X.1.

Evaluacin del desarrollo psicomotor

Francisco Hijano Bandera Revisin: Equipos de Atencin temprana (EAT), Equipos de Orientacin Educativa y Psicopedaggica (EOEP). del rea Territorial Madrid Oeste
El desarrollo psicomotor (DPM) es la progresiva adquisicin de las habilidades en el nio como resultado de la maduracin del Sistema Nervioso Central (SNC). sta maduracin sigue un orden preestablecido, que se expresa en la progresin cfalo-caudal y de proximal a distal de los hitos del desarrollo. Las influencias externas juegan un papel fundamental (interacciones con los padres, estmulos sensoriales, alimentacin, enfermedades,) tanto positiva como negativamente, es lo que se conoce como plasticidad neurolgica; as se sabe que la ausencia de un estmulo concreto o la presencia de una noxa en un periodo crtico puede llevar a una alteracin en el desarrollo que en ocasiones puede ser irreversible, en tanto que una buena nutricin, un slido vnculo madrehijo y una estimulacin sensorial adecuada, favorecer un adecuado progreso psicomotor. A la hora de valorar el DPM ha de tenerse en cuenta que ste no es un proceso rgido ni estereotipado, sino que existe una gran variabilidad individual; as, nos podemos encontrar con desfases temporales en reas concretas que se acompaan de normalidad en el resto. La deteccin precoz de los trastornos del desarrollo o de los nios que tienen riesgo de padecerlos (ver documento: Atencin Temprana) tiene por objeto dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan estos nios y disminuir su impacto sobre el funcionalismo del nio y de la familia. Menos del 50% de los nios con trastorno del desarrollo psicomotor se identifican antes de ingresar en educacin infantil. Las causas son muy heterogneas y slo en torno al 20% son evitables. La prevalencia de los trastornos del desarrollo es del 1 2 % en los dos primeros aos de vida, del 8 % entre los 2 y los 6 aos, y del 12 17 % cuando consideramos el tramo de edad entre 0 y 22 aos. Aunque no existen dudas sobre la necesidad de su evaluacin, existen discrepancias sobre el modo de hacerlo en Atencin Primaria; mientras algunos recomiendan realizar pruebas de cribado (la ms extensamente utilizada es el test de Denver), otros abogan por una supervisin del desarrollo, registrando los logros observados desde el ltimo control, inquiriendo y valorando las preocupaciones de los padres sobre el desarrollo de sus hijos, y vigilando la aparicin de signos de alerta. (Ver Hitos del desarrollo). Las preocupaciones de los padres sobre el DPM de sus hijos se confirmaron en series amplias en el 90% de los casos. Para

facilitar esta tarea, en los controles de salud hasta los 18 meses, se les entregar a los padres el calendario del desarrollo editado por el Real Patronato sobre Discapacidad. Las pruebas de cribado son procedimientos diseados para descubrir a nios que debe ser sometidos a una valoracin ms exhaustiva, no siendo en s diagnsticas. El retraso en un logro se evidencia slo a la edad en que se espera que el nio haya alcanzado un determinado hito en el desarrollo. En situaciones dudosas o cuando pensamos que el retraso obedece a factores ambientales, es preferible hacer un seguimiento cercano reevalundolo en 1 2 meses, antes de proceder a su derivacin, comentando a la familia la situacin de alerta. Siempre hablaremos de evolucin lenta o inmadurez en lugar de retraso psicomotor, que puede ser entendido como permanente, dando siempre posibilidades a la evolucin y el progreso. Cuando el retraso es evidente, es aconsejable dar una informacin lo ms tranquilizadora posible sin negar la necesidad de una consulta con el especialista; ser ste quien realice el diagnstico sobre la base de test especficos. (Ver documento: Atencin Temprana). La intervencin tambin se realizar sin demora en caso de retraso por deprivacin o maltrato activo o por omisin. Un aspecto que no ha de olvidarse cuando se confirma la existencia de un retraso psicomotor es la atencin a los padres del nio. Pueden aflorar preocupaciones y sentimientos (negacin, tristeza, rabia) que interfieran en la relacin con el nio y afecten a su progresin. En los anexos se recogen distintas herramientas para la valoracin del desarrollo psicomotor: Reflejos primarios. Anexo 1. Hitos del desarrollo psicomotor. Anexo 2. Prueba de cribado de Denver (DDST-II). Anexo 3. Indicadores para la deteccin temprana de los Trastornos del Espectro Autista. Anexo 4.

Anexo 1. Reflejos primarios Algunos se anticipan a los movimientos voluntarios correspondientes y han desaparecer antes de que estos se desarrollen.
Edad de aparicin RN RN Escasa Puede persistir en el nio espstico RN RN RN Anormal o ausente en parlisis cerebral (PC) Ausente en hipotona, hipertona 6 9 meses

Reflejo arcaico Moro Prensin Marcha automtica Tnico asimtrico de cuello Bsqueda Paracadas

Informacin que aporta Tono muscular

Edad de desaparicin 2 a 3 meses 2 meses 1.5 a 2 meses 2 a 3 meses 3 meses persiste

Landau Respuesta plantar

3 meses

12 meses

Es casi siempre flexora en nios normales

Reflejos osteotendinosos Estn presentes en el neonato. Exagerados en PC espstica Reflejos abdominales Se encuentran en la mayora de los recin nacidos

Anexo 2. Hitos del desarrollo psicomotor

Edad Motor Sostiene la cabeza unos segundos. Hipertona de los msculos flexores Motor fino / ojos Sigue una luz con la mirada en una curva de 90 Audicin / lenguaje Reaccin a los sonidos. Se asusta con los ruidos. Se tranquiliza con la voz de su madre levanta cabeza en decbito prono Sigue objetos de colores vivos vertical y horizontalmente Cesa momentn eamente en su actividad cuando oye un ruido Busca un sonido con la mirada Contesta con sonidos: e, a,o Re a carcajadas. Gorjea y grita para llamar la atencin. Vuelve la cabeza hacia el sonido Devuelve la sonrisa al examinador Sonre Social / personal Deja de llorar al cogerlo Signos de alarma

1 mes

2 meses

Pataleo libre.

Se mira las manos y juega con ellas. Mira de un objeto a otro. Fija, converge y enfoca

Sigue con la mirada a una persona

No sonre No sostiene bien la cabeza No fija la mirada

3 meses

4 meses

Sostiene la cabeza y el trax en decbito prono.

Coge al contacto y retiene un cubo, llevndoselo a la boca.

Sostiene la cabeza sin apoyo. 5 meses

Se quita un pauelo de la cara.

Disfruta con el juego. Reconoce a quienes estn con l. Establece un lazo afectivo con las personas que le rodean

6 meses

Se incorpora apoyndose en sus muecas boca abajo. Se sostiene sentado con apoyo

Se coge los pies y va descubriendo su cuerpo Toma un cubo de la mesa

Parlotea ante una voz Empieza a imitar los sonidos, vocaliza imitando a un adulto

Vuelve la cabeza hacia un interlocutor

No tiene inters por los objetos, ni hace intencin de cogerlos

Anexo 2. Hitos del desarrollo psicomotor (continuacin)

Edad Motor Se da la vuelta en la cuna. 7 meses Motor fino / ojos Audicin / lenguaje Emite 4 sonidos: ga, ta, da. Social / personal Puede beber de un vaso, aunque lo normal es realizarlo a los 10 12 meses, Se contempla en el espejo. Llora al dejarle con extraos. Signos de alarma

Explora los objetos dndoles vueltas en sus manos. Sigue un objeto al caer.

8 meses

Ensaya el gateo o rastreo

Intenta coger cosas que estn fuera de su alcance. Paas un juguete de una mano a otra.

Emite sonidos para llamar la atencin

Voltea sobre s mismo en el suelo. 9 meses

Manipula simultneamente dos objetos, uno en cada mano.

Dice pap y mam. Los sonidos adquieren entonacin.

Sostiene un vaso para beber. Palmotea y dice adis con la mano.

No se sostiene sentado No parlotea No tiene inters por mirar o tocar las cosas

10 meses

Se sostiene con ayuda o agarrndose a los barrotes de la cuna. Gatea.

Golpea dos objetos conjuntamente.

Escucha un reloj. Debe responder a su nombre, an en voz baja.

Sonre y toca su imagen en el espejo.

11 meses

Se endereza para sostenerse en pie.

Agarra con pinza

Dice 2 palabras con significado

Come con los dedos. Reconoce cuando le nombran a pap y a mam y los busca. Juego organizdo, interactivo: interpreta mensajes, acompaa con gestos, No se sostiene de pie con apoyo No se comunica ni balbucea No hace gestos ( decir adis) No coge los juguetes

Camina con apoyo Anda alrededor del parque. 12 meses

Introduce unos objetos dentro de otros y hace torres con cubos grandes. Sostiene un lpiz con intencin. Tira del mantel para coger juguetes

Dice 3 palabras con significado

Anexo 2. Hitos del desarrollo psicomotor (continuacin)

Edad Motor Motor fino / ojos Preferencia por una mano. Mira ilustraciones. Seala a personas u objetos familiares si se le pide. Camina solo. Raya con un lpiz. Coloca un objeto sobre otro. Garabatea libremente Reconoce su nombre. Dice 4 palabras. Audicin / lenguaje Seala un ruido inesperado. Social / personal Se interesa por los juguetes de los otros nios. Sostiene un vaso Signos de alarma

Se sostiene solo. 13 meses

14 meses 15 meses

Usa la cuchara. Ensea los zapatos. Intenta voltear un tirador de la puerta.

Trepa escaleras. Empuja un cochecito, juguete,...

Dice 6 palabras. Sigue indicaciones sencillas sin ayudas gestuales. Seala y nombra objetos y partes de su cuerpo.

16 meses

17 meses

Trepa a una silla

Tira del mantel para coger un juguete, busca estrategias para conseguir un fin. Juego constructivo con juguetes.

Conversacin, balbuceo.

Maneja bien un vaso.

Anda hacia atrs.

Disfruta con un libro con dibujos.

Se quita los zapatos y los calcetines.

No dice palabras sencillas. No camina No conoce el nombre de los objetos y personas ms familiares

18 meses

19 meses

Trepando sube y baja escaleras

Torre de 3 ladrillos

Dice 9 palabras. Seala las partes del cuerpo cuando se le pide.

Conoce una parte de su cuerpo.

Anexo 2. Hitos del desarrollo psicomotor (continuacin)

Edad Motor Motor fino / ojos Torre de 4 ladrillos Audicin / lenguaje Dice 12 palabras. Social / personal Control intestinal. Signos de alarma

20 meses

Puede saltar, aunque lo normal es que lo haga a los 24 m. Corre.

21 meses 22 meses

Garabateo circular. Torres de 5 o ms ladrillos. Copia trazos verticales.

Frases de 2 palabras. Escucha cuentos.

Control diurno de orina. Intenta explicar experiencias. Conoce 2 partes de su cuerpo

Sube escaleras a pie. Se sienta por si mismo en la mesa.

23 meses

Dice 20 o ms palabras. Baila al ritmo de la msica.

24 meses

Sube y baja escaleras a pie l solo.

Puede copiar trazos horizontales, aunque lo normal es que lo haga a los 30 meses. Torre de 9 o 10 ladrillos. Copia crculos

Frases de 3 palabras.

Conoce 4 partes del cuerpo.

No dice frases espontneas de 2 palabras

3 aos

Sube y pedalea en triciclo.

Usa plurales. Es la edad de todas las preguntas: qu es, dnde, cmo, Nombra 1 o ms colores correctamente. Cuenta hasta 4 y una historia.

Come bien por si mismo

Baja escaleras alternando los pies. 4 aos

Dibuja una figura humana con 2 partes corporales.

Obedece 5 rdenes: detrs, delante, al lado, encima, debajo. Se lava y seca la cara y las manos. Se limpia bien los dientes.

5 aos

Salta alternando los pies. Se sostiene sobre un pie ms de 8 sg Se sostiene sobre cada pie alternativamen te con los ojos cerrados.

Dibuja una figura humana completa. Dibuja un tringulo

Comentarios descriptivos de figuras. Cuenta hasta 10. Conoce 4 colores. Desarrollo del vocabulario.

Se viste y desviste solo

6 aos

Dibuja una figura humana con cuello, manos y vestidos.

Diferencia la maana de la tarde. Distingue derecha/ izquierda

Anexo 3 . Prueba de cribado de Denver (DDST-II)

Se considera anormal cuando existen dos o ms fallos en dos o ms reas. Dudoso si existe un fallo en varias reas o dos en una sola. Se considera fallo cuando un tem no es realizado a la edad en la que lo hace el 90% de los nios de la muestra de referencia. 8

Anexo 4. Indicadores para la deteccin temprana de los Trastornos del Espectro Autista

Entre los 18 y los 36 meses

1. Sordera aparente, no responde a las llamadas e indicaciones. Parece que oye algunas cosas y otras no. 2. No persigue por la casa a los miembros de la familia ni alza los brazos cuando esta en la cuna para que le cojan. Parece que nos ignora. 3. Cuando se le recoge de la cuna o el parque no sonre ni se alegra de ver al adulto. 4. No seala con el dedo y mira al adulto para comprobar que ste esta tambin mirando donde l seala. 5. No seala con el dedo para compartir experiencias ni para pedir. 6. Tiene dificultades con el contacto ocular, casi nunca lo hace y cuando mira hay veces que parece que "atraviese con la mirada" como si no hubiera nada delante de l. 7. No mira a las personas ni lo que estn haciendo. 8. Cuando se cae no llora y no busca consuelo. 9. Es excesivamente independiente. 10. Reacciona desproporcionadamente a algunos estmulos (es muy sensible a algunos sonidos o texturas). 11. No reacciona cuando se le llama por su nombre. 12. Prefiere jugar solo. 13. No dice adis. 14. No sabe jugar con los juguetes

A partir de los 36 meses

1. Tiende a ignorar a los nios de su edad, no juega con ellos ni busca interaccin. 2. Presenta un juego repetitivo y utiliza objetos y juegos de manera inapropiada, ejemplo: gira constantemente los objetos, juega con trocitos de papel delante de los ojos, alinea objetos... 3. Puede presentar movimientos esteriotipados o repetitivos como aleteo con las manos, saltitos, balanceo... camina de puntillas. 4. Ausencia de lenguaje, o el lenguaje es repetitivo y sin significado aparente con tono de voz inapropiado. No dice cosas que antes deca. 5. No existe imitacin 6. Evita la mirada y el contacto 7. Parece cmodo cuando est solo y tiene problemas para aceptar cambios en su rutina 8. Tiene apego inusual a ciertos objetos 9. Tiene muchas rabietas. 10. Est en su mundo

Es alarma absoluta (necesidad total de evaluacin por especialista):

No balbucea o no hace gestos de interaccin con 12 meses. No dice palabras aisladas con 16 meses. No dice frases completas con 24 meses. Cualquier regresin o prdida de habilidades adquiridas a cualquier edad.

Bibliografa
Committee on Children with Disabilities. Control y pruebas de deteccin del desarrollo en lactantes y nios pequeos. Pediatrics (ed esp), 2001; 52 (1): 41 45. Confederacin Autismo Espaa. Disponible en: http://www.autismo.org.es/AE/asesoramiento/faqs/pregunta1.htm [Fecha de acceso: 13 de octubre de 2005]. Garca-Tornel S, Glascoe FP. Deteccin precoz de problemas del desarrollo por el pediatra: importancia de los padres. Pediatr Integral 1996; 2 (2): 196-206. Prez-Olarte P. Evaluacin y manejo del nio con retraso psicomotor. Pediatr Integral 2003; VII (8): 557 566.

10