Republika Hrvatska Ministarstvo znanosti, obrazovanja i sporta

Verzija 14.11.2012

PRIJAVA ZA DODJELU DRAVNIH STIPENDIJA ZA OSTALE REDOVITE STUDENTE SVEUILINIH I STRUNIH STUDIJA JAVNIH VISOKIH UILITA ZA 2013. GODINU
1.
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23

Obrazac E (za ostale redovite studente sveuilinih i strunih studija) Primljeno:

Klasifikacijska oznaka: Org.jed. Prilog: Vrij.:

604 02/
Urudbeni broj:

01/ 0001

0015

PODACI O STUDENTU (popunjava student/ica)

Ime i prezime Ime oca ili majke JMBG OIB Spol Datum roenja Dravljanstvo Adresa prebivalita Broj osobne iskaznice Datum izdavanja osobne iskaznice Datum do kojeg vrijedi osobna iskaznica Naziv policijske uprave koja je izdala osobnu iskaznicu Kontaktni telefon i mobitel Vrsta smjetaja tijekom studija kod roditelja u studentskom domu mojih brae ili sestara brae ili sestara predkolske dobi ili koji se redovito koluju DA DA DA DA DA lanova obitelji NE NE NE NE NE podstanar DA Izjavljujem da ne primam drugu stipendiju i da nisam zaposlen/a Izjavljujem da se izvan prebivalita redovito koluje Izjavljujem da u mjestu prebivalita imam Izjavljujem da mi je jedan roditelj umro, nestao ili nepoznat Izjavljujem da su mi roditelji razvedeni i da me uzdrava jedan od roditelja Izjavljujem da ivim u zajednikom kuanstvu s ukupno Izjavljujem da su mi oba roditelja nezaposlena Izjavljujem da sam roditelj Izjavljujem da sam korisnik pomoi za uzdravanje prema propisima o socijalnoj skrbi
(obavezno upisati) (zaokruiti) (zaokruiti) (upisati broj) (upisati broj) (zaokruiti) (zaokruiti)

(zaokruiti)

(upisati broj raunajui i sebe kao podnositelja zahtjeva) (zaokruiti) (zaokruiti) (zaokruiti)

2.
2.1 2.2

PODACI O STUDIJU (popunjava student/ica)

JMBAG Naziv visokog uilita
Za tonost podataka jamim pod kaznenom i materijalnom odgovornou:
Potpis studenta/ice

(ako student/ica posjeduje X-icu)

3.
3.1

PODACI O STUDIJU (popunjava visoko uilite)

Vrsta i razina upisanog studija
SVEUILINI a) preddiplomski b) diplomski c) integrirani preddiplomski i diplomski STRUNI d) struni e) specijalistiki diplomski struni
(zaokruiti)

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

Naziv upisanog programa (studij, smjer, usmjerenje) Vrsta upisanog programa a) jednopredmetni
a

b) dvopredmetni - dalje se upisuju podaci za studijski program na kojem student/ica

ima bolje mjesto na listi rezultata razredbenog postupka ili bolji prosjek ocjena

(zaokruiti) (zaokruiti)

Student/ica je upisan/a u navedeni program kao Godina prvog upisa u ovaj studijski program Godina studija koju pohaa Ukupno trajanje studijskog programa (u godinama) Ukupno trajanje studijskog programa (u semestrima)

a) redoviti student uz potporu MZOS 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 DA

b) redoviti student za osobne potrebe

(zaokruiti) (zaokruiti)

8 NE

10

11

12

(zaokruiti)

Student/ica je imao/la zaostajanje/ponavljanje tijekom upisanoga studijskoga programa Student/ica je stekao/la ukupno Studentu/ici je preostalo stei ukupno

(zaokruiti, za studente viih godina studija) (popuniti, za studente viih godina studija) (popuniti, za studente viih godina studija)

ECTS bodova u prethodnim godinama studija zakljuno do 31. 10. 2012. ECTS bodova do zavretka upisanog studijskog programa

Ime i prezime (tiskano) ovlatene osobe visokog uilita koja jami za tonost podataka
M.P. Potpis ovlatene osobe

Broj kontakt telefona ovlatene osobe visokog uilita koja jami za tonost podataka PRILOZI UZ PRIJAVU (zaokruiti priloeno)
a) b) c) d) e) f) g) h) Potvrde o redovitom kolovanju brae ili sestara izvan prebivalita kao dokaz izjave pod tokom 1.16 Potvrde o brai ili sestrama predkolske dobi ili koji se redovito koluju u mjestu prebivalita kao dokaz izjave pod tokom 1.17 Smrtni list, potvrdu o nestanku osobe te izvod iz matice roenih koje izdaje nadleno tijelo dravne uprave RH kao dokaz izjave pod tokom 1.18 Presudu o razvodu braka koju izdaje nadleno tijelo dravne uprave RH kao dokaz izjave pod tokom 1.19 Potvrda o visini dohotka za 2011. godinu nadlene Porezne uprave Ministarstva financija RH za sve lanove zajednikog kuanstva navedene u toki 1.20 raunajui i sebe kao podnositelja zahtjeva Potvrda kojom se dokazuje pravo na pomo za uzdravanje prema propisima o socijalnoj skrbi koju izdaje nadleno tijelo dravne uprave RH kao dokaz izjave pod tokom 1.21 Potvrda o nezaposlenosti za oba roditelja koju izdaje Hrvatski zavod za zapoljavanje kao dokaz izjave pod tokom 1.22 Rodni list djeteta koje izdaje nadleno tijelo dravne uprave RH kao dokaz izjave pod tokom 1.23