Disusun oleh : Anthony marthin

Anatomi, Persarafan dan Pembuluh Darah Jantung

Fisiologi dan Sistem Konduksi Jantung

Atrial Fibrilasi Atrial fibrilasi adalah suatu gangguan pada jantung (aritmia) yang ditandai dengan ketidakteraturan irama denyut jantung dan peningkatan frekuensi denyut jantung, yaitu sebesar 350-650 x/menit

Fibrilasi atrial (FA) dapat timbul dari fokus ektopik ganda atau daerah reentri multiple. Aktivitas atrium sangat cepat, namun setiap rangsangan listrik itu hanya mampu sedikit mendepolarisasi miokardium atrium, sehingga sebenarnya tidak ada kontraksi atrium secara menyeluruh. Karena tidak ada depolarisasi yang menyeluruh, tidak terbentuk gambaran gelombang P, melainkan defleksi yang disebut gelombang f yang bentuk dan iramanya sangat tidak teratur. Hantaran melalui nodus AV berlangsung sangat acak dan sebagian tidak dapat melalui nodus AV sehingga irama QRS yang sangat tidak teratur

Epidemiologi Pada umur dibawah 50 tahun prevalensi FA kurang dari 1% dan meningkat lebih dari 9% pada usia 80 tahun. Lebih banyak dijumpai pada laki-laki dibandingkan wanita. FA merupakan faktor resiko independen yang kuat terhadap kejadian stroke emboli. Kejadian stroke iskemik pada pasien FA non valvular ditemukan sebanyak 5% per tahun, 2-7 kali lebih banyak dibanding pasien tanpa FA. Pada studi Framingham resiko terjadinya stroke emboli 5,6 kali lebih banyak pada FA non valvular dan 17,6 kali lebih banyak pada FA valvular dibandingkan dengan kontrol.

Klasifikasi Menurut AHA (American Heart Association), klasifikasi dari atrial fibrilasi dibedakan menjadi 4 jenis, yaitu : a. AF deteksi pertama b. Paroksismal AF c. Persisten AF d. Kronik/permanen AF

Etiologi Peningkatan tekanan/resistensi atrium 0Penyakit katup jantung oAritmia jantung : takikardia atrial, fluter atrial, AVNRT, sindrom WPW, sick sinus syndrome oHipertrofi jantung oKardiomiopati hipertrofik oKardiomiopati Dilatasi oHipertensi pulmo (chronic obstructive pulmonary disease dan cor pulmonal chronic) oTumor intracardiac
Proses infiltratif dan inflamasi oPericarditis/miocarditis oAmiloidosis dan sarcoidosis oFaktor peningkatan usia Proses infeksi oDemam dan segala macam infeksi

Penyakit paru oPenyakit paru obstruktif kronik oHipertensi pulmonal primer oEmboli paru akut Kelainan Endokrin oHipertiroid oFeokromositoma oDiabetes mellitus Neurogenik oStroke oPerdarahan subarachnoid osistem saraf autonom dapat mencetuskan AF pada pasien yang sensitive melalui peniggian tonus vagal atau adrenergik. Iskemik Atrium oInfark miocardial Obat-obatan oAlkohol oKafein Keturunan/genetik

Tanda dan Gejala Pada dasarnya AF, tidak memberikan tanda dan gejala yang khas pada perjalanan penyakitnya. Umumnya gejala dari AF adalah peningkatan denyut jantung, ketidakteraturan irama jantung dan ketidakstabilan hemodinamik. Disamping itu, AF juga memberikan gejala lain yang diakibatkan oleh penurunan oksigenisasi darah ke jaringan, seperti pusing, kelemahan, kelelahan, sesak nafas dan nyeri dada. Tetapi, lebih dari 90% episode dari AF tidak menimbulkan gejala-gejala tersebut

Faktor Resiko Beberapa orang mempunyai faktor resiko terjadinya AF, diantaranya adalah : 1. Diabetes Melitus 2. Gagal Jantung Kongestif 3. Hipertensi 4. Penyakit Jantung Koroner 5. Penyakit Jantung Reumatik 6. Penyakit Katup Mitral 7. Penyakit Tiroid 8. Penyakit Paru-Paru Kronik 9. Post. Operasi jantung 10. Riwayat stroke sebelumnya atau TIA ( Transient Ischemic Attack ) 11. Terdapat gambaran kontras echo spontan di atrium kiri 12. Left atrial appendage vilowcity < 20 cm/dt 13. Atheroma aortic kompleks 14. Usia 60 tahun 15. Life Style

Patofisiologi Mekanisme AF terdiri dari 2 proses, yaitu : 1. proses aktivasi lokal 2. multiple wavelet reentry.
proses aktivasi lokal Proses aktivasi lokal bisa melibatkan proses depolarisasi tunggal atau depolarisasi berulang. Pada proses aktivasi lokal, fokus ektopik yang dominan adalah berasal dari vena pulmonalis superior. Selain itu, fokus ektopik bisa juga berasal dari atrium kanan, vena cava superior dan sinus coronarius. Fokus ektopik ini menimbulkan sinyal elektrik yang mempengaruhi potensial aksi pada atrium dan menggangu potensial aksi yang dicetuskan oleh nodus SA

multiple wavelet reentry Mekanisme multiple wavelet reentry tidak tergantung pada adanya fokus ektopik seperti pada proses aktivasi lokal, tetapi lebih tergantung pada sedikit banyaknya sinyal elektrik yang mempengaruhi depolarisasi. Pada multiple wavelet reentry, sedikit banyaknya sinyal elektrik dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu periode refractory, besarnya ruang atrium dan kecepatan konduksi. Hal ini bisa dianalogikan, bahwa pada pembesaran atrium biasanya akan disertai dengan pemendekan periode refractory dan penurunan kecepatan konduksi. Ketiga faktor tersebutlah yang akan meningkatkan sinyal elektrik dan menimbulkan peningkatan depolarisasi serta mencetuskan terjadinya AF

Penegakan diagnosis Fibrilasi Atrial Anamnesis : Dapat diketahui tipe FA dengan mengetahui lamanya timbulnya ( episode pertama, paroksismal, persisten, permanen ) Menentukan beratnya gejala yang menyertai : berdebardebar, lemah, sesak nafas terutama saat beraktivitas, pusing, gejala yang menunjukkan adanya iskemia atau gagal jantung kongestif Penyakit jantung yang mendasari, penyebab lain dari FA misalnya hipertiroid.
Pemeriksaan Fisik : Tanda vital : denyut nadi berupa kecepatan dengan regularitasnya, tekanan darah Tekanan vena jugularis Ronki pada paru menunjukkan kemungkinan terdapat gagal jantung kongestif Irama gallop S3 pada auskultasi jantung menunjukan kemungkinan terdapat gagal jantung kongestif, terdapat bising pada auskultasi kemungkinan adanya penyakit katup jantung Hepatomegali : kemungkinan terdapat gagal jantung kanan Edema perifer : kemungkinan terdapat gagal jantung kongestif

Laboratorium : hematokrit ( anemia ), TSH ( penyakit gondok ), enzim jantung bila dicurigai terdapat iskemia jantung. Pemeriksaan EKG : dapat diketahui antara lain irama ( verifikasi FA ), hipertrofi ventrikel kiri. Preeksitasi ventrikel kiri, sindroma preeksitasi ( sindroma WPW ), identifikasi adanya iskemia.5,6 Foto Rontgen Toraks : Gambaran emboli paru, pneumonia, PPOK, kor pulmonal. Ekokardiografi : untuk melihat antara lain kelainan katup, ukuran dari atrium dan ventrikel, hipertrofi ventrikel kiri, fungsi ventrikel kiri, obstruksi outflow dan TEE ( Trans Esophago Echocardiography ) untuk melihat trombus di atrium kiri Pemeriksaan fungsi tiroid: Pada FA episode pertama bila laju irama ventrikel sulit dikontrol. Uji latih : identifikasi iskemia jantung, menentukan adekuasi dari kontrol laju irama jantung. Pemeriksaan lain yang mungkin diperlukan adalah holter monitoring studi elektrofisiolagi.

Penatalaksanaan Sasaran utama pada penatalaksanaan AF adalah mengontrol ketidakteraturan irama jantung, menurunkan peningkatan denyut jantung dan menghindari/mencegah adanya komplikasi tromboembolisme dibagi menjadi 2, yaitu pengobatan farmakologi (Pharmacological Cardioversion) dan pengobatan elektrik (Electrical Cardioversion) Mencegah pembekuan darah (tromboembolisme) 1. Warfarin 2. Aspirin Mengurangi denyut jantung 1. Digitalis 2. -blocker 3. Antagonis Kalsium Mengembalikan irama jantung 1. Pharmacological Cardioversion (Anti-aritmia)

Electrical Cardioversion Suatu teknik memberikan arus listrik ke jantung melalui dua pelat logam (bantalan) ditempatkan pada dada. Fungsi dari terapi listrik ini adalah mengembalikan irama jantung kembali normal atau sesuai dengan NSR (nodus sinus rhythm). Pasien FA dengan hemodinamik yang stabil akibat laju irama ventrikel yang cepat disertai tanda iskemia, hipotensi, sinkop perlu segera dilakukan kardioversi elektrik. Kardioversi elektrik dimulai dengan 200 Joule. Bila tidak berhasil dapat dinaikkan menjadi 300 Joule. Pasien dipuasakan dan dilakukan anestesi dengan obat anestesi kerja pendek.

Operatif Catheter ablation Maze operation Artificial pacemake

Pengobatan Profilaktik dengan Obat Antiaritmia Untuk Mencegah Rekurensi FA yang berlangsung lebih dari 3 bulan merupakan salah satu prediktor terjadinya rekurensi. Obat antiartimia yang sering dipergunakan untuk mempertahankan irama sinus.

Pengontrolan Laju Irama Ventrikel Obat-obat yang sering dipergunakan untuk mengontrol laju irama ventrikel adalah digoksin, antagonis kalsium ( verapamil, diltiazem ) dan penyekat beta. Laju irama yang dianggap terkontrol adalah di antara 60- 80 x/menit pada saat istirahat dan 90-115 x/menit pada saat aktivitas.

Algoritma Penatalaksanaan Fibrilasi Atrial 1. FA yang baru ditemukan atau episode pertama FA

2. FA paroksismal rekuren

3. FA persisten rekuren

Pencegahan terjadinya tromboemboli

Prognosis Atrial Fibrilasi Penelitian epidemiologi telah menunjukan bahwa pasien dengan irama sinus hidup lebih lama dibandingkan dengan seseorang kelainan atrium. Penelitian juga menunjukkan penggunaan antikoagulan dan pengontrolan secara rutin bertujuan untuk asimtomatik pada pasien usia lanjut. Hasil penelitian tersebut menunjukan bahwa terapi medis yang ditujukan untuk mengendalikan irama jantung tidak menghasilkan keuntungan keberhasilan dibandingkan dengan terapi kontrol rate dan antikoagulan. Terapi AF secara keseluruhan memberikan prognosis yang lebih baik pada kejadian tromboemboli terutama stroke. AF dapat mencetuskan takikardi cardiomiopati bila tidak terkontrol dengan baik. Terbentuknya AF dapat menyebabkan gagal jantung pada individu yang bergantung pada komponen atrium dari cardiac output dimana pasien dengan penyakit jantung hipertensi dan pada pasien dengan penyakit katup jantung termasuk dalam resiko tinggi akan terjadinya gagal jantung saat terjadi AF.