FORMAT STATUS PASIEN BAGIAN OBGYN RS ISLAM CEMPAKA PUTIH

Nama CP IDENTITAS PASIEN Nama Tempat tanggal lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Tgl dan jam masuk No. Kamar No. Rekam Medis Dokter yang merawat ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Kelompok C4

: Ny.X : 17 April 1972 : 40 tahun : perempuan : Jl. Cempaka Putih tengah 9B : 29 November 2012 :: 00 77 11 88 :-

: Suami pasien menyatakan terdapat darah yang keluar dari vagina : keluar darah dari vagina setengah jam yang lalu dan merasa pusing, lemas, pucat, serta cepat lelah

Riwayat Penyakit Sekarang

: nyeri abdomen pada daerah kanan bawah, pasien demam, HPHT 8 minggu dan mengeluh nyeri perut 7 minggu yang lalu

Riwayat Perkawinan Riwayat Pemeriksaan Kehamilan Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Peyakit Keluarga

: menikah 1 kali dan sudah 15 tahun : Belum pernah diperiksa : dulu pernah menderita Salpingitis : suami pasien menyangkal pernah menderita hipertensi dan diabetes melitus

Riwayat Pengobatan Riwayat Alergi Riwayat Psikososial Riwayat Haid

: pasien belum berobat : suami pasien menyatakan pasien tidak memiliki alergi : tidak merokok dan tidak minum alkohol : Haid pertama usia 11 tahun,teratur, sakit dan siklusnya 28 hari Haid terakhir : 29 September 2012 dan tidak teratur

Riwayat Operasi

:-

Riwayat Persalinan

: Hamil 1 persalinan pervaginam

Gravida : 3 Aterm :1

Premature : 0 Abortus :1

Anak Hidup : 1 SC :-

No

Tempat Bersalin

Penolong Tahun

Aterm

Jenis Persalinan

Anak Penyulit JK BB: PB: BB Keadaan

1.

Rumah bidan

bidan

1998

ya

pervaginam

Lakilaki

2500gr, PB 35cm

Hidup

2.

Rumah sakit

Dokter

2001

Abortus

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran : Buruk : Somnolen

TANDA VITAL Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : 80/60 mmHg : 150 kali permenit : 25 kali permenit : 38.20C

STATUS GENERALIS Kepala Mata 1. Konjungtiva : Anemis (+/+) : Normocephal

2. Sclera Hidung Telinga Mulut Leher Paru-paru 1. Inspeksi 2. Palpasi 3. Perkusi 4. Auskultasi

: tidak ikterik (-/-) : tidak terdapat deviasi septum dan sumbatan . : tidak ada (-/-) : Bibir Kering : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

: simetris kanan dan kiri : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru : Sonor pada lapang paru : Vesikuler, tidak ada wheezing ataupun ronkhi

Jantung 1. Inspeksi : ictus cordis terlihat pada Intercostalis V linea medioclavicularis kiri. 2. Palpasi 3. Perkusi : tidak terdapat ventricular lift ataupun thril : Pekak pada daerah linea sternalis kiri dan kanan pada daerah manubrium sterni 4. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal murni, tidak terdapat murmur dan gallop Abdoment 1. Inspeksi : terdapat penonjolan perut terutama pada bagian kanan bawah 2. Auskultasi 3. Palpasi 4. Perkusi 5. Asites : peristaltic usus 11 kali permenit : nyeri pada kuadran kanan bawah : pekak pada daerah kanan bawah : tidak terdapat asites

Ekstremitas Atas 1. Akral 2. CRT < 2 detik 3. Edema : dingin :>2s : tidak terdapat edema

Ekstremitas Bawah 1. Akral 2. CRT < 2 detik 3. Edema STATUS GINEKOLOGI Inspeksi Palpasi Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan bimanual Pemeriksaan Payudara 1. Inspeksi 2. Palpasi : tidak dilakukan : tidak dilakukan : keluar darah dari vagina :: Forniks posterior terdapat darah : nyeri tekan dan nyeri goyang, servik lunak. : dingin :>2s : tidak terdapat edema

STATUS OBSTETRI Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Denyut Jantung Janin Taksiran Berat Janin HIS PD : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan ::::-

DIAGNOSIS Ibu Bayi RENCANA TINDAKAN :::-

PROGNOSIS Ibu :-

Bayi

:-

KEMAJUAN PERSALINAN

:-

LAMA PERSALINAN

:-

PEMANTAUAN KALA IV

Jam Ke

Waktu

Tekanan darah

Nadi

Suhu

TFU

Konstraksi

Laboratorium Darah 1. Hemoglobin 2. Leukosit 3. Eritrosit 4. LED 5. Hitung Jenis 6. Gula darah 7. Golongan darah 8. Rhesus 9. WR/VDRL Urine 1. Protein 2. Reduksi 3. Sedimen 4. Test Kehamilan :::: positif : 9 gr/dl : 25.000 sel /ul : 4 juta sel/ul ::::O ::-

Diagnosis

: Kehamilan ektopik Terganggu

Prognosis

: Diharapkan Baik

Resume Seorang wanita usia 40 tahun diantarkan suaminya dengan perdarahan pervaginam setengah jam yang lalu dan suaminya mengatakan bahwa istrinya sering merasa malaise tubuhnya terlihat anemis dan terdapat nyeri abdomen pada regio iliaka kanan , febris ( - ), sudah tidak mensturasi dan mengeluh nyeri perut 7 minggu yang lalu

DAFTAR MASALAH 1. Perdarahan pervaginam

ASSESMENT 1. No RM 2. Nama Pasien 3. Nama CP : 00 77 11 88 : Ny. S :X

Tanggal/Jam Pukul S

: 29 November 2012 : 10.00 WIB : Dari alloanamnesis didapatkan pasien datang dengan perdarahan pervaginam,ia juga mengeluh nyeri perut pada regio iliaka kanan, dan malaise serta terlihat anemi

O 1. Tekanan darah 2. Nadi 3. Pernapasan 4. Suhu : 80/60 mmHg : 150 kali permenit : 25 kali permenit : 38.20C

5. GCS A P RDX

:7 : Kehamilan ektopik terganggu

: 1. Golongan darah dan crossmatch darah 2. Hitung darah lengkap 3. Tes kehamilan 4. Kadar progesterone 5. USG : 1. Resusitasi cairan dengan NaCl 0,9 % atau RL 2. Rawat dan konsultasi emergency 3. dengan dokter ahli ginekologi 4. Laparotomi

RTP