Etiologi Setiap teori yang memuaskan tentang etiologi dan patofisiologi preeklamsi harus menerangkan pengamatan bahwa hipertensi

yang disebabkan oleh kehamilan jauh lebih memungkinkan terjadi pada wanita yang : 1. 2. 3. 4. Terpapar vili korialis untuk pertama kalinya. Terpapar vili korialis yang berlimpah, pada gemeli atau mola hidatidosa. Memiliki penyakit vaskular yang telah ada sebelumnya. Secara genetik memiliki predisposisi terhadap hipertensi yang berkembang selama kehamilan (cunningham, 2005). Menurut Sibai (2003), sebab-sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah sebagai berikut : 1. Invasi Trofoblastik Abnormal Pada implantasi normal, arteri spiralis uterus mengalami remodelling yang luas ketika diinvasi oleh trofoblas endovaskular (Gambar 2.1). Akan tetapi, pada preeklamsi terdapat invasi trofoblastik yang tidak lengkap. Pada kasus ini, pembuluh darah decidua, tetapi bukan pembuluh darah myometrial, menjadi sejajar dengan trofoblas endovaskular. Telah dibuktikan bahwa besarnya defek invasi trofoblastik terhadap arteri spiralis berhubungan dengan beratnya hipertensi (Cunningham, 2005 & Krisnadi 2005).

Gambar 2.1 Implantasi plasenta normal

Pada penelitian tersebut bahwa perubahan pada peningkatan tekanan darah awal meliputi kerusakan endotelial, perembesan isi plasma pada dinding arteri, proliferasi sel miointimal, dan nekrosis tunika media. Mereka menemukan bahwa lipid mengumpul pertama kali pada sel-sel myointimal dan kemudian pada makrofag akan membentuk atherosis. Obstruksi lumen arteriol spiral oleh atherosis dapat mengganggu aliran darah plasenta. Perubahan-perubahan ini dianggap menyebabkan perfusi plasenta menjadi berkurang secara patologis, yang pada akhirnya menyebabkan sindrom preeklamsi (Cunningham, 2005). 2. Faktor imunologis Karena hipertensi gestasional terjadi paling sering pada kehamilan pertama, terdapat spekulasi bahwa terjadi reaksi imun terhadap antigen paternal sehingga menyebabkan kelainan ini (Cunningham, 2005). Perubahan adaptasi pada sistem imun dalam patofisiologi preeklamsia dimulai pada awal trimester kedua. Wanita yang cenderung mengalami hipertensi pada masa kehamilan memiliki jumlah T helper cells (Th1) yang lebih sedikit dibandingkan dengan wanita yang normotensif. Ketidakseimbangan ini terjadi karena terdapat

dominasi Th2 yang dimediasi oleh adenosin. Limfosit T helper ini mengeluarkan sitokin spesifik yang memicu implantasi dan kerusakan pada proses ini dapat menyebabkan lebih lanjut mnenjadi preeklamsi (Scott, 2002). 3. Vaskulopati dan Perubahan Inflamasi Perubahan-perubahan yang terjadi merupakan akibat dari respon dari plasenta karena terjadi iskemik sehingga akan menimbulkan urutan proses tertentu. Desidua juga memiliki sel-sel yang bila diaktivasi maka akan mengeluarkan agen noxious. Agen ini dapat menjadi mediator yang mengakibatkan kerusakan sel endotel. Sitokin tertentu seperti tumor necrosis factor- (TNF-) dan interleukin memiliki kontribusi terhadap stres oksidatif yang berhubungan dengan hipertensi. Stres oksidatif ditandai dengan adanya oksigen reaktif dan radikal bebas yang akan menyebabkan pembentukan lipid peroksida. Hal ini akan menghasilkan toksin radikal yang merusak sel-sel endotel, memodifikasi produksi Nitric Oxide, dan mengganggu keseimbangan prostaglandin. Fenomena lain yang ditimbulkan oleh stres oksidatif meliputi pembentukan sel-sel busa pada atherosis, aktivasi koagulasi intravaskular

(trombositopeni), dan peningkatan permeabilitas (edema dan proteinuria) (Branch, 1999 & Eger 2001). 4. Faktor nutrisi Tekanan darah pada individu-individu yang tidak hamil dipengaruhi oleh sejumlah pengaruh makanan, termasuk mineral dan vitamin. Beberapa studi telah membuktikan hubungan antara kekurangan makanan dan insidensi terjadinya faktor resiko preeklamsi. Hal ini telah didahului oleh studi-studi tentang suplementasi

dengan berbagai unsur seperti zinc, kalsium, dan magnesium yang dapat mencegah preeklamsi. Studi lainnya, membuktikan bahwa dalam populasi umum dengan diet tinggi buah dan sayuran yang memiliki efek antioxidant berhubungan dengan tekanan darah yang menurun (Branch, 1999 & Cunningham, 2005). 5. Faktor genetik Predisposisi herediter terhadap hipertensi tidak diragukan lagi berhubungan dengan hipertensi gestasiona. Penelitian yang dilakukan oleh Kilpatrick dan kawan-kawan menunjukkan adanya hubungan antara antigen histokompatibilitas HLA-DR4 dengan hipertensi proteinuria. Menurut Hoff dan kawan-kawan, respon imun humoral maternal yang melawan antibodi imunoglobulin fetal anti HLA-DR dapat menimbulkan hipertensi gestasional (Branch, 1999 & Cunningham, 2005).

Faktor Predisposisi Faktor risiko pada hipertensi gestasional dapat dibagi menjadi 3 yaitu : 1. Faktor risiko maternal : Kehamilan pertama Primipaternity Usia < 18 tahun atau > 35 tahun Riwayat preeklamsi Riwayat hipertensi dalam keluarga Ras kulit hitam Obesitas (BMI 30) Interval antar kehamilan < 2 tahun atau > 10 tahun (Cunningham, 2005) Kebiasaan hidup, antara lain: a) konsumsi garam berlebih b) stres atau ketegangan jiwa c) pengaruh lain, seperti merokok, minum alkohol, obat-obatan (Prednison, Epineprin) (Prawirohardjo, 2005) 2. Faktor risiko medikal maternal : Hipertensi kronis, khusunya sebab sekunder hipertensi kronis seperti hiperkortisolisme, hiperaldosteronisme, faeokromositoma, dan stenosis arteri renalis Diabetes yang sedang diderita (tipe 1 atau 2), khususnya dengan komplikasi mikrovaskular Penyakit ginjal Systemic Lupus Erythematosus Obesitas Trombofilia Riwayat migrain Pengguna anti depresan selective serotonin uptake inhibitor > trimester I (Cunningham, 2005). 3. Faktor risiko plasental atau fetal : Kehamilan multipel

Hidrops fetalis Penyakit trofoblastik gestasional Triploidi (Branch, 1999 & Cunningham, 2005)

Patofisiologi Hipertensi yang terjadi pada masa kehamilan adalah akibat vasospasme, dengan konstriksi arterial dan penurunan volume intravaskular relatif dibandingkan dengan kehamilan normal. Sistem vaskular pada wanita hamil menunjukkan adanya penurunan respon terhadap peptida vasoaktif seperti angiotensin II dan epinefrin. Wanita yang mengalami preeklamsi menunjukkan hiperresponsif terhadap hormonhormon ini dan hal ini merupakan gangguan yang dapat terlihat bahkan sebelum hipertensi tampak jelas. Pemeliharaan tekanan darah pada level normal dalam kehamilan tergantung pada interaksi antara curah jantung dan resistensi vaskular perifer, tetapi masing-masing secara signifikan terganggu dalam kehamilan. Curah jantung meningkat 30-50% karena peningkatan nadi dan volume sekuncup. Walaupun angiotensin dan renin yang bersirkulasi meningkat pada trimester II, tekanan darah cenderung untuk menurun, menunjukkan adanya reduksi resistensi vaskular sistemik. Reduksi diakibatkan karena penurunan viskositas darah dan sensivitas pembuluh darah terhadap angiotensin karena adanya prostaglandin vasodilator (Cunningham, 2005). Ada bukti yang menunjukkan bahwa adanya respon imun maternal yang terganggu terhadap jaringan plasenta atau janin memiliki kontribusi terhadap perkembangan menjadi preeklamsi. Disfungsi endotel yang luas menimbulkan manifestasi klinis berupa disfungsi multi organ, meliputi susunan saraf pusat, hepar, pulmonal, renal, dan sistem hematologi. Kerusakan endotel menyebabkan kebocoran kapiler patologis yang dapat bermanifestasi pada ibu berupa kenaikan berat badan yang cepat, edema non dependen (muka atau tangan), edema pulmonal, dan hemokonsentrasi. Ketika plasenta ikut terkena kelainan, janin dapat terkena dampaknya akibat penurunan aliran darah utero-plasenta. Penurunan perfusi ini menimbulkan manifestasi klinis seperti tes laju jantung janin yang non-reassuring, skor rendah profil biofisik, oligohidramnion, dan pertumbuhan janin terhambat pada kasus-kasus yang berat (Cunningham, 2005).

Selama kehamilan normal, tekanan darah sistolik hanya berubah sedikit, sedangkan tekanan darah diastolik turun sekitar 10 mmHg pada usia kehamilan muda (13-20 minggu) dan naik kembali pada trimester ke III. Pembentukkan ruangan intervillair, yang menurunkan resistensi vaskular, lebih lanjut akan menurunkan tekanan darah. Patogenesis pada konvulsi eklamsi masih menjadi subyek penelitian dan spekulasi. Beberapa teori dan mekanisme etiologi telah dipercaya sebagai etiologi yang paling mungkin, tetapi tidak ada satupun yang dengan jelas terbukti. Beberapa mekanisme etiologi yang dipercaya sebagai patogenesis dari konvulsi eklamsi meliputi vasokonstriksi atau vasospame serebral, hipertensi ensefalopati, infark atau edema serebral, perdarahan serebral, dan ensefalopati metabolik. Akan tetapi, tidak ada kejelasan apakah penemuan ini merupakan sebab atau efek akibat konvulsi (scott, 2002).

Maka dapat disimpulkan hipertensi gestasional disebabkan paling utama oleh: 1. Perubahan volume intravaskuler Pada hipertensi gestasional terjadi vasokontriksi menyeluruh pada sistem pembuluh darah astiole dan prakapiler pada hakekatnya merupakan kompensasi terhadap terjadinya hipovolemi. Patofisiologi terpenting pada hipertensi gestasional adalah perubahan arus darah di uterus koriodesidua, dan plasenta yang merupakan faktor penentu hasil akhir kehamilan. 2. Iskemia uteroplasenter

Ketidakseimbangan antara masa plasenta yang meningkat dengan perfusi darah sirkulasi yang berkurang. 3. Hipoperfusi uterus Produksi renin uteroplasenta meningkat menyebabkan terjadinya vasokonstriksi vaskular dan meningkatkan kepekaan vaskuler pada zat zat vasokonstriktor lain

( angiotensi dan aldosteron ) yang menyebabkan tonus pembuluh darah meningkat 4. Gangguan uteroplasenter Suplai O2 janin berkurang sehingga terjadi gangguan pertumbuhan / hipoksia / janin mati (Cunningham, 2005 )

dapus 1. Branch D, Porter T, Hypertensive Disorders of Pregnancy, dalam Danforths Obstetrics&Gynecologiy, edisi ke-8, Scott J, Saia P, Hammond C, Spellacy W, penyunting, Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1999: 309-326 2. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K, Hypertensive Disorders in Pregnancy, dalam William Obstetrics, edisi ke-22, New York: McGrawHill, 2005 : 761-808 3. Eger R, Hypertensive Disorders during Pregnancy, dalam Obstetrics&Gynecology Principles for Practice, Ling F, Duff P, penyunting, New York : McGraw-Hill, 2001 : 224-252 4. Krisnadi S, Mose J, Effendi J, Hipertensi Dalam Kehamilan, dalam Pedoman Diagnosis dan terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr.Hasan Sadikin, bagian pertama, edisi ke-2, Bandung : Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RS dr.Hasan Sadikin, 2005 : 60-70 5. Prawirohardjo S, Pre-eklampsia dan Eklampsia, dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3, Wiknjosastro H, Saifuddin A, Rachimhadhi T, penyunting, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005: 281-301 6. Sibai B, Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia, 18 November 2004, diakses tanggal 10 Desember 2012, dari http : //www.greenjournal.org

7. Scott J, Disaia P, Hammond C, Spellacy W, Gordon J, Danforth Buku Saku Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan, dalam Obstetri dan Ginekologi, edisi ke-1, Koesoema H, penyunting, Jakarta : Widya Medika, 2002: 202-213