Nota: borang perlu dicetak pada kertas berwarna hijau

BSM/SM1/018
Pindaan: 02 m/s 1/2

BORANG PERMOHONAN
JAWATAN PENSYARAH DAN TUTOR SAMBILAN
BAHAGIAN I
(Diisi oleh pemohon)
Jawatan dipohon :

Tutor Sambilan (RM 50.00 / jam)

Pensyarah Sambilan (RM 100.00 / jam )

Semester :
Sesi Akademik :

BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON :

Nama :

_______________________________________________ No. K/P : _________________________

Alamat Surat Menyurat : _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
No. Tel : _____________________ No. KWSP: ____________ No. Cukai Pendapatan: __________________
Warganegara: __________________________ Jawatan Sekarang: __________________________________
Majikan: __________________________________________________________________________________
KELAYAKAN AKADEMIK ( Sertakan Salinan Sijil/Transkrip/Skrol)
KELULUSAN PANGKAT/
GRED

TAHUN

SEKOLAH

KELAS/CGPA

INSTITUS
I

KELULUSAN
(BM)

SPM
STPM
KELULUSAN
Diploma
Ijazah
Sarjana
Ph.D

BIDANG

TAHUN KURNIA

* Sila lampirkan Curriculum Vitae (CV) dan sijil kelayakan akademik tertinggi yang dimiliki

PENGAKUAN
saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar.

_______________________
Tandatangan Pemohon

____________________
Tarikh

BSM/SM1/018
Pindaan: 02 m/s 2/2

Nota: borang perlu dicetak pada kertas berwarna hijau

PENGESAHAN MAJIKAN
Pengesahan dan sokongan dari majikan:
i)
ii)
iii)

Saya sahkan maklumat yang diberi adalah benar.

Saya menyokong/ tidak menyokong permohonan
ini.
Keterangan lain:

Tandatangan : ____________________________________________

Tarikh: __

Nama Pegawai dan Cop : _______________________________________________

BAHAGIAN II
(Diisi oleh Penyelaras Program/ Pensyarah yang memohon

Kod Kursus : _________________________________________________________

Jabatan

: ________________________________ Fakulti : _________________

Tenaga Pengajar Diperlukan

Semester ________Sesi Akademik ___________
Jawatan

Bilangan

Kuliah /Tutorial/M
oleh Pe
Tugas

Pensyarah Sambilan

Kuliah

Tutor Sambilan

Tutorial

Pelantikan ini amat diperlukan kerana : _____________________________________

_____________________________________________________________________
______________________________________________
Tandatangan Penyelaras/(Pensyarah Yang Memohon)
Cop Jawatan
PERAKUAN DEKAN FAKULTI
Permohonan ini * disokong/ tidak disokong

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
________________________________
Tandatangan Dekan/Ketua PTj

KELULUSAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (AKADEMIK & ANTARA

Permohonan ini adalah * diluluskan/ tidak diluluskan
___________________________
Tandatangan dan cop

PDF to Word