tudes disponibles font appel la des revues de la littrature de type Cochrane et analysent des programmes mis en uvre aux Etats-Unis ou dans quelques autres pays anglo-saxons. 239 Schar E, Guittierez K, Murphy Hoefer R, Nelson DE. Tobacco use prevention media campaigns: lessons learned for youth in nine countries, CDC, Office on Smoking and Health, 2006. 240 Lavack A.M., Tobacco industry denormalization campaigns: a review and evaluation, University of Winnipeg, 2001; Schar, E., Guittierez K., Youth tobacco use prevention media campaigns from around the world.Recommendations from Lessons learned, CDC, Office on Smoking and Health, 2004.
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allume , cr en 1995, subventionn par le ministre de la sant, qui sadresse aux 11-17 ans, et qui comprend environ 150-160 projets rgionaux raliss par les jeunes eux-mmes dans leur cole et leur communaut241. Des programmes comparables mis en uvre en Californie en milieu scolaire ou communautaire ont galement fait lobjet dvaluations favorables242. Si cette tradition des interventions communautaires pratiques aux Etats-Unis ou au Qubec (cf. annexe 11) nest pas totalement transposable en France, ces exemples, comme le programme national dclin au niveau local mis en place au RoyaumeUni, soulignent la ncessit dadapter les messages nationaux aux caractristiques locales, de scuriser les actions de terrain par des financements pluri annuels, et de mettre en place des outils de suivi, dvaluation, et de partage dexpriences.
B La mdecine scolaire
Le service de sant scolaire , au contact direct des enfants et des adolescents, pourrait jouer un rle de premier plan dans la lutte contre le tabagisme. Tel nest pas globalement le cas, les actions restant laisses le plus souvent des initiatives individuelles, parfois de qualit mais dconnectes des actions menes sur lensemble de la population ainsi que des programmes scolaires. Depuis 1991, la sant scolaire nest plus gre par le ministre charg de la sant mais par celui de lducation nationale. Il comprend deux entits distinctes, mdicale et infirmire, chargs des actions de prvention individuelles et collectives menes auprs de l'ensemble des enfants scolariss dans les coles (maternelles ou lmentaires), les collges ou les lyces. Une prcdente valuation de la Cour243 soulignait que Les activits des professionnels de la mdecine scolaire nont cess de se multiplier au fil des ans. Il est, en effet, demand aux mdecins et aux infirmiers de lducation nationale dassurer, la fois, un suivi mdical obligatoire de lensemble des lves, de diffuser auprs deux une ducation la sant, mais galement daider ceux qui, au cours de leur
http://www.cqts.qc.ca/gang_allumee.html Gilpin E.A, and Al, Tobacco Control Successes in California : a focus on Young Poeple, Results from the California Tobacco Surveys, 1990-2002, University of California San Diego, 2004. 243 Cour des comptes, Contribution lvaluation de la mdecine scolaire, rapport demand par le prsident de lAssemble nationale pour le comit dvaluation et de contrle des politiques publiques, septembre 2011.
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parcours scolaire, sont confronts des problmes de sant ou des situations de handicap. Cette multiplication des tches sest opre sans que des priorits naient t rellement dfinies, ni au niveau national, ni celui des services dconcentrs de lducation nationale. Ce constat gnral explique la difficult pour les professionnels de la sant scolaire de mener des actions de lutte contre le tabagisme. Certes, lducation la sant a fait son entre dans le socle commun de connaissances et de comptences institu par la loi dorientation et de programme pour lavenir de lcole du 23 avril 2005244. La direction de lvaluation, de la perspective et de la performance du ministre de lducation nationale reconnat cependant quelle ne dispose pas dindicateurs de suivi dans le champ de lvaluation des politiques de lutte contre le tabagisme 245. La mise en uvre dactions de lutte contre le tabagisme reste la discrtion des responsables dacadmie, des mdecins scolaires et des infirmires. Comme la Cour a pu le constater dans ses entretiens et lors dune visite dans lacadmie dAmiens, lengagement individuel des infirmiers scolaires contraste avec labsence de directives clairement dfinies par le ministre et la pnurie doutils dinformation et dducation la sant valids246. Lidentification de tels supports relve le plus souvent du professionnel lui-mme, avec lappui des ples de comptences ou des instances rgionales dducation et de promotion de la sant. LINPES a dvelopp cependant rcemment, en collaboration avec le ministre de lducation nationale, un projet dducation pour la sant de la maternelle au lyce fond sur des outils visant renforcer les comptences psychosociales des enfants. Le personnel infirmier attach un tablissement est confront la difficult de dgager du temps pour des actions collectives antitabac au ct tant des tches de prise en charge individuelle des lves que des autres thmes de promotion de la sant (sexualit, drogues illicites, alcool notamment). La continuit des actions entre coles et collges ou lyces
Qui institue des comits dducation la sant et la citoyennet (CESC) lchelon des tablissements denseignement du second degr. Le programme dducation la sant comporte quatre axes prioritaires : lducation la sexualit, lducation nutritionnelle et la promotion des activits physiques, la prvention des usages de drogues et des conduites addictives, et la responsabilit face aux risques, dont la formation aux premiers secours. 245 Rponse de la direction de lvaluation de la prospective et de la performance (DEPP) la Cour des comptes, 9 mars 2012. 246 Le Guide national des interventions pour la prvention des conduites addictives (2010), propos par la MILDT et diffus avec la direction gnrale de lenseignement scolaire (DGESCO) ne rpond que partiellement ce besoin.
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nest gure assure, de mme que les partages dexprience au niveau dune mme acadmie. Enfin, si les projets de prvention font parfois partie du projet dtablissement, la plupart du temps, la participation des enseignants ou responsables dtablissement relve du volontariat individuel. Parmi les enseignants, il sagit le plus souvent des professeurs de sciences de la vie et de la terre ou dducation physique et sportive. Les parents ne sont quexceptionnellement associs. Le rle que pourrait jouer la sant scolaire dans la lutte contre le tabagisme est, en dfinitive, fortement limit par labsence dune politique globale et le caractre isol des initiatives. Par comparaison, les actions en milieu scolaire menes dans des pays trangers qui ont fait lobjet dvaluations favorables sont au contraire conues en complment des actions menes en dehors de lcole, sintgrent dans une dmarche gnrale visant promouvoir des habitudes de vie, et associent pleinement les professionnels autres que mdicaux et paramdicaux (enseignants, travailleurs sociaux, travailleurs communautaires notamment) ainsi que les parents247. Les meilleures expriences suggrent que les interventions auprs des jeunes sont dautant plus efficaces quelles sont rptes dans le temps, coordonnes avec des campagnes nationales et les messages destins la population gnrale, complmentaires des autres mesures antitabac (interdiction de fumer dans les lieux publics, interdiction de vente aux mineurs) et quelles utilisent lensemble des moyens de communication existants (tlvision, radio, internet, supports papier, vnements culturels destins aux jeunes etc.)248. La plupart des programmes de prvention de lentre dans le tabagisme sappuient dsormais largement sur des messages faisant appel lestime de soi et la capacit de prendre ses affaires en main (empowerment) plutt qu des risques sanitaires perus comme moralisateurs ou lointains. Les adolescents sont galement sensibles aux explications dcrivant les stratgies industrielles tendant minorer les mfaits du tabac, promouvoir lentre dans le tabagisme ou encourager son expansion de masse dans les pays mergents. Ces campagnes sadressent non seulement lindividu mais au groupe dans lequel il volue, do limportance que peuvent acqurir les pairs .
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Ainsi la dmarche Ecole en sant , mise en uvre au Qubec, associe lensemble des intervenants en milieu scolaire de faon coordonne. 248 Ainsi lAustralie utilise des indicateurs tels que les indices daudience minimum pour une transmission efficace des messages (Television Audience Rating Points ou TARPs), en lien avec le cot investi par habitant dans la communication anti-tabac.
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Au Royaume-Uni, par exemple, le National Institute for Clinical Excellence (NICE)249 recommande, sagissant des campagnes en milieu scolaire, une dmarche dtablissement faisant largement appel la participation des jeunes eux-mmes, intgre dans le cursus denseignement, en lien avec dautres activits concernant la sant. Il est galement suggr que cette approche intgre les aspects sanitaires, lgaux, conomiques et sociaux du tabagisme dans les programmes de biologie, chimie, ducation la citoyennet, conomie etc. La participation des parents et dintervenants extrieurs jouant un rle au niveau local est fortement encourage. En Californie, les projets mens en milieu scolaire font largement appel aux pairs et des techniques privilgiant la communication informelle250.
C Les services de sant au travail

Lorganisation de la mdecine du travail, rgie jusque rcemment par la loi de 1946, a fait lobjet dune rforme par le dcret du 30 janvier 2012, entr en application le 1er juillet de la mme anne251. Cette rforme introduit la notion de services de sant au travail interentreprises (SSTI), dsormais constitus par une quipe pluridisciplinaire252, sans apporter de changements majeurs concernant le rle des mdecins du travail253. Au plan collectif, ce rle, exclusivement prventif, consiste viter toute altration de la sant des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant leurs conditions d'hygine au travail, les risques de contagion et leur tat de sant. Les mdecins du travail sont souvent dautant plus rticents intervenir dans dautres domaines que le temps leur manque, notamment dans le cas des services interentreprises, et quil leur est difficile de bien connatre le contexte de chaque entreprise.
School based interventions to prevent smoking, NICE, fvrier 2010. Campbell R., Starkey F., Holliday J. et al., An Informal School-based Peer-led Intervention for Smoking Prevention in Adolescence (ASSIST): A Cluster Randomised Trial, The Lancet, mai 2008, n371. 251 Dcret n 2012-135 du 30 janvier 2012 relatif aux missions et moyens d'action des personnels des service de sant au travail et dcret n 2012-137 du 30 janvier 2012 relatif lorganisation et au fonctionnement des services de sant au travail. 252 Comprenant des mdecins du travail, des intervenants en prvention des risques professionnels, des infirmiers, et ventuellement, des assistants de service de sant au travail. 253 Cf. Cour des comptes, rapport publique thmatique Les services interentreprises de sant au travail : une rforme en devenir, novembre 2012.
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Pourtant les mdecins du travail conduisent des actions de sant au travail dans le but de prserver la sant physique et mentale des travailleurs, tout au long de leur parcours professionnel . Selon une interprtation large de ce texte, ils ont la possibilit dintervenir dans le domaine du tabac. Ils ont toute latitude pour au moins renseigner le facteur tabagisme lors des visites annuelles daptitude et proposer, si besoin, une orientation pour prise en charge. Ils peuvent galement sappuyer sur leur mission de conseil sur les dispositions et mesures ncessaires pour viter ou diminuer les risques professionnels, amliorer les conditions de travail, prvenir la consommation dalcool et drogue sur le lieu de travail. Il est noter que ce texte ne cite pas explicitement le tabac. Cependant la Haute autorit de sant a formul des recommandations professionnelles visant ce quun certain nombre dlments soit consigns, notamment des donnes actualises sur les habitus alcool, tabac et autres substances psychoactives dans le dossier mdical en sant au travail. En tout tat de cause, le 2e Plan national de sant au travail (2010-2014) nintgre pas la lutte contre les addictions parmi ses axes prioritaires. Les recommandations pour llaboration des plans rgionaux de sant au travail254, incitant une coordination avec les ARS et les plans de sant publique, pourraient nanmoins conduire faire toute sa place cette action, notamment en matire dalcool et de tabac. En labsence de donnes nationales sur les pratiques des mdecins du travail en matire de conduites addictives, quelques indications sont fournies par un travail de recherche ralis en Ile-deFrance255. Selon cette tude, les mdecins du travail sinvestissent en gnral facilement dans des conseils de prvention auprs des usagers de tabac et citent parmi les obstacles des actions de prvention la rsistance des salaris, le manque de temps, et le manque de formation .
Etablis par les directions rgionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de lemploi (DIRECCTE) sous la coordination du mdecin rgional de l'inspection du travail (ce dernier n'a aucun lien hirarchique avec les mdecins du travail, mais peut avoir un rle de conseil ou tre destinataire d'alertes sur des questions prcises). 255 Mdecins du travail / mdecins gnralistes: regards croiss. Prise en compte des pratiques addictives par les mdecins du travail, tude ralise par linstitut national de prvention et dducation la sant, lInstitut national de recherche et de scurit (INRS), et la Socit de mdecine du travail de lOuest de lle-de-France (SMTOIF), 2011.
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Enfin, en cas de violation flagrante de la rglementation en matire de tabagisme passif, le mdecin du travail a toute latitude pour alerter l'inspection du travail, bien que cela soit fait le plus souvent par les membres des comits dhygine, de scurit et des conditions de travail. A linstar de ce que lon observe pour la sant scolaire, les initiatives en matire de tabagisme au sein des services de sant au travail sont avant tout individuelles et semblent rester trs en de de ce que lon pourrait attendre.
II - Une organisation de laide larrt du tabac la fois mal identifie et disperse

Larrt du tabac est profitable quel que soit lge auquel il sopre mme si la diminution de risque de dcs par cancer du poumon, est dautant plus forte que larrt intervient tt256. Larrt du tabac est galement trs positif pour le risque dinfarctus du myocarde ou de mortalit coronaire257 ainsi que pour lincidence du diabte. La littrature scientifique internationale atteste du caractre cot-efficace de laide mdicamenteuse au sevrage tabagique258. Une rcente tude franaise de lunit de recherche clinique en conomie de la sant de lAP-HP (URCECO) le confirme dans le domaine de la prvention cardio-vasculaire259. Aussi les pays prsentant les meilleurs rsultats en termes de rduction de la prvalence ont dvelopp des actions permettant sa prise en charge complte, pour que le sevrage soit accessible un grand nombre de fumeurs. A linstar de la politique suivie au Royaume-Uni (cf. encadr ci-aprs et annexe 11), en Australie, les professionnels de premire ligne, mdecins gnralistes et infirmires, sont incits
Doll R. et Peto R., Smoking, Smoking Cessation, and Lung Cancer in the UK since 1950: Combination of National Statistics with Two Case-control Studies, British Medical Journal, 2000, n 9. 257 Unal B., Critchley J.A., Capewell S., Modelling the decline in coronary heart disease deaths in England and Wales, 1981-2000: comparing contributions from primary prevention and secondary prevention, British medical journal, 2005, n331. 258 Cf. annexe 8. 259 Estimant le rapport cot /efficacit de la couverture totale du sevrage tabagique 606 par anne de vie gagne, mettre en rapport avec les 2 500 que cote la prvention primaire de maladies cardio-vasculaires par ladministration de statines (molcules utilises comme mdicaments pour faire baisser le taux de cholestrol et rduire ainsi le risque cardiovasculaire de personnes atteintes d'hypercholestrolmie), et 9 914 en prvention secondaire.
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adresser systmatiquement leurs patients une Quit line . Aux EtatsUnis, les dentistes sont galement associs ce type dactions260.
L'aide massive au sevrage, levier essentiel de la politique de lutte contre le tabagisme au Royaume-Uni La publication en 1999 dun Livre blanc dsignant le tabac comme premier facteur de morbidit et de mortalit au Royaume-Uni et soulignant son caractre insoutenable financirement pour le systme de sant a conduit la mise en place dune unit spcifique, au sein du ministre de la sant, pour concevoir, mettre en uvre et suivre la politique de lutte contre le tabac. Outre que les prix du tabac au Royaume-Uni sont parmi les plus levs en Europe, cette politique est caractrise par sa cohrence, sa continuit et son caractre intgr. Elle repose sur une synergie de mesures qui se renforcent mutuellement et ont permis de rduire la prvalence tabagique de presque dix points, en lespace dune dizaine dannes, pour la ramener 20 %. Dans cette action, le tabac na jamais t associ aux autres addictions. Cette politique est pilote et coordonne par le ministre de la sant, qui travaille en lien troit avec les autres ministres concerns, le National Institute for Health and Clinical Excellence (qui labore les guides de bonnes pratiques et mne les valuations mdico-conomiques), lassociation Action on Smoking and Health et le United Kingdom Centre for Tobacco Control Studies coordonn par luniversit de Nottingham. Le suivi sappuie sur un recueil de donnes agrges au niveau local puis central, dont la priodicit est annuelle ou trimestrielle selon les indicateurs. Linterdiction de fumer dans les lieux publics date de 2007 et concerne pratiquement tous les espaces ferms et les lieux de travail, y compris les pubs, les moyens de transport publics et les vhicules utilitaires utiliss par plus dune personne. Les sanctions peuvent aller de 200 pour le contrevenant 2500 pour le responsable du site sur lequel linfraction a t commise. Le contrle du respect de la lgislation dans les lieux publics repose sur un corps dinspecteurs de lenvironnement vocation gnraliste.
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Pour une valuation des interventions menes par des dentistes aux Etats-Unis, A.B., Ebbert, J.O., Interventions for Tobacco Cessation in the Dental Setting : A Systematic Review , Community Dental Health, 2007, n24.
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Les contrles sont trs nombreux : ainsi, dans les neuf mois suivant la mise en place de la lgislation, les autorits locales ont inspect un total de 390 148 locaux et de 63 532 vhicules. Le Royaume-Uni a par ailleurs interdit la vente par distributeurs automatiques, et, depuis le 1er avril dernier, a instaur la vente sous le comptoir . Une cellule de communication mne de manire rgulire des compagnes nationales relayes par des actions locales. Celles incitant larrt du tabac sont effectues des moments considrs comme propices aux bonnes rsolutions (juste avant lt, la rentre) et saccompagnent de la mise disposition gratuite de kits darrt du tabac par internet ou chez les professionnels de sant. Les campagnes values comme efficaces sont rptes dune anne sur lautre. Seulement 1,8 % des prises en charge pour arrt du tabac sont assures dans le cadre hospitalier, laide larrt du tabac reposant pour lessentiel sur un maillage serr de Stop Smoking Centres, joignables par tlphone, qui orientent le fumeur vers un professionnel. Il sagit gnralement dune infirmire du niveau primary care, mais ce peut tre galement un pharmacien, un psychologue, ou mme un travailleur social. Ces professionnels bnficient dune formation dispense par le National Centre for Smoking Cessation and Training. Leurs interventions qui obissent un protocole sont prises en charge par le National Healh Service et values selon des indicateurs simples : premier contact individuel, dtermination dune date pour arrter de fumer par le fumeur, situation aprs 4 et 8 semaines. Ce dispositif permet de prendre en charge prs de 800 000 fumeurs par an avec un taux de succs de 49 % 4 semaines. Le cot moyen dun tel sevrage est estim 220 .
En comparaison avec des pays ayant mis en uvre une politique volontariste en matire de prise en charge des demandes darrt du tabac (cf. annexe 11), loffre en France reste peu dveloppe en mdecine de ville. Elle est aussi limite par les difficults daccs aux services daddictologie et contrarie par le remboursement trs partiel des traitements par substituts nicotiniques (TSN). En principe, un rle essentiel revient dans le soutien aux dmarches de sevrage aux mdecins gnralistes et aux pharmaciens. Selon le Baromtre sant mdecins gnralistes 2009 publi par lINPES en juin 2011, laddiction tabagique est dailleurs plus souvent traite lors des consultations mdicales (cette pratique est dclare par trois
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praticiens sur cinq, tandis quun sur cinq la rserve aux patients risque) que lusage dalcool ou de cannabis. Par rapport dautres situations ltranger, lengagement des gnralistes franais dans une prise en charge active de larrt du tabac chez leurs patients, qui ncessite du temps, reste cependant faible. Cette particularit sexplique pour partie par labsence de valorisation des actes de prvention dans le systme franais, qui demeure fond sur la rmunration lacte des praticiens261. De nombreux mdecins spcialistes directement concerns par les principales pathologies attribuables au tabac (pneumologues, cardiologues, oncologues) intgrent la question du tabagisme dans leurs consultations. La fdration franaise de cardiologie a ainsi dvelopp de nombreux outils dinformation et de sensibilisation des patients. Quant aux rseaux de sant qui sont chargs des addictions, ils contribuent la prise en charge des patients les plus svrement atteints, ncessitant une articulation avec les acteurs hospitaliers262. Complmentaire de la prise en mdecine de ville, mais en ralit souvent seule permettre une prise en charge individualise, l'offre de soins hospitalire pour le sevrage tabagique s'est dveloppe en deux temps. Au dbut des annes 2000, il tait prvu que tous les tablissements de sant accueillent une consultation de tabacologie dans le cadre du premier plan cancer. Une enveloppe nationale initiale de prs de 4 M a t dconcentre au niveau rgional263 et chaque dpartement a d mettre en place au moins une consultation de tabacologie hospitalire. Lvaluation cinq ans de la mise en uvre de cette instruction a dnombr 498 consultations en France mtropolitaine et dans les dpartements et territoires d'outre-mer. Le nombre d'tablissements adhrents au rseau hpital sans tabac dpassait alors les 600. Avec lapproche transversale, et non plus par produit, instaure par le plan de prvention et de prise en charge des addictions 2007-2011,
261 A titre dexemple, en Angleterre, le tabac est inclus dans 5 indicateurs faisant partie du Quality and Outcomes Framework , le programme dincitations lamlioration de la qualit des pratiques des mdecins gnralistes. 262 Selon le rapport d'activit du Fonds d'intervention pour la qualit et la coordination des soins (FIQCS) relatif l'anne 2009, on dnombrait 45 rseaux ayant pour thme laddictologie sur les 742 rseaux de sant bnficiant d'un financement, sans que lon puisse cependant identifier la part des financements revenant la prise en charge du tabagisme. 263 Sur la base d'un indicateur synthtique prenant en compte les donnes rgionales sur le cancer du poumon et le nombre de sjours hospitaliers pour le Groupe homogne de malades (GHM) tumeurs respiratoires.
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une filire hospitalire de soins en addictologie a t organise en trois niveaux (de proximit, de recours et rgional)264 reposant sur des consultations hospitalires ou des quipes de liaison. La rpartition rgionale des crdits a t faite en fonction de donnes populationnelles et des rsultats des enqutes annuelles de suivi265. Depuis lors, il est trs difficile dindividualiser des consultations de tabacologie266 ainsi que la part des financements consacrs la lutte antitabac267. Selon la direction gnrale de loffre de soins, il nest pas possible en routine disoler le nombre de consultations de tabacologie dans lensemble des consultations addictologie. Elle ajoute que lutilisation du dossier de tabacologie mis en place dans le cadre de la circulaire du 3 avril 2000, outil mis la disposition des professionnels pour les aider dans leur pratique, nest pas obligatoire. En consquence les donnes issues de ces questionnaires analyses par le laboratoire de statistiques dinformation mdicales de luniversit de Jussieu ne sont pas exhaustives. Elles clairent cependant les caractristiques des consultants de prs de 200 consultations hospitalires publiques et sont cohrentes avec les tendances pidmiologiques rcentes (progression de la prvalence). Les services de prvention et de conseil par tlphone ont connu une dmultiplication au cours des annes 1990, ce qui a justifi plusieurs audits tendant leur rationalisation. Par arrt du 9 novembre 2009, le GIP DATIS ( Drogue, Alcool, Tabac Info Service ), est devenu ADALIS ( Addictions Drogue Alcool Info Service ). Il est, avec lINPES lun des deux oprateurs contribuant, dans le champ de la lutte contre les addictions, la mise en
Cration ds 2007 dans tous les hpitaux dune consultation ou dune quipe de liaison en addictologie ; cration de 120 services daddictologie, dont 20 ds 2007; cration dun ple dans les 26 CHU, dont 5 ds 2007. 265 Le suivi de la mise en uvre des mesures hospitalires du plan de prvention et de prise en charge des addictions est assure annuellement par une enqute auprs des tablissements, dont les donnes sont valides par les ARS et transmises la direction gnrale de loffre de soins 266 En 2008, l'office franais de lutte contre le tabagisme en recensait pour sa part 662 en France mtropolitaine et dans les dpartements doutre-mer 267 Le financement global de la prise en charge des addictions tant estim essentiellement partir des cinq sjours de la catgorie majeure de diagnostic (CMD) n 20 : thylisme avec dpendance, thylisme aigu, toxicomanie non thylique avec dpendance, abus de drogues non thyliques sans dpendance, troubles mentaux organiques induits par l'alcool ou d'autres substances. Pour les soins de suite et de radaptation et la psychiatrie, encore financs sous forme de dotation annuelle de financement, les estimations sont encore plus difficiles.
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uvre du programme n 204 Prvention, scurit sanitaire et offre de soins . Son service dinformation et de conseil distance (ligne Drogue Info Service ) sest ouvert aux addictions sans produits (jeux dargent, jeux vido) mais ne concerne plus spcifiquement le tabac. Il peut cependant orienter des fumeurs vers les structures gnrales daddictologie. Tabac Info Service dont le site porte pour slogan Quand on sait, cest plus facile darrter reste la principale plateforme ddie laide au sevrage tabagique. Son fonctionnement tait confi jusqu cette anne lOffice franais de prvention du tabagisme (OFT), association dutilit publique cre en 1998 et subventionne par la direction gnrale de la sant.. Elle propose un premier contact qui peut tre suivi de consultations tlphoniques gratuites avec des tabacologues.
La ligne Tabac Info Service Le fonctionnement de cette ligne, cre en 1998 par le Comit franais dducation la sant et reprise depuis par lINPES qui lui a succd, comporte deux niveaux de rponse. Le premier permet dobtenir des rponses simples sur le tabac, de recevoir de la documentation, et dtre mis en relation avec des tabacologues, qui constituent le second niveau de la ligne. A partir de 2004, afin d'amliorer l'offre de soins aux fumeurs, TIS est devenu un outil collaboratif pour les mdecins et les autres professionnels de sant. Enfin, partir de 2007, la communication sur TIS a accompagn les messages relatifs linterdiction de fumer dans les lieux publics. Le dispositif a t rnov en 2009 avec la mise en place dun numro 4 chiffres, le 3989, lancement dun coaching personnalis, et un renforcement de la communication vis--vis des professionnels. Lvaluation du service offert par la ligne repose sur le suivi des indicateurs dactivit (proportion dappels dcrochs par rapport aux appels reus), le suivi de la qualit de laccueil et de lcoute sur la ligne (ralisation de doubles coutes, denqutes de satisfaction auprs des usagers et mesure de lefficacit de la ligne en termes daide larrt du tabac). En 2011, le premier niveau a trait prs de 50 000 appels, et le second plus de 30 000.
Le rle de Tabac info service est cependant limit par labsence de possibilit dorientation systmatique vers des consultations en face face , collectives ou individuelles, linstar de ce qui se fait en
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Grande-Bretagne dans les Smoking cessation centres ou au Qubec. Dans ces deux pays, la prise en charge repose essentiellement sur des personnels paramdicaux forms cet effet, ce qui permet une dmultiplication de loffre sans commune mesure avec ce qui se passe en France. Ainsi, au Royaume-Uni, plus de 400 000 fumeurs sont pris en charge chaque anne, avec des taux de russite encourageants268. La CNAMTS assure par ailleurs des actions spcifiques dinformation sur larrt du tabac auprs de diffrentes populations dassurs comme les femmes enceintes et les patients atteints de diabte ou de broncho-pneumopathie chronique obstructive. Selon lINPES, malgr un rel effort de communication, on constate en France une moindre utilisation des services daide au tabac par tlphone que dans dautres pays. Plusieurs hypothses sont avances pour expliquer ce moindre recours : mconnaissance du service propos, absence de confiance dans lefficacit dun service tlphonique, et faible orientation par les professionnels de sant. Le recueil de donnes sur les prises en charge des fumeurs souhaitant sarrter souffre des mmes problmes de coordination que lestimation de la prvalence ou de la morbi-mortalit en matire de tabac. LINPES met disposition des mdecins un dossier de tabacologie visant un suivi personnalis des patient et un protocole commun dvaluation des consultations de soutien au sevrage. Les informations recueillies ne font cependant lobjet daucune remonte, contrairement ce qui se fait au Royaume-Uni269. Enfin, outre lINPES, diffrentes structures publiques, mutuelles, associations antitabac ou sites dinformation mdicale apportent aux fumeurs souhaitant se librer de leur addiction informations et conseils. Des sites vises commerciales se sont dvelopps galement, et sont souvent source de confusion avec ces initiatives. Sagissant des adolescents, des incertitudes sur le cot-efficacit dactions en faveur de larrt du tabac sur cette tranche dge spcifique
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National Health Service (NHS), Stop smoking services, service and monitoring guidance, 2011. 269 Les indicateurs suivants y sont disponibles, par rgion et par types de publics : le nombre de contacts avec les services ddis, le nombre de personnes ayant dcid dune date prcise pour arrter de fumer ( quit date ), le pourcentage de succs aprs priode de prise en charge, le pourcentage de rechutes et le nombre de tentatives darrt par fumeur sur une priode donne. Bould L., Chesterman J., Judge K., E Pound E et Colesman T, On Behalf of the English Evaluation of Smoking Cessation Services : Impact of UK National Health Service Smoking Sessation Services : Variations in Outcomes in England, Tobacco Control, 2003, n12.
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ou son caractre rfractaire des dmarches suggrs par les adultes sont parfois invoqus pour diffrer une proposition daide au sevrage rpute mieux reue par les jeunes adultes. Pourtant, linstallation extrmement rapide de la dpendance dans cette tranche dge270 et lchec souvent rencontr dans une premire tentative de sortie271 inciteraient plutt offrir, sous une forme adapte, une prise en charge aux trs jeunes chaque fois que les actions dducation et de prvention en dgage la demande ou dans les situations o le tabac est li une situation de prcarit ou de poly-consommation272. Une offre diversifie de soins en matire darrt du tabac existe donc. Le cloisonnement des acteurs, linsuffisant encouragement au rle de prvention des gnralistes et des pharmaciens, lidentification incertaine de la tabacologie au sein des consultations daddictologie suscitent cependant un manque de lisibilit du dispositif et une difficult lvaluer. La politique franaise a de fait tendu au cours des deux dernires dcennies traiter du tabagisme dans une approche commune lensemble des addictions : substances psycho-actives, mais aussi dpendances purement comportementales, comme celle aux jeux. Ce choix se rclame des traits communs aux divers mcanismes daddiction comme des cas frquents de poly-consommation associant le tabac lalcool ou au cannabis. Il a conduit rapprocher ou fusionner les modes de prise en charge de la dpendance aux divers des produits licites (tabac, alcool) et illicites (cannabis, hrone), sans viter que la MILDT donne la priorit la lutte contre ces derniers. Cet inflchissement a t contemporain de la moindre vigueur de laction antitabac inscrite dans le second plan cancer. Une telle approche ne devrait cependant pas conduire mconnatre la spcificit de laddiction tabagique. Pour la trs grande majorit des 15 millions de fumeurs que compte la France, elle nest pas associe la dpendance un produit illicite. En effet, mme
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Di Franza J.R., Savageau J. A., Rigotti N.A., Fletcher K., Ocken J.K., McNeill A.D., Coleman M. et C Wood C.., Development of Symptoms of Tobacco Dependence in Youths : 30 Months Follow Up Data from the DANDY Study, Tobacco Control, 2002, 1. 271 Bancej C., OLoughlin J., Platt R.W., Paradis G. et Gervais A., Smoking Cessation Attempts among Adolescent Smokers : A Systematic Review of Prevalence Studies, Tobacco Control, 2007, n 16-18. 272 Cengelli S., OLoughlin J., Lauzon B. et Cornuz J., A Systematic Review of Longitudinal Population-based Studies on the Predictors of Smoking Cessation in Adolescent and Young Adult Smokers, Tobacco Control, 2012, n21.
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lassociation tabac/cannabis273, plus frquente chez les jeunes, natteint quun pourcentage faible des usagers de tabac de cette tranche dge. Cest pourquoi il nest pas ncessairement souhaitable ou bien accept que le soutien la sortie du tabagisme soit systmatiquement assimil la prise en charge des addictions aux produits illicites. La dpendance au tabac revt des caractristiques au moins aussi proches des habitudes de vie quotidienne risque pour la sant que la dpendance alcoolique, la malnutrition ou la sdentarit excessive. A ce titre, elle mrite dtre prise en compte dans une action complmentaire sur ces dterminants de sant. Ceci explique que lOMS, comme de nombreux pays, associe largement la lutte contre le tabagisme ces trois autres flaux que sont lalcoolisme, lobsit, et la sdentarit. Ceux-ci, comme le tabac, jouent un rle majeur dans le dveloppement des pathologies chroniques non transmissibles : cancers, maladies cardio-vasculaires ou respiratoires chroniques (broncho pneumopathie chronique obstructive notamment), diabte, insuffisance rnale, etc. En consquence, lOMS, le pilotage de la lutte contre le tabagisme relve du dpartement des maladies non transmissibles. De mme, la plupart des pays trangers dots dune politique volontariste en matire de tabagisme en ont confi le pilotage une instance ddie et, lorsque ce nest pas le cas, ne la rattachent pas aux produits illicites. Malgr les taux de rechute, la grande majorit des fumeurs est susceptible dadhrer une dmarche darrt du tabac. Ainsi, en France, plus de la moiti des fumeurs souhaitent sarrter274, dont prs de 45 % estiment devoir recourir une aide sous forme de traitements de substitution. La conjugaison de conseils personnaliss associs ces traitements augmentant les probabilits de succs275, une politique daide la sortie darrt du tabac implique, dans le cas de la France, un progrs important de lengagement des professionnels de premier recours (gnralistes, pharmaciens, dentistes, personnel infirmier notamment). La Haute autorit de sant a rcemment publi une note de cadrage en vue de lactualisation prochaine des recommandations de
Sur la population totale, on retrouve lassociation tabac cannabis parmi 1,6 %, contre 4,4 % chez les jeunes de 17 ans (Baromtre sant 2005). 274 57,6 % des fumeurs de 17 75 ans selon le Baromtre sant 2010. 275 Treating Tobacco Use and Dependence:Update, Tobacco Use and Dependence Guideline Panel, U.S. Public Health Service, U. S. Department of health and human Services, 2008.
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bonnes pratiques en matire de reprage de prvention et de sevrage du tabagisme276. Les expriences trangres suggrent par ailleurs quun accs efficace laide au sevrage repose sur une mobilisation des personnels paramdicaux, des pharmaciens, voire des psychologues ou travailleurs sociaux. Les agents paramdicaux et les pharmaciens sont ainsi habilits prescrire des TSN au Royaume-Uni, au Qubec (au moyen des ordonnances dites collectives tablies par des infirmires), ou dans des tats amricains comme la Californie. Dans le mme esprit, la direction gnrale de la sant comme la CNAMTS se sont montres favorables lors de leur audition la mise en place dun parcours daide au sevrage associant prescription de substituts et suivi par des gnralistes et des pharmaciens. La loi reconnat en effet ces derniers vocation proposer des conseils et prestations destins favoriser lamlioration ou le maintien de ltat de sant des personnes 277, ce que la rcente convention pharmaceutique avec lassurance maladie cherche dvelopper.
III - Une exprience hsitante de soutien financier au sevrage

Les stratgies thrapeutiques daide au sevrage tabagique et plus particulirement lutilisation des substituts nicotiniques ont fait lobjet de nombreuses tudes internationales portant sur leur efficacit et leur efficience278. En France, les agences sanitaires concernes se sont appuyes sur ces travaux pour laborer des recommandations : ainsi lAFSSAPS a-t-elle publi en 2003 des recommandations de pratique clinique, en cours de ractualisation par la HAS. Pour sa part, la HAS a publi en janvier 2007 des recommandations sur la prise en charge financire des TSN279. Pour lensemble des produits examine, le service mdical rendu. est considr comme important par la Commission de la transparence
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Arrt de la consommation de tabac : du reprage au maintien de labstinence , Actualisation des recommandations de bonne pratique de lAfssaps de 2003, Note de cadrage, Haute autorit de sant, mars 2012. 277 LOrdre national des pharmaciens a dit en mai 2007 une fiche technique dtaille sur le thme Pharmacien et tabac : prise en charge de larrt du tabac 278 Certains pays, comme le Royaume-Uni, ont fait le choix de prendre totalement en charge les cures de substituts nicotiniques (cf. annexe 10). 279 HAS, Stratgies thrapeutiques daide au sevrage tabagique. Efficacit, efficience et prise en charge financire, janvier 2007.
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relevant de la Haute autorit de sant ; elles bnficient ds lors dun avis favorable linscription sur la liste des mdicaments agrs lusage des collectivits et autres services publics. Les diffrents traitements de substitution nicotinique ont le statut de mdicaments et, ce titre, font lobjet dune autorisation de mise sur le march rsultant dune valuation bnfices-risques de la part de lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, devenue Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant (ANSM). Comme dans de nombreux autres pays, les traitements par substituts nicotiniques ne sont plus soumis prescription obligatoire en France depuis 1999. Produits dits prescription mdicale facultative , ils chappent la fixation de leurs prix par le Comit conomique des produits de sant. Cette situation auxquels certains des fabricants sont attachs, conduit des carts de prix des cures non ngligeables280. Ainsi, bien que ces produits fassent lobjet dune valuation du service mdical rendu, leur statut particulier et limportant enjeu commercial quils reprsentent crent parfois le doute sur leur efficacit. Des pays dont les systmes dassurance maladie sont aussi diffrents que le Royaume-Uni, les Etats-Unis, le Canada ou lAustralie ont tous fait le choix dune prise en charge des traitements par substituts nicotiniques 281 selon des modalits comparables282. Dans le cas des affections de longue dure, la Haute autorit de sant a mme considr que le sevrage tabagique faisait partie intgrante du traitement283 pour 24 dentre elles. Partant de lhypothse quun abaissement du cot de ces produits pour les patients pourrait faciliter lentre dans une cure de sevrage, un dispositif a t mis en uvre partir de fvrier 2007 dans le souci daccompagner lapplication de linterdiction de fumer dans les lieux publics. Cette mesure prend la forme dun versement forfaitaire de 50 (soit environ un mois de traitement) pour toute cure de sevrage engage
Le cot moyen dune cure est gnralement estim 150 http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1017.pdf. 281 Le Faou A.L. et Scemama O., Comparaison des systmes de couverture assurantielle des traitements pharmacologiques daide au sevrage tabagique dans cinq pays de lOCDE , Revue dpidmiologie et de sant publique, 2005, n53. 282 Gnralement une prise en charge initiale de deux quatre semaines, renouvelable deux fois dans lanne en fonction de lvolution du statut tabagique, ventuellement plus. 283 La Haute autorit de sant a publi ce jour 80 listes dactes et de prestations en rapport avec les affections de longue dure dont 24 signalent le servage tabagique comme un traitement inclure dans les protocoles de soins des personnes fumeuses touches par ces affections.
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sur prescription mdicale. Cette mesure de prise en charge forfaitaire a t retenue afin de ne pas sengager dans une voie qui aurait amen confrer ces produits le statut de mdicaments remboursables. Le financement de cette mesure fait lobjet dune ligne ddie du Fonds national de prvention et dinformation de lassurance maladie qui tait de 20 M en 2011 et de 23 M en 2012284. La convention dobjectifs et de gestion de la CNAMTS pour 2010-2013 prvoit que ce montant soit port 26 M la fin de la priode quelle couvre. Ce montant peut tre rapproch de ce quaurait t le cot, estim 300 M, dun remboursement ( prise en charge des substituts prix inchangs 65 % pour trois mois de traitement et 3 millions de patients). La liste des produits pouvant ouvrir droit au bnfice du forfait, publie sur le site AMELI de la CNAMTS, comporte 170 rfrences environ, se rpartissant entre les laboratoires GSK, Pierre Fabre, Novartis, et Johnson and Johnson. Le Champix (Pfizer), susceptible deffets secondaires, a t supprim de cette liste en 2011285 et reste rserv des traitements de seconde intention. Si les crdits budgts en 2011 correspondent 400 000 bnficiaires potentiels, le chiffre exact des forfaits pays qui faisait lobjet dune publication par lOFT, nest plus tabli par la CNAMTS depuis 2009. Le tableau de bord mensuel de lOFDT comporte en revanche un indicateur sur les ventes de mdicaments daide larrt en nombre de mois de traitement. . Pour sa part, la Mutualit sociale agricole (MSA) avait expriment entre 1996 et 2000, puis gnralis lensemble des caisses dpartementales partir de 2001, un protocole dexamens de sant renseignant le tabagisme pour la population des assurs gs de 35 65 ans. La proportion de sujets fumant plus de 10 cigarettes par jour tait de 10,3 %, avec 13,6 % chez les hommes versus 5,9 %, chez les femmes Une diminution de la proportion de fumeurs avec lge tait observe aussi bien chez les hommes que chez les femmes, 59 % des fumeurs dclarant par ailleurs avoir envie darrter de fumer. En 2007, ds linstauration du dispositif de prise en charge financire des substituts nicotiniques, la MSA la intgr dans son action d accompagnement des personnes souhaitant arrter de fumer . Les substituts sont rembourss
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Les chiffres cl de la Scurit sociale 2011, Direction de la scurit sociale, 2012. Lettre du ministre la CNAMTS, 29 juin 2011. Cette lettre rappelle que ce mdicament ne prsente pas le mme rapport bnfice-risque, ne rpond pas aux mmes conditions de dispensation et a t plac par la commission de transparence comme un traitement de seconde intention .
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au titre de son Fonds de prvention sur prescription mdicale. La somme forfaitaire slve 50 , comme pour le rgime gnral, et 150 pour les femmes enceintes. Deux campagnes dinformation et de communication ont t lances pour faire la promotion du dispositif. Les rsultats font lobjet dune remonte mensuelle de donnes par les caisses de MSA286. Les rsultats dune tude exprimentale conduite pour la CNAMTS pendant deux ans, sur un chantillon de 1 000 bnficiaires du forfait choisis parmi les patients en ALD ou titulaires de la couverture mdicale universelle complmentaire (CMU-C), ont t publis en juin 2010287: ils font apparatre un taux darrt reprsentant le tiers de ces patients, rsultat confirm pour 27,2 % dentre eux six mois aprs la fin du traitement. Ce rsultat est peu diffrent du taux de succs observ dans les essais cliniques. Les auteurs de ltude en concluent que lefficacit du dispositif en termes darrt du tabac apparat bonne mais quil est difficile de faire la part de lefficacit du dispositif de prise en charge par rapport lefficacit des substituts nicotiniques sans prise en charge . Une indication partielle sur leffet incitatif de laide financire accorde est cependant fournie par le fait que 107 personnes parmi les 272 ayant arrt de fumer depuis plus de 6 mois ont dclar quelles nauraient pas engag de traitement en labsence de prise en charge. Rapport ces seuls cas, le cot moyen du dispositif est port 467 montant faible du point de vue du calcul conomique, au regard du bnfice financier direct et prenne pouvant tre attendu dune sortie de son addiction par un fumeur. Il ne fait pas de doute quune prise en charge, mme partielle, conditionne par une prescription mdicale, a au moins valeur dencouragement rechercher auprs des mdecins traitants laccompagnement dune dmarche de sevrage toujours difficile. Le choix dune formule forfaitaire reflte labsence de cohrence dans la politique mene dans le domaine du sevrage tabagique. Il suscite de nombreuses critiques. Les tabacologues craignent que le doute soit
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10 361 personnes ont ainsi fait une demande de prise en charge de substituts nicotiniques en 2011 contre 8 767 en 2010 soit une augmentation de 18 %. Chaque bnficiaire a consomm la totalit du forfait de 50 euros. Les hommes sont plus nombreux bnficier de cette prise en charge que les femmes (65,9 %). La tranche dge des moins de 25 ans est la moins reprsente avec 6,8 % de la population bnficiaire tandis que la tranche dge qui bnficie le plus de laction est celle des 25-50 ans avec 60,6 % du total. 287 Cemka Eval, Evaluation du dispositif national de prise en charge des substituts nicotiniques, 30 juin 2010.
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cr chez les patients quant lefficacit dun produit qui chappe au droit commun du remboursement et qui, vendu sans ordonnance, connat damples variations de prix dune pharmacie lautre. Ils relvent galement que limportance du reste charge peut dcourager des fumeurs incertains de la dure de traitement ncessaire. Lunit de recherche clinique en conomie de lAssistance publique-Hpitaux de Paris (URC-ECO) a conduit une tude tendant comparer le rapport cot /efficacit entre un dispositif de prise en charge totale des cures de sevrage288 et un forfait reprsentant la moiti de la dpense. Elle a galement travaill sur les aspects cot bnfice des cures de sevrage par comparaison avec des interventions de prvention dans le domaine cardio-vasculaire. Les premiers rsultats de ces deux tudes diffrentes sont lavantage de la prise en charge de larrt du tabac289. Diverses propositions ont par ailleurs t faites soulignant quun ciblage de cette mesure sur des populations pour lesquelles laddiction prsente le plus de risques lui donnerait une meilleure efficience. Dans sa recommandation de janvier 2007, la Haute autorit de sant avait ainsi propos une priorit en faveur des personnes atteintes de maladies causes ou aggraves par le tabac et des femmes enceintes . Sans remettre en cause le dispositif gnral, ltude ralise pour la CNAMTS recommande pour sa part damliorer linformation sur son existence en direction des femmes enceintes et des personnes en situation prcaire. Quant au plan cancer 2009-2013, il comporte une action 10.2 Renforcer la politique daide au sevrage tabagique qui prvoit notamment de dvelopper laccs aux substituts nicotiniques pour les femmes enceintes et les personnes bnficiaires de la CMU-C . Cest pourquoi le forfait a t port 150 pour les femmes enceintes au 1er septembre 2011. La mme mesure tait envisage partir de 2012, au moins titre temporaire, pour les titulaires de la CMU. Selon la direction de la scurit sociale, le cot prvisionnel de telles mesures serait de 4 M pour les femmes enceintes et de 14 M pour les bnficiaires de la CMU ( lgard desquels elle na pas t mise en uvre ce jour). La CNAMTS a par ailleurs exprim son inquitude sur le cot de gestion dun rgime deux niveaux de forfait et son souhait de pouvoir disposer dune visibilit sur les orientations futures en
http://www.urc-eco.fr/sites/www.urc-eco.fr/IMG/pdf/POSTER_Ellis_VDef_1_.pdf Pour la premire de ces tudes, le cot bnfice de la prise en charge 100 % savre trs suprieur la prise en charge forfaitaire (communication au 6 congrs de la socit franaise de tabacologie, 8 novembre 2012). Pour la seconde, le cot par anne de vie gagne est de 600 pour le sevrage contre 2500 15000 pour les statines, selon quil sagit de prvention primaire ou secondaire.
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demandant notamment sil tait envisageable de sorienter court terme vers une seule prise en charge 150 pour des populations cibles290. Cette restriction du champ de couverture ne rpond pas aux prconisations de la Haute autorit de sant qui a pour sa part rappel en fvrier 2012 que les experts saccordent pour dire que le cot des traitements est un frein linitiation dun sevrage tabagique et que la premire mesure susceptible davoir un impact rel et rapide serait le remboursement des traitements nicotiniques 291. Lors de son audition, le directeur gnral de la CNAMTS sest propos dtudier la possibilit dun remboursement intgral des substituts pour des populations prioritaires ds lors que leur prescription sinscrirait dans un accompagnement et un suivi systmatis. La prise en charge du sevrage, et plus particulirement des TSN, est souvent complte par les organismes complmentaires d'assurance maladie. Lenqute annuelle de la DREES auprs des mutuelles, institutions de prvoyance et socits dassurance sur les contrats les plus souscrits a montr que 42,5 % des bnficiaires de contrats individuels ou collectifs taient susceptibles dtre pris en charge en 2009, contre 37,5 %, en 2007. La prise en charge des substituts nicotiniques se fait au travers de forfaits annuels, le plus souvent hauteur de 50 sajoutant au forfait de la scurit sociale, mais peuvent aller de 20 300 selon les contrats. Sagissant plus spcifiquement des mutuelles, selon la DREES, 65% des bnficiaires de contrats individuels pouvaient bnficier dune prise en charge en 2009, quil sagisse des produits de substitution nicotinique ou daccompagnement (orientation vers une consultation de tabacologie par exemple). __________ CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS ___________ La Cour souligne que leffort dducation et de prvention comme les actions dencouragement et de soutien larrt du tabac mriteraient dtre considrablement renforcs, travers la mobilisation de tous les acteurs nationaux et locaux. Les expriences trangres lattestent, le renforcement des actions de proximit conditionne plus particulirement lefficacit des mesures globales de la lutte antitabac auprs des groupes les plus risque dentre dans le tabagisme, ou les plus en difficult pour en sortir.
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Lettre au ministre de la sant, 22 aot 2011. Arrt de la consommation de tabac : du reprage au maintien de labstinence. Recommandations de bonne pratique, Haute autorit de sant, fvrier 2012.
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Les limites rencontres en France dans laction de rduction de la prvalence, conue de manire trop centralise, devraient donc inciter renforcer significativement le dveloppement dactions de terrain, notamment auprs des jeunes, relayant les campagnes nationales et coordonnes avec elles. Elles appellent galement la mise en place au niveau local des actions cibles sur des groupes spcifiques (jeunes, femmes enceintes, prcaires, migrants) associant de faon coordonne prvention et aide la sortie du tabagisme. La Cour formule les recommandations suivantes : 29. faire de la prvention du tabagisme une priorit part entire de la politique d'ducation la sant du ministre de l'Education nationale dans le primaire comme dans le secondaire, explicitement intgre la formation des enseignants, et associant tous les professionnels concerns ainsi que les parents et partenaires extrieurs ; 30. organiser un parcours daide au sevrage prvoyant un accompagnement systmatis par un professionnel de sant de premier recours (mdecin traitant, pharmacien, voire infirmire),en coordination avec la ligne Tabac info service et avec des centres darrt du tabac pouvant assurer une prise en charge individualise ; 31. renforcer cet effet les consultations daddictologie dans les structures hospitalires et mdicosociales, en y identifiant des comptences spcialises en tabacologie ; 32. faire prendre en charge le sevrage tabagique par lassurance maladie ds lors quil sinscrit dans un parcours daccompagnement ou quil concerne des groupes cibles, notamment en remboursant les substituts nicotiniques comme des mdicaments.
Conclusion gnrale
Ltat des lieux auquel la Cour a procd a cherch, conformment aux exigences dune valuation de politique publique, permettre une apprciation partage des multiples enjeux du tabagisme et clairer les freins, patents ou plus cachs, qui peuvent sopposer latteinte des objectifs fixs en matire de sant publique, voire se traduire, dans la priode la plus rcente, par certains reculs trs proccupants. Il constitue comme tel une contribution la redfinition dune politique mme de sattaquer en profondeur et dans la dure la premire cause de mortalit vitable. A cet gard, les enseignements du sondage ralis dans le cadre de lvaluation confirment lampleur du travail qui reste accomplir par lEtat dans le cadre de ses responsabilits de sant publique pour rendre son action plus crdible. Sa posture actuelle rvle en effet des faiblesses quil faut avoir lesprit dans la perspective dun nouveau plan de lutte contre le tabagisme. Mme si la socit est, dans lensemble, acquise lide que celle-ci est ncessaire, elle marque en effet parfois de lirritation et parfois de lhostilit lgard dun Etat auquel on reproche de restreindre la libert individuelle et de profiter du tabagisme pour prlever de plus en plus de taxes (80% du prix dun paquet de cigarettes). De leur ct, les associations de lutte contre le tabagisme dplorent la timidit des pouvoirs publics dans la rpression des transgressions de la loi, notamment pour la vente aux mineurs. La mconnaissance du cot sanitaire exact du tabagisme, quil soit actif ou passif, est galement un handicap : comment agir efficacement sur une opinion qui mesure ce que le tabac rapporte lEtat mais ignore ce quil cote la collectivit ? Enfin, mme sil est fait masse, de manire discutable, des trafics illgaux (estims 5%) et des achats lgaux hors frontires dans lespace europen de libre circulation des produits (estims 15%), la part des achats rsultant de la contrebande et des achats effectus en
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dehors du rseau des buralistes est mise en avant pour illustrer les risques lis de fortes hausses du prix du tabac. Comment justifier le maintien dun monopole de distribution qui permet de contrler les achats si ce dernier devait tre de plus en plus contourn faute dune action suffisamment ferme lchelle nationale et surtout europenne, en particulier dans une dimension rpressive, contre les organisations mafieuses de trafic clandestin y compris via Internet ? Ces faiblesses doivent dautant plus tre surmontes que les obligations souscrites par notre pays en ratifiant la convention-cadre de lOMS lui imposent de mener dsormais une politique globale et continue de lutte contre le tabagisme qui sinscrirait dans un mouvement de long terme vers une socit libre du tabac. Aussi radicale quelle puisse paratre, une telle perspective reviendrait, si elle aboutissait, fermer un cycle historique. De fait, si la premire moiti du XXe sicle fut celle de lessor de la consommation du tabac grande chelle, si la seconde moiti du mme sicle fut celle de la prise de conscience et de la mesure tardive de sa nocivit, la premire moiti du XXIe sicle pourrait alors devenir celle de son abandon. Une telle politique exige une volont sans faille pour tre mene bien. Si lobjectif de rduction de la consommation de tabac apparat simple, laction mener est en effet complexe. Elle cherche modifier des comportements, collectivement jugs prjudiciables, mais souvent individuellement considrs comme un risque acceptable dautant que la nicotine installe une addiction rapide et durable. Elle ncessite de jouer de manire cohrente et simultane sur lensemble des outils de la prvention, de la fiscalit et de prix, de la rglementation, de laide larrt du tabac, de la rpression du trafic illicite car privilgier un instrument naboutit qu des rsultats peu durables. La Cour croit ainsi utile de rappeler, au terme de ses travaux, les constats les plus proccupants qui ressortent de son analyse et de suggrer trois grandes orientations justiciables de la dlibration et de la dcision politiques. Des constats proccupants Sept principaux constats mritent dtre mis en lumire en conclusion de cette contribution une valuation des politiques publiques de lutte contre le tabagisme : - le premier est la mconnaissance par lopinion du large spectre des risques pour la sant quemporte la dpendance tabagique et qui fait du tabac la premire cause de mortalit vitable ;
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Le sondage command loccasion de cette valuation la rvle en lillustrant par la radicale sous-estimation du nombre annuel de morts, y compris par les gros fumeurs. Seul un effort vigoureux et continu de communication serait susceptible dinverser cette situation. Tel na pas t le cas tant en raison de la discontinuit qui a marqu les politiques menes dans les dernires dcennies que de la modestie des moyens financiers qui sont affects aux campagnes dinformation. Il faut rappeler que le nombre annuel de morts par le tabac est prs de vingt fois plus lev que celui des morts sur les routes ; - le deuxime est linsuffisance de laction des services de lEtat (douanes, sant, police notamment) pour que la loi et les rgles dinterdiction soient respectes tant pour la vente aux mineurs de moins de 18 ans que sur les lieux publics. Pour tre difficiles mettre effectivement en uvre (laction de lopinion y pourvoit souvent sur les lieux publics) et moins prioritaires pour la police que la lutte contre les trafiquants de drogue, des contrles plus frquents et inopins seraient utiles surtout si, en cas dinfraction, des sanctions exemplaires allant jusqu la suspension provisoire dactivit taient prises ; - le troisime constat est labsence de plans de prvention lcole. Les informations recueillies au cours de lvaluation ont montr quune implication des mdecins et des infirmires scolaires sur toute la dure des cycles (primaire/collge/lyce) aurait des effets particulirement positifs pour dcourager lentre qui se fait de plus en plus jeune dans le tabagisme, rendant la dpendance malheureusement durable et difficile soigner une fois installe ; - un quatrime constat est la timidit des dispositifs actuellement dploys pour le sevrage et laide la sortie du tabac qui limite grandement la possibilit pour les fumeurs qui le dsirent (plus dun fumeur sur deux) de sortir de la dpendance. Sans remettre en cause leffort ralis depuis plusieurs annes pour organiser et structurer des consultations daddictologie, il semble ncessaire de dvelopper paralllement des parcours structurs daide au sevrage sous le contrle des mdecins traitants et avec le recours aux pharmaciens voire dautres professions paramdicales. De tels parcours de soins structurs permettraient de toucher un nombre dcupl de fumeurs dsireux dtre aids ; - le cinquime constat porte sur lexigence de continuit dans la politique poursuivie en matire de prix et de fiscalit. Sil ne saurait constituer lui seul linstrument dune politique publique, les expriences des pays les plus engags dans la lutte contre le tabagisme attestent de lefficacit de loutil fiscal sil est employ dans la dure. Encore faut-il
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quil soit trait de manire coordonne avec les autres volets de la politique de lutte contre le tabagisme ; - un sixime constat est la trs grande faiblesse des dispositifs de collecte des donnes et de suivi des effets des mesures prises. Les donnes sont souvent lacunaires, les enqutes irrgulires, les chiffres contests. La mise en place dun dispositif dobservation incontestable tant par la notorit des experts y participant que par la rgularit dans la diffusion des donnes est une ncessit. Il ne fait pas de doute non plus que la France est en retard dans la recherche dans le domaine du tabagisme alors quelle concerne de nombreuses disciplines scientifiques. La publication de travaux de nature mieux sensibiliser lopinion aux ressorts de laddiction comme lefficacit des mesures employes pour la rduire participerait efficacement sur le temps long laction publique ; - le dernier constat, le plus proccupant, est le regain de la prvalence tabagique en France depuis 2005. Alors que les ventes de cigarettes avaient connu un trs fort recul depuis 1991, baissant de prs de moiti de 97 Md dunits en 1991 55 Md en 2005, elles se sont, depuis, stabilises ce niveau. La prvalence du tabagisme pour les fumeurs rguliers qui avait baiss de trois points entre 2000 et 2005 (de 30 27,1 %) est remonte en 2010 29,1% et frappe particulirement les femmes, les jeunes et les populations prcaires. Ces mdiocres performances contrastent avec les rsultats obtenus dans de nombreux autres pays o des politiques coordonnes ont t mises en uvre dans la dure. Les grandes orientations souhaitables Trois grandes orientations se dgagent dans la perspective dune relance en dbut de lgislature de laction contre les mfaits du tabac : - la premire est de penser et mettre en uvre une politique dans la dure, rebours de ce que la prsente valuation a relev, cest--dire la coexistence de politiques parallles partir doutils non coordonns et utiliss de manire discontinue. Il sagit de conduire terme lample mutation des reprsentations culturelles, des mentalits et des comportements que la lutte contre le tabagisme a dj vigoureusement engage au cours des dernires dcennies, au moins dans les pays dvelopps. - la deuxime est de mettre en place, comme lexige la convention-cadre de lOMS, un dispositif de pilotage, daction et de suivi des rsultats de la lutte contre le tabagisme, efficace et politiquement identifiable. La responsabilit politique de lEtat rside dans lexigence de protection, notamment des plus jeunes et des plus pauvres, quil lui revient de dvelopper dans le respect des liberts. Sans cration
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administrative nouvelle, une coordination interministrielle forte et constante est absolument indispensable pour assurer la validation des mesures, la prparation des arbitrages politiques et le suivi des plans et actions engags en y faisant prvaloir lexigence de sant publique. Elle suppose - la troisime et dernire grande orientation est que la lutte contre le tabagisme sinscrit dsormais dans un cadre international avec la ratification de la convention-cadre de lOMS. La prise de conscience de cette nouvelle donne est encore faible alors quelle est lourde de consquences pour la mise en uvre de la politique de lutte contre le tabagisme. Ainsi, la transposition dans la rglementation europenne et nationale des directives de lOMS visant introduire le paquet gnrique et la vente sous le comptoir se posera terme proche. Une initiative de la France simpose galement au plan communautaire pour obtenir un rapprochement des fiscalits du tabac ou une action concerte en matire de lutte contre les trafics clandestins voire, comme le souhaitent certains acteurs, un traitement drogatoire du tabac en matire de circulation des produits. Au fil de ce rapport, la Cour a formul des recommandations dans tous les champs daction de la puissance publique avec le souci de permettre au Parlement de disposer dun ventail de propositions susceptibles de donner un nouvel lan une politique qui a donn depuis les lois Veil et Evin dindiscutables rsultats, mais qui sest essouffle. Leur quilibre et leur complmentarit ont cherch faciliter le passage indispensable des politiques actuelles de lutte contre le tabagisme une politique cohrente, continue et efficace.
Liste des annexes :

Annexe n 1 Echange de lettres entre le prsident du CEC et le Premier prsident de la Cour des Comptes Annexe n 2- Composition du groupe dappui Annexe n 3 - Personnes rencontres Annexe n 4 - Liste des organismes auditionns Annexe n 5 -Travaux antrieurs dvaluation sur les politiques de lutte contre le tabagisme Annexe n 6- Propositions rcentes en matire de lutte contre le tabagisme Annexe n 7- Etude de la jurisprudence Annexe n 8 - Sondage dopinion (IFOP) Annexe n 9 - Rsum de la revue de la littrature sur lvaluation des politiques de sant dans le domaine du tabagisme (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Sant) Annexe n 10 - Tableau de synthse de lenqute DGDDI sur les politiques anti-tabac dans diffrents pays Annexe n 11 - Politiques de lutte contre le tabac au RoyaumeUni, aux Etats-Unis, au Qubec et en Australie Annexe n 12 - Principales sources documentaires
Annexes
Annexes :
Annexe n 1 : Echange de lettres entre le Prsident du CEC et le Premier prsident de la Cour des comptes ...............................211 Annexe n 2 : Composition du groupe dappui .......................217 Annexe n 3 : Personnes rencontres ......................................219 Annexe n 4 : Liste des organismes auditionns .....................225 Annexe n 5 : Travaux antrieurs dvaluation sur les politiques de lutte contre le tabagisme .....................................................227 Annexe n 6 : Propositions rcentes en matire de lutte contre le tabagisme .................................................................................231 Annexe n 7 : Etude de la jurisprudence .................................237 Annexe n 8 : Sondage dopinion (IFOP): Les Franais, limpact du tabac sur la sant et les mesures publiques sy rapportant..277 Annexe n 9 Rsum de la revue de la littrature sur lvaluation des politiques de sant dans le domaine du tabagisme (Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Sant) .............................................................293 Annexe n 10 Tableau de synthse de lenqute DGDDI sur les politiques anti-tabac dans diffrents pays ..........................307 Annexe n 11 : Politiques de lutte contre le tabac au RoyaumeUni, aux Etats-Unis, au Qubec et en Australie ......................315 Annexe n 12 : Principales sources documentaires .................330
ANNEXE
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Annexe n 1 : Echange de lettres entre le Prsident du CEC et le Premier prsident de la Cour des comptes
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Annexe n 2 : Composition du groupe dappui

Pr William Dab, Responsable de la chaire Risques, radioprotection, sant, scurit , Centre National des arts et mtiers Matre Francis Caballero, avocat la Cour Dr Franois Chieze, inspecteur gnral des affaires sociales Dr Anne-Laurence Le Faou, addictologue, hpital europen George Pompidou Pr Philippe Jaury, mdecin gnraliste, addictologue, enseignant luniversit Paris Descartes Dr Mireille Perdu, mdecin scolaire, acadmie dAmiens Dr Olivier Phan, pdopsychiatre, centre Emergence, Paris Claude Pondaven, conomiste, universit Paris Assas Patrick Peretti Watel, sociologue, INSERM
ANNEXE
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Annexe n 3 : Personnes rencontres
Ministre des Affaires Sociales et de la Sant Direction Gnrale de la sant Dr Laurence Lavy, chef du bureau des pratiques addictives, sousdirection promotion de la sant et prvention des maladies chroniques Dr Pierre Yves Bello, bureau des pratiques addictives Mme Nathalie Joannard, bureau des pratiques addictives Direction de la scurit sociale M. Brice Lepetit, chef du bureau 5D, recettes fiscales Secrtariat Gnral Dr Nicolas Prisse, charg de mission P.R.S. sant publique Ministres chargs de lconomie et du budget Direction du budget Mme Marie Samson, chef du bureau des comptes sociaux et de la sant Direction Gnrale des douanes et droits indirects (DGDDI) M. Henri Havard, sous-directeur M. Galdric Sabatier, chef du bureau F3, contributions indirectes Mme Anne-Galle Qunherv, bureau F3, contributions indirectes Ministre de lintrieur Direction des liberts publiques et des affaires juridiques Mme Nathalie Cuvellier, directrice de cabinet du directeur des liberts publiques et des affaires juridiques M. Philippe Leblanc, chef du bureau des liberts publiques et des affaires juridiques M. Philippe Bertrand, chef de la section des polices spciales
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Agences sanitaires Institut national de veille sanitaire (InVS) Dr Isabelle Grmy, directrice du dpartement maladies chroniques et traumatismes Dr Aude-Emmanuelle Develay, unit cancers, dpartement maladies chroniques et traumatismes
INPES (Institut national de prvention et d'ducation pour la sant) Dr Thanh Le Luong, directrice gnrale Dr Pierre Arwindson, directeur des affaires scientifiques M. Franois Beck, chef du dpartement enqutes et analyses statistiques M. Olivier Smadja, charg de mission au dpartement de la tlphonie sant Mme Julie-Mattea Fours, charge de communication tabac INCa (Institut National du Cancer) Dr Antoine Deutsch, charg de projets, dpartement prvention Caisse nationale dassurance maladie Pr Hubert Allemand, mdecin conseil national Mme Marie Christine Keters, sous directrice dpartement information et prvention Mme Martine Guionet, charge de prvention Dr Dominique Cholley, mdecin rgional adjoint
MILDT (Mission interministrielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie) Mme Franoise Toussaint, secrtaire gnrale Dr Dominique Deugnier, mdecin inspecteur de sant publique, charge de mission sant M. Sbastien Tiran, charg de mission douanes Personnel de sant scolaire Mme Sylvie Chartrel, infirmire scolaire, collge Jules Valls, Saint Leu dEsserent Mme Corinne Maincent, infirmire, conseillre technique du recteur Mme Nathalie Verguldezoone, infirmire scolaire, collge Victor Hugo, Ham Mme Maryline Resve, infirmire scolaire, collge Jean Marc Laurent, Amiens
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M. Nicolas Zinck, infirmier scolaire, lyce de la Hoteoie, Amiens
Experts Experts nationaux M. Yves Bur, dput, membre de la commission des affaires sociales et de la commission des affaires europennes (2007-2012). Auteur du rapport remis au Ministre du Travail, de lEmploi et de la Sant Propositions pour une nouvelle politique de lutte contre le tabac (fvrier 2012) M. Claude Evin, directeur gnral de lARS Ile-de-France, ancien ministre, linitiative de la loi n91-32 du 10 janvier 1991, dite loi Evin . Economistes Pr Pierre Kopp, professeur des facults de droit et de sciences conomiques, chercheur au Centre dconomie de la Sorbonne M. Raphal Godefroy, post-doctorant, Paris School of Economics Pr Christian Ben Lakdhar, Enseignant-chercheur / Matre de confrences en conomie, Universit Catholique de Lille Professionnels de sant publique Dr Catherine Hill, chef du Service de biostatistiques et d'pidmiologie de l'Institut Gustave Roussy Pr Daniel Thomas, service de cardiologie, Institut du cur, centre hospitalo-universitaire de la Piti-Salptrire Pr Alfred Spira, professeur de sant publique et d'pidmiologie, Universit Paris-Sud, Acadmie de mdecine Marketing sanitaire Mme Karine Gallopel Morvan, matre de confrences, Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique Lutte contre linscurit routire Pr Claude Got, professeur de sant publique, ancien chef de service danatomo-pathologie, hpital Raymond Poincar, Garches Chantal Perrichon, Prsidente de la ligue contre la Violence Routire
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Experts internationaux Reprsentation permanente de la France auprs de lUnion Europenne M. Vincent Houdry, conseiller sant Commission europenne, Direction Gnrale de la sant et de la protection des Consommateurs M. Andrzej Rys, responsable de la sous direction des systmes de sant et des produits, Direction gnrale de la sant et des consommateurs, Commission europenne M. Antti Manuu, unit des substances dorigine humaine et du contrle du tabac, Commission europenne
Reprsentation permanente de la France auprs des Nations-Unies Genve Mme Genevive Chedeville Murray, conseillre sant Organisation mondiale de la sant (OMS) Tobacco Free Initiative Dr Douglas Bettcher, directeur, Initiative pour un monde sans tabac Mme Virginia Arnold, Bloomberg initiative Dr Armando Peruga, gestionnaire de programme Dr Ayda Yurekli, coordinatrice du lunit conomie et contrle du tabac Dr Vinayak Prasad, gestionnaire de projet Dr Edouard Tursan dEspaignet, coordinateur du systme dinformation global Secrtariat gnral de la convention cadre de lutte contre le tabagisme (CCLAT) M. Nikogossian, secrtaire gnral de la convention cadre de lutte contre le tabagisme M. Tibor Szilagyi, expert technique Mme Julie Bnichou, administrateur, relations extrieures et gouvernance Etats-Unis (tlconfrence) Pr Johanna Cohen, directrice, Institute for Global Tobacco Control, universit Johns Hopkins, Bloomberg School of Public Health
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Qubec (tlconfrence) Pr Annie Montreuil, conseillre scientifique, Institut national de sant publique du Qubec, professeur associe, Dpartement de psychologie, Universit du Qubec Montral Mme Hlne Fillion, responsable des relations internationales, Institut national de sant publique du Qubec
ANNEXE 224
Royaume-Uni Dr Andrew Black, Tobacco Programme Manager, Department of Health (DH) Mme Christine McGuire (Research & Development Directorate, DH) M. Chris Gibbins (Lead Statistician, DH) M. Lee McGill (Tobacco Policy Manager, DH) Mme Christina Hart (HM Treasury) M. Roy Taylor (HM Revenue & Customs) M. Ian Gray (Chartered Institute of Environmental Health) Mme Caroline Fox (Head of Tobacco Control Marketing, DH) M. Dave Jones (Stop Smoking Delivery Advisor, DH) Mme Fiona Andrews (Director, Smokefree South West) Pr Robert West (Professor of Psychology, University College London) M. Andy McEwen (Director, National Centre for Smoking Cessation and Training) M. Jeremy Mean (Access and Information for Medicines and Standards Group Manager, Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) Mme Deborah Arnott (Chief Executive, Action on Smoking and Health) Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires Dr Sylvianne Ratte, consultante en sant publique, conseillre technique pour l'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires (galement co-rdactrice du rapport de M.Yves Bur).
ANNEXE
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Annexe n 4 : Liste des organismes auditionns

Reprsentants des buralistes et des restaurateurs : Confdration des buralistes Syndicat national des Hteliers, Restaurateurs, Cafetiers et traiteurs
Industries du tabac British American Tobacco France Japan Tobacco France Philip Morris France SAS Imperial Tobacco
Associations Office franais de prvention du tabagisme Ligue nationale contre le cancer Droits des non fumeurs Comit national de lutte contre le tabagisme
Socits savantes Acadmie nationale de mdecine Socit de pneumologie de langue franaise Socit franaise de tabacologie Socit franaise de sant publique
ANNEXE
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Annexe n 5 : Travaux antrieurs dvaluation sur les politiques de lutte contre le tabagisme
La lutte contre tabagisme a fait lobjet dun grand nombre de rapports ou dtudes : on voquera ici ceux dentre eux qui revtent plus formellement le caractre dune valuation. A. Le rapport dvaluation de la loi Evin, dit rapport Berger (1999)
Cette valuation portait sur lensemble des dispositions de la loi de 1991 et rpondait une demande du lgislateur laisse insatisfaite pendant plusieurs annes292.Confie une instance collgiale, sous lautorit dun prsident de chambre la Cour des comptes, M. Guy Berger, ce travail tait plac sous lgide du commissariat gnral au plan et du conseil scientifique de lvaluation (CSE), puis du conseil national de lvaluation (CNE)293. Le rapport analyse lorigine, les conditions dadoption et lvolution de chacune des dispositions de la loi et de ses textes dapplication, les modalits de leur mise en uvre et du contrle de leur respect, les effets conomiques et comportementaux prsums et observables. Son rsum attribue la baisse de la consommation principalement laugmentation des prix facilite par la sortie de lindice [gnral] des prix [ la consommation, servant de rfrence la fixation des divers minimaux salariaux et sociaux], sans exclure cependant un rle dappoint pour linterdiction de la publicit et reconnat limportance de la loi Evin pour la protection des nonfumeurs, par le renversement de la norme collective quelle a entran .
292 Larticle 13 de la loi Evin ayant prvu quun rapport dvaluation soit prsent au gouvernement et au parlement le 1er janvier 1993 et le 1er janvier 1995. 293 Le CNE tait n en 1998 de la fusion du comit interministriel de lvaluation (CIME) et du conseil scientifique de lvaluation (CSE) crs en 1990 suite au rapport Viveret (1998) avec lambition de dvelopper au sommet de ltat une culture de lvaluation. Le CNE a t supprim de fait avec la rforme du commissariat gnral au plan.
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COUR DES COMPTES
B.
Les travaux du Haut Conseil de la sant publique
Le bilan du premier plan cancer Etabli la demande du ministre de la sant, ce bilan a t publi en janvier 2009. De lexamen des 70 mesures du plan 2003-2007, le Haut Conseil tire le constat gnral de rsultats positifs mais contrasts , soulignant notamment comment le plan cancer a constitu un levier trs important dans lapplication des mesures prises pour limiter la consommation [de tabac]. Tout en rappelant que la plupart des actions notamment en matire de prvention nont des effets mesurables quaprs plusieurs annes , il affirme que lvolution de la prvalence du tabagisme est favorable et celle de lexposition la fume du tabac trs favorable . Le bilan de la loi de sant publique de 2004 Dans le rapport intitul Principales recommandations et propositions en vue de la prochaine loi pour une politique de sant publique , le HCSP souligne les difficults tenant tant la mesure du rsultat qu linterprtation des donnes . Ces difficults, expliquent sans doute particulirement optimiste au regard de linformation fournie ultrieurement par le Baromtre Sant 2010 sur les volutions de prvalence. Selon le HCSP, en effet, les objectifs en rapport avec le tabac sont quasiment atteints, ave une baisse de la consommation notable chez les femmes et les jeunes et la rduction du tabagisme passif, mais une persistance des disparits professionnelles de consommation . Cette apprciation a pris en compte linformation plus rcente loccasion de lavis rendu par le HCSP lautomne 2010 (cf. ci-aprs). C. Lenqute ITC pour la France (2009)
Pilot par luniversit canadienne de Waterloo, le projet International Tobacco Control Policy Evaluation Project est la premire tude internationale sur la consommation de tabac et vise mesurer limpact psychosocial et comportemental des politiques de la Conventioncadre de lOMS . Il entend fournir des arguments bass sur des preuves en faveur de ces mesures et permettre des comparaisons valides entre pays dans les domaines suivants : les avertissements sanitaires et les descriptifs sur les emballages ; la lgislation antitabac ; les prix et la taxation des produits du tabac ; lducation et la
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sensibilisation du public ; les aides au sevrage ; la publicit et la promotion du tabac. Le rapport sur la France publi en 2009 sest appuy sur une collaboration avec lINPES, lINCa et lOFDT. Lenqute effectue entre fvrier 2007 et novembre 2008 sest plus particulirement centre sur les modifications de comportement observ dans la priode de premire application du dcret de 2006 sur les lieux accueillant du public, et en tire un bilan nettement favorable. D. Le bilan dvaluation des objectifs du Plan de lutte contre les drogues et les toxicomanies 2008-2011
Comme ce plan lui-mme, ce bilan produit par lOFDT en mai 2011 ne traite pas spcifiquement du tabac. Il comporte cependant un bilan assez dtaill des mesures concernant les objectifs de mise en place de structures hospitalires daddictologie, et le rle imparti aux mdecins et pharmaciens en ce domaine.
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Annexe n 6 : Propositions rcentes en matire de lutte contre le tabagisme
A. Le rapport de lAcadmie de mdecine, dit rapport Tubiana (2009) Saisie par la DGS, lAcadmie a runi un groupe de travail prsid par le professeur Maurice Tubiana qui a rendu ses conclusions en mai 2009 sous la forme dun Rapport sur le tabagisme. Sur la base de donnes pidmiologiques et de prvalence restant inquitantes, ce rapport affirme que la politique des prix est llment crucial de la stratgie antitabagique de lEtat et quil ne faut donc pas la laisser entre les mains des fabricants qui savent procder des augmentations, modules selon les marques, sans faire baisser les ventes, comme cela sest pass depuis 2006 . En consquence, il prne une augmentation de prix en soulignant quune stratgie globale peut, tout en faisant baisser la consommation, rapporter de largent lEtat et permettre le dveloppement de recherches . Passant en revue divers vecteurs de promotion, il souligne que lensemble des outils publicitaires entretient limage positive du tabac et limite limpact et la porte des politiques antitabac . Il appelle un resserrement de lapplication de la loi Evin et de larticle 13 de la Convention-cadre de lOMS et la mise en uvre en urgence dune stratgie contre la publicit du tabac sur internet . Dimportants dveloppements sont en outre consacrs la lutte contre le tabagisme durant la grossesse et sur lefficacit des divers canaux dducation contre le tabagisme, y compris lcole. B. Les propositions du Haut conseil de la sant publique (2009-2010) Les recommandations en vue de la prochaine loi de sant publique Le HCSP proposait ds 2009, en vue dune nouvelle loi de sant publique, une reformulation ambitieuse de lobjectif anti-tabagique en ciblant plus particulirement les populations les plus dmunies . Lobjectif gnral vise Poursuivre la rduction du tabagisme en population gnrale en ciblant tout particulirement les adolescents, les femmes enceintes et les milieux dfavoriss . Il se dcline en quatre
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objectifs spcifiques concernant la rduction de la prvalence, en cinq ans, en population adulte (de 25%), chez les adolescents (de 20%), chez les femmes enceintes (de 50%), et enfin de retarder lexprimentation chez les adolescents avant 15 ans (de 20%).
Lavis pour la relance de la lutte contre le tabagisme (2010) A la suite notamment du baromtre 2010, le Haut Conseil a ensuite rendu en septembre 2010 un avis relatif aux moyens ncessaires pour relancer la lutte contre le tabagisme , appelant : rduire et retarder linitiation du tabagisme des jeunes ; rduire la place du tabac dans la socit en combattant la norme tabagique installe par lindustrie pour offrir tous les citoyens le droit de vivre sans tre pollu par la fume de tabac ; aider les fumeurs larrt, commencer par les femmes enceintes et allaitantes. Recommandant lannonce dune nouvelle tape dans la politique publique de lutte contre le tabagisme , le Haut Conseil propose en priorit pour les cinq prochaines annes de : - poursuivre laugmentation du prix du tabac en sachant que, selon la Banque mondiale, une augmentation de 10 % du prix du tabac entrane en moyenne une baisse globale de la consommation de 4 %. La France devrait plaider pour une harmonisation des prix europens afin de lutter contre les changes transfrontaliers ; - conduire dimportantes campagnes de dnormalisation du tabac destines aux jeunes en particulier ceux appartenant aux milieux socio-conomiques les moins favoriss ; - porter une attention particulire aux femmes enceintes en inscrivant le zro tabac et zro alcool dans tous les documents lis la grossesse ; - mobiliser les corps de contrle pour faire appliquer linterdiction de vente du tabac aux moins de 18 ans, y compris dans les restaurants. Les dbits de tabac devront tre visits rgulirement pour rappeler la loi.
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Une srie de moyens propres concourir ces actions est dtaille294 le Haut Conseil soulignant propos des prix que les augmentations plus faibles et rgulires nont pas le mme impact que des relvements suprieurs 10 %. Le HCSP est revenu sur cette dernire proposition dans un avis du 25 janvier 2012 relatif laugmentation des taxes sur le tabac en vue de rduire la prvalence du tabagisme en France . Il vise montrer lintrt de lutilisation de loutil fiscal tout en rpondant aux potentiels obstacles de mise en uvre et linquitude des autorits publiques relatives lvasion et lvitement fiscaux qui soprent sur les produits du tabac ainsi quen examinant limpact de la politique fiscale sur les ingalits sociales de sant et les mesures pour les prvenir . Sur le premier point, le Haut Conseil se limite recommander que les taxes sur le tabac soient harmonises et augmentes en Europe . Sur le second, il souligne quune stratgie soucieuse dquit doit imprativement saccompagner dautres mesures en direction des fumeurs pauvres et des plus dpendants, et se prononce notamment en faveur dun remboursement intgral de la prise en charge pour sevrage tabagique . Sous ces conditions, il prconise de faire crotre les taxes sur le tabac en vue daugmenter le prix , en veillant taxer la mme hauteur tous les produits du tabac . C. Le rapport de M. Yves Bur, dput du Bas-Rhin (2012) A lissue de la journe mondiale sans tabac du 30 mai 2011, le ministre de la sant a confi en septembre 2011 ce parlementaire une mission visant lui faire des propositions sur lapplication de la convention-cadre de lOMS et une relance de la politique anti-tabac jusqu lhorizon 2020 . Publie en fvrier 2012 sous le titre Propositions pour une nouvelle politique de lutte contre le tabac, cette contribution contraste par le primat donn lobjectif de sant publique avec les prconisations du rapport parlementaire dinformation de MM. Binetruy, Dumont et Lazaro en faveur dune orientation de la politique fiscale restant compatible avec des hausses modres et rgulires et lencontre linstauration de lobligation du paquetage gnrique et de la vente sous
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Le HCSP prnant le financement de ces mesures par une augmentation de laccise et plus prcisment une augmentation de laccise fixe (taxe spcifique) .
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le comptoir . Entendant marquer un premier pas vers la sortie du tabac , il sarticule autour de dix recommandations: 1. La ncessit dun pilotage spcifique de la lutte contre le tabagisme ; 2. Financer le contrle du tabac et la prvention des maladies non transmissibles lies au tabac ; 3. Une fiscalit tabac de sant publique pour protger les jeunes ; 4. Stopper lingrence de lindustrie du tabac et des buralistes dans les politiques de sant publique ; 5. Rendre au tabac sa vritable image ; 6. Faire appliquer et renforcer le cadre rglementaire ; 7. Aider tous les fumeurs qui le souhaitent sarrter le plus rapidement possible ; 8. Lancer un programme de recherche et dvaluation ; 9. R-engager la France au plan europen et international, 10. Prparer les acteurs conomiques concerns la sortie du tabac. D. Le Livre Blanc de lAlliance contre le tabac (2012) Cette coalition dune trentaine dorganismes de lutte contre le tabagisme a rendu publics fin mars 2012, sous la forme dun livre blanc, 10 engagements forts sur lesquels elle a souhait interpeller chacun des candidats llection prsidentielle. Se rclamant dune pleine application de la convention-cadre de lOMS avec pour objectif d radiquer le tabac dici 2030 pour sauver des vies humaines et allger le dficit de lEtat , ce document appelle : 1. Une mission parlementaire permanente de lapplication de la CCLAT et plus particulirement de larticle 5.3 ; 2. Une mobilisation efficace des corps de contrle ; 3. Une utilisation de la fiscalit comme outil de sant publique ; 4. Un financement prenne du contrle du tabac ; 5 ; Un financement prenne des traitements de la dpendance au tabac ;
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6. Linstauration de mesures nouvelles et peu coteses : paquet neutre standardis, vente sous le comptoir ; et la mobilisation de la socit pour cassr limage du tabac ; 7. Des campagnes de prvention cibles vers les plus jeunes, les femmes enceintes, les plus prcaires ; 8. Le dveloppement des capacits de recherche ; 9. Le renforcement des partenariats au niveau europen et mondial ; 10. Une structure interministrielle exclusivement ddie au contrle du tabac. . LAlliance a regrett que seuls quatre295 des dix candidats aient rpondu son interpellation, dont M. Franois Hollande qui, cette occasion, stait engag consacrer une partie des emplois crs dans lEducation nationale renforcer les actions de sant scolaire, mettre contribution les industriels du tabac qui ont ralis des bnfices record , une rvision de la fiscalit du tabac devant toutefois tre mene lchelle europenne et tudier la faisabilit en France dun paquetage neutre si les rsultats de lexprience australienne savrent concluants .
E. Les travaux en cours de la HAS Si la Haute Autorit estime que ses missions lgales ne lui assignent ni de procder lvaluation des politiques de sant publique, ni dexercer directement des alertes sanitaires, elle a inscrit son programme de travail, sur saisine de la DGS, llaboration de bonnes pratiques sur le thme Arrt de la consommation du tabac, du reprage au maintien de labstinence , document qui devrait tre finalis dbut 2013. Une note de cadrage soumise au collge en mars 2012 propose une premire liste des questions aborder : reprage de lusage et de la dpendance tabagiques, dune part, avec les cas particuliers distinguer (femmes enceintes ou allaitantes, situations pri-opratoires ou dhospitalisation) ; conduite thrapeutique du sevrage tabagique, de lautre, en prenant en compte les populations spcifiques vises. Le projet devrait, dans la suite du rapport produit par la HAS en 2007, comporter une valuation mdico-conomique de lintrt et des
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Franois Hollande, Eva Joly, Nicolas Dupont-Aignan et Nathalie Artaud.
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cibles prioritaires dune prise en charge financire des cures de sevrage. Les recommandations devraient sadresser en priorit aux mdecins de premier recours, gnralistes, gyncologues et dentistes, spcialistes en contact avec les divers destinataires de laide au sevrage.
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Annexe n 7 : Etude de la jurisprudence296
Sommaire : I-- Aperu gnral du contentieux II-- Analyse des dcisions III-- Elments de droit compar
I- Aperu gnral du contentieux 1. Un contentieux principalement initi par les associations antitabac Daprs les associations de lutte contre le tabagisme auditionnes, le Ministre public ne semble manifester quun faible intrt face aux violations des dispositions anti-tabac. Les associations dnoncent notamment son absence de rquisition lors des audiences.297 Partant, le rle de ces organismes savre prpondrant dans le dclenchement des actions en justice et dans la construction de la jurisprudence relative la lutte contre le tabagisme. Aux termes de larticle L.3512-1 du Code de la sant publique, les associations antitabac, les associations de consommateurs et les associations familiales ont en effet la possibilit dexercer les droits reconnues la partie civile pour les infractions la lgislation contre le tabagisme.298 Plus prcisment, ce sont principalement le Comit National de Lutte contre le Tabagisme (CNCT) et lassociation Les Droits des Non Fumeurs (DNF) qui usent de cette facult depuis la fin des annes 1970.
296 Auteur : matre Elodie Arnaud, docteur en droit compar et titulaire du certificat daptitude la profession davocat 297 Audition DNF et CNCT du 12 juin 2012. 298 Les associations dont l'objet statutaire comporte la lutte contre le tabagisme, rgulirement dclares depuis au moins cinq ans la date des faits, peuvent exercer les droits reconnus la partie civile pour les infractions aux dispositions du prsent titre. Peuvent exercer les mmes droits les associations de consommateurs mentionnes l'article L.421-1 du code de la consommation ainsi que les associations familiales mentionnes aux articles L.211-1 et L. 211-2 du code de l'action sociale et des familles pour les infractions aux dispositions prvues l'article L. 3512-2 et pour celles prises en application de l'article L. 3511-7.
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Tandis que le CNCT se consacre principalement aux infractions aux dispositions relatives la publicit, la vente aux mineurs ou encore au conditionnement, DNF agit pour lessentiel contre les infractions aux dispositions relatives linterdiction de fumer dans les lieux publics et la publicit. Ces deux associations sont donc en mesure de fournir un bilan relativement exhaustif des actions judiciaires et des condamnations. 424 procdures ont ainsi t inities par le CNCT depuis 1978, dont plus de 300 depuis lentre en vigueur de la loi Evin . Environ 80 dentre elles ont donn lieu un arrt de la chambre criminelle de la Cour de cassation. Sur la priode 1997-2012, DNF a enregistr 139 affaires. Il ressort de lanalyse des dcisions que lensemble des dispositions du Code de la sant publique ont fait lobjet de violations, notamment par lindustrie du tabac. Le droit dester en justice reconnu aux associations concerne laction pnale, mais aussi laction civile. La Cour de cassation a admis quelles pouvaient obtenir des dommages-intrts.299 La Cour avait dailleurs dj jug cette action recevable avant lentre en vigueur de la loi Evin, et ce, en considration de leurs efforts constants pour la sauvegarde de la sant publique -campagnes dinformations et dition dune publication priodique notamment.300 En pratique, les associations assortissent systmatiquement leurs actions devant les juridictions pnales dune demande de dommages-intrts.301 2. Une stratgie cible de prvention judiciaire Auditionns le 12 juin 2012, les organismes de lutte contre le tabagisme ont soulign leur volont, travers leurs actions contentieuses, de contribuer la construction dune jurisprudence protectrice conforme
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Cass. Crim., 30 octobre 1995, n 94-83.386 : en raison de la spcificit de son but et de l'objet de sa mission, cette association [en lespce, le CNTC], qui tient de l'article 18 de la loi du 9 juillet 1976 modifie, devenu l'article L. 355-32 du Code de la sant publique, le pouvoir d'exercer les droits reconnus la partie civile pour les infractions aux dispositions de cette loi, subit ncessairement un prjudice direct et personnel du fait de la publicit illicite en faveur du tabac . V. Infra. 300 Cass. Crim., 29 avril 1986, n 84-93.719 : l'arrt attaqu, pour accueillir la demande du Comit national franais contre le tabagisme qui s'tait constitu partie civile, nonce que ledit comit, association reconnue d'utilit publique, dploie pour la sauvegarde de la sant, notamment par de nombreuses campagnes d'information et par l'dition d'une publication priodique, des efforts constants de lutte contre le tabagisme ; que les juges en dduisent que dans ces conditions le Comit a prouv un dommage lui ouvrant droit rparation . 301 V. Infra.
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lesprit de la loi .302 Leurs actions en justice portent ainsi sur la plupart des catgories dinfractions prvues par les dispositions du Code de la sant publique. Les juridictions ont t rgulirement amenes se prononcer dans les domaines suivants : Linterdiction de fumer dans les lieux publics (article L.3511-9 et articles R.3511-1 8) ; La publicit pour le tabac (articles L.3511-3, L.3511-4 et L.35115 du Code de la sant publique) ; Les mentions figurant sur les paquets (article L.3511-6) et les produits interdits la vente (article L.3511-2 et article D.351116) ; Linterdiction de la vente aux mineurs (article L.3511-2-1).
Fondes sur la violation des diffrentes dispositions lgislatives et rglementaires contre le tabagisme, ces actions pnales sont principalement diriges contre : lindustrie du tabac (infractions aux dispositions relatives linterdiction de la publicit, aux mentions figurant sur les paquets et aux produits interdits la vente) ; les mdias/sites Internet (infractions aux dispositions relatives linterdiction de la publicit) ; les buralistes (infractions aux dispositions relatives linterdiction de vente aux mineurs et la publicit sur les lieux de vente) ; les cafetiers et restaurateurs (infractions aux dispositions relatives linterdiction de fumer dans les lieux publics) ; les employeurs des secteurs priv et public (infractions aux dispositions relatives linterdiction de fumer dans les lieux publics).
Le cas des actions engages au civil et tendant mettre en cause la responsabilit de lindustrie du tabac doit tre rserv. En effet, ces actions ne trouvent pas leur fondement dans les dispositions des diffrentes lois contre le tabagisme inscrites dans le Code de la sant publique, mais dans le droit de la responsabilit civile (articles 1382 et 1384 du Code civil). A ce jour, la mise en cause des fabricants, en raison
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CNCT, audition la Cour des comptes le 12 juin 2012.
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des mfaits sur la sant des produits quils commercialisent, na jamais t retenue par les juges franais. Dans un arrt rendu en 2003, la Cour de cassation se penche pour la premire fois sur la responsabilit dun fabricant au titre dune obligation dinformation des fumeurs sur les dangers de la consommation du tabac.303 Il sagissait en lespce dune personne ayant commenc fumer avant lentre en vigueur de la loi Veil, aucun message de prvention ntant impos lpoque. Laction, intente par le fumeur et poursuivie par ses hritiers, tait dirige contre la Seita (devenue par la suite la socit Altadis). La Cour de cassation relve quil ne pouvait tre reproch la Seita d'avoir manqu une obligation d'information des consommateurs jusquen 1976 (date dentre en vigueur de la loi Veil). De mme, la Cour estime que mme si la Seita a par la suite cherch minimiser l'impact des messages sanitaires, il est pratiquement certain que, mme rigoureusement inform conformment la loi, le demandeur aurait continu fumer. Enfin, la Cour de Cassation carte lapplication de la responsabilit du fait des choses de larticle 1384 du Code civil, retenant que le dommage caus par les produits nocifs contenus dans la cigarette tait li de manire indissociable au comportement du fumeur qui consommait le tabac en excs. Dans une autre affaire concernant une fumeuse -consommatrice depuis lge de 13 ans- dcde 35 ans dun dme pulmonaire, la Cour de cassation a galement rejet la demande de la famille qui invoquait lobligation de scurit du fabricant.304 La Cour estime que la dfunte ne pouvait lgitimement sattendre la scurit dun tel produit , en relevant notamment les messages de prvention de ses parents, de son mdecin ou des mdias. Ainsi, les parents de la dfunte ntablissant ni le dfaut dinformation, ni le caractre dfectueux du produit, la Cour considre que le lien de causalit nest pas tabli et que le fabricant de tabac nest pas responsable du dcs caus par la consommation excessive de cigarettes. Par ailleurs, un procs intent par la caisse primaire d'assurance maladie de Saint-Nazaire contre plusieurs fabricants de tabac, en rparation du prjudice caus du fait du tabagisme de ses assurs, a t dclar irrecevable par le tribunal de grande instance de Saint Nazaire,305 une
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Cass. Civ. 2, 20 novembre 2003, n 01-17.977. Cass. Civ. 1., 8 novembre 2007, n 06-15.873. 305 TGI de Saint Nazaire, 8 dcembre 2000.
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irrecevabilit confirme par la Cour dappel de Rennes,306 au motif quen tant que tiers-payeur, une caisse dassurance maladie ne bnficie d'aucune action directe en rparation d'un prjudice personnel propre. Un tel organisme ne peut exercer, titre subrogatoire, quune action en recouvrement des prestations verses ses assurs lorsque la responsabilit de l'auteur du dommage est tablie. Le gouvernement du Qubec a initi, au mois de juin dernier, une requte en recouvrement du cot des soins de sant lis au tabac.307 Cette action, prvue par la loi, est dirige contre tous les fabricants de produits du tabac qui ont t membres, un moment ou un autre, de lun de ces quatre grands groupes internationaux : British American Tobacco, Rothmans, Philip Morris et R.J. Reynolds.
3. Des sanctions ingalement dissuasives 3.1. Les sanctions pnales Les sanctions encourues figurent dans les articles L.3512-1-1, L.3512-2 et R.3512-1 R.3512-3 du Code de la sant publique. Certaines dentre elles semblent toutefois peu dissuasives au regard des intrts protgs ou des bnfices raliss par les contrevenants. La vente ou loffre gratuite de tabac aux mineurs de moins de dix-huit ans est ainsi sanctionne dune peine damende prvue pour les contraventions de 4e classe.308 Ce montant slve au maximum 750. A titre de comparaison, la vente ou loffre gratuite de boissons alcoolises aux mineurs de moins de dix-huit ans est punie dune amende maximale de 7'500, pouvant tre assortie de la peine complmentaire d'interdiction titre temporaire d'exercer les droits attachs une licence de dbit de boissons pour une dure d'un an au plus.309 Une peine maximale dun an d'emprisonnement et de 15000 d'amende est encourue en cas de rcidive dans un dlai de cinq ans.310 De mme, aux termes de larticle 2 du dcret 92-445 du 15 mai 1992 concernant laccs des mineurs aux salles de cinma, est punie des amendes prvues pour les contraventions de la 5e classe (1500 au maximum) toute personne dirigeant ou
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CA Rennes, 14 dcembre 2006. V. Infra. 308 Article R.3512-3 du code de la sant publique. Le dcret n 2010-535 du 25 mai 2010, pris en application de la loi HPST a substitu la contravention de 4e classe la celle de la 2e classe initialement prvue (maximum 150). 309 Article L.3353-3 du code de la sant publique. 310 Ibid.
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contrlant laccs une salle de cinma projetant une uvre cinmatographique interdite aux mineurs de dix-huit, seize ou douze ans, qui laisse pntrer un de ces mineurs dans ltablissement. Bien que releve de la 2e la 4e classe par les dispositions du dcret du 25 mai 2010, la peine damende encourue en cas de vente de tabac aux mineurs demeure en pratique peu dissuasive au regard de lobjectif de protection de la jeunesse poursuivi et de la difficult de prouver linfraction sans lintervention dune personne assermente, notamment un huissier. Il en va de mme des infractions aux dispositions relatives aux mentions figurant sur les paquets, la publicit, aux avertissements sanitaires obligatoires et aux produits interdits la vente. Ces infractions sont punies de 100000 damende au maximum, cette somme pouvant tre port 50% du montant des dpenses consacres lventuelle opration de propagande ou de publicit interdite.311 Lamende encourue est par ailleurs multiplie par cinq quand le contrevenant est une personne morale. En cas de rcidive, le tribunal peut en outre interdire, pour une dure de un cinq ans, la vente les produits qui ont fait lobjet de lopration illgale.312 Il ressort toutefois des diffrentes dcisions que le montant maximal de lamende nest pas prononc par les juges, et que la possibilit de porter la sanction 50% du montant des dpenses consacres aux oprations de publicit interdite, ainsi que la possibilit dinterdire la vente en cas de rcidive, ne sont pas utilises. 3.2. Les dommages-intrts La Cour de cassation a galement reconnu aux associations anti-tabac le droit dobtenir des dommages-intrts.313 Le prjudice subi consiste en latteinte de lintrt collectif de lutte contre le tabagisme quelles ont pour mission de dfendre, conformment leurs statuts et aux dispositions de larticle L.3512-1 du Code de la sant publique. Si lvaluation du montant du dommage relve de lapprciation souveraine des juges du fond, le CNCT rclame devant les tribunaux une rparation symbolique gale la plus petite unit montaire en circulation au moment de linfraction et proportionnelle au nombre dinfractions commises pendant la priode considre.314 Dans la plupart de cas, DNF dclare calculer le montant de son prjudice au regard du sacrifice que
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Article L.3512-2 du Code de la sant publique. Ibid. 313 Cass. Crim., 30 octobre 1995, prc. 314 CNCT, audition du 12 juin 2012.
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lassociation opre dans la poursuite de ses objectifs premiers dassistance et de prvention quand elle se consacre la prolongation anormale de ses actions en justice .315 Elle prend ainsi en compte le cot de ses propres campagnes, de ses actions de mise en demeure amiables ou encore de son service daide personnalis, ces budgets tant largement amputs pour permettre de financer ses actions en justice. Le montant des dommages-intrts accords par les juges varie significativement dune affaire lautre ; dans certains cas, les associations ne reoivent quun euro symbolique. Les juges sanctionnent toutefois rgulirement les fabricants de tabac et ont ainsi pu accorder aux associations des dommages-intrts dun montant de 150'000 pour le non-respect des dispositions relatives aux avertissements sanitaires,316 ou encore 224'700 pour lutilisation demballages de cigarettes comme support de publicit.317 La publicit indirecte en faveur du tabac la tlvision a pu donner lieu au versement de dommages-intrts dun montant de 75000318 et un buraliste ayant vendu des cigarettes des mineurs a quant lui t condamn verser au CNCT 7500 de dommages-intrts.319 Les bnfices raliss par les contrevenants ne correspondent cependant pas directement au prjudice dcoulant de la violation de la loi. Lanalyse de la jurisprudence, notamment en matire de publicit, montre en outre un nombre lev de rcidives de la part des industriels du tabac.320 Le versement de dommages-intrts symboliques ou dun montant modeste ne suffit pas, en effet, les dissuader de prendre le risque, en violant la loi, de se voir ventuellement condamns verser une indemnit compensatrice d'un montant sans commune mesure avec les bnfices gnrs par les pratiques de publicit interdite. Lassociation DNF souligne en outre que lorsquil sagit de litiges relatifs linterdiction de fumer sur les lieux de travail, son action en tant que partie civile est parfois purement et simplement rejete par les tribunaux administratifs et les conseils de prudhommes.321
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Communication DNF du 12 juillet 2012. Cass. Crim, 24 fvrier 2004, n 03-83.929 (Philip Morris). La socit condamne se trouvait en tat de rcidive lgale. 317 Cass. Crim., 13 fvrier 2007, n 04-87155 (Japan International Tobaco). 318 Cass. Crim., 14 mai 2008, n 07-87.128. (France Tlvisions). 319 CA Paris, Ple 4, chambre 10, 9 septembre 2011. 320 V. les diffrentes dcisions tudies Infra. 321 Communication DNF, 12 juillet 2012.
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II- Analyse des dcisions 1. Dcisions relatives linterdiction de fumer dans les lieux couverts et clos Depuis lentre en vigueur du dcret n 2006-1386 du 15 novembre 2006, larticle R.3511-1 du Code de la sant publique prescrit une interdiction gnrale de fumer dans tous les lieux ferms et couverts qui accueillent du public ou qui constituent des lieux de travail , ainsi que dans les moyens de transports collectifs et dans les espaces non couverts des coles, collges et lyces publics et privs, ainsi que des tablissements destins laccueil, la formation ou lhbergement des mineurs . Les articles R.3511-2 8 prcisent les conditions de mise en uvre de cette interdiction et de la possible installation demplacements la disposition des fumeurs (fumoirs). Ces emplacements ne peuvent toutefois pas tre crs dans les lieux denseignement, les centres de formation ou daccueil de mineurs, ni dans les tablissements de sant (article R.3511-2). Laccs aux fumoirs est en outre interdit aux mineurs (article R.3511-8). La plupart des actions en justice recenses ont pour objectif de faire reconnaitre et de sanctionner les infractions aux dispositions des articles R.3511-1 et suivants (lieux publics 1.1.) et de faire valoir les droits de la victime de tabagisme passif (lieux de travail 1.2.). 1.1. Les lieux publics La loi Evin prescrivait dj une interdiction de fumer de principe dans les lieux publics, sauf dans les emplacements expressment rservs aux fumeurs . Les tribunaux ont ainsi plusieurs fois sanctionn les responsables de cafs ou restaurants ne respectant pas cette interdiction, par exemple en inversant le principe de linterdiction en ne prvoyant que 7 places non-fumeurs contre 80 places fumeurs.322 Mais les juges ont pu aussi, linverse, faire preuve dindulgence en considrant que le fait que des personnes ne respectent pas linterdiction de fumer ne peut tre considr comme la mise en place dun espace totalement fumeur , les organisateurs dun salon, dfaut de disposer dun pouvoir de police, ne pouvant assurer plus quune obligation de moyens.323
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TGI Paris, 1er mars 2006 (rfr). CA Paris, 30 mai 2006.
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Plusieurs dcisions ont t rendues depuis lentre en vigueur de linterdiction totale de fumer dans les lieux publics. Elles tmoignent des difficults de mise en uvre des dispositions prvoyant des exceptions linterdiction (terrasses et fumoirs) et de la rsistance de certains secteurs dactivits pourtant vous disparaitre (bars chicha). 1.1.1. Le cas des terrasses
Linterdiction de fumer dans les lieux publics ne sapplique pas aux espaces extrieurs (sauf pour les tablissements viss au point 3 de larticle R.3511-1). Le cas particulier des terrasses de cafs ou restaurants fait lobjet dune circulaire du Ministre de la sant du 17 septembre 2008. Cette circulaire rappelle quune terrasse est : - un espace totalement dcouvert et totalement ou partiellement clos ; - OU un espace couvert mais ouvert au moins sur son ct principal (en gnral, la faade la frontale). La circulaire prcise en outre que la terrasse doit tre physiquement spare du reste de ltablissement. Plusieurs tablissements parisiens ont t poursuivis en justice, par une association de lutte contre le tabagisme, afin de faire respecter linterdiction de fumer sur des terrasses bches. La Cour dappel de Paris a confirm le rejet des demandes de lassociation et la relaxe des responsables de ces tablissements.324 Selon les juges de premire instance, les terrasses dotes de bches plastiques ne constituent pas des lieux o il est interdit de fumer, dans la mesure o ces bches ne sont pas hermtiques et laissent en consquence passer un courant d'air permettant son renouvellement. En outre, les bches tant amovibles, ils ont galement pu estimer ne pas tre en mesure daffirmer prcisment quand les terrasses des tablissements mis en cause taient ouvertes ou fermes. De mme, lexistence dans certains cas dun espace vide entre le haut des cloisons mtalliques et vitres et le store recouvrant la terrasse ne leur a pas permis de dire que la faade est ferme, mme si elle nest pas compltement ouverte. Un pourvoi est en cours devant la Cour de cassation. Labsence de dfinition prcise de la notion de terrasse demeure toutefois problmatique, la circulaire dinterprtation du 17 septembre 2008 nayant en outre aucune valeur normative. De nombreux litiges sont en
324
CA Paris, 11 mai 2012, 5 arrts.
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effet susceptibles dtre ports en justice, notamment au regard de linterdiction de fumer sur les lieux de travail, en raison de la prsence sur ces terrasses de salaris (serveurs de cafs et restaurants pour lessentiel) pouvant estimer tre victimes de tabagisme passif.325 1.1.2. Le cas des fumoirs
Larticle R.3511-3 du Code de la sant publique dispose que les emplacements rservs aux fumeurs, viss larticle R.3511-2, sont des salles closes affectes la consommation du tabac et dans lesquelles, aucune prestation de service n'est dlivre . Il dfinit galement les normes techniques quils doivent respecter et prcise quaucun salari ne doit venir procder leur entretien ou maintenance sans que lair ait t renouvel, en labsence doccupant, pendant au moins une heure. Deux tablissements du groupe Bernard Loiseau ont t poursuivis en justice. Le demandeur, une association de lutte contre le tabagisme, faisait notamment valoir que leurs emplacements rservs aux fumeurs ntaient pas affects la seule consommation du tabac ds lors que les clients pouvaient sy faire servir boire. Lassociation reprenait ainsi les termes dune circulaire du 29 novembre 2006 prcisant les dispositions du Code de la sant publique relative linterdiction de fumer dans les lieux publics. Dans une dcision rendue le 10 mars 2011, le Tribunal de grande instance de Paris estime que la partie civile ne rapporte pas la preuve que les prescriptions rglementaires relatives l'interdiction de dlivrance de toute prestation de service nont pas t respectes. Il relve galement qu'en dfinissant les emplacements rservs aux fumeurs comme affects la seule consommation du tabac , alors que l'article R.35113 du Code de la sant public les qualifie de salles affectes la consommation du tabac et dans lesquelles aucune prestation de service n'est effectue , la circulaire ajoute aux exigences du texte rglementaire une affectation exclusive que celui-ci n'impose pas et quil convient en consquence d'carter son application sur ce point. Cependant, peut-on considrer que la formule de la circulaire ( affects la seule consommation du tabac ) va rellement au-del de celle du Code de la sant publique ( dans lesquelles aucune prestation de service n'est effectue ) ? A quelles prestations de service autres que celles qui sont dlivres par un restaurant (servir boire et manger), larticle R.3511.3 pourrait-il faire rfrence lorsque le fumoir est prcisment situ dans un tel tablissement ? DNF a fait appel du jugement et nul ne
325
V. Infra pour linterdiction de fumer sur les lieux de travail.
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doute que les juges dappel devront se prononcer plus clairement sur ce point.
1.1.3.
Le cas des bars chicha
Les tablissements dont lactivit principale est de servir des narguils ne sont pas exclus du champ dapplication de linterdiction. A dfaut de fumoir conforme aux dispositions rglementaires, ils encourent ainsi les sanctions prvues par le Code de la sant publique. Lexploitant dun bar chicha parisien a toutefois saisi le Conseil dEtat contre le refus oppos -par une dcision du Ministre de la Sant- sa demande d'abrogation du dcret du 15 novembre 2006 fixant les conditions d'application de l'interdiction de fumer dans les lieux affects un usage collectif. A lappui de sa demande, le requrant a voqu les textes et principes suivants : libert du commerce et de lindustrie, libert dentreprendre, charte des droits fondamentaux de lUnion europenne, droit au respect de la vie prive et libert de runion. Dans une dcision rendue le 10 juin 2009,326 le Conseil dEtat a rejet cette requte. Il souligne en effet que le rgime de linterdiction de fumer dans des lieux affects un usage collectif a t mis en place dans un objectif de protection de la sant publique et que le lgislateur prvoit uniquement la possibilit de fumer dans des emplacements expressment rservs aux fumeurs. Partant, les dispositions du dcret ne mconnaissent pas la porte de linterdiction en prcisant que ces emplacements ne peuvent correspondre des locaux dans lesquels sont dlivres des prestations de service , en vue de protger les tiers, en particulier des salaris, contre le risque de tabagisme passif. Le Conseil dEtat ajoute que compte tenu des impratifs de sant publique et de la porte des contraintes poses par le rglement, celui-ci na mconnu ni le principe de la libert du commerce et de l'industrie, ni le principe constitutionnel de la libert d'entreprendre. Le Conseil dEtat relve en outre labsence de violation de ces principes alors mme que certaines entreprises, tels que les salons narguil, ont traditionnellement pour objet mme de dlivrer des prestations leurs clients fumeurs et que de nombreux salons pourraient cesser leur activit . Il souligne enfin que le dcret du 15 novembre 2006 ne prive pas les associations ayant un
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CE, 10 juin 2009, Socit LOasis du dsert, Syndicat union des professionnels du narguil c/ Ministre de la sant et des sports secrtariat gnral du gouvernement n 318066.
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objet en lien avec le tabac du droit de runir leurs membres et quainsi, il ne mconnait pas le droit au respect vie prive ni la libert de runion. La poursuite de leur activit par plusieurs bars chicha, en dpit de linterdiction de principe affirme par le Conseil dEtat, a donn lieu des dpts de plaintes pour infraction aux dispositions relatives linterdiction de fumer dans les lieux publics. En effet, certains exploitants utilisent dsormais la dnomination club priv , se fondant sur largument du Conseil dEtat aux termes duquel le dcret du 15 novembre 2006 ne prive pas les associations ayant un objet en lien avec le tabac du droit de runir leurs membres . Dans un jugement rendu le 6 juin 2011 par la juridiction de proximit de Dijon, le juge sest ainsi prononc sur le cas dun salon de th mettant tous les soirs ses locaux disposition dune association loi 1901 cre dans un but de promotion de la culture orientale et permettant ses membres de fumer le narguil. Le prsident de lassociation est galement le grant de ltablissement. Le juge relve quil nest pas tabli que seuls les adhrents de lassociation sont autoriss pntrer dans les lieux et que les personnes qui sy prsentent sont en contact avec les fumeurs avant de rgulariser une ventuelle adhsion lassociation [tant admis] quil nexiste aucun sas dentre . Afin de dclarer le grant coupable dinfractions aux dispositions relatives linterdiction de fumer dans les lieux publics, le juge retient que le statut de lassociation utilisatrice permanente ou occasionnelle des lieux na pas dincidence sur lapplication des dispositions de larticle R.3511-1 du Code de la sant publique . Le juge prcise en outre que linterdiction de fumer dans les lieux publics est dtermine par le lieu et le fait quil accueille du public, la modification de lentit juridique utilisatrice n'entranant aucune modification ni de la notion d'usage collectif, ni celle d'accueil du public ,327 optant ainsi pour une interprtation stricte de ltendue de linterdiction. 1.2. Les lieux de travail La jurisprudence relative linterdiction de fumer sur les lieux de travail est antrieure au dcret de 2006 puisque cette interdiction figurait dj dans le dcret du 29 mai 1992 en ces termes : Il est interdit de fumer dans les locaux clos et couverts, affects lensemble des salaris [] .
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V. aussi en ce sens : Juridiction de proximit de Dijon, 5 septembre 2011, 2 dcisions.
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Impose tant aux employeurs quaux salaris, la violation de cette interdiction fait lobjet de nombreux recours. Les employeurs, auxquels il appartient de protger leurs salaris contre le tabagisme passif, peuvent ainsi tre sanctionns en cas de dfaut de signalisation spcifique, de non conformit de lespace rserv aux fumeurs ou ds lors quils favorisent sciemment le non respect de l'interdiction de fumer sur les lieux de travail. Le dcret du 15 novembre 2006 a mis en place un systme d'amendes forfaitaires pouvant tre prononces directement par les autorits de contrle comptentes, au moyen de procs-verbaux.328 A dfaut, des sanctions peuvent tre prononces par les juridictions pnales. Mais cest surtout au regard des consquences de la violation de linterdiction au regard du droit du travail quune jurisprudence protectrice des salaris victimes de tabagisme passif sest construite depuis le milieu des annes 2000. Sestimant victime de tabagisme passif et invoquant son droit de retrait,329 un salari licenci pour abandon de poste sest ainsi vu confirm par la Cour dappel de Rennes330 son utilisation bon escient du droit de retrait, utilisation justifie par le tabagisme passif rsultant de lambiance enfume sur son lieu de travail. Et cest par un arrt du 29 juin 2005 que la Cour de cassation331 a pris une position de principe sur la question suivante : le manquement de lemployeur aux dispositions relatives linterdiction de fumer dans lieux de travail affects un usage collectif permet-il un salari de prendre acte de la rupture de son contrat de travail ? Dans la ligne des arrts rendus en 2002 en matire damiante, la Cour de cassation a dcid quen vertu du contrat de travail, lemployeur est tenu dune obligation de scurit de rsultat envers ses salaris en ce
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Ces autorits sont, en premier lieu, les inspecteurs et contrleurs du travail, mais aussi les officiers et agents de police judiciaire, les mdecins inspecteurs de sant publique, les ingnieurs du gnie sanitaire et les inspecteurs de l'action sanitaire et sociale (Article L.3512-4 du code de la sant publique). 329 Article L4131-1 du code du travail : Le travailleur alerte immdiatement l'employeur de toute situation de travail dont il a un motif raisonnable de penser qu'elle prsente un danger grave et imminent pour sa vie ou sa sant []. Il peut se retirer d'une telle situation. L'employeur ne peut demander au travailleur qui a fait usage de son droit de retrait de reprendre son activit dans une situation de travail o persiste un danger grave et imminent []. 330 V. CA Rennes, 16 mars 2004. En lespce, le salari travaillait dans un caf dont il se plaignait de lambiance enfume. 331 Cass. Soc., 29 juin 2005, n 03-44.412
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qui concerne leur protection contre le tabagisme dans lentreprise. A dfaut, le salari peut prendre acte de la rupture de son contrat de travail. Par ailleurs, en prsence dune situation prsentant un danger grave et imminent pour sa vie ou sa sant, le salari peut faire usage des droits dalerte et de retrait. Dans un arrt rendu en 2010, la Cour de cassation considre en outre quil suffit que lemployeur nait pas respect les dispositions relatives linterdiction de fumer sur les lieux de travail pour que le salari puisse prendre acte de la rupture de son contrat, sans avoir dmontrer que cette carence a eu des consquences effectives sur son tat de sant .332 Quant au non respect de linterdiction de fumer par un salari, la Cour de cassation considre quil est constitutif dune faute grave pouvant entrainer un licenciement.333 Lemployeur, tenu de respecter et de faire respecter linterdiction, est ainsi investi, en contrepartie, du pouvoir de sanctionner la violation, par ses salaris, des dispositions relatives la lutte contre le tabagisme. Pour la fonction publique, le Conseil dEtat a galement adopt une position ferme.334 Rappelant quil appartient aux autorits administratives de prendre les mesures ncessaires pour protger la sant physique et morale de leurs agents, il prcise quil leur incombe notamment de veiller au respect des dispositions relatives aux conditions d'application de l'interdiction de fumer dans les lieux affects un usage collectif. En lespce, lagent avait dvelopp un cancer, non considr comme une maladie professionnelle. Lorigine professionnelle de sa pathologie ne pouvait en outre tre retenue dans la mesure o il ntait pas tabli qu'elle avait t cause par le travail habituel de l'agent. La collectivit a toutefois t reconnue responsable pour ne pas avoir fait respecter la loi Evin. 2. Dcisions relatives la publicit en faveur tabac Ds ladoption de la loi Evin en 1991, la France a mis en place une interdiction gnrale de toutes les formes de publicit en faveur du tabac. Larticle L.3511-3 du Code de la sant publique interdit ainsi la propagande ou la publicit, directe ou indirecte , ainsi que toute distribution gratuite ou vente dun produit du tabac un prix infrieur
332 333
Cass. Soc., 6 octobre 2010, n 09-65.103. Cass. Soc., 1er juillet 2008, n 06-46.421. 334 CE, 30 dcembre 2011, n 330959.
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au prix rglement et toute opration de parrainage ayant pour objet ou pour effet la propagande ou la publicit directe ou indirecte en faveur du tabac. Larticle L.3511-4 prcise ce qui doit tre considr comme propagande ou publicit indirecte. Il sagit de celle qui par son graphisme, sa prsentation, lutilisation dune marque, dun emblme publicitaire ou un autre signe distinctif rappelle le tabac. Saisie de nombreux pourvois, la Cour de cassation a eu loccasion de prciser la dfinition de la publicit ou propagande illicite en faveur du tabac. Tombe ainsi sous le coup de linterdiction toute diffusion dcrit, dimage ou de photographie participant la promotion du tabac ou des produits du tabac pour inciter lachat, quel quen soit lauteur ,335 et quel quen soit le support .336 De mme, est prohibe toute diffusion dobjets ayant pour but ou pour effet de promouvoir le tabac ou un produit du tabac .337 Il ressort des diffrentes dcisions examines que linterdiction de principe est trs largement contourne par les industriels qui usent de nombreuses stratgies de marketing pour promouvoir la consommation de tabac. Ceux-ci sont rgulirement condamns pour leurs pratiques illicites (oprations de parrainage et utilisation du paquet de cigarettes des fins publicitaires notamment), la demande des associations de lutte contre le tabagisme qui font preuve en la matire dune extrme vigilance. Les tribunaux semblent, pour lessentiel, faire une interprtation stricte de la notion de publicit indirecte (2.1.). Des drogations linterdiction de principe de la publicit pour le tabac figurent aux alinas 2 et suivants de larticle L.3511-3 et permettent notamment, et sous certaines conditions, la publicit sur les lieux de vente et les publications des organisations professionnelles de lindustrie du tabac ou celles de la presse professionnelle spcialise. Larticle L.3511-5 rserve en outre le cas de la transmission tlvise des comptitions de sport mcanique se droulant dans un pays o la publicit pour le tabac est autorise ; larticle L.3511-4 rserve le cas de certains produits rappelant le tabac mis sur le march avant le 1er janvier 1990. La porte de ces drogations fait elle aussi lobjet de nombreuses dcisions (2.2.).
335 336
Cass. Crim., 21 fvrier 1996, n 95-81.605. Cass. Crim., 3 mai 2006, n 05-85.089. 337 Cass. Crim., 9 mars 2010, n 08-88.501.
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2.1. Sanctions des contournements de linterdiction de principe La jurisprudence joue un rle essentiel dans lapprciation de la porte de linterdiction de la publicit en faveur du tabac.338 De faon gnrale, tout procd -notamment commercial- rappelant un produit du tabac tombe dans le champ dapplication de larticle L.3511-3 du Code de la sant publique et toute forme de publicit en faveur du tabac, quel quen soit le support, est interdite. Lanalyse des dcisions dmontre par ailleurs les multiples faons dont les fabricants tentent de contourner cette interdiction. En ce qui concerne plus particulirement la publicit pour le tabac dans les mdias, la loi Veil ne lautorisait, certaines conditions, que par voie de presse, lexcluant notamment des publications pour la jeunesse. Depuis la loi Evin, toute publicit dans les journaux est elle aussi interdite, et a quasiment disparu aprs le dbut des annes 1990.339 La notion de publicit indirecte est quant elle entendue de manire stricte par la jurisprudence : une campagne de presse orchestre par le voyagiste Peter Stuyvesant Travel a t ainsi assimile une publicit indirecte pour la marque de cigarettes ponyme.340 Le petit nombre de dlibrations du Conseil suprieur de laudiovisuel (CSA) tmoigne quant lui de la vigilance toute relative de la part de linstance de surveillance face la publicit pour le tabac la tlvision.341 La chaine publique France 2 a ainsi reu une mise en
V. avant mme lentre en vigueur de la loi Evin, Cass. Crim., 16 juillet 1985, n 84-11.980 : la publicit en faveur d'un objet autre que le tabac ne doit pas, par sa prsentation, constituer une publicit indirecte en faveur du tabac ou des produits du tabac. La campagne daffichage pour un briquet offrant lexacte apparence du paquetage de la marque Camel a ainsi t juge contraire aux dispositions de loi du 9 juillet 1976. Plus rcemment, la Cour dappel de Paris a condamn la vente de posters reprsentant un champion de moto sur un engin portant une marque de cigarettes, celle-ci tant constitutive du dlit de publicit indirecte (CA Paris, 10 juin 2008). 339 V. toutefois Cass. Crim., 13 mai 1996, n 94-86.045. Il sagissait en lespce dune publicit pour la marque Craven light, avec photo du paquet, insre dans le Figaro Magazine. V. aussi Cass. Crim., 21 fvrier 1996, n 95-81.605 (information-produit sur de nouvelles cigarettes dans le magazine VSD). 340 Cass. Crim., 18 octobre 1995, n 95- 82.137. 341 La loi du 30 septembre 1986 relative la libert de communication investit le CSA de la mission de veiller ce que les services de tlvision et de radiodiffusion n'incitent pas des pratiques ou des comportements dangereux pour la sant des tlspectateurs et auditeurs. Cest sur ce fondement que le CSA a dict la
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demeure pour la diffusion dun reportage sur Jacques Dutronc dans lequel chanteur tant souvent vu fumant le cigare dans un lieu ferm et couvert.342 La chaine Canal + a t mise en demeure suite la diffusion dune mission dans laquelle Catherine Deneuve avait fum une cigarette sur invitation du prsentateur.343 Le CSA est intervenu auprs de TF1 la suite de la diffusion, au cours du journal de 13 heures, d'un reportage sur des cigares dont la marque avait t cite plusieurs reprises.344 A linverse, en mai 2009, alors quun chanteur avait fum une cigarette pendant quil interprtait une chanson, la chaine M6 avait simplement t semonce par le CSA, les prsentateurs de lmission ayant prcis lantenne que fumer est dangereux pour la sant. Par ailleurs, prenant acte dune volution de la jurisprudence judiciaire en matire de courses automobiles,345 le CSA a adopt le 15 janvier 2008 une position plus ferme sur la publicit pour des marques de produits de tabac au cours des retransmissions sportives.346 Malgr les difficults rencontres pour en identifier les responsables, des procdures ont galement t engages afin de faire condamner des sites Internet faisant illgalement de la publicit pour le tabac. Cest ainsi quen 2008, trois sites - lamateurdecigares.com , lacapedepicure.net et boutique22.fr - entirement ddis au cigare et valorisant sa consommation, ont t condamns pour publicit interdite par la Cour dappel de Paris.347 Dans un arrt rendu en 2010, cette juridiction relve galement le caractre illicite de la reproduction sur un site d'une affiche du magazine Cigares et sensations, le magazine des plaisirs du got mentionnant la premire fte du cigare et agrmente d'un dessin illustrant de nombreuses personnes, cigares la bouche, et voquant des marques de cigare.348 Par ailleurs, des condamnations pour publicit interdite ont t prononces lencontre du groupe Bernard Loiseau dont certains sites Internet mentionnaient la possibilit de
dlibration du 17 juin 2008 relative l'exposition des produits du tabac, des boissons alcooliques et des drogues illicites l'antenne des services de radiodiffusion et de tlvision. 342 CSA, Ass. Pln., 9 fvrier 2010. 343 CSA, Ass. Pln., 11 octobre 2011. 344 CSA, Ass. Pln., 17 mai 2011. 345 V. Infra. 346 Assemble plnire du 15 janvier 2008, Publicit pour des marques de produits de tabac au cours des retransmissions sportives : nouvelle jurisprudence. 347 CA Paris, 13e chambre, 27 mai 2008. Les pourvois forms par les responsables de lun de ces sites ont t rejets (Cass. Crim., 10 mars 2009, n 08-84.490) 348 CA Paris, 24 fvrier 2010.
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sadonner au plaisir de fumer dans les fumoirs de ses tablissements.349 Un site de petites annonces gratuites o des personnes proposaient la vente de produits du tabac des prix attractifs a, en revanche, t relax pour avoir promptement retir les annonces litigieuses aprs que leur caractre illicite leur ait t signal.350 En matire de publicit indirecte, le CNCT a par ailleurs, et aprs une lutte de longue haleine, fait supprimer l'enseigne l'effigie de Marlboro Classics. Son action ne visait pas interdire le commerce des vtements par cette marque, mais seulement empcher que ce commerce soit utilis pour faire de la publicit indirecte en faveur du tabac. Il s'agissait de dmontrer que pour la loi Evin, une enseigne de magasin est assimilable une affiche ou une affichette, ne serait-ce que par sa taille, et la surface de l'espace public qu'elle occupe. Trois arrts de Cours dappel se sont prononcs en ce sens :351 La fourniture des distributeurs, en vue de leur vente au public, de produits commercialiss sous la marque Marlboro Classics, est en elle-mme constitutive dune publicit indirecte en faveur dun produit du tabac . Interprts de faon large, les termes de larticle L. 3511-3 du Code de la sant publique ont galement conduit les juges, ds les annes 1990, dclarer le caractre illicite de toute forme de prime lie lachat de tabac. Tombent ainsi sous le coup de linterdiction, les concours organiss autour du tabac352, les cadeaux offerts lors de lachat
349 350
CA Paris, 11 mai 2012, 5 arrts. CA Paris, 24 fvrier 2010. 351 CA Paris, 13e chambre, 8 aot 2008 ; CA Paris, 20e chambre, 25 octobre 2007 ; CA Nancy, 10 juin 2008. 352 CA Paris, 12 avril 1995. Il sagissait en lespce dun concours gratuit dont les participants devaient, au moyen d'un bulletin distribu dans les bureaux de tabac, rpondre des questions relatives des routes amricaines figurant, en croquis, sur les paquets d'une marque de cigarettes. La Cour dappel observe que s'il tait effectivement possible aux consommateurs intresss de rpondre aux questions poses sans avoir examiner les paquets de cigarettes Winston, il tait toutefois manifeste que les prospectus litigieux incitaient fortement, par leur libell, tous les lecteurs voulant gagner un fabuleux voyage rechercher les paquets de cigarettes comportant une illustration des routes amricaines concernes, c'est--dire ceux de la marque Winston et, par l mme, les acheter pour pouvoir utilement consulter les croquis figurant exclusivement au verso. Le pourvoi en cassation, form par la socit organisatrice du concours, a t rejet (Cass. Crim., 17 janvier 1996, prc.). V. aussi Cass. Crim., 23 fvrier 1999 n 97-86.508 : lexistence dun numro de loterie figurant sur le bulletin de participation au jeu, dnomm ticket magique, insr dans le paquet de cigarettes et susceptible de donner droit lattribution dun lot constitue est constitutif du dlit de publicit interdite.
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dun paquet de cigarettes353 ou linsertion, dans les paquets, de vignettes permettant de recevoir des cadeaux.354 Le recours des htesses tabac a galement t sanctionn.355 De mme, le parrainage dvnements sportifs ou culturels tombe sous le coup des dispositions de larticle L.3511-3 du Code de la sant publique et est, aux termes dune jurisprudence constante, constitutif du dlit de publicit interdite. Les premires actions en justice lencontre de la promotion faite par lindustrie du tabac dans des foires et salons ont eu lieu sous lempire de la loi Veil.356 Depuis, ont notamment t dclares illicites, la tenue dun stand par Philip Morris lors internationaux de tennis de Roland Garros,357 celle dun stand Gauloises aux Francofolies de la Rochelle,358 ou des animations organises sous le label Les Ailes Bleues emblmatique dune marque franaise de cigarettes.359 Il en va de mme du mcnat, la socit Philip Morris ayant t condamne pour son financement dun club de cinma,360 ainsi que pour lorganisation dun prix scientifique.361 Plus rcemment, la socit British American Tobacco France a fait distribuer sur plusieurs plages des cendriers de poche jetables comportant
TGI Paris, 1er juillet 1996, (album photos) ; TGI Paris, 23 octobre 1997 (cassette vido). 354 TGI Paris, 4 juillet 1996. Des vignettes insres dans les paquets de Winston permettaient de recevoir des CD et des sacs contre des preuves dachats ; TGI Paris, 8 aot 1999 (points Rothmans F1 collectionner). V. aussi CA Paris 22 novembre 1999 o la Cour reconnait le caractre illicite dune opration de promotion de la marque Fortuna consistant proposer des voyages New-York contre lachat de 2 paquets de cigarettes. 355 TGI Paris, 7 janvier 1997 (opration publicitaire dans un dbit de tabac pour le lancement sur le march franais des cigarettes espagnoles Monte Cristo). 356 CA Paris, 17 juin 1997. En lespce, Philip Morris parrainait un salon de la moto et y distribuait, via des htesses habilles aux couleurs de Marlboro, des tee-shirts, sacs et autocollants de la marque. 357 CA Paris, 13e chambre, 8 novembre 2005. 358 CA Poitiers, 29 septembre 2006. 359 Cass. Crim., 30 octobre 2007, n 06-88.481. 360 TGI Paris 16 janvier 1998 ; V. aussi Cass. Crim., 30 octobre 1995, n 94-83386 condamnant le club de cinma. 361 Cass. Crim., 29 juin 1999, n 98-83.106 : toute utilisation publique d'une marque de cigarettes, quelle qu'en soit la finalit, constitue une publicit en faveur du tabac . La Cour dappel avait, linverse, estim que la loi ninterdisait pas une socit, dont l'objet social n'est pas exclusivement la production des produits du tabac, de faire mention de sa dnomination, quand bien mme elle rappellerait une marque de cigarettes, ds lors que l'opration de mcnat ne tend pas promouvoir cette marque, mais prsente un rel intrt scientifique.
353
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la mention Agissons ensemble , ainsi que ladresse du site internet de BAT. Lassociation DNF a saisi la justice pour dnoncer une violation des dispositions relatives linterdiction de la publicit, cette opration ayant, selon lassociation, pour objet rel de donner une image positive du tabac. Lassociation a t dboute en premire instance et en appel au motif que le site internet de la socit BAT France ne [constitue] ni une publicit, ni une propagande indirecte ou clandestine en faveur du tabac .362 La Cour dappel relve que la campagne de distribution de ces cendriers est intervenue dans un contexte prcis de protection de lenvironnement, quelle a reu le soutien des pouvoirs publics et qu aucune mention valorisante ou incitative en faveur de lune des marques commercialises par BAT ne figure sur les cendriers . DNF a form un pourvoi en cassation contre larrt dappel. Si, stricto sensu, aucune publicit pour un quelconque produit du tabac ne figurait en effet sur ces cendriers, la Cour de cassation devra toutefois examiner dans quelle mesure le renvoi au site dun fabricant pourrait tre considr comme une publicit indirecte pour les produits du tabac.363 Dans un contexte dinterdiction de toute opration de promotion ou de publicit, lemballage contenant un produit du tabac est devenu un outil de communication essentiel pour les fabricants. Ultime support pouvant vhiculer une image attractive du tabac, il assure en effet un impact visuel fort sur le fumeur et son entourage chaque fois que celui-ci en sort une cigarette. Cet aspect a notamment t relev par la Cour dappel de Rennes : [] le paquet de cigarettes est effectivement le dernier moyen de communication avec le consommateur . 364 Paquets collectionner ou ludiques, mentions flatteuses darmes, suremballage ou mentions expressment publicitaires, plusieurs gnrations demballages se sont succdes au fur et mesure du renforcement de la jurisprudence. Le CNCT recense 13 arrts de la chambre criminelle de la Cour de cassation relatifs aux emballages
362 363
CA Paris, 14 mars 2012. Sur ce point, V. aussi la loi n 2010-788 du 12 juillet 2010 (dite loi Grenelle 2) qui introduit une nouvelle rdaction de larticle L. 121-35 du Code de la consommation autorisant la distribution de menus objets dans le but de satisfaire des exigences environnementales . Un dcret doit prciser les modalits dapposition de tout signe distinctif de la personne intresse lopration de publicit pour autant qu'elles respectent les dispositions restreignant ou encadrant la publicit concernant [notamment] le tabac . Toutefois, aucun dcret nayant toutefois t pris ce jour, cette nouvelle rdaction nest pas en vigueur. 364 CA Rennes, 3e chambre, 23 juin 2005
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publicitaires depuis 2006.365 Plusieurs fabricants ont t condamns, la Cour de cassation ayant considr que ces pratiques sont constitutives des formes de publicit interdites. Tombent ainsi sous le coup de linterdiction de la publicit les dcorations de paquets de cigarettes, qui associent le tabac la jeunesse, aux voyages et aux loisirs, et qui suscitent le dsir d'acqurir des cigarettes d'une marque dtermine afin de complter des sries d'images diffrentes .366 Il sagissait en lespce dune srie limite et alatoire de paquets de cigarettes de la marque Winfield (British American Tobacco), dcors par un artiste sur le thme de lAustralie et reprsentant de jeunes adultes dans des situations de loisirs.367 De mme, des paquets de cigarettes Camel (Japan Tobacco) mettaient en scne le chameau emblmatique de la marque dans diverses situations de la vie courante, les dessins tant accompagns de messages faits pour amuser les acheteurs, notamment les jeunes : qui est aussi lidole des filles ? , qui adore partager vos vacances ? , qui a toujours sa place dans votre valise ? . Dans cette espce, la Cour de cassation confirme la condamnation prononce en appel, au motif suivant : il tait constant que les emballages de paquets de cigarettes, qui taient attrayants, amusants et invitaient, par leur diversit, la collection, constituaient un mode de publicit incitant directement la consommation du tabac, non seulement pour des acheteurs mais pour tous ceux qui les voyaient .368 La mise en vente dune srie de 15 paquets de Gauloises blondes diffremment illustrs dune mascotte aile a galement t sanctionne.369 Il convient de noter que dans certaines affaires, les juges de premire instance ont considr que lemballage dun produit du tabac ne peut, par
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CNCT, audition du 12 juin 2012. Cass. Crim., 3 mai 2006, n 05-85089. 367 Dans le mme sens, V. galement Cass. Crim., 5 dcembre 2006, n 06-84.050. Il sagissait en lespce dune srie de 8 paquets de Fortuna emballs dans des films illustrs par des artistes. 368 Cass. Crim., 13 fvrier 2007, n 04-87.155. V. aussi Cass. Civ. 2, 19 octobre 2006, n 11-90119 : le Comit national contre les maladies respiratoires et la tuberculose (CNMRT) avait conu, une srie d'affiches et de timbres inspirs du dcor des paquets de cigarettes de marque Camel et dispensant des messages de prvention. Poursuivie en justice par Japan Tobacco pour violation de ses droits de proprit intellectuelle, la dcision de sanction prononce par les juges du fond a t casse par la Cour de cassation. Celle-ci a relev le mode humoristique [] l'occasion d'une campagne gnrale de prvention destination des adolescents, dnonant les dangers de la consommation du tabac, produit nocif pour la sant . 369 Cass. Crim., 26 septembre 2006, n 05-87.681.
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dfinition, rentrer dans le cadre dun procd publicitaire et donc tre condamn pour infraction la loi. La spcificit du systme franais de vente exclusive de cigarettes au sein des dbits de tabac confortait leur point de vue, dans la mesure o le consommateur nest effectivement pas en contact direct avec le produit avant de lacheter. La Cour de cassation procde, linverse, une interprtation stricte de linterdiction de principe de la publicit, en rejetant non seulement les arguments des fabricants tirs de labsence dassimilation par la loi du conditionnement du tabac un support publicitaire,370 mais aussi ceux tirs de lexpression de la libert de cration.371 Sont galement de nature publicitaire les mentions flatteuses darmes figurant sur les paquets de cigarettes. Dans un arrt de 2008, la Cour dappel de Versailles constate ainsi que les termes got unique de Camel ou pour un got subtil sont incontestablement de nature publicitaire au sens de la loi puisquils ont pour objectif de vanter des qualits spcifiques des produits du tabac et de dvelopper chez le consommateur lenvie de poursuivre la consommation des cigarettes Camel .372 De mme, une mention vantant les qualits gustatives du produit et labsence dagents de saveur appose sur un cartonnage rustique suggrant par ailleurs le caractre naturel du produit constitue un dlit de publicit interdite.373 Dans une autre affaire opposant le CNCT la socit Altadis, la Cour de cassation relve que les indications qui font rfrence la qualit et au caractre gustatif du produit vantent ses
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V. argumentaire du fabricant dans Cass. Crim., 13 fvrier 2007, prc. : aucune disposition lgale nassimile le conditionnement du tabac lui-mme un support publicitaire ni ninterdit ou rglemente les dcors que les fabricants pourraient apposer sur les conditionnements du tabac . 371 V. argumentaire du fabricant dans Cass. Crim., 3 mai 2006, prc. : la dcoration de paquets de cigarettes constitue une expression de la libert de cration artistique et graphique et est un lment constitutif du droit de proprit commerciale et intellectuelle des fabricants de produits du tabac ; [] en affirmant que des paquets de cigarettes dune mme marque ne pouvaient tre dcors de manire diffrente, cette diffrence constituant une publicit en faveur du tabac, la cour dappel a port une atteinte excessive et injustifie aux droits de proprit commerciale et intellectuelle . 372 CA Versailles, 9e chambre des appels correctionnels, 16 janvier 2008. V. galement CA Paris, 1er dcembre 2008 jugeant illicites comme sollicitant abusivement le consommateur, linscription sur le conditionnement de cigarettes dun message invitant dcouvrir une sensation nouvelle et savourer ce produit , combine avec linsertion dune vignette relative son nouveau design et le cadeau dun stylo (le pourvoi de la Seita contre cette dcision a t rejet : Cass. Crim., 9 mars 2010, n 08-88501). 373 Cass. Crim., 21 septembre 2010, n 09-87.957.
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qualits intrinsques et informent les consommateurs sur l'existence d'autres saveurs. Elles ont ainsi pour effet d'assurer la promotion du produit et tombent sous le coup de linterdiction de la publicit.374 Si linterdiction est une nouvelle fois strictement interprte, la Cour de cassation opre toutefois une distinction entre les mentions publicitaires prohibes et les simples recommandations et prcisions sur lutilisation du produit. Ainsi, sagissant en lespce de tabac rouler, les mentions sachet refermable , enlever la paille et la feuille de plastique avant usage et facile rouler nentrent pas, de ce fait, dans la catgorie des mentions prohibes par la loi.375 La Cour de cassation a galement condamn les pratiques de suremballage faisant office de porte-cigarette publicitaire. Des suremballages de Lucky Strike phosphorescents ou incitant une utilisation ludique, ou facilitant lidentification du produit, notamment par une clientle jeune tombent ainsi sous le coup de linterdiction.376 Quant aux mentions expressment publicitaires, la Cour dappel de Paris a estim quil appartient aux juges du fond dapprcier si les mentions qui figurent en petites lettres au verso des paquets de cigarettes ou sur lemballage cellophane de certains paquets incitent lachat et constituent des mesures de publicit illicite, alors que ces produits, proposs la vente, ne sont pas la porte du client .377 Cette dcision a t casse par un arrt de principe de la Cour de cassation au motif que toutes formes de communication commerciale, quel quen soit le support, ayant pour but ou pour effet de promouvoir, directement ou indirectement, le tabac ou un produit du tabac sont prohibes.378 Dans une dcision rendue en 2010, la Cour de cassation prcise quil importe peu que les inscriptions publicitaires figurent lintrieur du paquet, la publicit ne visant pas seulement lincitation au premier achat, mais aussi lincitation consommer toujours plus une fois le paquet achet et
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Cass. Crim., 15 juin 2011, n 10-86.995 : les indications Blunt Rass aromatis fabriqu partir des meilleurs tabacs spcialement slectionns Arme intense, autres armes disponibles font rfrence la qualit et au caractre gustatif du produit et ont un rle incitatif auprs des consommateurs ou du public en vantant les qualits intrinsques du produit ou en appelant une consommation diversifie du produit ; quexcdant par le caractre simplement informatif sur lutilisation du produit, ces mentions entrent bien dans le champ dapplication de la loi prohibant toute publicit . 375 Ibid. 376 Cass. Crim., 3 novembre 2010, n 09-88.599. 377 CA Paris, 22 dcembre 2006. 378 Cass. Crim., 10 janvier 2008, n 07-13.116.
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ouvert, notamment en rappelant les caractristiques essentielles du produit ou en favorisant la consommation par des procds ludiques et particulirement attrayants .379 2.2. Porte des drogations linterdiction de principe Si la lgislation franaise pose un principe gnral dinterdiction de la publicit pour le tabac, elle prvoit toutefois plusieurs exceptions strictement encadres. Ces exceptions concernent les lieux de vente, certaines publications professionnelles, la diffusion de certaines comptitions sportives la tlvision et certaines licences de marques conclues avant 1990. Un projet de loi, prvoyant galement une exception pour les uvres culturelles, a t retir.380 La porte de ces diffrentes exceptions fait gnralement lobjet dune interprtation jurisprudentielle stricte. Larrt ministriel du 31 dcembre 1992 fixe les conditions de la publicit sur les lieux de vente. Les affichettes doivent ainsi tre disposes l'intrieur du point de vente ou de l'espace rserv la vente du tabac et qu'elles ne soient pas visibles de l'extrieur de l'tablissement . Le format maximum des affichettes est fix 60 x 80 centimtres et celles-ci ne peuvent comporter d'autres mentions que la dnomination du produit, sa composition, ses caractristiques et conditions de vente, l'exception du prix, le nom et l'adresse du fabricant et, le cas chant, du distributeur, ni d'autre reprsentation graphique ou photographique que celle du produit, de son emballage et de l'emblme de la marque . Elles doivent en outre comporter le message sanitaire prescrit larticle 5 de larrt. La jurisprudence relative la publicit sur les lieux de vente est quasiment inexistante en dpit des nombreuses violations constates par les associations anti-tabac chez les buralistes.381 Dans un arrt rendu en 2011, le tribunal de grande instance relve cependant plusieurs infractions.382 Le buraliste est ainsi condamn pour avoir coll sur son
Cass. Crim., 3 novembre 2010, prc. V. infra. 381 Le Ministre de la Sant a confi au CNCT la mise en place dun observatoire des pratiques des dbitants de tabac. Une enqute a t mene entre juin 2009 et septembre 2010, auprs dun chantillon de 400 dbits de tabac reprsentatifs, sur la base de visites mystres , afin de rendre compte de la situation relle. Il ressort de cette enqute que plus de 80% des bureaux de tabac violaient les dispositions relatives la publicit et que 88% des publicits taient illicites sur la forme ou sur le fond. 382 TGI Paris, 31e chambre, 12 septembre 2011.
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comptoir deux affichettes dune largeur de plus de 60 centimtres comportant un message publicitaire, pour avoir expos un prsentoir en plastique contenant deux paquets de cigarettes, pour avoir pos un gros paquet factice de cigarettes sur son comptoir et pour avoir expos une grande affiche reprsentant une cartouche de cigarettes et un paquet ouvert avec la mention nouveau . Est galement constitutive du dlit de publicit interdite le fait davoir coll une affichette fournie par BAT comportant un texte dnonant les cigarettes de contrefaon ( Fausse cigarette, vrai risque ). Toutefois, face lampleur des violations constates en pratique, il convient dadmettre que les tribunaux ne peuvent jouer quun rle mineur et symbolique dans lapplication des dispositions de larticle L.3511-3 du Code de la sant publique. Lexception autorisant la publicit sur les lieux de vente, fonde sur le principe dune ncessaire information des consommateurs, est en effet massivement dtourne de son objectif, les publicits allant au-del du seul caractre informatif et poursuivant un but de dveloppement des ventes. En ce qui concerne la drogation pour la publicit dans les revues professionnelles spcialises, la liste de celles-ci a t fixe par larrt du 22 mars 1993, modifi par larrt du 30 juin 2004. En dehors de ces revues, toute publicit par voie de presse est interdite, la jurisprudence tant trs ferme sur ce point, y compris en cas de publicit indirecte.383 La jurisprudence sest en outre rvle essentielle dans la prcision de la porte de lexception relative la retransmission de comptitions de sport mcanique par les chaines de tlvision. Larticle L. 3511-5 du Code de la sant publique autorise en effet la retransmission de telles comptitions se droulant dans des pays o la publicit pour le tabac est autorise.384 Il ressort ainsi des dcisions que cette exception est limite la seule retransmission tlvise (excluant notamment la presse)385 en direct ou en
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V. supra. Cette exception ne devrait concerner en pratique que les pays situs en dehors de lUnion europenne puisque la Directive 2003/33/CE du 26 mai 2003 concernant le rapprochement des dispositions lgislatives, rglementaires et administratives des tats membres en matire de publicit et de parrainage en faveur des produits du tabac interdit toute forme de parrainage de manifestations par lindustrie du tabac. 385 Cass. Crim., 19 juin 2007, n 06-88.014.
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lger diffr.386 La retransmission est elle-mme limite la comptition sportive, toute dition spciale, interviews hors comptition, bande annonce des missions sportives, ou mission sur la carrire des pilotes devant en tre exclues.387 Les juges du fond ont parfois fait une interprtation large de cette exception. La Cour dappel de Paris a par exemple admis que l'illustration par des photographies de reportages ayant pour objet l'information des lecteurs d'un magazine automobile sur des vnements sportifs [] et non de faire connatre ou de promouvoir des marques de tabac dans une perspective commerciale d'incitation l'achat, n'est pas constitutive de propagande ou de publicit indirecte en faveur du tabac ou des produits du tabac .388 Toutefois, la Cour de cassation a constamment opt pour une interprtation stricte. Elle considre ainsi comme une publicit illicite la publication, dans une revue, de photographies d'un pilote de course automobile et de sa voiture laissant apparatre le nom d'une marque de cigarettes ainsi qu'un photomontage satirique rappelant le paquet de cigarettes de la mme marque et tournant en drision les mentions lgales d'information obligatoires devant y figurer .389 Elle a galement rejet le pourvoi de la socit ditrice du Monde form contre larrt dappel la reconnaissant coupable de publicit ou propagande en faveur du tabac. Le journal comportait une photo montrant le vainqueur dun grand prix de formule 1 entour de mcaniciens portant des chemises sur lesquelles figurait le logo dune marque de cigarette et en arrire plan une plaque avec linscription Mild Seven.390 La Cour de cassation considre ainsi que la diffrence de traitement introduite entre la presse crite et les chanes de tlvision par larticle L. 3511-5 du code de la sant publique, qui autorise ces dernires retransmettre les comptitions de sports mcaniques se droulant dans les pays o la publicit en faveur du tabac est licite, procde dune distinction objective et proportionne aux buts lgitimes poursuivis par la loi .391
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Cass. Crim., 14 mai 2008, n 07-87.128. Ibid. : les entrevues de participants la course, les gnriques et bandes-annonces au cours desquels sont apparues des rfrences une marque de cigarettes sont constitutives du dlit de publicit interdite. 388 CA Paris, 13e chambre, 3 mai 2002. 389 Cass. Crim., 11 janvier 2005, n04-80.907 (magazine Entrevue). 390 Cass. Crim. 20 dcembre 2006, n 06-88.019. Dans le mme sens : Cass. Crim., 19 juin 2007, prc. (Le Point). V. aussi CA Paris, 4 juillet 2007 (Les Echos). 391 Cass. Crim., 19 juin 2007, prc.
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Cette position a dailleurs trouv un cho favorable auprs de la Cour europenne des droits de lhomme (CEDH). Dans deux arrts rendus le 5 mars 2009, celle-ci a en effet rejet les requtes des propritaires et directeurs de publication des magazines Action Auto Moto et Entrevue, condamns en France pour le dlit de publicit indirecte en faveur du tabac.392 Ces derniers avaient publi des photos dun pilote automobile sur la combinaison duquel figuraient les logos de marques de tabac. Selon la CEDH, les condamnations sont justifies et n'emportaent pas violation de l'article 10 de la Convention, relatif la libert dexpression. Elle motive sa dcision par l'importance de la protection de la sant publique, de la ncessit de lutter contre le flau social que constitue, dans nos socits, le tabagisme, du besoin social imprieux d'agir dans ce domaine, et de l'existence d'un consensus europen sur la question de l'interdiction de la publicit en faveur du tabac . Dans un arrt rendu en 2007, la Cour dappel de Dijon considre quant elle que le fait dillustrer les pages dun site Internet appartenant la Fdration Franaise du sport automobile et prsentant un grand prix automobile avec des photographies sur lesquelles apparaissent des marques de cigarettes sur les vhicules ou combinaisons des pilotes est constitutif du dlit de publicit interdite, excluant ainsi les sites Internet du champ dapplication de lexception.393 Quant aux chaines de tlvision, la Cour de cassation a prcis que lexception accorde par larticle L. 3511-5 est strictement limite aux alas du direct, toute transmission en diffre devant donner lieu un floutage des logos et autres signes distinctifs dune marque de tabac.394 Par ailleurs, lexception ne concerne que les comptitions de sport
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CEDH, 5 mars 2009, Hachette Filipacchi Presse Automobile et Dupuy c. France (n13353/05) et Socit de Conception de Presse et d'Edition et Ponson c. France (n26935/05). 393 CA Dijon, 26 janvier 2007. Laction tait dirige contre les responsables du site Internet de la Fdration franaise de sport automobile. 394 Cass. Crim., 14 mai 2008, n 07-87.128. Confirme larrt de la Cour dappel de Paris, 13e chambre, du 24 septembre 2007 : Considrant que, compte tenu du caractre hautement litigieux au regard de la lgislation sur la publicit pour le tabac, de la diffusion d'images relatives aux comptitions de sport mcanique largement sponsorises par les fabricants de produits du tabac, il appartenait aux chanes de tlvision concernes de prendre toutes prcautions utiles, pour respecter et faire respecter la lgislation applicable ; Que () la dsinvolture affiche par certains journalistes n'a pas donn lieu des correctifs ; Que mme en l'absence de tout lien commercial avec les marchands de tabac, la violation en connaissance de cause d'une prescription lgale suffit caractriser l'lment intentionnel de l'infraction l'encontre des socits qui ont diffus le rallye Dakar .
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automobile. Le tribunal de grande instance dEvry a, en effet, rcemment condamn la chaine de tlvision Sport + diffusant le tournoi de tennis de Ble, parrain en 2009 par la marque Davidoff (Imperial Tobacco), cette marque apparaissant plusieurs endroits autour du court de tennis.395 La chaine na pas fait appel de cette dcision qui confirme, a contrario des dispositions de larticle L. 3511-5, linterdiction de diffuser la tlvision un vnement sportif, sponsoris ltranger par un fabricant de tabac, autre que les comptitions de sport mcanique. Par drogation aux dispositions de larticle L. 3511-3 du Code de la sant publique, les produits rappelant une marque de tabac mis sur le march avant 1990 mais dont le fournisseur est indpendant des entreprises du tabac ne sont pas considrs comme de la propagande ou publicit indirecte.396 Cette drogation est ainsi carte en cas dexistence dun lien juridique ou financier caractrisant la dpendance vis--vis dune entreprise du tabac.397 La Cour de cassation a fait une interprtation stricte de cette drogation. Les litiges portaient notamment sur un contrat de licence de marque pass entre un fabricant de montres commercialises sous la marque Camel Trophy et la filiale dune socit holding dun groupe fabricant et commercialisant des cigarettes sous cette mme marque. La Cour de cassation considre que, quelle que soit sa date, ce contrat caractrise le lien juridique ou financier qui ne permet pas d'invoquer la drogation l'interdiction de la publicit indirecte en faveur du tabac. Enfin, une proposition de loi de janvier 2011 prvoyait une exception l'interdiction de publicit ou propagande en faveur du tabac pour les uvres artistiques ou culturelles mises disposition du public au sein desquelles figure une image ou une rfrence lie au tabac, ds lors qu'elles ne sont pas finances directement ou indirectement par l'industrie du tabac et n'ont pas pour objet d'en faire la publicit ou la propagande . Cette proposition a provoqu une leve de boucliers de la
TGI Evry, 17 juin 2011. Article L. 3511-4 du Code de la sant publique : ces dispositions ne sont pas applicables la propagande ou la publicit en faveur d'un produit autre que le tabac, un produit du tabac ou un ingrdient dfini au deuxime alina de l'article L. 3511-1 qui a t mis sur le march avant le 1er janvier 1990 par une entreprise juridiquement et financirement distincte de toute entreprise qui fabrique, importe ou commercialise du tabac un produit du tabac ou un ingrdient dfini au deuxime alina de l'article L. 3511-1. La cration d'un lien juridique ou financier entre ces entreprises rend caduque cette drogation. 397 V. Cass. Crim., 22 janvier 1997, n 95-82.674 Cass. Crim., 10 avril 1997, n 9683.152 et Cass. Crim., 29 juin 1999, n 98-81.962.
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part des anti-tabac, estimant quelle mettait en danger la loi vin. Se fondant sur divers documents internes des fabricants, dclassifis la suite de procs intents aux Etats-Unis, les associations soulignaient la stratgie de ces derniers, consistant affaiblir la lgitimit des anti-tabac en caricaturant leurs propos afin de les faire passer pour des extrmistes. Les associations ont en outre relev que, depuis lentre en vigueur de loi Evin, elles navaient port aucune action en justice propos duvres culturelles faisant rfrence la consommation de tabac. La proposition de loi a t retire et une simple circulaire dinterprtation opre une distinction entre le caractre culturel ou promotionnel de la reprsentation de personnes voquant la consommation de tabac.398 Saisi par un conseiller municipal dune commune de lHrault, le tribunal administratif de Montpellier a suivi ce raisonnement.399 Llu demandait lannulation du refus implicite du prsident de la communaut dagglomration de Montpellier de procder au remplacement dune photographie de 4 mtres sur 3 dAlbert Camus, cigarette la bouche, appose sur le mur de la mdiathque. Les juges administratifs ont considr quil ne rsultait pas de linstruction que la vocation de cette affiche est dencourager dlibrment ou de suggrer la consommation tabagique aux jeunes usagers de la mdiathque ou aux tiers passant proximit ; quelle vise seulement mettre un visage sur le nom de lcrivain philosophe, sans faire toutefois mention dune marque de tabac . Le tribunal relve ainsi que cette photographie ne saurait constituer par elle-mme un acte de propagande ou de publicit, directe ou indirecte, en faveur du tabac ou des produits du tabac []. La cigarette dAlbert Camus est associe son image, celle-ci peut tre expose au public de faon durable, son objet ntant pas de promouvoir le tabac .
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Circulaire du ministre du travail, de lemploi et de la sant du 28 mars 2012 relative la reprsentation d'uvres artistiques et culturelles et d'images de fumeurs : II ne ressort ni de lesprit de la loi dite Evin [], ni de lapplication qui a pu en tre faite dans la jurisprudence, ni des engagements internationaux de la France, quest interdite la reprsentation de personnages, historiques ou non, consommant un produit du tabac, surtout quand cela correspond un trait de sa personnalit, ds lors que le but ou leffet de cette communication nest pas de nature publicitaire. La reprsentation d'lments lis au tabac, ou de fumeurs, dans des uvres artistiques et/ou des images historiques ou dactualit n'est interdite qu'en cas de propagande, parrainage, publicit, directe ou indirecte, en faveur du tabac, c'est--dire dans le cadre d'une action utilisant des mots et images en vue de donner une reprsentation positive du tabac ou une image valorisante du fait de fumer. 399 TA Montpellier, 6 avril 2012, n 1002975.
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3. Dcisions relatives aux avertissements sanitaires et aux produits interdits Jusqu la loi Veil du 9 juillet 1976, aucune disposition nimposait linscription davertissements sanitaires sur les paquets de cigarettes. Introduite en 1976, cette obligation dinformer les consommateurs sur les dangers du tabac, par lapposition dun tel message, a t renforce par la loi Evin en 1991. Cest larticle L. 3511-6 du Code de la sant publique qui numre les mentions devant obligatoirement figurer sur toutes les units de conditionnement du tabac et des produits du tabac ainsi que du papier rouler les cigarettes . Les fabricants doivent notamment apposer un message gnral et un message spcifique de caractre sanitaire . Le non-respect et le dtournement de lobligation de faire mention de ces avertissements sanitaires ont fait lobjet de plusieurs actions en justice ds les annes 1990. Aprs plusieurs dcisions contradictoires rendues par les juges du fond, la Cour de cassation a rendu un arrt de principe aux termes duquel linfraction [] est caractrise par toute modification du texte de lavertissement sanitaire .400 Une dizaine darrts de la chambre criminelle de la Cour de cassation ont t rendus au cours de la priode 2000-2006. Tous les fabricants de cigarettes ont ainsi t poursuivis et condamns,401 certains ayant parfois mme rcidiv aprs une premire condamnation.402 Les types de violations relevs sont notamment la mauvaise visibilit du message en raison de labsence de fond contrastant, le caractre illisible du message en raison de lutilisation de caractres non gras ou dforms, mais surtout latteinte la lgitimit du message en raison de lajout de la mention selon la loi n 91-32 . Larticle L. 3511-2 du Code de la sant publique interdit quant lui la fabrication, la vente, la distribution ou loffre titre gratuit [de produits du tabac] destins un usage oral, lexception de ceux qui sont
Cass. Crim., 15 fvrier 2000, n 98-87.282. V. notamment Cass. Crim., 15 fvrier 2000, prc. (Rothmans) ; Cass. Crim., 15 fvrier 2000, n 98-86.820 (Seita) ; Cass. Crim, 15 fvrier 2000, n 99-81.168 (Philip Morris) ; 14 novembre 2000, n 99-85.248 (Reynolds) ; 13 mai 2005, n 02-84.028 (BAT). 402 V. la reconnaissance de ltat de rcidive lgale de la socit Philip Morris, caractrise par le maintien de ladjonction selon la loi et labsence de fond contrastant sur certains paquets : Cass. Crim., 24 fvrier 2004, prc. et 7 mars 2006, n 05-82.482.
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destins tre fums ou chiqus . La vente, la distribution ou loffre titre gratuit de paquets de moins de vingt cigarettes et de paquets de plus de vingt qui ne sont pas composs dun nombre de cigarettes multiple de cinq sont galement prohibes. La Cour dappel de Paris, statuant en rfr, a ainsi trs rcemment condamn la commercialisation demballages de cigarettes contenant chacun deux paquets de 10 cigarettes parfaitement distincts.403 La Cour a relev que par [lalina 2 de larticle L. 3511-2 du Code de la sant publique], le lgislateur a entendu protger la jeunesse de la consommation du tabac, prix rduit, en interdisant la vente de paquets de moins de 20 cigarettes [] il est vident que le procd [] dun emballage unique de deux paquets de 10 cigarettes, permet [] de partager lacquisition dun seul paquet [] et de disposer chacun dun paquet personnel ferm []. La Cour a prononc, sous astreinte, une injonction de cesser la distribution de ce produit. Larticle L. 3511-2 interdit galement la vente, la distribution ou loffre titre gratuit de cigarettes aromatises dont la teneur en ingrdients donnant une saveur sucre ou acidule dpasse les seuils fixs par dcret .404 En dpit du respect des seuils, la jurisprudence a galement pu sanctionner la vente de tabac aromatis en se plaant sur le terrain de la publicit interdite. Dans une affaire concernant la vente de feuilles de papier-tabac rouler aromatis la fraise, la vanille ou encore au brandy, pina colada ou margarita, la Cour de cassation assimile ainsi les mentions aromatis fabriqu partir des meilleurs tabacs spcialement slectionns , arme intense , autres armes disponibles la publicit interdite par larticle L. 3511-3 du Code de la sant publique.405 Selon elle, ces indications, qui font rfrence la qualit et au caractre gustatif du produit, vantent ses qualits intrinsques et informent les consommateurs sur lexistence dautres saveurs, ont pour effet dassurer la promotion du produit . Il ne suffit donc pas que les fabricants respectent les seuils des ingrdients aromatisant le tabac, il faut en outre quils ne fassent pas mention de ces armes dans des termes qui vantent, directement ou indirectement, leurs qualits.
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CA Paris, Ple 1, chambre 2, 1er fvrier 2012. Le dcret du 30 dcembre 2009 fixe ainsi cette teneur : Vanilline : 0,05% de la masse de tabacs ; Ethylvanilline : 0,05% de la masse de tabacs ; Edulcorant appliqu sur la manchette de la cigarette : seuil de dtection analytique. 405 Cass. Crim., 15 juin 2011, prc.
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4. Dcisions relatives linterdiction de la vente aux mineurs Linterdiction relative aux mineurs figurant larticle L. 3511-2-1 du Code de la sant publique a t tendue de 16 18 ans par la loi portant rforme de l'hpital adopte le 21 juillet 2009. Sont ainsi prohibes la vente ou loffre gratuite des produits du tabac ou des ingrdients, dans tous les dbits de tabac et tous commerces ou lieux publics. Larticle D. 3511-15 impose en outre une obligation dapposer la vue du public une affichette rappelant cette interdiction, dans les lieux o ces produits sont vendus. Larticle R. 3512-3 prvoit enfin la possibilit pour la personne charge de la vente dexiger une pice didentit ou tout autre document officiel en cas de doute sur lge de lacheteur. Toute vente un mineur peut tre sanctionne par une amende prvue pour les contraventions de 4e classe, la personne charge de la vente ne pouvant sexonrer de sa responsabilit quen rapportant la preuve quelle a t induite en erreur sur lge du mineur .406 En septembre 2011, le CNCT a publi une tude sur lvaluation de cette interdiction, fonde sur une enqute auprs de 430 bureaux de tabac et un sondage auprs dun chantillon de 600 adolescents. Elle rvle notamment que 60% des mineurs de lchantillon dclaraient ne pas avoir essuy de refus de vente. Lassociation a galement saisi la justice afin de faire condamner un buraliste parisien, par ailleurs prsident de la Fdration des buralistes dIle de France, pour vente de produits du tabac aux mineurs. Reconnu coupable, en premire instance, de cinq ventes illgales des mineurs, ralises sous contrle d'huissier, 407 celui-ci a fait appel du jugement. La Cour dappel de Paris a quant elle identifi six infractions concernant des mineurs gs de 11 15 ans, confirmant ainsi la culpabilit du buraliste408 qui a, par la suite, dcid de ne pas se pourvoir en cassation. Sur la possibilit de sexonrer de sa responsabilit en rapportant la preuve davoir t induit en erreur sur lge du mineur, le buraliste affirmait que les plus grandes rserves doivent tre admises sur lapparence des adolescents qui pouvait induire [] en erreur sur leur ge et relevait que lhuissier faisait tat dans ses constations de la prsence dune personne adulte qui accompagnait le mineur [], ce qui
406 407
Article R.3512-3 du Code de la sant publique. Juridiction de proximit de Paris, 23 juin 2010. 408 CA Paris, Ple 4, chambre 10, 9 septembre 2011.
ANNEXE
269
ne peut donc exclure une confusion puisque, si les mineurs taient accompagns dun adulte [], lachat a pu tre fait pour la consommation de celui-ci . La Cour dappel souligne linverse que dans cette hypothse mme, au regard de la rdaction du texte applicable (L. 3512-3), linfraction serait galement constitue . Dans une dcision rendue Limoges en octobre 2011,409 le juge de proximit a reconnu la culpabilit dun buraliste ayant vendu des cigarettes une mineure. Aucune peine na toutefois t prononce son encontre. La juridiction relve une erreur par laspect physique , mme si certes, il aurait pu en cas de doute [] lui demander une pice didentit . Le CNCT a fait appel de cette curieuse dcision.
CONCLUSION : La jurisprudence joue un rle majeur dans lapplication des dispositions relatives la lutte contre le tabagisme. Les points suivants ressortent de lanalyse des dcisions : 1. Le contentieux est, pour lessentiel, initi par les associations antitabac qui pallient ainsi la faible implication du Ministre public dans les procs relatifs au tabac ; 2. Les sanctions prononces, en particulier les dommages-intrts, semblent peu dissuasives au regard des bnfices engendrs par la violation de la loi, notamment en matire de publicit ; 3. Les dcisions des diffrentes juridictions, au premier rang desquels la Cour de cassation, permettent de prciser la porte de nombreuses dispositions, dvoilant et sanctionnant de ce fait les stratgies de contournement de lindustrie du tabac, essentiellement en matire de publicit et davertissements sanitaires ; 4. Des dcisions rcentes font apparaitre les difficults dapplication des exceptions linterdiction de fumer dans les lieux couverts et clos (terrasses extrieures et fumoirs), difficults pouvant en outre donner
409
Juridiction de proximit de Limoges, 7 octobre 2011.
270
COUR DES COMPTES
lieu de nouveaux litiges, notamment au regard de linterdiction de fumer sur les lieux de travail ; 5. Les tribunaux ne peuvent jouer quun rle de second plan -aprs les autorits de contrle comptentes- pour sanctionner les nombreuses violations constates en pratique par les associations dans les domaines de linterdiction de la vente aux mineurs et de la publicit sur les lieux de vente.
III- Elments de droit compar 1. La lgislation australienne sur les paquets neutres (Plain packaging) Le Parlement australien a adopt la fin de lanne 2011 une loi imposant, ds le mois de dcembre 2012, des paquets de tabac uniformes et neutres. Lobjectif du Tobacco Plain Packaging Bill 2011410 figure clairement en sous-titre: A Bill for an Act to discourage the use of tobacco products . LAustralie est ainsi le premier pays au monde donner suite une directive dapplication de la Convention-cadre de lOrganisation mondiale de la sant pour la lutte antitabac (CCLAT) prescrivant des emballages uniformes et neutres pour tous les produits du tabac. En application de la loi australienne, les avertissements sanitaires illustrs seront considrablement agrandis et les logotypes et images de marque des fabricants ne pourront plus figurer sur les emballages. Seuls le nom du produit et de la marque seront indiqus sur un fond vert olive, dans des caractres de dimension, de style et de couleur uniformes. Diffrentes actions ont t intentes suite la promulgation de la loi. Au mois davril dernier, British American Tobacco, Philip Morris, Imperial and Japan Tobacco International ont contest, devant la Cour suprme australienne, la constitutionnalit de la loi au motif que celle-ci les priverait sans contrepartie de leurs droits de proprit intellectuelle. Les fabricants invoquent ainsi les dispositions de la section 51(31) de la Constitution australienne, aux termes desquelles une expropriation par
410
http://www.comlaw.gov.au/Details/C2011B00128
ANNEXE
271
lEtat doit donner lieu une compensation.411 LEtat estime linverse que la loi sur les paquets neutres ne prive pas les fabricants de leurs droits de proprit intellectuelle mais apporte simplement une limite supplmentaire leur usage. Dans une dcision rendue le 15 aot 2012, la Haute Cour de Sydney a rejet la requte des fabricants, estimant que la nouvelle loi nest pas contraire la Constitution.412 Cet arrt nest susceptible daucun recours. Une procdure darbitrage est galement en cours dans le cadre dun accord bilatral pour la promotion et la protection des investissements, conclu entre lAustralie et Hong-Kong en 1993.413 Cet accord prvoit une compensation financire pour les investisseurs en cas dexpropriation par le pays daccueil. Philip Morris Asia Ltd (PMA) a fait valoir cet accord contre le gouvernement australien au mois de juillet 2011.414 PMA est en effet lactionnaire unique de Philip Morris Australie et estime que la lgislation sur les paquets neutres constitue une expropriation indirecte de ses investissements en Australie, en raison notamment de son impact ngatif sur la valeur de ses marques. Par le pass, des tribunaux arbitraux ont dj eu examiner des situations dans lesquelles des mesures affectant des investisseurs trangers avait t adoptes en vue de la protection dun intrt lgitime, notamment de sant publique. Ds lors que ces mesures ne sont pas discriminatoires, ils ont pu considrer quil ny avait pas expropriation et partant, quaucune prtention relative une compensation ne pouvait tre ordonne.415 Enfin, initie par lUkraine (mars 2012), le Honduras (avril 2012) et la Rpublique Dominicaine (juillet 2012), une procdure est pendante devant l'Organisation mondiale du commerce. Ces pays exportateurs de tabac affirment que la lgislation sur les paquets neutres est incompatible
411
the acquisition of property on just terms from any State or person for any purpose in respect of which the Parliament has power to make laws. 412 www.hcourt.gov.au 413 www.legislation.gov.hk/IPPAAustraliae.PDF 414 www.dfat.gov.au/foi/downloads/dfat-foi-11-20550.pdf 415 V. notamment Methanex Corporation v United States, Final Award on Jurisdiction and Merits, Ad hoc - UNCITRAL Arbitration Rules, 2005, IV, D, n 7: as a matter of general international law, a non-discriminatory regulation for a public purpose, which is enacted in accordance with due process and, which affects, inter alios, a foreign investor or investment is not deemed expropriatory and compensable unless specific commitments had been given by the regulating government to the then putative foreign investor contemplating investment that the government would refrain from such regulation.
272
COUR DES COMPTES
notamment avec laccord de lOMC sur la proprit intellectuelle416 et quelle porte atteinte lusage des marques. Larticle 20 de laccord prvoit en effet que lusage dune marque au cours doprations commerciales ne doit pas tre entrav de manire injustifiable par des prescriptions spciales, telles que l'usage simultan d'une autre marque, l'usage sous une forme spciale, ou l'usage d'une manire qui nuise sa capacit de distinguer les produits ou les services d'une entreprise de ceux d'autres entreprises. Cette disposition devra toutefois tre mise en balance avec l'article 20, paragraphe b, du GATT, relatif aux exceptions gnrales, qui prvoit que les tats membres peuvent justifier des mesures incompatibles avec les rgles de lOMC si ces mesures sont ncessaires la protection de la sant et de la vie des personnes. 2. Les nouveaux avertissements sanitaires aux USA La loi de contrle du tabac du 22 juin 2009417 comporte une srie de dispositions relatives aux avertissements sanitaires (health labels) dont lapplication a t suspendue. Les sections 201 et suivantes de la loi introduisent en effet de nouveaux modles davertissements, auxquels doivent tre ajoutes des photos (avertissements graphiques) illustrant les mfaits du tabac -poumons malades ou dents abimes notamment- et couvrant 50 % de la surface total des paquets de cigarettes ou 20 % de la surface totale des publicits pour ces produits. La lgislation sur les avertissements sanitaires navait pas t modifie depuis 25 ans et ces mesures devaient entrer en vigueur au mois de septembre 2012. Invoquant une violation de la libert dexpression garantie par le premier amendement de la Constitution amricaine, quatre fabricants de tabac ont saisi la justice en rfr pour obtenir la suspension de la mesure relative aux avertissements graphiques. La suspension a t ordonne le 7 novembre 2011 par un juge de la Cour de district de Columbia, au motif que les cigarettiers avaient de bonnes chances de prouver que cette obligation tait inconstitutionnelle, ces photos choquantes pouvant notamment tre perues comme des publicits pour la campagne antitabac organise par le gouvernement.
416
ADPIC (Accord relatif aux aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce). 417 Family smocking prevention and Tobacco control Act, 2009.
ANNEXE
273
La dcision sur le fond a t rendue le 29 fvrier 2012.418 Le juge de la Cour de district de Columbia a estim que la nouvelle obligation constituait une violation de la libert dexpression, le gouvernement amricain nayant pas rapport la preuve de lexistence dun intrt public suffisamment important pour justifier une telle entrave cette libert. Il n'a pas non plus rapport la preuve que la disposition prvoyant l'ajout de nouveaux avertissements graphiques sur les paquets de cigarettes a t rdige de faon suffisamment prcise pour que lobligation des industriels du tabac de publier un tel message soit conforme la Constitution. Le juge a en effet relev que si lon peut admettre que le public soit averti des dangers du tabac, on ne peut pas admettre quun message lui recommande indirectement de ne pas acheter un produit lgal. Le 24 aot 2012, la Cour fdrale dappel de Washington sest prononce sur appel du gouvernement amricain. A deux voix contre une, les juges ont estim que les photos litigieuses allaient au-del des informations donner aux consommateurs, celles-ci tentant de faite natre des motions de nature les intimider et les inciter arrter de fumer. La Cour souligne en outre que si le gouvernement peut dcider dinformer les consommateurs sur les dangers du tabac, la question de la possibilit d'obliger les industriels aller au-del d'une simple information factuelle au dtriment de leurs propres intrts conomiques se pose en lespce. La Cour relve galement que la FDA na pas rapport la preuve que lapposition de telles photos sur les paquets de cigarettes conduirait une baisse du nombre de fumeurs. Dans une dcision du 19 mars 2012, la Cour fdrale dappel de Cincinnati avait, linverse, reconnu la constitutionnalit des nouveaux avertissements graphiques. La Cour Suprme des Etats-Unis devra trs certainement se prononcer sur ce point, en raison notamment de ces deux dcisions contradictoires. 3. Laction du gouvernement qubcois contre les fabricants de tabac Le 18 juin 2009, lAssemble nationale de la Province canadienne du Qubec a adopt lunanimit la Loi sur le recouvrement du cot des
418
J. Reynolds Tobacco Co et al v. FDA, U.S. District Court for the District of Columbia, No. 11-1482.
274
COUR DES COMPTES
soins de sant et des dommages-intrts lis au tabac. Aux termes de son article premier, cette loi vise vise tablir des rgles particulires adaptes au recouvrement du cot des soins de sant lis au tabac attribuable la faute d'un ou de plusieurs fabricants de produits du tabac []. Elle vise galement rendre certaines de ces rgles applicables au recouvrement de dommages-intrts pour la rparation d'un prjudice attribuable la faute d'un ou de plusieurs de ces fabricants . Ce droit au recouvrement nappartient quau gouvernement de la province. Cette loi fait lobjet dune contestation constitutionnelle de la part des fabricants canadiens de tabac ; le litige est pendant devant la Cour Suprme du Canada. La loi qubcoise sinspire toutefois de celle qui est en vigueur dans la Province de la Colombie-Britannique depuis 2000. Conteste lpoque par lindustrie du tabac, elle a donn lieu une dcision de la Cour Suprme du Canada le 29 septembre 2005.419 Concluant sa constitutionnalit, les juges ont soulign que la loi ne pouvait tre invalide pour cause dextraterritorialit, quelle ne violait pas lindpendance des tribunaux et que les fabricants poursuivis auraient droit un procs quitable au civil, rejetant ainsi les principaux arguments de lindustrie du tabac. Aux termes de la loi qubcoise, seul le gouvernement dispose du droit de recouvrer le cot des soins de sant lis au tabac auprs des fabricants de produits du tabac. En outre, ce droit existe mme s'il y a eu recouvrement, par des bnficiaires de soins de sant ou d'autres personnes, de dommages-intrts pour la rparation d'un prjudice caus ou occasionn par la faute d'un fabricant de produits du tabac . Le gouvernement peut agir sur une base collective, cest--dire pour recouvrer le cot affrent l'ensemble des bnficiaires de soins de sant rsultant de l'exposition une ou plusieurs catgories de produits du tabac. Il peut aussi agir sur une base individuelle, cest--dire pour recouvrer la partie de ce cot affrente certains bnficiaires dtermins de ces soins de sant. Quant la preuve du dommage, la loi exonre le gouvernement de lobligation de produire des dossiers et documents mdicaux concernant des bnficiaires de soins de sant en particulier, protgeant ainsi lanonymat des victimes de maladies dues au tabagisme. Elle dispose aussi que lorsque le gouvernement agit sur une base collective, des renseignements statistiques ou tirs dtudes pidmiologiques,
419
Colombie-Britannique c. Imperial Tobacco Canada Lte, [2005] 2 R.C.S. 473, 2005 CSC 49.
ANNEXE
275
sociologiques ou autres peuvent servir tablir la preuve du lien de causalit entre la faute ou le manquement dun fabricant de tabac et le cot des soins de sant recouvrer, ou du lien de causalit entre lexposition un produit du tabac et la maladie ou la dtrioration de ltat de sant des bnficiaires de soins. Prenant appui sur cette loi, le gouvernement du Qubec a initi une requte en recouvrement le 8 juin 2012.420 Cette action est dirige contre tous les fabricants de produits du tabac qui ont t membres, un moment ou un autre, de lun de ces quatre grands groupes internationaux : British American Tobacco, Rothmans, Philip Morris et R.J. Reynolds. Le gouvernement leur demande 60 milliards de dollars, un montant reprsentant les dpenses assumes depuis l'instauration du rgime qubcois d'assurance maladie en 1970, ainsi que les dpenses prvues jusquen 2030. Ce montant comprend le cot des soins de sant prodigus aux fumeurs, dune part, et le cot des programmes associs la lutte contre le tabagisme du ministre de la sant et des services sociaux, dautre part. Il est reproch aux fabricants de produits du tabac de ne pas avoir inform les consommateurs de la dangerosit de leurs produits et de les avoir induits en erreur en commettant les fautes suivantes : Malgr leurs propres recherches qui dmontraient la nocivit des produits de tabac et la dpendance qu'ils crent, les fabricants de tabac n'ont pas averti les consommateurs que le tabac cause ou contribue causer des maladies graves, tels le cancer du poumon, l'emphysme et les maladies cardiaques ; Contrairement ce qu'ils ont toujours soutenu, les fabricants ont conu leur publicit pour cibler les enfants et les adolescents, faisant en sorte de rendre la consommation de tabac plus attrayante, et ainsi assurer le renouvellement de leur clientle ; Les fabricants ont galement laiss croire aux fumeurs que les cigarettes avec filtre et les cigarettes lgres taient moins nocives pour la sant, alors qu'ils savaient que ce n'tait pas le cas ; De plus, les fabricants ont conspir ou agi de manire concerte pour nier ou minimiser les effets nocifs du tabac et
420
V. le texte intgral de la requte sur : www.justice.gouv.qc.ca/francais/ministere/dossiers/tabac/tabac.htm
276
COUR DES COMPTES
entretenir une fausse controverse scientifique, induisant ainsi les consommateurs en erreur, dans le but d'assurer la survie de leur industrie au Qubec. La Colombie-Britannique, le Nouveau-Brunswick, lOntario, TerreNeuve-et-Labrador, lAlberta et la Saskatchewan ont galement entam des poursuites pour le recouvrement des soins de sant, et toutes les provinces ont adopt une loi pour encadrer de telles requtes.
ANNEXE
277
Annexe n8 : Sondage dopinion (IFOP): Les Franais, limpact du tabac sur la sant et les mesures publiques sy rapportant
Note mthodologique
Etude ralise pour : Echantillons :
Assemble Nationale Echantillon de 1004 personnes, reprsentatif de la population franaise ge de 15 60 ans.
La reprsentativit de lchantillon a t assure par la mthode des quotas (sexe, ge, profession de linterview) aprs stratification par rgion et catgorie dagglomration. Mode de recueil : Les interviews ont eu lieu par tlphone. Dates de terrain : Du 25 au 27 juin 2012
278
COUR DES COMPTES
La perception et la connaissance des risques lis au tabagisme

La proportion de dcs de fumeurs directement causs par le tabac
Question : Selon vous, en France, le risque pour un fumeur de mourir dune maladie (cancer, maladie cardio-vasculaire,) directement cause par le tabac concerne... ?
Sous estimation du risque 59%
ANNEXE
279
La proportion de dcs de fumeurs directement causs par le tabac - Dtail par sous-catgories Question : Selon vous, en France, le risque pour un fumeur de mourir dune maladie (cancer, maladie cardio-vasculaire,) directement cause par le tabac concerne... ?
Selon le sexe (score : un fumeur sur deux )
Selon le rapport au tabac

Un fumeur sur deux ENSEMBLE Fumeur + 20 cigarettes Entre 10 et 20 cigarettes - de 10 cigarettes Ancien fumeur Non-fumeur Un fumeur sur cinq Un fumeur sur dix Un fumeur sur cent
41
38 30 39 39 36 45
35
31 29 27 37 40 35
18
21 14 25 18 20 16
6
10 27 9 6 4 4
Selon la CSP (score : un fumeur sur deux )
Selon lge (score : un fumeur sur deux )
280
COUR DES COMPTES
Le nombre annuel de dcs imputable une consommation rgulire de tabac

Question : ? Selon vous, le nombre annuel de dcs directement imputables au fait de fumer rgulirement est, en France, de lordre de ...
Sous estimation du risque 51%
Le nombre annuel de dcs imputable une consommation rgulire de tabac - Dtail par sous-catgories Question : ? Selon vous, le nombre annuel de dcs directement imputables au fait de fumer rgulirement est, en France, de lordre de ...
Selon le sexe (score: 60 000 par an )

600 par an 6 000 par an 60 000 par an Plus de 100 000 par an Nsp
ENSEMBLE Fumeur + 20 cigarettes Entre 10 et 20 cigarettes - de 10 cigarettes Ancien fumeur Non-fumeur
14
15 18 15 15 14 12
37
37 26 35 42 38 37
33
32 37 34 29 33 34
16
16 15 16 14 15 17
4 -
Selon la CSP (score: 60 000 par an )
Selon lge (score: 60 000 par an )
ANNEXE
281
La perception du risque li au tabagisme passif

Question : Diriez-vous que, pour un non-fumeur expos rgulirement la fume de tabac dans son environnement familial, son lieu de travail, ou des lieux publics, le risque de contracter terme une maladie grave est ... ?
TOTAL Elev
78%
Femme 83% (vs homme 74%) Prsence denfants dans le foyer 81% (vs 77%)
Selon le rapport au tabac (score : TOTAL Elev )

Fumeur
Ancien fumeur Non-fumeur
Exposition quotidienne un fumeur rgulier 25% (vs 19%)
TOTAL Faible
22%
10
282
COUR DES COMPTES
Limpact des augmentations de prix sur la consommation de tabac

Question : Pensez-vous que les augmentations successives du prix du tabac ces dix dernires annes ont contribu faire baisser la consommation de tabac ?
TOTAL Oui
35%
15-17 ans (41%)
Selon le rapport au tabac (score : TOTAL Elev )

Fumeur
TOTAL Non
65%
CSP- 73% (vs CSP+ 58%)
12
Le jugement sur linterdiction de la vente de tabac aux moins de 18 ans

Question : Concernant linterdiction de vente de cigarettes aux jeunes de moins de 18 ans, diriez-vous quil sagit dune... ?
Selon lge (score : Trs bonne mesure )
TOTAL Bonne
86%
CSP+ 63% Prsence denfants dans le foyer 56% (vs 49%)
Selon le rapport au tabac (score : Trs bonne mesure )
Fumeur
Ancien fumeur
TOTAL Mauvaise
14%
Non-fumeur
13
ANNEXE
283
Le respect de linterdiction de la vente de tabac aux moins de 18 ans

Question : Et estimez-vous que cette interdiction de vente de cigarettes aux jeunes de moins de 18 ans est respecte ?
TOTAL Respecte
Selon lge (score : TOTAL respecte )
28%
Cadre sup. 34%
Selon le rapport au tabac (score : TOTAL respecte )
Fumeur
TOTAL Pas respecte
72%
Exposition quotidienne un fumeur rgulier 76% (vs 69%)

14
284
COUR DES COMPTES
Le jugement sur linterdiction de fumer sur le lieu de travail

Question : Concernant linterdiction de fumer sur le lieu de travail, diriez-vous quil sagit dune... ?
TOTAL Bonne
88%
Femme 63% (vs homme 54%) Cadre sup. 85% (vs ouvrier 45%) Prsence denfants dans le foyer 62% (vs 56%) Pas dexposition quotidienne un fumeur rgulier 68% (vs 48%)
Fumeur
Ancien fumeur
TOTAL Mauvaise
12%
Non-fumeur
15
Le respect de linterdiction de fumer sur le lieu de travail

Question : Et estimez-vous que cette interdiction de fumer sur le lieu de travail est respecte ?
TOTAL Respecte
Selon lge (score : Compltement respecte )
83%
Femme 37% (vs homme 31%) Cadre sup. 47% (vs artisan commerant 19%, ouvrier 32%) Pas dexposition quotidienne un fumeur rgulier 38% (vs 28%)
Selon le rapport au tabac (score : Compltement respecte )
Fumeur
Ancien fumeur
TOTAL Pas respecte
Non-fumeur
16
17%
ANNEXE
285
Le jugement sur linterdiction de fumer dans les cafs, bars et restaurants

Question : Concernant linterdiction de fumer dans les cafs, bars et restaurants, diriez-vous quil sagit dune... ?
TOTAL Bonne
87%
Femme 61% (vs homme 53%) Cadre sup. 74% (vs CSP- 56%) Pas dexposition quotidienne un fumeur rgulier 63% (vs 51%)
Fumeur
Ancien fumeur
TOTAL Mauvaise
13%
Non-fumeur
17
286
COUR DES COMPTES
Le respect de linterdiction de fumer dans les cafs, bars et restaurants

Question : Et estimez-vous que cette interdiction de fumer dans les cafs, bars et restaurants est respecte ?
TOTAL Respecte
Selon lge (score : Compltement respecte )
91%
Ouvrier 47%
Selon le rapport au tabac (score : Compltement respecte )
Fumeur
Ancien fumeur
TOTAL Pas respecte
Non-fumeur
18
9%
Le comparatif des diffrentes mesures

Jugement sur linterdiction (Total bonne mesure)
Dont trs bonne 51% Adhsion uniforme entre fumeurs et non fumeurs Soutien trs ferme auprs des non-fumeurs et des anciens fumeurs, plus rduit chez les fumeurs. Les non exposs un fumeur rgulier soutiennent davantage les interdictions que les exposs.
Dont trs bonne 58%
Dont trs bonne 57%
Jugement sur le respect de linterdiction (Total respect)
Compltement 34%
Respect particulirement identifi par les cadres suprieurs
Compltement 39%
Respect particulirement identifi par les ouvriers.
Points communs entre les trois mesures : Adhsion leve, accrue chez les CSP+ et minore auprs des moins de 25 ans Respect considr comme moindre par les moins de 25 ans (en particulier les 15-17 ans) et les non fumeurs
19
ANNEXE
287
Lefficacit perue de diffrentes mesures pour limiter la consommation de tabac

Question : A lavenir, pour limiter la consommation de tabac, diriez-vous de chacune des mesures suivantes quelle serait trs efficace, plutt efficace, plutt pas efficace ou pas efficace du tout ?
78%
22%
70%
30%
46%
54%
38%
62%
35%
65%
30%
70%
20
Lefficacit perue de diffrentes mesures pour limiter la consommation de tabac Dtail par sous-catgories Question : A lavenir, pour limiter la consommation de tabac, diriez-vous de chacune des mesures suivantes quelle serait trs efficace, plutt efficace, plutt pas efficace ou pas efficace du tout ?
Selon lge (score : TOTAL Efficace )

La mise en uvre systmatique dactions de prvention dans les collges et les lyces Une amlioration de la prise en charge par la scurit sociale des produits daide larrt du tabac
15-17 ans
18-24 ans
25-34 ans
35-49 ans
50-60 ans
15-17 ans
18-24 ans
25-34 ans
35-49 ans
50-60 ans
Des augmentations fortes et rgulires du prix du tabac
Linterdiction de fumer sur les terrasses des cafs, des bars et des restaurants
15-17 ans
18-24 ans
25-34 ans
35-49 ans
50-60 ans
15-17 ans
18-24 ans
25-34 ans
35-49 ans
50-60 ans
Linterdiction de fumer en voiture
La cration de paquets neutres, qui ne comporteraient aucun signe se rapportant lunivers publicitaire de la marque de tabac
15-17 ans
18-24 ans
25-34 ans
35-49 ans
50-60 ans
15-17 ans
18-24 ans
25-34 ans
35-49 ans
50-60 ans
21
288
COUR DES COMPTES
Lefficacit perue de diffrentes mesures pour limiter la consommation de tabac Dtail par sous-catgories Question : A lavenir, pour limiter la consommation de tabac, diriez-vous de chacune des mesures suivantes quelle serait trs efficace, plutt efficace, plutt pas efficace ou pas efficace du tout ?
Selon le rapport au tabac (score : TOTAL Efficace )
Nombre de points dcart Fumeur /non-fumeur
-5 Mesures dont lefficacit fait consensus +3
-27
-24
-25 Mesure dont linefficacit fait consensus

22
-7
Limplication des pouvoirs publics dans la lutte contre la tabagisme

Question : En ce qui concerne la lutte contre le tabagisme, diriez-vous que les pouvoirs publics en font trop, pas suffisamment ou juste comme il faut ?
Fumeur
Ancien fumeur
Non-fumeur
Ouvrier 22% (vs cadres sup. 9%)
Prsence denfants dans le foyer 51% (vs 44%)
23
ANNEXE
289
La consommation de tabac et lexposition au tabagisme

La consommation de tabac
Question : Etes-vous ?
Femme 49% Prsence denfant dans le foyer 47% Agglo. Parisienne 56%
Homme 38% Ouvrier 50%
25
290
COUR DES COMPTES
Le nombre de cigarettes fumes quotidiennement

Question : En moyenne, combien de cigarettes fumez-vous quotidiennement ?
Base : pose uniquement aux fumeurs soit 32% de lchantillon
26
Lexposition quotidienne un fumeur rgulier

Question : Et dans votre environnement quotidien, cest--dire chez vous ou sur votre lieu de travail, tes-vous expos la fume de cigarette dau moins un fumeur consommant plus dune cigarette par jour ?
Fumeur
Ancien fumeur
Non-fumeur
27
ANNEXE
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Les principaux enseignements

UNE PERCEPTION DES RISQUES ALEATOIRE ET INVERSEMMENT PROPORTIONNELLE A SON PROPRE DEGRE DE CONSOMMATION OU DEXPOSITION Le niveau de connaissance des risques prcis et quantifis lis la consommation de tabac prsente une marge de progression trs importante auprs des Franais gs de 15-60 ans. Cette mconnaissance se traduit par un phnomne de sous-estimation du risque de maladie mortelle et du nombre de dcs qui en dcoulent : Seuls 41% des 15-60 ans valuent juste titre quun fumeur sur deux mourra dune maladie directement lie son addiction. En creux, prs de 6 Franais sur 10 gs de 15 60 ans sous estiment donc ce risque. En toute logique, lorsquil sagit de quantifier le nombre annuel de dcs causs par une consommation rgulire de tabac, seul un tiers des personnes interroges cite la bonne rponse (60 000 par an) tandis que 51% sous-valuent ce nombre (600 par an : 14% et 6000 par an : 37%) et que 16% le surestiment (100 000 par an). Cependant, ce constat densemble recouvre des ralits varies, ce qui laisse entrevoir la ncessit dune communication cible : La mconnaissance savre dautant plus importante que lon est fumeur (et a fortiori gros fumeur) comme si la consommation de tabac conduisait une ngation du risque : seules 30% des personnes consommant un paquet par jour et plus savent quils ont une chance sur deux de mourir dune maladie cause par le tabagisme (contre 45% chez les non-fumeurs). Les CSP-, qui prsentent un taux de fumeurs lev (1 ouvrier sur 2 fume) constituent logiquement une catgorie auprs de laquelle la sensibilisation par les chiffres a moins fonctionn jusquici. Toutefois, quel que soit le sujet dtude, les CSP- se caractrisent traditionnellement par un niveau dinformation plus faible que la moyenne. Auprs des femmes, pourtant moins fumeuses que les hommes, la connaissance des risques est elle aussi plus faible de mme quauprs des 15-17 ans. Ceci tant, pour ce qui de la proportion de dcs de fumeurs directement causs par le tabac, la faiblesse du niveau de connaissance des 50-60 ans est elle aussi patente.
En ce qui concerne le tabagisme passif en tant que facteur de dveloppement de maladies graves, le risque est davantage peru : 78% des Franais le qualifie dlev (dont 21% comme trs lev ). Toutefois, cette meilleure identification des risques lis au tabagisme passif tient sans doute pour partie dans le fait que la question ne contenait pas de donnes chiffres objectives.
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Comme observ prcdemment, les fumeurs tendent minorer ce risque (71% contre 85% chez les non-fumeurs). En revanche, alors mme quelles peinaient quantifier lampleur des dcs de fumeurs, les femmes (83%) se montrent mieux informes que les hommes (74%) en matire de dangerosit du tabagisme passif, de mme que les personnes dont le foyer compte des enfants de moins de 15 ans (81%). Une nouvelle fois, les plus exposs ignorent (ou occultent) plus frquemment les risques quils encourent puisque les personnes voluant quotidiennement au ct dun ou plusieurs fumeurs rguliers (75%) identifient plus faiblement que les autres les consquences de cette exposition sur leur sant.
LES AUGMENTATIONS DE PRIX : UNE STRATEGIE JUGEE PEU EFFICACE Plus de six Franais sur 10 (65%) considrent que les augmentations de prix nont pas contribu faire baisser la consommation de tabac et prs dun tiers dnonce mme la complte inefficacit de cette stratgie. Au regard des jugements plus critiques des fumeurs (76% et 96% chez ceux fumant quotidiennement un paquet ou plus), il est permis de postuler que lvaluation de lefficacit se fait en partie laune de ladhsion personnelle. En dpit dun clivage persistant selon la consommation de tabac, la pertinence de la mesure ne demeure reconnue que par une minorit des non-fumeurs, pourtant plus favorables aux diffrentes mesures testes ultrieurement : ils ne sont que 41% juger que cela a eu un impact (contre 24% chez les fumeurs et 35% en moyenne). Chez les 15-17 ans (41%), lefficacit de la mesure apparat davantage reconnue, mesure qui revt sans doute effectivement un caractre plus dissuasif auprs de cette cible en raison de leur absence de revenus. A contrario, 73% des CSP- saccordent pour considrer que les augmentations de prix nont pas eu dimpact sur la consommation, et ce alors mme que leur pouvoir dachat moindre devraient renforcer la porte effective de cette auprs de cette catgorie. Cela peut sexpliquer par limbrication entre efficacit perue et adhsion voque prcdemment : dune part, les CSP- sont davantage fumeurs que la moyenne et, dautre part, les augmentations de prix les pnalisent plus que les catgories suprieures, dont le pouvoir dachat est plus lev. Implicitement, le caractre inquitable de la mesure, voire les soupons dinstrumentalisation dun enjeu de sant publique au profit dune augmentation des recettes fiscales, sont sans doute prsents lesprit dune partie des Franais, en particulier des fumeurs. Nouveau tmoin du faible niveau de consensus dont fait lobjet le levier prix, lhypothse daugmentations fortes et rgulires dans lavenir nest juge efficace que par 46% des Franais.
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UN SOUTIEN FERME EN FAVEUR DINTERDICTIONS CIBLEES
A linverse des augmentations de prix dont lefficacit (voire le principe) sont largement discuts, la logique de linterdiction cible trouve un soutien large et ferme dans lopinion, quil sagisse de linterdiction de la vente aux mineurs, de la consommation sur le lieu de travail ou dans les cafs, bars et restaurants : systmatiquement plus de 8 Franais sur 10 les considrent comme tant de bonnes mesures (et plus dun sur deux comme de trs bonnes mesures ) : Linterdiction de la vente aux mineurs suscite une adhsion massive (86% dont 51% de trs bonne mesure ), et notamment chez les parents denfants de moins de 15 ans. Cette loi se distingue des interdictions cibles de consommation par sa capacit dpasser le clivage fumeurs/non-fumeurs : fumeur ou non, plus dun interview sur deux considrent quil sagit dune trs bonne mesure. En revanche, les mineurs de 15 17 ans se montrent plus rservs (34% de trs bonne mesure ) ainsi que, dans une proportion moindre, les 18-24 ans (40%). Notons quen dpit de ces variations, ladhsion demeure majoritaire quelle que soit la catgorie considre, signe de lacceptation gnralise de cette loi. Les interdictions de fumer sur le lieu de travail et dans les lieux de convivialit provoquent galement un consensus fort pour ce qui est du jugement qualitatif dont elles font lobjet : 88% et 87% des Franais estiment quil sagit l de bonnes mesures. Ces jugements se caractrisent en outre par leur fermet, eu gard la part majoritaire des interviews allant jusqu les considrer comme de trs bonnes mesures (58% et 57%). Ces deux axes de renforcement de la loi Evin savrent particulirement bien accueillis par les femmes, les cadres suprieurs (soit les catgories les plus sensibilises aux risques) ainsi que par les personnes ntant pas exposes quotidiennement un fumeur rgulier. Deux autres clivages sont souligner : en premier lieu celui li la variable dge, qui conduit les moins de 25 ans faire preuve dune adhsion moindre, et celui inhrent la consommation de tabac : de fait, contrairement linterdiction de la vente aux mineurs, les fumeurs se distinguent des non-fumeurs par un soutien nettement plus faible lgard de ces deux mesures, plus coercitives pour eux. En ce qui concerne ladhsion ces diffrentes mesures, notons au passage que les anciens fumeurs tendent se comporter comme les non-fumeurs.
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DES MESURES CONSENSUELLES MAIS DONT LAPPLICATION NEST QUE PARTIELLEMENT PERCUE En parallle de ce soutien large et uniforme quelle que soit la mesure considre, des efforts semblent attendus en matire dapplication effective, en particulier auprs des non-fumeurs et des moins de 25 ans, qui se montrent systmatiquement plus enclins les considrer comme peu ou pas appliques: Pour ce qui est de linterdiction de la vente aux mineurs, un large constat dchec se fait jour, 72% des interviews estiment que cette mesure nest pas tellement ou pas du tout applique, ce que confirme dailleurs la quasi-unanimit les 15-17 ans (94%). En ce qui concerne les interdictions de fumer sur le lieu de travail et dans les cafs, bars et restaurants, la perception de leur respect est nettement plus rpandue (respectivement 83% et 91% des Franais considrent quelles sont compltement ou en partie respectes). Toutefois, la systmaticit de leur application fait frquemment dfaut puisque seuls 34% et 39% des personnes interroges les peroivent comme compltement respectes. Cette application plus ou moins alatoire de la loi est dautant plus dommageable que les attentes des Franais sont importantes en matire de lutte contre le tabagisme : 47% dentre eux dplorent une action insuffisante des pouvoirs publics en la matire (53% pour les non-fumeurs et tout de mme 33% des fumeurs). Une application plus stricte de larsenal lgislatif existant, et en particulier linterdiction de la vente aux mineurs, serait ainsi certainement accueillie trs favorablement par lopinion.
LA PREVENTION ET LACCOMPAGNEMENT LARGEMENT PRIVILEGIES PAR RAPPORT AUX MESURES COERCITIVES Dans la hirarchie des mesures de lutte contre le tabagisme juges les plus efficaces, simposent nettement la mise en uvre systmatique dactions de prvention dans les collges et les lyces (78% mais seulement 60% auprs des 15-17 ans, premiers concerns) ainsi que lamlioration de la prise en charge par la scurit sociale des produits daide larrt du tabac (70% et jusqu 80% chez les 15-17 ans, les plus sensibles au levier prix). En outre, quel que soit le rapport au tabac, lefficacit de ces mesures fait consensus. Prvention et accompagnement devancent ainsi, du point de vue de lefficacit perue, les augmentations de prix (46% en moyenne et 55% chez les 15-17 ans), linterdiction de fumer en terrasse (38%) ou en voiture (35%). Ces diffrentes interdictions suscitent des rserves encore plus franches chez les fumeurs, sans doute de par limbrication efficacit perue / adhsion. Enfin, la faible efficacit attribue la cration de paquets neutres, (30% de jugements favorables) confre la lgislation sur les packagings un caractre tout fait secondaire en termes dattentes publiques, et ce, tant auprs des fumeurs que des non-fumeurs.
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Annexe n 9 Rsum de la revue de la littrature sur lvaluation des politiques de sant dans le domaine du tabagisme (Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Sant)421
1 Introduction
Les interventions auprs des collgiens et lycens visant les prvenir des mfaits et du caractre addictif du tabac parviennent-elles dissuader un nombre important de futurs fumeurs potentiels de commencer une carrire de fumeur ? Les hausses de prix dues aux taxes sur les cigarettes dissuadentelles les consommateurs potentiels de commencer fumer, poussent-elles les fumeurs cesser, ou bien rduire leur consommation journalire ? Les traitements et interventions pour aider les fumeurs arrter de fumer sont-ils efficaces et, si oui, quel horizon temporel (les fumeurs sevrs rechutent-ils aprs quelque temps) ? En vue de contribuer rpondre ces questions, ce document analyse des revues systmatiques portant sur les effets de politiques ou dinterventions visant prvenir linitiation tabagique, aider les fumeurs arrter ou rduire leur consommation. Une revue systmatique de la littrature vise dcrire une population partir dtudes publies prcdemment sur un thme donn; certaines revues sont narratives (elles dcrivent les tudes publies et la distribution de leurs rsultats, suggrant des corrlations entre ces rsultats et certaines caractristiques des tudes, comme leur mthode ou leurs date et lieu de ralisation), dautres sont quantitatives (on parle alors de mta-analyses). Ces dernires, auxquelles priorit est donne ici, permettent de rsumer toute linformation fournie par une srie dtudes au moyen de grandeurs statistiques comme la moyenne (que dit ltude moyenne de leffet de telle intervention), la variance (avec quelle
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Ce document constitue un rsum de la revue des revues de la littrature ralise pour lIRDES par le Professeur Michel Grignon (Centre for Health Economics and Policy Analysis, McMaster University et IRDES), et Jennifer Reddock (McMaster University).
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prcision ltude moyenne conclue-t-elle) et les corrlations statistiques entre rsultat et caractristiques des tudes (quels sont les facteurs dterminants lobservation dun rsultat par une tude). Toutes les revues systmatiques ont pour objet de recueillir le plus dtudes possibles et leur qualit se mesure la minimisation des biais de slection des tudes. Notons galement quune revue permet de se faire une ide de leffet dune intervention en moyenne, mais pas de conclure lefficacit de lintervention quel que soit son contexte. Comme il convient la prudence scientifique, une intervention ne parvenant pas tablir son efficacit dans une revue systmatique est sans doute une intervention peu efficace. En revanche, une intervention efficace en moyenne ne le sera pas dans tous les contextes et il convient alors dtudier plus prcisment les lments de contexte permettant dexpliquer le succs de lintervention, ce qui est le seul rsultat dintrt pour le dcideur en dernier ressort. Pour rsumer, une revue systmatique est un outil de slection, permettant de se concentrer sur les interventions ou politiques les plus prometteuses et de ne pas gaspiller des ressources pour tenter de mettre en place des interventions ou des politiques nayant pu faire leur preuve. Un total de 64 revues a t identifi dans la base Health System Evidence (HSE)422, comportant les mots "smoking", "tobacco" ou cigarette dans leur titre ou rsum (abstract). Six analyses conomiques (cot efficacit, cot utilit, ou cots vits) ont t ajoutes, elles aussi tires de la base HSE, et une mta-analyse de la littrature conomique (publie il y a plus de dix ans, mais toujours utile). Enfin, une littrature importante pour le sujet (bien que modeste en nombre de publications), mais nayant pas encore fait lobjet dune analyse systmatique, portant sur les effets des taxes et des prix sur linitiation et larrt du tabagisme, a galement t analyse. Il convient de signaler tout dabord que trs peu dtudes repres dans les revues systmatiques dinterventions ou de politiques portent sur la France. Toutes les revues ne donnent pas explicitement la distribution des pays dans lesquels les tudes sont menes, mais celles qui fournissent
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Health Systems Evidence est un rpertoire mis jour continuellement qui recense des synthses de connaissances issues de la recherche sur les aspects de gouvernance, financiers et relatifs la prestation de services, ainsi que la mise en uvre de stratgies qui peuvent soutenir le changement dans les systmes de sant. Au fil du temps, Health Systems Evidence disposera galement dun rpertoire mis jour continuellement qui recensera des valuations conomiques dans ces mmes domaines, des descriptions de rformes de systmes de sant et des descriptions de systmes de sant.
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cette information (et qui reprsentent une large majorit des tudes) permettent de conclure que les rsultats dtudes franaises sont rarement pris en compte. Cela tient en premier lieu au fait quil y a moins dtudes menes en France (lvaluation des politiques publiques y est moins courante quaux Etats-Unis ou au Royaume-Uni), mais aussi au fait que certaines tudes menes en France sont publies en franais et ont donc peu de chances dtre incluses dans les revues systmatiques. Il est impossible de dterminer le rle de ce biais de slection li la langue. En ltat actuel des connaissances, la revue des revues propose ici ne donnera que peu de recettes cl en main de politiques de lutte contre le tabagisme. Renforant le point exprim ci-dessus, cette revue de revues permettra cependant de trier en liminant les interventions peu prometteuses daprs la revue dtudes internationales et de suggrer une revue de littrature plus pointue portant sur des interventions menes en France ou dans des contextes suffisamment proches. Cet exercice de revue de revues vise ainsi avant tout dlimiter le champ de ce qui semble pouvoir fonctionner.
2 Mthode
La revue de revues visant rpondre la question : Quel est leffet de lintervention compar au statu quo ? , pour plusieurs types dintervention a t labore en utilisant la base HSE Une revue des valuations conomiques menes sur les interventions lies au tabagisme y a t adjointe. Les valuations conomiques reposent sur des tudes particulires et ajoutent une valuation des cots par unit de rsultat (Cost-effectiveness Analysis) ou par unit de sant (Quality Adjusted Life Yearsou QALY, on parle alors de Cost-Utility Analysis), voire par unit de bien-tre (Cost-Benefit Analysis). Ces tudes particulires sont intressantes car elles permettent de connatre le prix payer pour obtenir des rsultats en matire de lutte contre le tabagisme. Seules les valuations effectues sur des pays comparables la France ont t retenues. Le corpus, bas sur une recherche par mots cl, comprend 64 revues et six valuations conomiques. A partir des revues slectionnes, les lments suivants ont t retenus : Estimation de leffet de lintervention (pour chaque type dintervention) 2. Estimation de la variance
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3. Calcul, pour les revues les plus intressantes, de leffet absolu de lintervention par rapport ltat de rfrence (ou base) le plus frquent 4. Aspects mthodologiques de la revue : critres et bases de recherche, tudes exclues, biais, analyse de sensibilit. 5. Commentaires mthodologiques ventuels.
3 Rsultats 3.1 Mta-analyses

En matire de prvention de linitiation tabagique, une mtaanalyse consacre leffet des interventions visant prvenir cette initiation ( commencer fumer rgulirement ) chez les jeunes a t identifie. Une revue des interventions dites communautaires fonde sur 25 tudes menes dans quatre pays (aucune en France) trouve un effet significatif mais faible sur le comportement tabagique auto-dclar (rponses la question : Etes-vous un fumeur rgulier ? ) : lintervention moyenne rduit la proportion de fumeurs sur la semaine ou le mois prcdent lenqute entre 3 % et 17 %. Il est intressant de noter que des tudes trouvant un effet plus important souffrent de biais mthodologiques importants et, pour cette raison, nont pas t incluses par les auteurs de la revue. La trs grande majorit des mta-analyses portent sur larrt du tabac. 22 ont t identifies, dont quatre portant sur la question de lefficacit des consultations daide au sevrage en gnral (et en fonction de lidentit professionnelle du consultant: mdecin, infirmire, psychologue, etc.) et 18 portant sur la question plus spcifique des outils employs (thrapies base de substituts nicotiniques -TSN-, entretiens motivationnels, consultations par tlphone, interventions comportementalistes). Pour ce qui est de lefficacit des interventions en fonction de lidentit professionnelle du consultant, les quatre revues portent sur des comparaisons entre lintervention (consultation) et pas dintervention du tout, et non sur des comparaisons directes entre types de consultations. Toutes concluent une efficacit importante.
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Une revue montre que toute intervention, quel que soit le type de professionnel, augmente le succs darrter le tabac423 six mois ou plus424 de 75 % ; si le professionnel est un mdecin, laugmentation est comprise entre 66 % et 84 % et sil sagit dune infirmire, laugmentation est de 30 %. Une des revues compare des tudes portant sur lintervention de diffrents professionnels et ajoute la dimension combinaison avec les substituts nicotiniques . Les tudes sur lintervention par consultation simple (sans substitut) ne constatent aucune diffrence significative entre professionnels (leffet est le mme, autour de +80 %, quil sagisse dun mdecin, dune infirmire ou dun(e) psychologue). En revanche, il existe de fortes diffrences defficacit quand ces professionnels recourent aux substituts en plus de leur consultation : les consultations des psychologues et des conseillers professionnels ( counselors ) deviennent beaucoup plus efficaces quand elles sont combines aux substituts (leffet est alors de +300 % compar labsence dintervention), tandis que les consultations des mdecins et infirmires restent au mme niveau defficacit (voire mme diminuent entre +10 % et +50 % compares labsence dintervention). La conclusion principale de cette revue est donc que le meilleur moyen dobtenir un effet sur larrt du tabagisme est de combiner une consultation par un psychologue ou un conseiller avec des substituts nicotiniques425. Dautres tudes comparent lefficacit des interventions en fonction des outils utiliss. Les interventions utilisant internet ou des tlphones portables sont toutes efficaces ou trs efficaces, mme horizon lointain (plus dun an). Les ratios de succs, compars labsence dintervention, sont compris entre +20 % et +118 %. Une tude trouve que la proportion darrts un an augmente de prs de 50 %. Une mta-analyse de 88 interventions assistes par ordinateur sur larrt du tabac, la nutrition, lexercice physique et le dpistage par mammographie montre un effet statistiquement et cliniquement fort de ces interventions, avec cependant une diminution progressive de leffet dans le temps aprs
Dfini comme le fait davoir arrt et de ne pas avoir repris six mois aprs lintervention. 424 Il est intressant de constater que les deux revues fournissant des rsultats six et douze mois trouvent un effet six mois mais pas deffet douze mois. Dans ce rsum, nous ne prsentons pas les rsultats dtudes moins de six mois sauf exception. 425 Ces rsultats sont difficilement extrapolables la France dans la mesure o les psychologues ne peuvent pas prescrire de TSN et les conseillers nont pas dquivalent dans le systme de sant.
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la fin de lintervention. Les interventions qui sadaptent au fur et mesure rsistent mieux que celles calibres une fois pour toutes. Enfin, mettre en place une intervention assiste par ordinateur visant plusieurs (jusqu trois) comportements simultanment ne diminue pas limpact compar aux interventions de mme type ciblant un seul comportement. Les entretiens motivationnels sont faiblement efficaces (+30 % compars labsence dintervention), mais il y a des diffrences trs importantes en fonction de lidentit professionnelle du consultant conduisant lentretien, de 30 % pour un conseiller professionnel +350 % pour un professionnel de sant, mdecin ou infirmire. La mta-analyse trouve galement un effet dose-rponse portant sur la dure de lentretien, avec un seuil 20 minutes (les entretiens durant plus de 20 minutes sont plus efficaces). Trois revues portent sur les interventions comportementalistes en population gnrale. En dfinitive, lintervention la plus efficace semble tre de former les professionnels de sant des interventions visant larrt du tabac. Les professionnels qui savent prescrire une date darrt augmentent la probabilit darrt de 1 400 % sur la base de trois tudes. Une revue suggre que, plutt que la formation en tant que telle, ce qui compte est de bien programmer la date darrt ; les interventions compltes, associant plusieurs outils (interroger, conseiller, valuer, aider par des substituts, et fixer une date darrt) augmentent le succs de larrt de 219 % (par rapport labsence dintervention). La dcomposition par outils de lintervention place en premier, en termes defficacit, la fixation dune date darrt avec le patient et la prescription de substituts nicotiniques. Enfin, lauto-assistance ( self-help ), les incitatifs financiers ou bass sur la fiert et le conseil par tlphone ont un effet modeste et souvent passager ( six mois, mais pas un an). Une mta-analyse de neuf tudes (la plus rcente est de 2003) de leffet des aides financires lachat des TSN trouve un ratio moyen compris entre 1.17 et 1.88 et montre aussi quune prise en charge partielle natteint que 40 % de leffet de la prise en charge 100 %. Le cot par arrt est compris entre 592 et 1 817 . Au total, former les professionnels ou cibler certains lments cls dune consultation, comme la fixation dune date darrt avec le patient, demander aux professionnels de sant de conduire des entretiens motivationnels ou des psychologues et conseillers de prescrire des substituts et rembourser intgralement ces substituts semblent tre les approches les plus prometteuses. Les interventions par tlphone portable ou internet semblent galement efficaces.
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3.2 Mta-analyses conomiques

En utilisant la base de donnes spcialise EconLit, deux mtaanalyses ont t identifies, dont celle mene par Gallet et List, parue en 2003, qui analyse 86 tudes parues avant 2002 et menes par des conomistes sur llasticit de la demande de cigarettes ou de tabac aux prix, au revenu, et la publicit426. Les 86 tudes revues par Gallet et List produisent 523 lasticitsprix, 375 lasticits-revenus et 137 lasticits la dpense de publicit. La variable sur laquelle sexercent les prix, le revenu ou la publicit est toujours la quantit de cigarettes fumes par une population (le plus souvent par tte). La moyenne est de -0,48 pour le prix, +0,42 pour le revenu. La mta-rgression montre que la quantit de cigarettes est plus sensible au prix sur le long terme que sur le court terme, quand elle est mesure sur donnes individuelles et chez les adolescents. Llasticitprix semble robuste aux raffinements mthodologiques employs par les conomistes. On peut donc raisonnablement tabler sur le fait quune hausse de 1 % du prix final (soit, en France, une augmentation de la taxe de 1,25 %, si les producteurs rpercutent intgralement la hausse de taxe dans leurs prix) diminuera la consommation de cigarettes dau moins 0,5 %, peut-tre plus parmi les adolescents. Le problme avec ce rsultat est videmment quil ne dit pas si la diminution portera plus sur une baisse la marge de la consommation journalire des fumeurs ou sur un arrt total et dfinitif de 0,5 % du stock de fumeurs (ce qui reprsenterait potentiellement 40 000 vies sauves). Il est galement important de noter que la hausse de taxe doit tre suffisamment forte pour compenser leffet des hausses de revenu. Une revue narrative mene plus rcemment compare les effets des prix sur plusieurs populations juges haut risque comme les jeunes (moins de 18 ans), les jeunes adultes (18-24 ans), les personnes socialement dfavorises, les patients avec double diagnostic (fumeurs et ayant des problmes de sant mentale, ou fumeurs ayant dautres troubles de laddiction), les gros fumeurs (consommation leve et depuis longtemps), et les populations aborignes. Les tudes sur des donnes
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La seconde confirme le rsultat de Gallet et List selon lequel la publicit na quasiment pas dimpact sur la consommation.
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agrges relvent un effet important des taxes sur les jeunes et les jeunes adultes, mais les tudes sur les donnes individuelles sont plus nombreuses ne pas trouver deffet du prix sur linitiation ou le sevrage des jeunes. Les individus dfavoriss semblent plus sensibles aux prix que les autres.
lasticit de linitiation au prix

Ces tudes portent sur des donnes individuelles mesurant limpact des taxes ou du prix sur ce que les conomistes appellent la participation tabagique (le fait dtre un fumeur rgulier). Sagissant de la sensibilit de linitiation tabagique au prix en vigueur au moment de cette dcision, une premire gnration dtudes constatait que les adolescents ou les jeunes adultes taient encore plus sensibles aux prix que les adultes ou la moyenne de la population, ce qui semblait pouvoir en outre sexpliquer car : 1) le revenu des adolescents ou jeunes adultes est plus faible et ils sont donc plus sensibles une hausse de prix, et 2) les adolescents sont encore des fumeurs dbutants, donc non dpendants, ou des non-fumeurs qui hsitent commencer et pour lesquels les variations de prix ont plus dimpact que pour des fumeurs endurcis. Certaines tudes, cependant, trouvaient que ce rsultat gnral sur les adolescents recouvrait en fait deux types deffet trs diffrents : un effet quasi-nul sur les plus jeunes (moins de 16 ans) et un effet fort aprs 16 ans (Glied, 2002). Linterprtation de ce rsultat repose sur le fait que les plus jeunes nachtent pas leurs cigarettes avec leur propre budget (ils utilisent de largent de poche dont le montant peut tre augment ou bien ils font prendre en charge dautres lments de leur budget par leurs parents, ou encore ils se font donner les cigarettes quils fument) et que, en outre, ils ont du mal prendre en compte leffet long terme du prix. partir des annes 2000, De Cicca et dautres auteurs ont remis en cause les rsultats concluant un effet prix important sur le tabagisme adolescent de manire plus radicale : selon eux, la corrlation mesure sur les tudes anciennes rsultait simplement de lomission dune tierce variable, lattitude vis--vis du tabac dans lEtat ou la rgion augmentant les taxes.
lasticits du sevrage au prix

Les quelques tudes portant sur des donnes individuelles rtrospectives (reliant la rponse la question : si vous tes ancien fumeur, quel ge avez-vous cess de fumer ? au prix en vigueur cette anne-l et les annes prcdentes) de leffet du prix sur la dcision
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darrter de fumer trouvent en revanche des effets significatifs. Forster et Jones (2001), sur des donnes britanniques, valuent une lasticit prix de +1,46 pour les femmes et +0,60 pour les hommes sur larrt (dfinitif) corroborant Tauras et Chaloupka (1989) sur des donnes nord amricaines (+1,19 pour les femmes et +1,12 pour les hommes). Selon ces deux tudes, augmenter le prix de 1 % augmenterait la proportion darrt de plus de 1 %. Douglas (1998), sur des donnes nord amricaines des annes 80, Lopez-Nicolas (2002) sur donnes espagnoles des annes 90 et Grignon (2009) sur donnes franaises (annes 2000), trouvent une lasticit de -1 ou plus entre le prix et la dure dans le tabagisme (-1,0 aux US, -1,14 en Espagne, et -1,33 pour les femmes en France), la seule exception tant les hommes en France. Cela signifie quune augmentation de 1 % du prix diminue la dure moyenne dans le tabagisme de plus de 1 %.
3.3 Revues narratives

Seules les revues narratives portant sur des sujets non traits dans les mta-analyses sont mentionnes ici. 1. Une revue portant sur lefficacit des prises de mesures deffet biologique du tabagisme sur lorganisme montre queffectuer une mesure au spiromtre a un fort effet sur larrt mais pas, en moyenne, le fait de mesurer le monoxyde de carbone expir. 2. Une autre (reposant sur 19 tudes) montre que les politiques dinterdiction de fumer la maison et/ou au travail (sappliquant toute la population dans une zone dtermine) ont un impact significatif sur le tabagisme passif des enfants. 3. Une revue Cochrane dinterventions darrt du tabac montes par des groupes sportifs na pas russi identifier dtudes avec un niveau de preuve suffisant et ne peut donc permettre de conclure.
3.4 Evaluations conomiques

Deux tudes cot/efficacit ( Cost-effectiveness ) deux tudes cot/utilit ( Cost-Utility ) et deux tudes cot/bnfice ( CostBenefit ) ont t identifies.
1. Etudes cot/efficacit : la premire montre quune intervention lcole pour prvenir linitiation par la pression des pairs cote 1 936 par fumeur vit ( deux ans aprs lintervention auprs de 12-13 ans). La seconde montre quune intervention visant larrt du tabac en remboursant les substituts (bupropion) cote 92 par arrt ( un
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an) et une intervention combinant substituts et avis du mdecin cote 83 par arrt. 2. Etudes cot/utilit : la premire mesure le cot long terme pour la socit, par QALY , des substituts nicotiniques. Le cot de lintervention est donc le cot du substitut plus le diffrentiel de cot pour le systme de sant li au fait que les ex-fumeurs vont vivre (et donc consommer des soins) plus longtemps que sils avaient continu fumer. Au total, le cot par QALY est compris entre 4 500 et 7 500 et jamais suprieur 16 000 , ce qui reste relativement faible (et donc cot efficace). La seconde mesure le cot par QALY de deux interventions en simulant un arrt de long terme sur la base de rsultats quatre semaines dobservation : le substitut nicotinique cote 5 496 par QALY et la thrapie de groupe 6 745 . 3. Etudes cot/bnfice : la premire mesure les conomies ralises par un hpital en France qui aiderait les patients admis pour une prothse de hanche ou de genou arrter de fumer avant lopration et trouve un gain de 117 par patient. La seconde mesure les conomies pour la socit amricaine dune campagne de prvention auprs des jeunes (marketing social), estimes 1,9 Md$.
4 Conclusions
Les revues systmatiques analyses permettent de conclure aux principaux rsultats suivants : 1. Laide par un professionnel (mdecin ou infirmire, ou bien conseiller427 ou psychologue) est toujours efficace : un fumeur recevant de laide et voulant arrter aura 80 % de plus de chances que celui voulant arrter sans aide. 2. Cependant, il est encore plus efficace de fournir des outils ces professionnels pour les aider aider les fumeurs arrter leur consommation. Notamment, un mdecin prescrivant une date darrt aura beaucoup plus dimpact quun mdecin recommandant larrt du tabac en termes gnriques : la probabilit de succs augmente de 300 % environ compare labsence dintervention. 3. Les combinaisons les plus efficaces reposent sur :
427
Voici un exemple concret de difficult transposer ces rsultats positifs au contexte franais, puisque la profession de conseiller (counselor) nexiste pas vritablement en France.
ANNEXE
303
Des professionnels de sant forms et dots doutils daide larrt Des psychologues ou des conseillers autoriss prescrire des substituts nicotiniques. 4. Les interventions comportementalistes (thrapie de groupe) ont le mme effet que laide individuelle par un professionnel. 5. Les interventions sur des patients hospitaliss ne sont pas plus efficaces que les interventions par un professionnel ambulatoire dlivrant un conseil gnrique. 6. Laide par tlphone (portable) ou par internet est potentiellement efficace, peut-tre mme lgrement plus que laide par un professionnel non form, mais moins que laide par un professionnel form ou prescrivant des substituts. L encore, la forme prise par laide (frquence des appels, ajustement dynamique et personnalis de laide) dtermine lefficacit. 7. Toutes les formes daides au sevrage semblent trs cotefficaces : prendre en charge les substituts nicotiniques cote entre 80 et 1 793 euros par arrt. Les substituts nicotiniques cotent autour de 5 000 euros en gnral par anne de vie sauve et jamais plus de 16 000. Enfin, une aide base sur la thrapie de groupe cote 6 745 par anne de vie sauve. 8. Les hausses de prix ont un effet significatif sur la consommation totale ( condition dtre suprieures laugmentation des revenus moyens), mais ne semblent pas dissuader fortement linitiation tabagique. En revanche, elles sont efficaces pour convaincre les fumeurs darrter. On ne sait pas si elles sont efficaces pour convaincre les fumeurs les plus en danger ( gros fumeurs depuis longtemps) de sarrter. 9. Les interventions communautaires pour dissuader les jeunes de commencer fumer sont efficaces, et diminuent de 3 17 % en moyenne le pourcentage de fumeurs rguliers. Une intervention dans les coles pour dissuader de commencer fumer par la pression des pairs cote 1 874 par fumeur vit.
304
COUR DES COMPTES
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ANNEXE
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306
COUR DES COMPTES
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ANNEXE
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Annexe n 10 Tableau de synthse de lenqute DGDDI sur les politiques anti-tabac dans diffrents pays
Politiques de lutte contre le tabagisme : lments de comparaison internationale disponibles sur les diffrents dispositifs mis en uvre par les Etats europens par type daction (augmentation des prix, interdiction de fumer dans les lieux publics, prix et fiscalit) et sur leurs rsultats en termes de prvalence.
Augmentation des prix Allemagne Dernires augmentations : 1er mai 2011 et 1er janvier 2012 Prochaines augmentations : 1er janvier 2013, 2014 et 2015 Augmentation chaque fois de 4, 8 centimes par cigarette (et de 12 14 centimes par 40 grammes de tabac rouler, qui est en augmentation constante puisque plus attractif en termes de prix pour les fumeurs) La hausse des prix du tabac sera moins leve en 2012 que celle de lindice des prix. Le paquet de 19 cigarettes coute 0,1 centime de plus depuis fvrier 2012, soit une hausse moins leve que linflation. Evolution du tabac selon le plancher daccises europen. Existence dun phnomne de contrebande limport depuis quelques annes En 2011, on a assist une guerre des prix entre les fabricants, profitant de laugmentation de la fiscalit pour augmenter leurs marges, conduisant une hausse de prix de 25 %. La baisse des ventes conscutives cette hausse des prix les a conduit baisser leurs prix jusqu revenir aux mmes marges quauparavant. Une baisse des ventes pour 2011 (12, 5 Md contre 13 Md en 2010) Politique de prix levs, ceux-ci ayant connu une progression de plus de 40 % entre 2002 et 2009 (+ 6 5% entre 1995 et 2010) En novembre 2011, le ministre des Finances refusait toute possible hausse du prix du tabac en raison de la manne financire que le tourisme du tabac rapporte au pays (plus de 400 M rcolts sur les seuls achats des non-rsidents) Le gouvernement a toutefois adopt en fvrier 2012 un projet de rglement prvoyant une adaptation de laccise autonome, avec pour objectif de se rapprocher au maximum des tarifs des pays transfrontaliers, dici 2014. Il en rsultera une hausse du prix de vente des cigarettes comprise entre 0,20 et 0, 30 par paquet (soit entre 2 et 3 de plus par cartouche) Des augmentations successives des prix ont t opres notamment en 2009 (+ 50 centimes) et en 2011 (+ 50 centimes dont 27 centimes de hausse de taxes). Absence dintention affiche de procder une nouvelle augmentation prochainement. Le prix du paquet de cigarettes le plus populaire (Lambert & Butler) est actuellement de 6, 57 Livres, soit environ 7,9 (tax 78 %). Augmentation annuelle des prix
Belgique Bulgarie Espagne
Irlande Luxembourg
Pays-Bas Royaume Uni Norvge
Interdiction de fumer dans les lieux publics Chaque Land dcide de sa propre politique de sant. Allemagne Par exemple, il existe des lieux destins aux fumeurs sur les quais de gare dans les lnder de Nordrhein Westfalen et en Sarre, mais cela est interdit dans le Brandebourg et Berlin. En revanche, linterdiction de fumer au sein des btiments administratifs et dans les lieux de restauration (sauf quelques exceptions Berlin) a t applique dans toute lAllemagne La loi de 2009 interdit de fumer dans les lieux de travail ainsi que dans les restaurants et brasseries. Belgique Deux exceptions avaient t prvues par le gouvernement (autorisation de fumer dans les cafs et dans les casinos) mais elles ont t supprimes le 1er juillet 2011 par dcision de la cour constitutionnelle (hormis si un fumoir est prvu). Les restaurants de plus de 50 m doivent proposer une salle non-fumeur (ce qui est gnralement le cas). Bulgarie Interdiction de fumer dans les lieux publics en vigueur depuis le 1er janvier 2011, notamment dans les installations accueillant des Espagne jeux denfant dans les lieux publics, dans les enceintes des tablissements hospitaliers. Depuis 2004 : interdiction de fumer dans tous les lieux ouverts au public, les lieux de travail et les transports en commun. Irlande Plus dune quinzaine de types de lieux et locaux sont concerns (tablissements hospitaliers, hbergement des personnes ges, Luxembourg tablissements scolaires et de tous les types denseignement, tablissements couverts o des sports sont pratiqus, moyens de transport, tablissement de restauration, discothque, etc.) La loi de rfrence aux Pays-Bas est la Tabakswet de 1990 qui institue linterdiction de fumer dans les lieux publics et dans Pays-Bas les lieux subventionns par de largent public. Elle est modifie en 2002 pour instaurer un environnement non-fumeur sur lensemble des lieux de travail. En 2008, le principe non-fumeur sur le lieu de travail a t largi aux bars et restaurants ainsi quaux lieux en lien avec la pratique dactivits sportives et artistiques. Il est dsormais interdit du fumer du tabac dans les coffee shop. Aprs la mise en place de linterdiction de fumer dans les bars et les restaurants (2008), le gouvernement a tabli des exceptions pour les petits tablissements. Il est ainsi possible de continuer fumer dans les bars rpondant certains critres (surface infrieure 70 m et sans personnel, le propritaire tant seul autoris servir). La raison invoque par le gouvernement est la libert individuelle. Interdiction de fumer au sein des btiments administratifs et dans les lieux publics ferms (gare-restauration, etc.). Prsence Norvge despaces fumeurs dans certains lieux publics. Interdiction de fumer dans les espaces et lieux publics et collectifs. Colombie
Interdiction de publicit Les publicits pour les marques de cigarette ne sont pas interdites (sauf la tlvision). Allemagne Il existe des spots publicitaires au cinma et des affiches, notamment pour la marque Gauloise ( Libert toujours ! ). Conformment la loi du 24 janvier 1977 relative la protection de la sant des consommateurs en ce qui concerne les denres Belgique alimentaires et les autres produits, il est totalement interdit de faire de la publicit ou du parrainage pour le tabac, les produits base de tabac et les produits similaires. Interdiction de toute communication visant promouvoir la vente (sauf publicit dans des publications destines exclusivement aux professionnels, affichage de la marque de tabac lintrieur ou sur la devanture des magasins de tabac) Distribution gratuite de cigarettes dans certains lieux festifs. Bulgarie Interdiction de la publicit sur les lieux de vente Espagne Les autorits irlandaises ont t les premires en Europe mettre une politique volontaire et des actions concrtes de lutte contre Irlande le tabagisme. Ds 1971 : interdiction de toute publicit pour le tabac la radio et la tlvision. En 1978 : restrictions pour la publicit sur le tabac dans la presse En 2000 : interdiction de toute publicit pour le tabac dans la presse et interdiction du sponsoring dvnements par des marques de tabac. La loi du 24 mars 1989 porte restriction de la publicit en faveur du tabac et de ses produits. Luxembourg - La publicit en faveur du tabac, de ses produits, de ses ingrdients, ainsi que toute distribution gratuite dun produit du tabac sont interdites. - Quelques exceptions demeurent : publicit dans des publications destines exclusivement aux professionnels, lintrieur des dbits de tabac par exemple. - Toute opration de parrainage en faveur du tabac ou de produits du tabac est interdite. Interdiction de la publicit pour le tabac par le biais des mdias nationaux et locaux (TV, radio, journaux). Pays-Bas La publicit nest pas interdite dans les mdias internationaux ou dans les points de vente. Interdiction de la publicit pour les marques de cigarettes Norvge
Prix et fiscalit Allemagne
Belgique
Espagne
Irlande
Les prix de vente sont fixs par les fabricants qui sont tenus de mentionner la nature du tabac, la quantit de cigarettes, le prix du paquet (ou le prix unitaire pour les cigares et les cigarillos) sur une vignette fiscale colle sur les paquets Prix dun paquet Marlboro au 1er janvier 2012 : 4,90 (paquet de 19 cigarettes) ou 6 (paquet de 24 cigarettes). La Belgique se situe actuellement dans la moyenne europenne. Pour un paquet de 20 cigarettes, il faut compter 5,05 en Belgique contre 6,25 en France et 8 au Royaume-Uni. Les recettes fiscales augmentent chaque anne cause de la hausse de la taxation. Au total, en 2010, les recettes fiscales en Belgique des produits tabac slevaient 2,6 Md (accises et TVA). Le prix du tabac est fix par les fabricants et est publi au Bulletin officiel par le comisionado qui enregistre les prix. Prix dun paquet de Marlboro au 1er janvier 2012 : 4,25 (dernire modification de prix intervenue le 31/08/2011) La pression fiscale sur les produits du tabac slve 79,79 % du prix de vente au public. Pour la premire anne en 2011, les perceptions ont t en baisse : 8,957 M perus au lieu de 9,482 M en 2010. Les raisons avances par les dbitants de tabac pour expliquer cette baisse des perceptions sont, outre les achats de tabac de contrebande, les achats de produits comme le tabac rouler (hausse de 11,5 %) qui sont moins taxs. Une hausse des impts indirects sur le tabac au cours de lanne 2012 est prvue et les dbitants de tabac et les fabricants ont dj protest de manire prventive auprs du gouvernement espagnol en demandant le gel des impts spciaux sur le tabac pour les deux prochaines annes. Le prix du paquet de cigarettes le plus populaire (Benson and Hedges) est actuellement de 8,6 (tax 79,4 %). Pays membre de lUE o la cigarette est la plus chre, devant le Royaume-Uni. Toutefois, cette situation ne sexplique pas par des niveaux de taxation plus importants que les autres Etats membres, lIrlande se situant dans la moyenne des niveaux de prlvement (79 %), mais par les marges des fabricants. La taxation des cigarettes se dcompose en trois parties : un droit spcifique, actuellement de 192,44 pour 1000 cigarettes, des droits ad valorem calculs en pourcentage du prix de vente au dtail (actuellement 18,03 %) et la TVA, au taux de 23 % actuellement. La taxation des produits du tabac rapporte un peu plus dun Md depuis 2000. Ces taxes nont pas t affectes dans les proportions qui ont atteint les autres formes de fiscalit depuis la forte rcession qui a touch lIrlande en 2009. Ainsi, le produit des accises est pass de 6 Md en 2007 5 Md en 2009, soit une baisse de 18 % alors quau cours de la mme priode, les recettes fiscales chutaient dans leur ensemble de plus de 30 %.
Prix et fiscalit Luxembourg Pays-Bas
Royaume Uni
Norvge
Colombie
Le prix du paquet de cigarettes est en moyenne 4 . Depuis le 1er juillet 2011, le prix moyen dun paquet de 19 cigarettes aux Pays Bas est de 5, 20 (prix Marlboro), de 5, 47 pour un paquet de 20 cigarettes et de 6, 32 pour un paquet de 25. Un paquet de 42, 5 grammes de tabac rouler cote 5, 50 . En 2010, la fiscalit sur le tabac a rapport 2,4 Md lEtat nerlandais, soit un cinquime des revenus lis aux droits daccises. La fiscalit sur les produits du tabac dpend du type de tabac. Pour les cigarettes une double fiscalit (accises) est en vigueur : - accise ad valorem hors TVA (pourcentage fixe) : 21,66 % - accise sur les cigarettes au dtail (prix fixe) : 99, 11 pour 1000 cigarettes - TVA 19 % Pour le tabac rouler une double fiscalit (accises) est en vigueur : - accise ad valorem hors TVA (pourcentage fixe) : 17,34 % - accise sur le tabac rouler au dtail (prix fixe) : 43,10 par kilo - TVA 19 % Les tabacs priser et chiquer, comme les boissons non alcoolises ne sont pas soumis aux droits daccises mais une taxe la consommation (vebruiksbelasting) qui diffre de la TVA et du droit daccise sur les cigarettes. La taxation des produits du tabac rapporte environ 11 Md de Livres Sterling (environ 14 Md) chaque anne. La taxation des cigarettes se dcompose en trois parties : - un droit spcifique, actuellement de 155 Livres pour 1000 cigarettes - des droits ad valorem calculs en pourcentage du prix de vente au dtail (actuellement 16,5 %) - la TVA au taux de 20 % actuellement Prix trs lev du paquet Prix dun paquet de Marlboro au 1er janvier 2012 : 87 NOK soit 11,5 (paquet de 20) Accises recouvres en matire de tabac (y compris le Snus , trs populaire en Norvge) : 2010 : 7,4 billions de NOK soit 962M 2011 : 7,6 billions NOK soit 988 M Le prix dun paquet en Colombie est aux alentours d1,5 pour un paquet de 20 Marlboro.
Prvalence Allemagne Belgique
Espagne
Luxembourg Pays-Bas
Royaume Uni Norvge
De 2001 2010 : Baisse de moiti en 10 ans de la consommation de tabac pour les 12-17 ans. Lgre baisse de la consommation pour les + de 17 ans (30 % de fumeurs) Forte diminution du nombre de chmeurs rguliers depuis 1982. A partir de 2004, stabilisation de leur nombre aux alentours des 20 %. En 2010, le nombre de fumeurs rgulier diminue encore jusqu 17,6 %. 16 % des francophones fument, diminution de 6 % par rapport 2009. Le nombre de fumeurs rguliers nerlandophones reste stable 19 %. Les derniers chiffres en matire de prvalence du tabac en Espagne sont de 2003. A cette date, 31 % des espagnols se dclaraient fumeurs. Les estimations font tat de 20 % au-dessus de 3 ans qui seraient consommateurs rguliers de tabac En 2011 : 22 % de fumeurs dont 17 % de fumeurs quotidiens. 24 % dhommes et 20 % de femmes. Sur une population de 422 000 rsidents, partir de 15 ans : 329 000 non fumeurs et 93 000 fumeurs Un nerlandais sur quatre fume selon les derniers chiffres publis (contre 28 % en 2010). Cette baisse se vrifie chez les hommes et chez les femmes. Les nerlandais fument en moyenne 14 cigarettes par jour et consomment principalement des cigarettes (67 %), du tabac rouler (46 %), des cigares (15 %), et la pipe (2 %). En 2010, 21 % des jeunes gs entre 10 et 19 ans fumaient rgulirement. A partir de 16 ans, plus dun jeune sur trois fumait rgulirement. La prvalence des fumeurs a considrablement baiss au cours des dernires dcennies, passant de 45 % de la population en 1974 environ 21 % aujourdhui. Toutefois, cette baisse semble stre enraye depuis plusieurs annes. 2011 : 17 % de la population ente 16 et 74 ans fument soit une baisse de 19 % par rapport 2010. La consommation de Snus, moins cher que la cigarette augmente en revanche chez les adolescents et les jeunes adultes.
Autres Allemagne Espagne
Irlande
Royaume Uni
Pas de monopole de vente du tabac : il est distribu dans nimporte quel commerce (alimentation, cafs, bars, distributeurs automatiques). La vente de tabac est un monopole dEtat assur par le rseau des dbitants de tabac (estanquero) organis en confdration par communauts autonomes. Une tolrance de revente est assure par des distributeurs automatiques installs dans les bars, boites de nuit, tablissements de divertissement. Dans une analyse conomtrique publie en fvrier 2011, la direction irlandaise des impts et des douanes considrait que la taxation des cigarettes a t porte au-del dun niveau critique partir duquel toute hausse supplmentaire conduirait des rentres fiscales toujours moins importantes. Laccroissement des prlvements sur les cigarettes aboutirait une forte progression de la contrebande de cigarettes en Irlande, phnomne dj trs marqu dans ce pays. Le dernier plan en date de lutte contre le tabagisme Healthy lives, healthy people a t prsent le 9 mars 2011. Il vise rduire la prvalence parmi les adultes 18,5 % dici 2015, 12 % parmi les jeunes dici 2015 et 11 % dans le cas des femmes enceintes. Il tend un contrle plus strict de la vente des cigarettes, un arrt de toute promotion de ces produits, une assistance aux personnes souhaitant cesser de fumer et de nouvelles hausses du prix des tabacs. La proposition visant retirer toute marque sur les paquets de cigarettes (plain packet) a t repousse en raison dune leve de boucliers des industriels. Les rsultats dune consultation publique sur ce point devaient tre connus lautomne 2012. Pas de monopole de vente du tabac, vente libre. Il existe des initiatives de lutte et de sensibilisation telle que lapposition de photos de maladies lies la consommation de tabac similaire aux tiquettes franaises sur les paquets. Il y a peu de temps (21 juillet 2011) des nouvelles politiques de lutte contre la consommation de tabac ont t mises en place en Colombie : une interdiction de la vente de cigarettes lunit (la vente est obligatoirement par paquet), et surtout linterdiction totale de publicit, de promotion et de sponsoring.
Norvge Colombie
ANNEXE
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Annexe n 11 : Politiques de lutte contre le tabac au Royaume-Uni, aux Etats-Unis, au Qubec et en Australie
I. Les politiques de lutte contre le tabac au Royaume Uni

1) Organisation gnrale La mise en place dune politique nationale affiche comme une priorit de sant publique fait suite la publication en 1999 dun Livre blanc ( White Paper ) mettant en vidence le tabac en tant que premier facteur de morbidit et de mortalit au Royaume Uni et son caractre insoutenable pour le systme de sant : de cette poque date la mise en place dune unit ddie, au sein du ministre de la sant, pour concevoir, mettre en uvre et suivre la politique de lutte contre le tabac. Elle a permis de rduire la prvalence tabagique de presque dix points, en lespace dune dizaine dannes, celle-ci se situant actuellement 20 % (alors quau cours des annes 90 la forte diminution observe dans la plupart des pays europens stait galement ralentie au Royaume Uni, avec une prvalence autour de 28% en 2000). La politique de lutte contre le tabac se traduit par des plans nationaux, gnralement dune dure de 5 ans, dont le dernier porte sur le priode 2011-2015. Elle repose sur une synergie de mesures qui se renforcent mutuellement : - la lutte contre la publicit du tabac et sa promotion - laide la sortie du tabac - la mise en uvre de campagnes dinformation - la rgulation des produits du tabac - la diminution de laccs aux produits du tabac - la rduction de lexposition au tabagisme passif La politique de lutte contre le tabac est spcifique : elle na jamais t groupe avec les autres addictions, le problme tant considr comme trs diffrent pas son ampleur (pas de commune mesure en termes de morbidit et de mortalit), par le ncessit de lutter contre le fardeau quil
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COUR DES COMPTES
reprsente en termes de sant publique, et par le fait quil nest pas souhaitable dassimiler les fumeurs des toxicomanes notamment pour la prise en charge de la sortie du tabac. Lunit Tobacco control du ministre de la sant regroupe une dizaine de personnes plein temps sur le sujet. Elle dispose galement, au sein du ministre, des comptences du service statistique, ce qui lui permet davoir un accs organis aux donnes tant locales que nationales et de mener des valuations ; elle dispose galement dune quipe ddie llaboration des campagnes nationales (Tobacco Control Marketing unit). Elle travaille en lien troit avec le National Institute for Health and Clinical Excellence (laborant les bonnes pratiques et menant les valuations mdico-conomiques notamment sur les aspects cot efficacit), lassociation ASH (Action on Smoking and Health), et enfin le consortium de recherche sur le tabac (voir politique de recherche).
2) Contenu des politiques Elles allient prvention et efforts soutenus pour promouvoir la sortie du tabac. En termes de communication, les actions visent contrer les stratgies de marketing de lindustrie et promouvoir la dnormalisation du tabac par des compagnes nationales menes avec une priodicit rgulire et relayes par des actions locales. Parmi ces campagnes, celles incitant larrt du tabac sont menes des moments considrs comme propices aux bonnes rsolutions (juste avant lt, la rentre scolaire). Elles saccompagnent de la mise disposition gratuite de kits darrt du tabac, disponibles la demande par internet ou chez les professionnels de sant. Les campagnes qui ont t values comme tant efficaces sont rptes dune anne sur lautre. Le Royaume Uni a interdit la vente par distributeurs automatiques, et, depuis le 1er avril dernier, a mis en place la vente sous le comptoir. La rflexion actuelle porte sur la mise en place du paquet neutre, mesure qui fait lobjet actuellement dune consultation publique. Les dispositions concernant linterdiction de fumer dans les lieux publics datent de 2007 ( Health Act ), et concernent pratiquement tous les espaces publics ferms et les lieux de travail, y compris les pubs, les moyens de transport publics et les vhicules utilitaires utiliss par plus dune personne. Les sanctions peuvent aller de 200 pour le contrevenant
ANNEXE
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2500 pour le responsable du site commise.
sur lequel linfraction a t
Le contrle du respect de la lgislation dans les lieux publics repose essentiellement sur un corps dinspecteurs de lenvironnement gnralistes ( environmental inspectors ). Ils sont gnralement titulaires dune licence en sciences et bnficient ensuite dune formation professionnelle certifie par le Chartered Institute of Environmental Health . Ils ont la possibilit de mener des contrles, de conjuguer actions pdagogiques et sanctions (ils sont habilits mettre des contraventions et dfrer en justice). Lun des aspects les plus intressants de la politique de lutte contre le tabac est leffort mis sur la sortie du tabac. Ce volet est fortement li aux spcificits du systme de sant britannique, et notamment lorganisation des soins de premire intention ( primary care ) reposant sur le mdecin gnraliste (General Practitioner ou GP) et les paramdicaux, ainsi que sur la rmunration la capitation et la performance. Laide la sortie du tabac repose sur un maillage serr de stop smoking centers , joignables par tlphone, qui orientent ensuite le fumeur vers un professionnel qui va le prendre en charge. La prise en charge est standardise : le fumeur qui manifeste la volont de cesser de fumer est orient vers un professionnel de sant. Dans lcrasante majorit des cas il sagit dune infirmire du niveau primary care , mais il peut galement sagir dun pharmacien, dun psychologue, ou mme dun travailleur social. Ces professionnels bnficient dune formation trois niveaux dispense par le National Centre for Smoking Cessation and Training . Seulement 1,8% des prises en charge pour sevrage sont assures dans le cadre hospitalier, et il sagit dans ce cas presque toujours dun sevrage associ une prise en charge pour une autre pathologie. La prise en charge financire des substituts nicotiniques a t effective ds le dbut du programme dans les mmes conditions que toute consultation (chaque prescription initiale dans le cadre du NHS donne lieu une participation forfaitaire du patient de 6 ). La gnralisation des interventions de sortie du tabac est considre comme une stratgie largement cot-efficace. Elle donne lieu des contrats dintressement au niveau des NHS trusts locaux, qui sont donc incits les mettre en uvre.
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COUR DES COMPTES
3) Recueil de donnes et valuation Le suivi de la politique de lutte contre le tabac repose sur un monitorage coordonn par le ministre, avec un recueil de donnes agrges au niveau local puis central, dont la priodicit est au moins annuelle et pour plusieurs indicateurs (notamment laide la sortie du tabac), trimestrielle (par exemple pour les donnes de prvalence, partir dun sondage sur un chantillon de 200 000 personnes). Cette priodicit permet une identification rapide des disparits rgionales et des variations dimpact dune anne sur lautre. Laspect ingalits de sant fait galement lobjet de recueil de donnes fines, le systme permettant galement, comme aux USA, le recueil de donnes caractre ethnique. Enfin, les services du ministre de la sant ont dvelopp des liens forts avec le monde de la recherche, qui apporte ainsi une dimension dterminante la politique de lutte contre le tabac en termes dvaluation, daide la dcision et dinnovation. Cette interaction se traduit par le financement, par appel projets, de travaux pluridisciplinaires, dont lessentiel est mis en uvre par un rseau informel duniversits (le UK Centre for Tobacco Control Studies, - UKCTCS - , sous la coordination de luniversit de Nottingham), ayant dvelopp une expertise forte dans le domaine du tabac, et ce dans diffrentes disciplines : mdecine, conomie, sciences sociales, marketing, etc Le montant de lappel projet annuel du ministre de la sant est de lordre de 5 millions de , mais il ne reprsente quune partie des financements, les universits menant galement des travaux sur leur fonds propres ou avec des financements sur projets provenant dautres bailleurs de fonds. 4) Aspects conomiques Les prix du tabac en Grande Bretagne sont parmi les plus levs en Europe. La fiscalit ne comporte pas de minimum de perception, uniquement des droits daccises spcifiques et ad valorem. Ces deux outils sont utiliss pour augmenter les prix, avec une augmentation annuelle de 5% de la fiscalit au dessus de linflation depuis cette anne, le trsor sefforant laide doutils de simulations de conserver le mme niveau de recettes, mais ne cherche pas les augmenter. Lenjeu est dsormais de parvenir rduire les diffrences de prix entre les marques de cigarettes, qui sont plus importantes en Angleterre quen France en raison de labsence de minimum de perception, et de limiter les reports de consommation vers le tabac rouler, une rflexion est en cours ce sujet. Enfin, il est noter que les recettes gnres par le tabac ne sont pas affectes au systme de soins.
ANNEXE
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Depuis les annes 1999/2000 le Royaume Uni sest trouv confront une augmentation de la consommation de tabac dorigine illicite atteignant 21% du march. Les pouvoirs publics ont mis en uvre, en 2000, un programme de lutte contre le trafic ( Tackling Tobacco Smuggling ), bnficiant dun financement de 209 millions de et reposant sur un Memorandum of Understanding sign avec les principaux fabricants et un train de mesures fortes avec des pnalits augmentes, une intensification des contrles aux frontires, et une surveillance accrue. Principales sources documentaires : http://www.dh.gov.uk/en/publichealth/healthyliveshealthypeople http://www.dh.gov.uk/nst http://www.idea.gov.uk/idk/core/page.do?pageid=25455569 http://bookshop.rcplondon.ac.uk/contents/pub4-fc8ce703-7a85-4f1ea579-1151971a5157.pdf http://bookshop.rcplondon.ac.uk/contents/pub234-aafdfc2b-5c23-4ee38f1d-ea18f017edce.pdf http://www.ash.org.uk http://www.smokefreeaction.org.uk http://www.cieh.org/policy/smokefree_workplaces.html http://www.nice.org.uk/pH10 http://www.nice.org.uk/pH1 http://www.nice.org.uk/pH15 http://www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicatio nspolicyandguidance/dH_109696 http://www.smokefree.nhs.uk/resources http://www.dh.gov.uk/qualityandproductivity http://www.ncsct.co.uk http://www.lho.org.uk/LHo_Topics/analytic_Tools/Tobaccocontrolprofile s http://www.lho.org.uk/LHo_Topics/national_Lead_areas/nationalsmokin g.aspx#resources http://www.ukctcs.org
320
COUR DES COMPTES
II. Les politiques de lutte contre le tabac aux Etats-Unis
1) Organisation gnrale A la suite du rapport du Surgeon General des tats-Unis mettant laccent sur les dangers du tabac et leur cot pour la collectivit publi en 1964, plusieurs tats amricains ont dvelopp des programmes de contrle du tabac (Tobacco control). A partir de 1989 la Californie a jou un rle pionnier en dveloppant un programme trs ambitieux. Dautres tats ont suivi, notamment le Massachusetts en 1993, lArizona en 1994, lOregon en 1996, puis le Maine, le Mississipi et la Floride en 1997 et enfin le Texas en 1998. Si ces programmes relvent pour lessentiel des tats, le niveau fdral joue un rle important grce laction essentielle de trois agences : 5. - le Center for Disease Control and Prevention (CDC) constitue la principale ressource en matire de politiques de prvention et de contrle du tabagisme. Il dispose dune direction ddie, lOffice on Smoking and Health (OSH) au sein du Centre national pour la prvention des maladies chroniques et la promotion de la sant (National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion). Le CDC alloue des financements aux dpartements sant des tats sur la base de leurs projets et de leurs priorits. - lU.S. Food and Drug Administration (FDA), responsable de lensemble des produits de sant et des produits agro-alimentaires, dispose en son sein dun centre ddi aux produits du tabac, le Center for Tobacco Products (CTP), de cration relativement rcente, et dont le rle est amen saccrotre. Le CTP est notamment charg de superviser la mise en uvre de la loi fdrale de 2009 (Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act) encadrant la lutte contre le tabagisme. Parmi les missions de lagence, prvues par ce texte, on retiendra llaboration de standards de performance, lexamen des produits avant leur mise sur le march, quil sagisse de nouveaux produits ou de produits modifis, de la mise en uvre de nouvelles exigences en matire daffichage et de mises en garde sur les paquets de cigarettes, ainsi que de la mise en uvre des restrictions en matire de publicit. Le financement du centre, ainsi que les autres activits de rgulation du tabac conduites sous lgide du FDA provient des taxes payes par les industriels du tabac et les importateurs de produits du tabac.
ANNEXE
321
- enfin, lInstitut national du cancer National Cancer Institute (NCI), qui fait partie du National Institute of Health (NIH), joue un rle central en matire de formation et de recherche dans le domaine du cancer. Au niveau des Etats, ce sont les dpartements en charge de la sant (ministre local de la sant ou State Department of Public Health) qui ont la responsabilit de la mise en uvre de la lutte contre le tabagisme dans le cadre de leur champ de comptence. Le programme de ltat de Californie, considr comme pionnier, a fait lobjet de nombreuses valuations. On peut galement citer pour leurs bons rsultats les programmes des tats de Washington, de Floride, du Massachusetts et de ltat de New York, au sein duquel la ville de New York a dvelopp une politique particulirement active.
2) Contenu des politiques Sur la base de travaux concordants ayant montr que lefficacit des interventions antitabac est maximise si les actions sont coordonnes et touchent la fois lindividu et son environnement, ces interventions reposent sur une approche globale, associant lensemble des stratgies et des outils disponibles. Comme le prconise le CDC (Best Practices for Comprehensive Tobacco Control Programs), il sagit de conjuguer les actions fdrales et locales, la communication, les actions communautaires, les mesures de sortie du tabac, et enfin les outils de surveillance et dvaluation. En milieu scolaire, les Guidelines for School Health Programs to Prevent Tobacco Use and Addiction constituent une rfrence. Le contremarketing fait partie intgrante de la lutte anti tabac : le CDC recommande ainsi dutiliser la publicit, les relations publiques, le plaidoyer par les mdias (media advocacy), le marketing populaire (grassroots marketing) et lalphabtisation applique aux mdias (media literacy). Certains programmes sont adapts des groupes ou des communauts spcifiques (comme le programme mis en uvre par lIndian Health Service Division). 3) Recueil de donnes et valuation Le NCI collecte et met disposition des donnes sur les politiques mises en uvre par chaque tat (State Cancer Legislative Database). Dans le domaine de lvaluation toujours, le NCI, l'American Cancer Society, et 17 tats, ont dvelopp un outil appel The American Stop Smoking Intervention Study for Cancer Prevention (ASSIST) . LAmerican Lung Association a dvelopp un outil propre de recueil de donnes annuelles, le State of Tobacco Control Initiative , qui fournit un tat des lieux des
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COUR DES COMPTES
politiques au niveau fdral et au niveau des tats en les comparant des objectifs chiffrs labors, sur la base des critres les plus courants et largement accepts defficacit des mesures de contrle du tabac. Cette valuation permet de noter les tats les uns par rapport aux autres et de noter leur progression dune anne sur lautre, en leur attribuant une note qui va de A (excellentes politiques anti tabac) F (politiques inadquates). Le CDC a publi en 2005 un document intitul Outcome Indicators for Evaluating Comprehensive Tobacco Control Programs qui dtaille les mthodes dvaluation (ce document est en cours de rvision). Si le CDC regroupe lessentiel des informations sur les bases de donnes existantes pour lensemble des USA, la plupart des institutions fdrales ou tatiques font galement largement appel des institutions acadmiques et universitaires pour des projets de recherche. Des modles de simulation ont ainsi t labors par certains chercheurs pour dterminer lefficacit et limpact des politiques de lutte contre le tabac en termes de morbidit et mortalit venir. Enfin, deux ONG jouent un rle important aux USA, la Legacy Foundation, qui abrite le site rendant publics les documents internes lindustrie du tabac, et la Campaign for Tobacco Free Kids qui dveloppe des outils adapts aux enfants et aux jeunes.
Principales sources documentaires http://www.cdc.gov/tobacco/osh/index.html http://www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedicalProducts andTobacco/AbouttheCenterforTobaccoProducts/default.html http://www.fda.gov/downloads/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedi calProductsandTobacco/AbouttheCenterforTobaccoProducts/UCM24551 8.pdf http://www.cdph.ca.gov/programs/tobacco/pages/default.aspx http://www.legacyforhealth.org/ http://www.tobaccofreekids.org/ http://www.cdph.ca.gov/programs/tobacco/pages/default.aspx http://www.doh.wa.gov/tobacco/default.htm http://www.doh.state.fl.us/tobacco/tobacco_home.html http://makesmokinghistory.org/ http://www.mass.gov/eohhs/gov/departments/dph/programs/mtcp.html http://www.health.ny.gov/prevention/tobacco_control/ http://www.nyc.gov/html/doh/html/smoke/smoke.shtml
ANNEXE
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(http://www.cdc.gov/tobacco/stateandcommunity/best_practices/index.ht m). http://www.ihs.gov/epi/index.cfm?module=epi_tobacco_main) http://www.scldnci.net/topics/index.cfm?newstierid=%22%29N%2C%20 %0A&newsTier2id=%22%2BN%24%20%0A http://cancercontrol.cancer.gov/tcrb/monographs/16/index.html http://cancercontrol.cancer.gov/tcrb/monographs/17/index.html http://www.stateoftobaccocontrol.org/federal-grades/methodology/ http://www.cdc.gov/tobacco/tobacco_control_programs/surveillance_eval uation/key_outcome/index.html http://www.tobaccoevidence.net/pdf/sea_activities/SimSmoke_Bangkok0 3.pdf http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/surveys/index.html http://www.cdph.ca.gov/programs/tobacco/pages/default.aspx
III. Les politiques de lutte contre le tabac au Qubec
1) Organisation gnrale
Les plans successifs qubcois de lutte contre le 6. tabagisme (2001-2005, 2006-2010), relays par le plan national de prvention du tabagisme chez les jeunes (2010-2015), constituent les instruments essentiels de lutte contre le tabac. Le dernier plan national poursuit trois objectifs: la prvention (prvenir le tabagisme et valoriser le non-usage du tabac chez les jeunes), la protection (assurer la protection des non-fumeurs contre lexposition la fume de tabac dans lenvironnement) et larrt du tabac (encourager et soutenir labandon des habitudes tabagiques). Il repose sur quatre volets : politiques et lgislation; information, sensibilisation, ducation et soutien; mobilisation de lensemble de partenaires; monitorage, connaissancesurveillance, valuation et recherche. 7. Ce plan sinscrit en continuit avec le Plan qubcois de lutte contre le tabagisme 2001-2005. Un budget annuel moyen de vingt millions de dollars canadiens a t mobilis, accompagn depuis octobre 2000 dinvestissements annuels de lordre de onze millions de dollars pour le financement daides
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COUR DES COMPTES
pharmacologiques labandon du tabagisme dans le cadre du rgime dassurance maladie du Qubec. La lutte contre le tabagisme figure galement dans le Programme national de sant publique avec pour objectifs 2015 la rduction de la proportion de fumeurs 16 % chez les 15 ans et plus (23 % en 2010), 13 % la proportion de fumeurs chez les lves du secondaire, et la rduction de lexposition la fume de tabac dans lenvironnement. Certaines mesures de la lutte contre le tabagisme au Qubec relvent des comptences du gouvernement fdral, notamment la taxation des produits du tabac et lobligation davertissements sanitaires sur les emballages des produits du tabac.
2) Contenu des politiques Le premier axe, Politique et lgislation comporte quatre composantes majeures ; la loi sur le tabac, la taxation des produits du tabac, laccs aux produits daide larrt, et la rmunration des actes mdicaux correspondants. Les aides au sevrage sont couvertes par le rgime gnral dassurance du Qubec depuis 2000. Leur prise en charge est effective ds lors que ces traitements ont fait lobjet dune prescription, qui peut tre le fait dun professionnel para-mdical (systme des ordonnances collectives ). Le second axe dintervention Information, sensibilisation, ducation et soutien repose sur deux principaux volets : la promotion de labandon du tabagisme, travers des campagnes de communication, et la mise en place de services complmentaires de soutien labandon du tabagisme, notamment la ligne tlphonique gratuite et le site Internet Jarrte428, un rseau de cent cinquante centres dabandon du tabagisme rpartis dans toutes les rgions du Qubec. Pour la mise en uvre dactions de terrain, une des principales caractristiques du modle qubcois rside dans lexistence de multiples partenariats entre le ministre de la Sant et des Services sociaux et des organismes gouvernementaux ou non gouvernementaux (ONG). Ainsi, lexception des campagnes ministrielles ddies la prvention de lusage du tabac, lesquelles relvent du niveau national, la plupart des activits de prvention sont confies des ONG qui travaillent au niveau
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www.jarrete.qc.ca.
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local en partenariat avec le milieu scolaire et les directions de sant publique, en lien avec les approches et stratgies prconises par le plan de lutte contre le tabagisme. Ces organismes sont financs par le Ministre de la Sant et des Services sociaux.
3) Recueil de donnes et valuation LInstitut National de Sant Publique du Qubec (INSPQ), dont les comptences recouvrent la recherche, le suivi, lvaluation de politiques publiques, a t charg du monitorage du plan qubcois de lutte contre le tabagisme. Cet organisme assure un suivi rgulier des principaux indicateurs, en lien troit avec le monde de la recherche. Il a galement t charg dune valuation mdico-conomique de la politique de remboursement des aides pharmacologiques au sevrage. Dautres tudes sur des sujet spcifiques sont confies lInstitut par le ministre (prvention du tabagisme chez les jeunes de la sixime anne du primaire, production davis scientifiques, valuation dactions de terrain).
4) Aspects conomiques Le Qubec a fait le choix du maintien dune forte taxation en sappuyant sur des tudes dmontrant que le maintien dun cout lev des cigarettes constitue une des stratgies les plus favorables la prvention du tabagisme. Le Qubec a galement renforc ses actions de lutte contre la contrebande, condition pralable pour garantir un impact rel sur la consommation dune hausse de la taxe sur le tabac.
Principales sources documentaires : Plan qubcois de lutte contre le tabagisme http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/tabac/index.php?Planquebecois-de-lutte-contre-le-tabagisme-2006-2010 Programme national de sant publique 2003-2012 http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2008/08216-01.pdf Plan qubcois de prvention du tabagisme chez les jeunes 2010-2015
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COUR DES COMPTES
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2010/10006-06F.pdf http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/324AvisPreventionTabagismeJeunes.pdf http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/761_AnalPotenEfficProgrTabaJe unes.pdf Monitorage du Plan qubcois de lutte contre le tabagisme 2007 http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/752_MonitorageTabac.pdf Diverses activits de prvention (vis--vis des jeunes notamment) http://www.cqts.qc.ca/gang_allumee.html http://www.cqts.qc.ca/ http://www.cqts.qc.ca/commando / www.defacto.ca http://www.youtube.com/watch?v=dQc7pPlB2P8 .http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/santepub/tabac/index.php?campagneya-rien-de-plus-degueu-unecigarette&PHPSESSID=db4ce4b5b092b0e133df8f2dd119e662
IV. Les politiques de lutte contre le tabac en Australie
1) Organisation gnrale LAustralie a dvelopp une politique de lutte contre le tabagisme particulirement active au cours des quinze dernires annes. La Preventive Health Taskforce, sous lgide du ministre de la sant, est lorigine dun ensemble de mesures prises en vue de rendre lAustralie le pays le plus sain lhorizon 2020 429. Les programmes de lutte antitabac sont mis en uvre par de multiples organisations spcialises telles que les State Cancer Councils et la National Heart Foundation of Australia qui allient leurs financements et leur expertise. Les organisations daide larrt du tabac (Quit organisations) mettent disposition des professionnels de sant de nombreuses ressources. Des Quitlines (services dinformation par tlphone) dlivrent un des conseils sur les moyens pour arrter de fumer et orientent les fumeurs vers des professionnels mme de les aider.
429
Make Australia the healthiest country by the year 2020
ANNEXE
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En Avril 2010, le gouvernement australien a annonc son projet de rendre obligatoire la mise en place du paquet neutre pour lensemble des produits du tabac vendus en Australie. Cette mesure a t accueillie par une forte opposition de lindustrie du tabac qui a aussitt engag un contentieux, mais a t depuis dboute par la Haute Cour de Sydney.
2) Contenu des politiques Ds 1997 une premire campagne nationale a t lance en Australie, la National Tobacco Campaign (NTC, dirige par le Department of Health and Aged Care), destine aux fumeurs de 18 40 ans. Lun des atouts majeurs de cette campagne reposait sur ltroite collaboration entre le niveau fdral et les tats, ainsi quavec des organisations non gouvernementales. Plus rcemment, en 2004, sept objectifs ont t dfinis dans le cadre de la National Tobacco Strategy. La mise en uvre locale des politiques revient aux tats et porte sur : la rgulation des prix travers la fiscalit, le lieu de consommation, le lieu de vente, la publicit, lemballage la promotion des messages antitabac en faveur de larrt et dun environnement non fumeur la mise disposition de services pour arrter de fumer et de traitements le soutien aux initiatives locales et lducation ladaptation des actions des groupes spcifiques (populations dfavorises par exemple) la recherche, lvaluation et la surveillance
La politique australienne se caractrise elle aussi par une approche globale, coordonne, qui a permis un changement profond de la perception du tabac par la population.
3) Recueil de donnes et valuation
Diffrents dispositifs ont t mis en uvre afin de procder lvaluation de la National Tobacco Campaign: sondages nationaux, destins valuer lefficacit des campagnes mdiatiques, tudes sur limpact de la hausse des prix sur les comportements des fumeurs, etc.
328
COUR DES COMPTES
4) Aspects conomiques Durant la seconde phase de la National Tobacco Campain (NTC), de novembre 1999 Novembre 2002, le prix des produits du tabac a augment de manire significative. La baisse du tabagisme observe au cours des annes suivantes a t plus significative chez les employs et ouvriers (6 %) que chez les cadres. Depuis 2004, lAustralian tax office a poursuivi de manire systmatique les oprateurs qui ont tent de se soustraire aux droits daccises travers la vente illicite de tabac non transform connu sous le nom de chop chop . Plus de 233 millions de cigarettes importes de manire illgale et 472 tonnes de tabac ont t saisis entre 2002 et 2010. Le rapport : Make Australia the healthiest country by the year 2020 souligne que les prochaines tapes franchir en matire de rgulation de vente devraient porter sur linterdiction de vente par internet et labolition des ventes en duty free. Lindustrie du tabac sest oppose la mise en place du paquet neutre au motif que son adoption rendrait plus complexe la lutte contre la contrefaon et la contrebande. De leur ct, en raction aux actions de lobbying de lindustrie du tabac, la Victorian Health Promotion Foundation (VicHealth) et la Public Health Association of Australia ont rclam une lgislation qui interdise totalement les campagnes publicitaires en faveur du tabac et instaure lobligation pour les industriels de rendre publiques leurs relations avec des partis ou personnalits politiques, ainsi que leurs plans et budgets marketing.
Principales sources documentaires
http://www.nationaldrugstrategy.gov.au/internet/drugstrategy/publishing. nsf/Content/mono64/$File/mono64.pdf http://www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/Content/phd-pubtobacco-tobccstrat2-cnt.htm http://www.australia2020.gov.au/topics/docs/health.pdf http://www.australia2020.gov.au/topics/communities.cfm http://www.quitnow.info.au/internet/quitnow/publishing.nsf/Content/eval uation-reports http://www.health.gov.au/pubhlth/strateg/drugs/tobacco/consult/index.ht m http://www.health.gov.au/pubhlth/strateg/drugs/tobacco/agreement.pdf
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http://www.health.gov.au/internet/wcms/publishing.nsf/content/healthpubhlth-strateg-drugs-tobacco-disclosure.htm http://www.health.gov.au/pubhlth/publicat/document/smoking_cessation. pdf http://www.medicareaustralia.gov.au/provider/pbs/stats.shtml
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COUR DES COMPTES
Annexe n12 : Principales sources documentaires
En complment des documents cits dans le rapport et rfrencs en notes de bas de page, des rapports et prises de position prsents dans lannexe 5, ainsi que des rfrences contenues dans la revue de la jurisprudence (annexe 7), dans la revue de la littrature (annexe 9), et dans lannexe 11 consacre aux exemples trangers, les rapporteurs ont principalement eu recours aux sources documentaires suivantes :
1) Documents et rapports de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) Convention-cadre de lOMS pour la lutte antitabac, Organisation mondiale de la sant 2005 Convention cadre pour la lutte antitabac, protocoles et lignes directrices Technical resource for country implementation of the WHO Framework Convention on Tobacco Control Article 5.3, 2012 WHO technical manual on tobacco tax administration, 2011 Tobacco industry interference with tobacco control, 2009 WHO report on the global tobacco epidemic, 2008, 2009, 2011 WHO report global report: mortality attributable to tobacco, 2012 Systematic review of the link between tobacco and poverty, 2011 Tobacco control in practice, OMS Europe, 2012
ANNEXE
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2) Documents et rglementation de lUnion europenne Directive 2001/37/CE du Parlement Europen et du Conseil du 5 juin 2001 relative au rapprochement des dispositions lgislatives, rglementaires et administratives des tats- membres en matire de fabrication, de prsentation et de vente des produits du tabac, Journal officiel des Communauts europennes 18.7.2001 Directive 2003/33/CE du Parlement Europen et du Conseil du 26 mai 2003 concernant le rapprochement des dispositions lgislatives, rglementaires et administratives des tats membres en matire de publicit et de parrainage en faveur des produits du tabac, Journal officiel de l'Union europenne 20.6.2003 Dcision 2003/641/CE de la commission du 5 septembre 2003 sur l'utilisation de photographies en couleurs ou d'autres illustrations comme avertissements relatifs la sant faire figurer sur les conditionnements des produits du tabac, Journal officiel de l'Union europenne 10.9.2003
3) Enqutes sanitaires
France Numros thmatiques, Journe mondiale sans tabac, Bulletins pidmiologiques hebdomadaires de mai 2010 et mai 2011 Baromtres cancer 2005, 2010, INPES Baromtres sant 2005, 2010, INPES Ltat de sant de la population en France - Suivi des objectifs annexs la loi de sant publique - Rapport 2011 OFDT : Drogues, Chiffres cls, ditions annuelles OFDT : Tableau de bord mensuel des indicateurs tabac Enqutes annuelles sur la sant et les consommations lors de lappel de prparation la dfense (ESCAPAD)
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COUR DES COMPTES
Europe Enqutes European School Survey on Alcohol and Other Drugs (ESPAD) 2007, 2011 Eurobaromtre spcial : Le tabac : rapport de synthse, mai 2010
International International Tobacco Control : Rapport National ITC France, Fvrier 2009 et rsultats de la deuxime vague, Octobre 2011 Enqutes Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) 2006, 2010

Rapport D'évaluation Sur Les Politiques de Lutte Contre Le Tabagisme

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Rapport D'évaluation Sur Les Politiques de Lutte Contre Le Tabagisme

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COMMUNICATION AU PRESIDENT DE LASSEMBLEE NATIONALE POUR LE COMITE DEVALUATION ET DE CONTROLE DES POLITIQUES PUBLIQUES

ARTICLE L 132-5 DU CODE DES JURIDICTIONS FINANCIERES

Les politiques de lutte contre le tabagisme

II - Un cadre daction international ............................................................... 40

Chapitre II Dimportants intrts conomiques et financiers en jeu .................................................................................................... 49

Chapitre III Un pilotage marqu par de nombreuses faiblesses . 75

II - Des objectifs peu lisibles et mal suivis .................................................... 84

COUR DES COMPTES

V - Un effort de recherche dispers et insuffisant ......................................... 96

Chapitre IV Des rsultats rcents dcevants ................................. 101

III - Une remonte rcente de la prvalence tabagique quotidienne............ 114

IV - Des populations plus touches que dautres......................................... 120

Chapitre VI Des obligations ou interdictions ingalement respectes .......................................................................................... 145

IV - Linterdiction de la publicit, du parrainage ou de la propagande : des frontires incertaines ............................................................................. 159

Chapitre VII Une attention insuffisante la prvention et au sevrage .............................................................................................. 177

Conclusion gnrale ......................................................................... 201 Liste des annexes : .......................................................................... 207

COUR DES COMPTES

COUR DES COMPTES

COUR DES COMPTES

COUR DES COMPTES

COUR DES COMPTES

COUR DES COMPTES

COUR DES COMPTES

COUR DES COMPTES

I - Un enjeu mdico-conomique de premire grandeur

A La premire des causes de mortalit vitable

1 Les effets pathologiques du tabac

COUR DES COMPTES

10 Swan E.G et al, Status of genetic studies of nicotine dependence, http://cancercontrol.cancer.gov/tcrb/monographs/20/m20_2.pdf

COUR DES COMPTES

2 Les risques du tabagisme passif

COUR DES COMPTES

3 Une alternative trompeuse : consommer des produits rputs moins nocifs

COUR DES COMPTES

B Un cot lev pour la collectivit

1 Les cots sanitaires

COUR DES COMPTES

COUR DES COMPTES

2 Le cot global pour la collectivit

Tableau n 3 : Cot global du tabagisme pour la socit (2006)

COUR DES COMPTES

II - Un cadre daction international

COUR DES COMPTES

2 Sa mise en uvre par la France

Rponse transmise lOMS le 8 juillet 2010.

COUR DES COMPTES

COUR DES COMPTES

Chapitre II Dimportants intrts conomiques et financiers en jeu

I - Des intrts conomiques puissants

A Une production agricole, dsormais limite, aide dans sa restructuration

COUR DES COMPTES

Tableau n 4 : Production franaise de tabac (2002-2012), en tonnes

DIMPORTANTS INTRTS CONOMIQUES ET FINANCIERS EN JEU

B Un secteur industriel internationalis

COUR DES COMPTES

1 Quatre oligopoles transnationaux

2 Un chiffre daffaire global en progression

DIMPORTANTS INTRTS CONOMIQUES ET FINANCIERS EN JEU

Tableau n 5 : Evolution du march franais du tabac (20012011)

Les Echos, 27 avril 2012.

COUR DES COMPTES

C Le rseau des buralistes

DIMPORTANTS INTRTS CONOMIQUES ET FINANCIERS EN JEU