EDEMA SEREBRI

Oleh Pembimbing : Dini, dr. : Ike R. Husen, dr.,M.Kes.

DEFINISI
Peningkatan volume serebri karena adanya akumulasi cairan yang abnormal di serebri intraseluler dan/atau ekstraseluler

KLASIFIKASI
Edema Vasogenik
Klatzo

Edema Sitotoksik
Fishman

Edema Interstitial

VASOGENIK PATOGENESA LOKASI EDEMA KOMPOSISI CAIRAN EDEMA Pe permeabilitas kapiler Substantia Alba Plasma filtrat dan plasma protein

SITOTOKSIK Pembengkakan sel (neuron,glia,endotel) Substantia Grisea Pe cairan dan natrium intraseluler

INTERSTITIAL Pe cairan otak karena blok CSS Substantia alba periventrikuler CSS

VOLUME CAIRAN EKSTRASELULER

PERMEABILITAS KAPILER EEG EFEK TERAPI STEROID OSMOTERAPI

Meningkat
Meningkat Perlambatan fokal

Menurun
Normal Perlambatan umum

Meningkat
Normal Sering normal

Bermanfaat
Me vol serebri normal scr akut

Tidak efektif
P volume otak scr akut

Efektivitas meragukan Jarang berguna

EDEMA SITOTOKSIK

Case Study
, 67thn KU : Penurunan kesadaran RPS : - Sejak 3 hari SMRS pasien dikeluhkan keluarga tiba-tiba menurun kesadarannya saat sedang duduk-duduk, dipanggil dan digoyang tidak membuka mata dan tidak dapat menjawab pertanyaan. - NK/muntah/kejang -/-/- AG kiri kurang bergerak - Mulut mencong/bicara rero/baal-baal sebelah -/-/- Keluhan VB (-)
RPD : - R/ HT (+), sejak 5 tahun SMRS, TD tertinggi 200/?, TD rata-rata 160 - R/ kolesterol (+) - R/ stroke/TIA sebelumnya (+), 4 tahun yang lalu - R/ penyakit lain-lain (-) PEMERIKSAAN FISIK : - Kesadaran : sopor - TD : 160/100 mmHg - Nadi : 89 x/mnt ireguler - Heart rate : 94 x/mnt ireguler - Respirasi : 22 x/mnt - Suhu : 37,5C - Status interna : dbn - Status neuro :
GBM : dolls eyes +/+ NVII : dengan rangsang nyeri kesan parese kiri sentral NXII : sdn MO : dengan rangsang nyeri kesan kiri tertinggal RF : BTR +/ RP : +/+

Lab

:
Hb Hct Leuko Thrombo Eri 15,1 47 7.700 208.000 5,18 Ureum Kreatinin Na K GDS 91 1,27 141 3,2 138 MCV MCH MCHC 82,5 26,6 32,3

Diagnosis Kerja : Stroke ulang kedua beda sisi ec infark kardioemboli sistem karotis kanan faktor resiko kelainan jantung ? Hipertensi stage II Hipertensive Heart Disease kompensata VES unifokal infrequent AKI risk Hipokalemi et hipokalsemi ec intake kurang

Terapi : Bedrest Semifowler 30, miring kanan miring kiri/2jam O2 3l/menit via nasal canule Kateter NGT diet cair 1800 kkal/hari IVFD 2A 20 tetes/menit Infus manitol 20% 200-150-150 per 8jam tetes cepat (5 hari) Citicholine 2x250 mg per iv Aspar K 3x1 tab perNGT Callos 3x1 tab perNGT Monitoring tanda vital, tandatanda TTIK, intake-output

Pasien kemudian pulang paksa setelah 16 hari dirawat. Keadaan selama perawatan dan pada saat pulang tidak menunjukkan perbaikan

Pembengkakan sel, terutama bagian gray matter (astrosit/glia/dll) Tujuan utama terapi medikamentosa Memindahkan cairan dari intraseluler ke ekstraseluler OSMOTHERAPY Mannitol Gliserol Urea Cairan hipertonik

Urea potent dehydrating agent dosis 1.5 g/kgBB rebound phenomenon , epileptogenic tidak lagi dipergunakan

Glycerol trivalent alcohol diberikan peroral 1.2 g/kgBB (loading) diikuti 0.5-1 g/kgBB tiap 3-4 jam mengurangi TTIK dalam 30-60menit dapat menimbulkan hemolysis, hemoglobinuria, renal failure, hyperosmolar coma efektivitas tidak terbukti pada studi double blind th.1992 tidak populer digunakan

Hypertonic saline dalam penelitian menggunakan kucing, efek TTIK terlihat maksimal pada 15-20 menit komplikasi potensial: peningkatan mendadak dari osmolalitas serum dan kadar Na (kejang & koma), ekspansi volume ekstraseluler (CHF), hipokalemi, asidosis hipokloremia studi prospektif menggunakan infus NaCl 3% pada manusia tidak memberikan efek bermakna, namun pemberian 75 cc hypertonic saline 10% memperlihatkan efek pada pasien yang tidak efektif menggunakan mannitol penelitian mengenai safety-efficacy&dose-response hypertonic saline masih kurang penggunaannya masih membutuhkan evaluasi lebih lanjut

Mannitol Diuretik
Prinsip cara kerja meningkatkan ekskresi solute (utamanya NaCl) Tekanan osmotik di tubulus renalis Volume urin Volume ekstraseluler

Manna sugar alkohol heksahidrat/sugar alcohol Absorpsi buruk harus diberikan secara parenteral Mannitol bila diberikan per oral diare osmotik Tidak dimetabolisme Diekskresikan secara primer melalui filtrasi di glomerulus 30-60 menit setelah administrasi Tidak direabsorpsi di tubulus
Efek utama di proximal convoluted tubule dan descending limb dari loop of Henle Mannitol nonreabsorbable solute Ada di lumen tubulus Menghambat absorpsi cairan Menarik cairan intraselluler urine volume

Osmotic Diuretic

 T rata-rata 30 - 60 menit ICP lowering effect cepat mulai terlihat pada menit-menit pertama dapat dievaluasi mulai menit ke-15 maximal effect 20-40 menit Lama kerja < 4jam (tergantung kecepatan ginjal mengeliminasi)

Pemberian iv Dosis: Test dose: 200 mg/kg IV infused over 3-5 minutes (bolus) Load: 500-1000 mg/kg IV Maintenance: 2502000 mg/kg IV q4-6hr infused over 30-60 minutes (drip cepat)

Efek Samping
Mannitol Extracellular Volume Expansion memperberat heart failure dan renal failure Hilangnya banyak cairan melalui urin dehidrasi Lebih banyak cairan yang keluar dibandingkan elektrolit Hypernatremia Pada pemberian akut dengan cara pemberian cepat (bolus) dapat menimbulkan hipotensi (mekanisme masih belum jelas) CBF memperparah cedera jaringan berikan dengan infus perlahan 15-30 menit

Rebound Phenomenon

EDEMA VASOGENIK

Case Study
, 38thn KU : Penurunan kesadaran RPS : - Sejak 1 mgg SMRS pasien dikeluhkan keluarga semakin menurun kesadarannya, awalnya hanya terlihat sering tertidur, lama kelamaan tidak bangun walaupun digoyang. - NK/muntah/kejang -/-/- AG kurang bergerak/mulut mencong/bicara rero/baal-baal sebelah -/-/-/- Keluhan VB (-)
RPD : - Pasien telah didiagnosis meningioma 1 tahun yang lalu, disarankan untuk dioperasi, namun keluarga pasien menolak dengan alasan biaya - R/ penyakit lain-lain (-) PEMERIKSAAN FISIK : - Kesadaran : sopor - TD : 130/80 mmHg - Nadi=HR : 80x/mnt - Respirasi : 24 x/mnt - Suhu : 37,5C - Status interna : dbn - Status neuro :
GBM NVII NXII MO RF RP

: dolls eyes / : sdn : sdn : kiri lebih tertinggal : / : +/+

Lab

:
Hb Hct Leuko Thrombo Eri 12,4 38 16.100 267.000 4,18 Ureum Kreatinin Na K GDS 27 0,63 140 3,9 101 MCV MCH MCHC 82,5 26,6 32,3

Diagnosis Kerja : SOL supratentorial ec meningioma Stress ulcer

Terapi : Bedrest Semifowler 30, miring kanan miring kiri/2jam O2 8l/menit via simple mask Kateter NGT pasien sementara dipuasakan Bilas lambung dengan NaCl 0,9% 4x150cc/hari IVFD 2A 20 tetes/menit Sucralfath 4x10cc perNGT Ranitidine 2x1amp per iv Monitoring tanda vital, tanda-tanda TTIK, intake-output

Tumor / infeksi SSP Pengeluaran mediator inflamasi Peningkatan permeabilitas kapiler Gangguan tight junction pada BBB KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid Penghambatan enzim phospholipase A2 Memperbaiki permeabilitas BBB Memperbaiki fungsi dan permeabilitas endotel secara langsung Menghambat penarikan lekosit dan monosit

Di antara berbagai jenis kortikosteroid paling sering digunakan untuk terapi vasogenic edema Dexamethasone 6x lebih poten dibandingkan prednisone edema-reducing effect relatif cepat 1 jam setelah pemberian Efektif mengurangi ukuran tumor hingga 15%

NAMA PREDNISON PREDNISOLON METILPREDNISOLON

POTENSI RELATIF ANTI INFLAMASI 4 4 5

LAMA KERJA 12-36 12-36 12-36 5 5 4

DOSIS SETARA

DEKSAMETASON

25

36-72

0,75

Pemberian dexamethasone Loading dose 10 mg dexamethasone iv (bolus) Maintenance dose 16 mg dexamethasone iv (bolus) 4-6x/hari

Dexamethasone

Absorpsi Distribusi Metabolisme T

: 80-90% : 70% : di hepar : 36 54 jam

Efek Samping Kortikosteroid

Osteoporosis Ulcus peptik Pemakaian jangka panjang : Cushing Syndrome Penghentian mendadak : insufisiensi adrenal akut/krisis adrenal

 Penggunaan kortikosteroid untuk mengatasi edema jangka panjang Perlu ditappering off dalam 2-3 minggu dosis dikurangi 50% setiap 4 hari Pada beberapa pasien, edema memburuk pada penurunan dosis kortikosteroid yang cepat tappering off diperlambat menjadi 25% setiap 8 hari