FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini : :

PTK-PF 1 / /
IDENTITAS SEKOLAH/INSTANSI/LEMBAGA

a.

Nama Sekolah/Instansi Jenis 1. Sekolah 2. Kantor Pendidikan Kecamatan 3. Kantor Dinas Kota/Kab NPSN 4. Kantor Dinas Propinsi

b. c. d. e.

NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan * Khusus Sekolah

/
(2). Pemerintah Daerah (3). Yayasan (4). Lainnya .

(1). Pemerintah Pusat 1. Negeri 2. Swasta

f. g. h. i j. k. l.

Status Sekolah Tingkat Sekolah Akreditasi Program Keahlian SMK Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend. Jumlah Murid/Siswa

(1). TK (2). SD (3). SMP (4). SLB (5). SMA (6). SMK (7). RA (8). MI Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) dan dan orang orang orang dan Lainnya

(9). MTs

(10). MA

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

m. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan) Rombel Murid 6 Jml L 1 / / / / / / / / / / / / P L 2 / / / / / / / / / / / / P L 3 / / / / / / / / / / / P L 4 / / P L 5 / /

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan .. SMK Jurusan ..

6
P L / / P

Jml L

/ / / / /

* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara n. Nama Yayasan 1. Nama Pimpinan Yayasan 2. Alamat Yayasan * Isilah alamat sekolah/instansi dengan jelas dan lengkap o. Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan p. q. r. Kondisi Geografis Sekolah No Telpon No Fax Alamat email Website http:// Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan/Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ,..200 Kepala Sekolah/Lembaga/Instansi .. Kab/Kota. 1. Perkotaan 2. Pedesaan 3. Daerah Khusus Kode Pos

(.)

PTK-PF 1

Jml P

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. d. e. f. g. h. i. j. k. l. n. Nama Lengkap Gelar Akademik NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Tempat, Tgl Lahir No. KTP Agama Status Kawin * Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok / 1. I/a 10. III/b / / 2. I/b 11. III/c / 3. I/c 12 III/d 4. I/d 13 IV/a 5. II/a 14. IV/b 6. II/b 15. IV/c 7. II/c 16. IV/d / 8. II/d 17. IV/e / 9. III/a 18. ............... O K U 1 6 1 2 0 8 0 5 1 5 1 1 8 7 0 0 0 3 3 Duda/Janda Jumlah Anak Centang Jika Ya : : : RASUAN / MADANG SUKU I OGAN KOMERING ULU TIMUR SUMATERA SELATAN IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

S MP

N E G E R I

M A D A N G

S U K U

I S M A I L
depan

H A R U N
belakang

c. L / P (lingkari) M . P d . ,
1 5 /

I
1 1 / 1 9 8 7

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 1. Kawin 2. Belum Kawin

m. TMT sbg Pendidik/Tendik

1. Pendidik/Guru 2. Tenaga Kependidikan Formal 3. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal
Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah

* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2 Status Kepegawaian n.1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n.2. Mata Pelajaran Lain n.3. TMT di Sekolah ini o. Jabatan Pokok 1 1 / 0 7 / 2 0 1 1 * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o 1. Kepala Sekolah 2. Wakil Kepala Sekolah 3. Kepala TU 4. Staf Administrasi TU 5. Bendahara 6. Laboran 7. Pustakawan 8. Petugas Instalasi 9. Juru Bengkel 10. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. Pengawas Sekolah 12. Lainnya . TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian p. Jabatan Pokok Status q. Alamat Rumah (Sesuai KTP) 1 0 / / 0 7 / / 2 0 1 0 * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut : 1. Pengawas TK/SD 2. Pengawas Rumpun MP 3. Pengawas PLB 4. Pengawas MP 1. PNS 2. Pegawai Tetap Yayasan 3. Honorer 4. Lainnya, sebutkan ................................................ 1. Tutor Keaksaraan 2. Pamong Belajar 3. TLD 4. Penilik 5. Pengelola PKBM 6. Instruktur Kursus 7. Pendidik PAUD 1. PNS 2. NON PNS J A T J A T Kelurahan J A T I I I S A R I S A R I S A R I S U K U 8. Tutor Paket A 9. Tutor Paket B 10. Tutor Paket C B L O K RT 1 F 2 RW 0 6 Kode Pos Bidang yg diajarkan 4 1. PNS 2. PNS DPK 3. PNS DEPAG 4. GTY 5. GTT 6. GTTPNS 7. PTT 8. Guru Bina 9. GURU BANTU 10. GURU HONDA TK I 11. GURU HONDA TK II 12. Lainnya . P A I Jumlah Jam Jumlah Jam r

0 8

* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p

I I

3 2 1 6 2

Kecamatan M A D A N G Kabupaten/Kota O G A N

I
N G U L U T I M U R

K O M E R I

Provinsi S U M A T E R A r. No Telpon Rumah

keterangan :

S E L A T A N No HP 0 8 5 2 6 7 3 9 0 8 6 2

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi. point 1.c. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan) point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, jika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM point 1.e. Isi NIP untuk PNS, NIGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1.l. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1.n3. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi

2 No. 1 2 3 4

MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat SMP NEGERI 5 MADANG SUKU I Jl.Desa Harjomulyo Kec.Madang Suku I Kab.OKU Timur
Adalah Seklh Pangkal

Status dan TMT GTT

Mata Pelajaran 1 TIKOM

Mata Pelajaran 2

Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan

TMT : 11-0 7-2011 Jml Jam TMT : TMT : TMT :

1 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam

Jml Jam Jml Jam Jml Jam

keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

3 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 4 No. 1 2 3 4 5 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 Nama Instansi Nama Sekolah Lembaga/Instansi MADRASAH DINIYAH Satuan Pendidikan /Nama Instansi
SD NEGERI 2 JATISARI MTs YASPI PAKIS JAWA TENGAH MA NURUL HUDA SUKARAJA STKIP NURUL HUDA SUKARAJA

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang SD SLTP SLTA S.1 / A.IV Tahun Masuk Lulus

TARBIYAH

KEAGAMAAN PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

01 01 01 01

2 0 0 6 2 0 1 0

keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus

keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus

RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s.d. Mata Pelajaran Jumlah Jam

RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.d. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif

KELUARGA
6

a. b. c.

Orang Tua Nama Suami/Istri Pekerjaan Anak Nama

: : :

Nama Ibu Kandung 1. NON PNS Status Anak 2. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Sekolah

Tempat lahir / / /

Tanggal Lahir / / /

keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah, 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

8 No. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 10 No. 1 2 3 4 5 11 No. 1 2 3 4 5 12 No. 1 2 3 4 5 13 A. UJI PERTAMA a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Organisasi Judul

KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan

PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi) Aktivitas/Kegiatan Tahun

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Ya / 1. Ya Sosial 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian 2. Belum/Tidak Profesional 2. Belum/Tidak

c Apakah Sudah Remediasi B. UJI KEDUA a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum /

/ 1. Ya 2. Belum/Tidak
8

Nilai : C. UJI KETIGA

Pedagogik

Sosial

Kepribadian

Profesional

a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik

/ 1. Ya 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional

Sosial

14 No. Judul

PENULISAN BUKU Tahun Penerbit

15 No. Jenis

WORKSHOP / SEMINAR / LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara

16 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

17 a. Dalam Negeri No. Jenis Penataran Peran

PENATARAN / DIKLAT

Tahun

Pola

Penyelenggara

Tingkatan

Bid Studi

b. Luar Negeri No. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

18 No. Nama Test/Uji

TEST KEBAHASAAN / UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC) Penyelenggara Tahun Skor

19 No.

HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa

20 No. Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

21

LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
10

Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi .. Kab/Kota.

Responden Rasuan,

2012

11