BAB I PENDAHULUAN Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan

bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complet breec (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki. Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakantindakan untuk mengatasi macetnya persalinan. Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Tipe letak sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech (5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%) yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.

2.2 Insiden Letak sungsang terjadi pada 3-4% dari seluruh persalinan. Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada kehamilan 32 minggu 7% dan, 1- 3% pada kehamilan aterm.

2.3 Etiologi Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal. Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang.

2.4 Diagnosis Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu, Seringkali wanita tersebut menyatakan bahwa kehamilannya terasa lain daripada yang terdahulu, karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan dalam, USG dan

Foto sinar-X. Pergerakan anak teraba oleh ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan ibu sering merasa benda keras ( kepala ) mendesak tulang iga. Antara tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak, tapi jenis kelamin anak hanya dapat ditentukan kalau oedem tidak terlalu besar. Terutama kalau caput succedaneum besar, bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii, dagu menyerupai jung os sacrum sedangkan mulut disangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang menyerupai deretan processi spinosi yang disebut crista sacralis media. (Mochtar, 1998 : 352) Palpasi

Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas symphyse teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Auskultasi

DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dan pusat. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat.. Pemeriksaan dalam

Dapat diraba os sakrum, tuber ischii dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak kaki). Kalau pembukaan sudah besar maka pada pemeriksaan dalam dapat teraba 3 tonjolan tulang ialah tubera ossis ischii dan ujung os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang meruncing dengan deretan processi spinosi di tengah tengah tulang tersebut. Pemeriksaan foto rontgen : Bayangan kepala pada fundus

2.5 Penanganan Persalinan Letak Sungsang 1) Pervaginam Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya dan umumnya tanpa kesulitan. Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak

selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka pertolongan persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan. Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul. Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior. Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450 dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul. Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva. Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh anak menjadi lurus ( laterofleksi berakhir ) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan. Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul. Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir. Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi. Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam ( dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900 ). Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan jauh lebih sulit bila dibandingkan

dengan dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak juga sangat besar dan ini akan memberi kemungkinan terjadinya after coming head yang amat besar. Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu. Dilakukan pengamatan cermat pada DJJ dan kualitas his dan kemajuan persalinan. Persiapan tenaga penolong persalinan asisten penolong persalinan dokter anak dan ahli anaesthesi. Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu: a. Persalinan spontan (spontaneous breech) Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri, tanpa tarikan ataupun manipulasi selain menyangga bayi. Cara ini disebut cara Bracht. b. Manual aid (partial breech axtraction; assisted breech delivery) Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. c. Ekstraksi sungsang (total breech extraction) Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui seven cardinal movement yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam: a. Persalinan Bokong b. Persalinan Bahu c. Persalinan Kepala Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang Bracht) dibagi menjadi 3 tahap : 1. Fase Lambat Pertama Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan

jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan. 2. Fase Cepat Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali pusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin. 3. Fase lambat Kedua Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala. Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

Manuver untuk melahirkan BAHU DAN KEPALA : Pertolongan persalinan secara Bracht Bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang dengan 2 tangan, kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke arah perut ibu, sehingga lambat laun badan bagian atas, bahu, lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. Kemudian bayi diletakkan diperut ibu dan dilakukan asuhan pada bayi baru lahir. Pada manuver ini penolong sama sekali tidak melakukan tarikan, dan hanya membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang. Tetapi tidak selalu bahu dan kepala berhasil dilahirkan, sehingga untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dilakukan manual aid atau manual hilfe. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan tujuan bahwa dengan 12 his berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1) Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke

perut ibu ( gerak hiperlordosis )sampai kedua kaki anak lahir . Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2) Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan ( gerak mendekatkan bokong anak pada perut ibu ) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala.

EKSTRAKSI PERVAGINAM

PARSIAL

PADA

PERSALINAN

SUNGSANG

atau manual aid, terdiri dari 3 tahapan : 1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech). 2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong. 3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong.

Untuk melahirkan BAHU DAN LENGAN dapat dilakukan manuver klasik, muller atau Lovset.

Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha (gambar 3). Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut: Pengeluaran lengan secara Klasik/Deventer Digunakan jika bahu masih tinggi. Pada dasarnya, lengan kiri janin dilahirkan dengan tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan janin dilahirkan dengan tangan kanan penolong. Kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan dua tangan, badan ditarik ke bawah sampai ujung bawah scapula depan kelihatan dibawah simfisis.

Kedua kaki janin dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik ke atas, sehingga perut janin kea rah perut ibu, tangan penolong yang satu dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju ke lengan belakang sampai fossa kubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan jari-jari tersebut. Untuk mengeluarkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua tangan, tubuh janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama. Cara klasik tersebut terutama dilakukan apabila lengan depan menjungkit ke atas atau berada di belakang leher janin. Karena memutar tubuh dapat membahayakan janin, maka bila lengan depan letaknya normal, cara klasik dapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan kedua tetap dilahirkan sebagai lengan depan. Kedua kaki dipegang dengan tangan bertentangan dengan lengan depan utnuk menarik tubuh janin ke bawah sehingga punggung janin mengarah ke bokong ibu. Tangan yang lain menulusuri punggung janin menuju ke lengan depan sampai fossa kubiti dan lengan depan dikeluarkan dengan dua jari yang sejajar dengan humerus. Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis. Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul. Prinsip : Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis

Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengan dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan mengusap muka janin , lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah. Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah mendekatkan punggung janin pada punggung ibu dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama. Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara: Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada. Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2 Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir meningkatkan resiko infeksi