Uso

y abuso de Frmacos An2dopaminrgicos en los pacientes muy ancianos

David A. Prez Martnez Seccin de Neurologa Hospital Universitario Infanta Cristina Parla Madrid @daperezm

Introduccin
El extenso mundo de los frmacos antidopaminrgicos:
Antiemticos. Procinticos. Antivertiginosos. Antipsicticos/neurolpticos.

Introduccin

Qu problemas generan los antidopaminrgicos?

Introduccin

Tenemos alternativas?

Introduccin
Hay alternativas clnicas razonables? Antiemticos: domperidona.
Procinticos: cisapride o EVITARLOS! Antivertiginosos: EVITARLOS!!!

Problema clave Antidopaminrgicos

Presencia de trastornos neuropsiquiatricos en ancianos con demencia: agresividad y psicosis.

Trastornos Neuropsiquitricos
Son frecuentes y mltiples en pacientes con demencia (1). Empeoran con la evolucin de la enfermedad (psicosis) (2).
1.- Cummings JL. 2003. 2.- Marin DB et al. J Am Geratr Soc 1997.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 92 81 55 1 sintoma 2 o ms 3 o ms 4 o ms 51

% sntomas

80 70 60 50 40 30 20 10 0 % sntomas 13 51 57

78

CDR 0,5 CDR 1 CDR 2 CDR 3

Trastornos Neuropsiquitricos
AGRESIVIDAD PSICOSIS:
Suele agravarse:
Empeoramiento cognitivo. Asociacin a otras alt conductuales. Importancia entorno. Importancia personalidad previa.

Puede presentarse en forma:

Agresividad verbal. Agresividad fsica. Resistencia activa a los cuidados.

Trastornos Neuropsiquitricos
Trastornos de agitacin y agresividad en demencia (Cummings J. 2003)
60 50 40 30 20 10 0 % sntomas 18 16 7 EA DFT DCL EP PSP 60 55

Trastornos Neuropsiquitricos
Consecuencias de los Trast. Neuropsiquitricos:
Mayor prevalencia de poli-medicacin. Mayor tasa de institucionalizacin. Mayor prevalencia de sobrecarga de cuidador. Peor pronstico global en el curso de la enfermedad neurodegenerativa.

Trastornos Neuropsiquitricos

SOLUCIN ?

Breve historia Antipsicticos

Aos 40: Henri Laborit y la aplicacin de clorpromazina. 1952: Jean Delay y Pierre Deniker uso en psiquiatra. 1958: Janssen y el desarrollo del Haloperidol.

Breve historia Antipsicticos

Breve historia Antipsicticos

Eficacia de Antipsicticos

* Revisin Cochrane 2006 (1) eficacia de antipsicticos atpicos en el control de agresividad / psicosis en demencias.
* 16 ensayos aunque slo informacin completa de 9. * Risperidona y olanzapina mejoraron agresividad. * Slo risperidona tuvo efecto relevante en psicosis. * Eficacia muy discreta y con efectos adversos relevantes

Eficacia de Antipsicticos
Psicosis asociada a PK con demencia:
- La quetiapina en pacientes con demencia y parkinsonismo no demostr eficacia... - aunque el frmaco fue bien tolerado.. (1).
1- Kurlan R et al. Neurology 2007.

Seguridad de Antipsicticos
* 2004: aparicin meta-anlisis de riesgo ictus y muerte en olanzapina y risperidona. * 2007: extensin de este riesgo tanto a neurolpticos tpicos como atpicos.

Seguridad de Antipsicticos
NL a;picos producen mayor mortalidad

NL clsicos producen aun mayor mortalidad que los a;picos

Seguridad de Antipsicticos
* 2011: resultados del estudio CATIE-AD sobre el efecto cognitivo de los antipsicticos en pacientes con EA.

Seguridad de Antipsicticos
* CATIE-AD:
* Los pacientes tratados presentaban un declinar mayor MMSE y ADAS-cog. * La prdida cognitiva era equivalente a un ao de evolucin.

Alternativas a los Antipsicticos

* Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. * Antidepresivos. * Antiepilpticos. * Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes

Alternativas a los Antipsicticos

* Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. * Antidepresivos. * Antiepilpticos. * Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes

Alternativas a los Antipsicticos

* Memantina: Estudio aleatorizado doble ciego de Fox y col 2012

Alternativas a los Antipsicticos

* Memantina: sin claro efecto en escalas de agitacin y leve diferencia en NPI total.

Alternativas a los Antipsicticos

* Inhibidores de acetilcolinesterasa:
* Resultados de ensayos orientados a la esfera cognitiva. * Objetivos secundarios de un ensayo nunca puede generar indicaciones asentadas en la evidencia.

Alternativas a los Antipsicticos

* Inhibidores de acetilcolinesterasa: Metaanlisis Cochrane sobre eficacia global (2008)

Los resultados en las reas conductuales fueron menos consistentes y slo se evaluaron en algunos ensayos

Alternativas a los Antipsicticos

* Inhibidores de acetilcolinesterasa: ensayo especfico para donepezilo.

Alternativas a los Antipsicticos

* Inhibidores de acetilcolinesterasa:
Donepezilo no fue eficaz en controlar la agitacin

Alternativas a los Antipsicticos

* Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. * Antidepresivos. * Antiepilpticos. * Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes

Alternativas a los Antipsicticos

* Antidepresivos: revisin sistemtica Cochrane del 2011

Alternativas a los Antipsicticos

* Antidepresivos: revisin sistemtica Cochrane
* Pocos estudios realizados con una n reducida... * Sertralina y citalopram se asociaron con una reduccin de agitacin * Trazodona present una eficacia similar a Haloperidol

Alternativas a los Antipsicticos

* Inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina. * Antidepresivos. * Antiepilpticos. * Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes

Alternativas a los Antipsicticos

* Antiepilpticos: empleo de valproato con evidencia poco clara (Cochrane 2004)
Dosis baja de valproato no son efectiva y dosis altas tienen efectos adversos relevantes

Alternativas a los Antipsicticos

* Antiepilpticos: papel del valproato se aclara en un ensayo clnico reciente.
Uso de valproato no evit la aparicin de agitacin ni retras det. cognitivo y se asoci a efectos 2 (Tariot et al, 2011 AGP)

Alternativas a los Antipsicticos

* Antiepilpticos: valproatopeligro!
Uso de valproato se asocia a una atrofia cortical ms acelerada (Fleisher et al, 2011 Neurology)

Alternativas a los Antipsicticos

* Antiepilpticos: topiramato?
* Dosis reducidas de topiramato: 25-50 mgrs/dia presentaron una eficacia similar a risperidona

Alternativas a los Antipsicticos

* Otros: benzodiacepinas, betabloqueantes
* Sin evidencia clara * Con efectos adeversos relevantes. * Efectos paradjicos

Conclusiones
* Los antipsicticos tienen una reducida eficacia en el control de los t. conducta en demencia. * Y presentan serios efectos adversos leves y graves (ictus, mortalidad) * La alternativa actual pasa por el uso de IRSS y optimizar el tratamiento Iach.

 Gracias por la atencin !!

@daperezm