Laboratorium/SMF Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSUD A.W.

Sjahranie Samarinda

Case Report

KEMATIAN MENDADAK

OLEH Amaliaturrahmah Yunita Rapa PEMBIMBING dr. Daniel Umar, SH Sp. F

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2011

BAB I PENDAHULUAN Tingginya harapan hidup manusia mulai abad dua puluh ini disebabkan oleh meningkatnya sanitasi, perhatian medis yang semakin baik, dan meningkatnya pelayanan usaha kesehatan preventif. Saat ini terjadi transisi kelompok umur penduduk dunia. Menurut data Perserikatan Bangsa-Bangsa, Indonesia diperkirakan mengalami peningkatan jumlah warga lanjut usia yang tertinggi di dunia yaitu 41,4 % hanya dalam waktu 35 tahun (1990-2025) dan pada tahun 2020 diperkirakan jumlah penduduk lanjut usia akan mencapai 25,5 juta. Akibat populasi lanjut usia yang meningkat, maka akan terjadi transisi epidemiologi, yaitu penyakit penyakit degeneratif, diabetes, hipertensi, neoplasma dan penyakit kardiovaskuler. Kasus mati mendadak semakin sering terjadi. Banyak faktor yang berkembang dewasa ini diduga ikut berpengaruh dalam meningkatnya kasus mati mendadak. Salah satunya adalah perkembangan ekonomi yang semakin baik membuat konsumsi makan berubah. Kebiasaan makan makanan berserat menjadi berkurang dan diganti dengan makan makanan berprotein tinggi dan berlemak. Perubahan tersebut berdampak dengan terjadinya peningkatan penyakit pada pembuluh darah yaitu atherosklerosis atau penyempitan pembuluh darah. Penyebab kematian mendadak dapat diklasifikasikan menurut sistem tubuh, yaitu sistem Susunan Saraf Pusat, sistem kardiovaskuler, sistem pernafasan, sistem gastrointestinal,dan sistem urogenital. Dari sistem-sistem tersebut, yang terbanyak menjadi penyebab kematian mendadak adalah sistem kardiovaskuler, dalam hal ini penyakit jantung. Sebuah studi post mortem pada salah satu Rumah Sakit di Dublin, Connoly Hospital antara Januari 1987 hingga Desember 2001, menyebutkan bahwa penyebab terbanyak kematian mendadak adalah penyakit Jantung (79%). Di Indonesia sendiri sukar didapat insiden kematian mendadak yang sebenarnya. Angka yang ada hanyalah jumlah kematian mendadak yang diperiksa di bagian kedokteran forensik FKUI. Dalam tahun 1990, dari seluruh 2461 kasus, ditemukan 227 laki-laki
2

(9,2%) dan 50 perempuan (2%) kasus kematian mendadak, sedangkan pada tahun 1991 dari 2557 kasus diperiksa 228 laki-laki (8,9%) dan 54 perempuan (2,1%). Pada tahun-tahun terakhir ini, penyebab kematian tersering pada kasus kematian mendadak adalah penyakit kardiovaskular. Penyebab penyakit jantung itu sendiri bermacammacam, mulai dari penyakit jantung koroner, kardiomiopati, penyakit katup jantung hingga akibat kelainan genetik seperti pada sindrom marfan. Kematian yang terjadi secara mendadak dapat ditemukan dalam segala macam kondisi. Kematian dapat terjadi pada saat orang sedang olah raga atau sedang beristirahat sehabis olah raga, dapat terjadi saat sedang berpidato, rapat, diskusi, saat menonton televisi, dapat pula saat sedang santai dan bergembira bersama keluarga. Mati mendadak sendiri sebenarnya adalah tidak selalu merupakan proses yang mendadak, bahkan sebenarnya mati mendadak adalah suatu proses akhir dari suatu penyakit yang sudah dimiliki oleh korban mati mendadak. Kematian mendadak yang disebabkan oleh penyakit, seringkali mendatangkan kecurigaan baik bagi penyidik maupun masyarakat umum, khususnya bila kematian tersebut menimpa orang yang cukup dikenal oleh masyarakat, kematian di rumah tahanan dan di tempat-tempat umum seperti di hotel, cottage, atau motel. Kecurigaan akan adanya unsur kriminal pada kasus kematian mendadak, terutama disebabkan masalah TKPnya, yaitu bukan di rumah korban atau di rumah sakit, melainkan di tempat umum. Dengan demikian kematian mendadak termasuk kasus forensik, walaupun hasil otopsi menunjukkan bahwa kematian korban karena penyakit jantung, perdarahan otak, atau pecahnya aneurisma cerebri.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Pengertian kematian mendadak sebenarnya berasal dari kata sudden unexpected natural death yang di dalamnya terkandung kriteria penyebab yaitu natural (alamiah, wajar). Mendadak di sini diartikan sebagai kematian yang datangnya tidak terduga dan tidak diharapkan, dengan batasan waktu yang nisbi. Camps menyebutkan batasan kurang dari 48 jam sejak timbul gejala pertama. Oleh karena penyebabnya yang wajar, maka apabila kematian tersebut didahului oleh keluhan, gejala, dan terdapat saksi (apalagi bila saksinya adalah dokter, misalnya di klinik, puskesmas atau rumah sakit) biasanya tidak akan menjadi masalah kedokteran forensik. Namun apabila kematian tersebut terjadi tanpa riwayat penyakit dan tanpa saksi, maka dapat menimbulkan kecurigaan bagi penyidik; apakah terkait unsur pidana di dalamnya. KUHAP pasal 133, 134, dan 135 memberi wewenang bagi penyidik untuk meminta bantuan dokter guna mencari kejelasan sebab kematiannya. Dalam menangani kasus kematian mendadak, autopsi disertai dengan pemeriksaan histopatologik dan/atau toksikologi hampir selalu merupakan keharusan. Diagnosis atau kesimpulan mengenai sebab kematian dapat dibagi dalam tiga kelompok: Ditemukan kelainan organic yang derajat dan lokasinya dapat menjadi Ditemukan kelainan organic yang dapat menerangkan kematiannya, namun penyebab kematian. Misalnya, infark miokard, apopleksi serebri. tidak dapat ditunjukkan secara langsung sebagai penyebab kematian. Misalnya, aterosklerosis berat, sirosis hepatis, kanker, keadaan hipotoni. Tidak ditemukan penyebab kematian, meskipun telah dilakukan pemeriksaan histopatologik, toksikologik, bakteriologik dan biokimiawi. Keadaan ini dikenal dengan undetermined causes atau autopsi negatif.

Frekuensi kasus undetermined ini di dunia adalah 1-3%, sedangkan di Indonsia sukar ditentukan karena banyak kasus yang tidak ditangani secara tuntas (penyidikan tidak dilanjutkan). 2.2 Epidemiologi Pada umumnya kasus kematian mendadak bervariasi antara 5080 tahun, dan yang terbanyak adalah pihak laki-laki mengingat motivasi kerja dan bepergian. Di Indonesia sukar didapat insiden kematian mendadak yang sebenarnya. Angka yang ada hanyalah jumlah kematian mendadak yang diperiksa di Bagian Kedokteran Forensik FKUI. Dalam tahun 1990, dari seluruh 2461 kasus, ditemukan 227 laki-laki (9,2%) dan 50 perempuan (2%) kasus kematian mendadak sedangkan pada tahun 1991 dari 2557 kasus diperiksa 228 laki-laki (8,9%) dan 54 perempuan (2,1%) (lihat table). Tabel. Jumlah kematin mendadak pada laki-laki dan perempuan (1990-1991) Tahun Jumlah seluruh Jumlah mati Jumlah kasus Jumlah kasus kasus 1990 2461 1991 2557 Pada tahun-tahun terakhir mendadak laki-laki perempuan 277 (11.2%) 227 (9.2%) 50 (2%) 282 (11%) 228 (8.9%) 54 (2.1%) ini, penyebab kematian tersering pada kasus

kematian mendadak adalah penyakit kardiovaskuler, penyakit jantung, hipertensi (cardio vascular), dan penyakit-penyakit metabolisme antara lain diabetes melitus dan hyperlipidemi (kolesterol, triglycerid) dan metabolisme protein antara lain asam urat dan ureum. Maka pada usia tersebut di atas pada berbagai instansi dilakukan check up terutama pada menjelang purna tugas. sedangkan pada beberapa dekade yang lalu dilaporkan bahwa penyebab kematian tersering adalah penyakit infeksi saluran pernafasan. Sebagai perbandingan, dapat dilihat bahwa penyakit kardiovaskuler ditemukan pada 61,6% dari 17.653 kasus kematian mendadak yang diperiksa Hamburg dari tahun 1936 hingga 1964. Sedangkan Helpern dan Rabson melaporkan

sebesar 42% dari 2668 kasus. Yang perlu diingat oleh dokter, dalam menghadapi kasus kematian mendadak, terutama bila dokter tidak pernah merawat korban, maka sebaiknya dokter jangan membuatkan surat keterangan kematian; kecuali jika ia yakin bahwa kematian korban menurut pengetahuannya tidak disebabkan oleh tindakan kekerasan. Pada kasus kecelakaan, yang berarti merupakan kematian yang tidak wajar dan mungkin akan ada penuntutan, dokter jangan membuat surat keterangan kematian. Untuk itu dokter harus melakukan pemeriksaan tubuh mayat dengan teliti sekali. Jika ada kecurigaan setelah ia melakukan pemeriksaan, maka pihak keluarga dianjurkan melapor kepada polisi dan kemudian dibuatkan visum et repertumnya. Sikap penyidik dalam kasus mati mendadak, penyidik harus melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut : 1. Jangan mengajukan pertanyaan yang mendatangkan syok. 2. Tentukan keadaan sekitar korban dan memperkenalkan diri dengan semua anggota keluarga. 3. Berusaha untuk mendapatkan informasi baik di dalam hal penyakit atau perlukaan dari korban sebelum korban meninggal dunia. 4. Perhatikan tubuh korban : a) Adakah tanda-tanda kekerasan atau perlawanan. b) Adakah tanda-tanda keracunan. c) Adakah tanda-tanda bahwa korban pernah mendapatkan perawatan atau pengobatan.

Sebab Kematian adalah penyakit atau cedera/luka yang bertanggung jawab terhadap timbulnya kematian. Sebab kematian : 1. Penyakit : gangguan SCV, SSP, respirasi, GIT, urogenital 2. Trauma :
6

a. mekanik :

- tajam : iris, tusuk, bacok - tumpul : memar, lecet, robek, patah - senjata api (balistik) -bahan peledak/bom

b. fisik : c. kimiawi :

- suhu : dingin, panas - listrik/petir - asam - basa - intoksikasi

Mekanisme Kematian adalah gangguan/kelainan fisiologik dan atau biokimia yang bertanggung jawab terhadap timbulnya kematian Mekanisme kematian : 1. Mati lemas (asfiksia) 2. Perdarahan 3. Kerusakan organ vital 4. Refleks vagal 5. Emboli, dll Mekanisme kematian bisa kombinasi beberapa mekanisme.
KEMATIAN MENDADAK Minta keterangan dari pihak keluarga, teman dekat, atau polisi dan melakukan pemeriksaan Keadaan Hal-hal yg TANYAKAN sekitar Morat-marit atau tidak perlu diketahui Usia, Riwayat penyakit korban terkunci Pintu dari orang Apakah sedang tentang korban Keterangan mengenai bertengkar Harta benda yang hilang kesehatan terakhir, Apakah sehabis Riwayat pengobatan Korban diasuransikan atau makan (berobat ke mana) tidak Apakah Tingkah laku yang Apakah didapatkan MENYIMPULKAN KEMUNGKINAN KEMATIAN MENDADAK tanda2 kedatangan aneh kelainan pd korban 7 tamu Mati wajar karena penyakit ( didapatkan penyakit pembuluh darah koroner (sehabis aktivitas fisik, bertengkar). Mati tidak wajar ( didapatkan tanda-tanda kekerasan di tubuh

Gambar. Skema cara menangani kasus kematian mendadak 2.3 Macam-macam kematian mendadak Yang termasuk kematian mendadak : 1. Kematian terjadi seketika

Contoh teman bertamu, duduk, kemudian meninggal

2. Kematian tidak terduga

Contoh seorang pasien nyeri perut dengan diagnosis gastritis akut kemudian diperiksa dan ternyata meninggal
3. Kematian tidak diketahui penyebabnya

Contoh orang ditinggal di rumah masih sehat kemudian keesokan harinya meninggal
2.4 Penyebab kematian

Kematian mendadak yang disebabkan oleh penyakit (Unexpected Death due to Natural Disease), pada seseorang terutama bila kematian tersebut terjadi di tempat umum, seperti di hotel dan khususnya bila terjadi pada seorang tersangka pelaku kejahatan atau seorang tahanan; merupakan peristiwa yang sensitif sehingga perlu diselesaikan secara tuntas dan cepat. Adapun penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan kematian secara mendadak adalah :

1.

PENYAKIT PADA SISTEM KARDIOVASKULER Merupakan penyebab kematian mendadak yang tersering, khususnya penyakit

pada pembuluh darah koroner, baik hanya berupa penyempitan maupun penyumbatan. Penyakit jantung yang juga dapat menyebabkan kematian mendadak adalah peradangan, penyakit pada katup serta pecahnya batang nadi tubuh (aorta) dimana pecahnya aorta sering dihubungkan dengan penyakit pada pembuluh nadi jantung (miocard infark). Lebih dari 50% penyakit kardiovaskuler adalah penyakit jantung iskemik akibat sklerosis koroner. Urutan berikutnya adalah miokarditis, kelainan katup, a. refleks viserovagal, hipersensitivitas carotid, sinkop vasovagal, ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit. Penyakit jantung iskemik Terjadinya sklerosis koroner dipengaruhi oleh faktor-faktor makanan (lemak), kebiasaan merokok, genetik, usia, jenis kelamin, ras, diabetes mellitus, hipertensi, stress psikis, dan lain-lain. Kematian lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita. Sklerosis ini sering terjadi pada ramus desendens arteria koronaria sinistra, pada lengkungan arteria koronaria dekstra. Lesi tampak sebagai bercak kuning-putih (lipoidosis) yang mula-mula terdapat di intima, kemudian menyebuk ke lapisan yang lebih dalam. Kadang-kadang dijumpai perdarahan subintima atau ke dalam lumen. Adanya sklerosis dengan lumen menyempit hingga pin point sudah cukup utnuk menegakkan diagnosis iskemik, karena pada kenyataannya tidak semua kematian moroner disertai kelainan otot jantung. Infark miokard adalah nekrosis jaringan otot jantung akibat insulfisiensi aliran darah. Insulfisiensi terjadi karena spasme dan/atau sumbatan akibat sklerosis atau trombosis. Perlu dibedakan penggunaan istilah infark. Infark miokard adalah pengertian patologik (gejala klinisnya bervariasi, bahkan kadang tanpa gejala apapun), sedangkan infark miocard akut adalah pengetian klinis (dengan gejala diagnosis tertentu).
9

Sumbatan pada ramus desendens a. koronaria kiri dapat mengakibatkan infark di daerah septum bilik bagian depan septum bilik bagian epan, apeks dan bagian depan dinding b ilik kiri. Seangkan ninfark pada dinding belakang bilik kiri disebabkan oleh sumbatan bagian arteri koronaria kanan. Gangguan pada ramus sirkumfleksa arteri koronaria kiri hanya mengakibatkan infark di aerah sampingbelakang dinding bilik kiri. Kematian pada infark miokard dapat terjadi melalui mekanisme fibrilasi ventrikel, asistol, rupture jantung dan emboli pulmonal massif. Infark dini tampak sebagai daerah yang berwarna merah gelap atau hemoragik sedangkan infark lama tampak kuning padat. Mikroskopik jaringan iskemik memperlihatkan serat otot yang nekrotik, bergelombang (wavy), eosinifilik, granulasi sitoplasma, membrane sel mengabur, pola seran lintang menghilang, perubahan inti, fragmentasi dan infiltrasi lekosit. Kelainan ini baru tampak jelas pada usia infark 8-12 jam. Pemeriksaan histokimia terhadap enzim sitokrom oksidase dan enzim suksinodehidrogenase dapat melihat infark yang berusia 1-2 jam. Serabut otot ini kemudian akan digantikan oleh jaringan ikat pada fase berikutnya. Jaringan parut baru tampak pada infark yang berusia 5 minggu hingga 3 bulan. Infark yang berulang dapat mengakibatkan penggantian otot jantung dengan jaringan ikat sehingga dinding jantung dapat menipis. Seangkan rupture jantung pada umumnya justru terjadi pada infark yang pertama kali terjadi. Tabel. Hasil analisa situasi pada saat kematian (Dotzauer dan Naeve) Istirahat sklerosis Infark miokard Thrombosis tanpa infark ruptur 651 150 93 99 Pekerjaan sehari-hari 663 89 76 47 Kerja fisik 155 35 44 17 Stress psikis 128 20 16 5

10

b.

Miokarditis Miokarditis biasanya tidak menunjukkan gejala dan sering terjadi pada

dewasa muda. Diagnosis miokarditis pada kematian mendadak hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologik. Otot jantung harus diambil sebanyak minimal 20 potongan dari 20 lokasi yang berbeda untuk pemeriksaan ini. Pada pemeriksaan histopatologik tampak peradangan intersisial dan atau parenkim, edema, perlemakan, nekrosis, degenerasi otot hingga miolisis. Infiltrasi lekosit berinti jamak dan tunggal, plasmosit dan histiosit tampak jelas. c. Hipertoni Hipertoni ditegakan dengan adanya hipertrofi otot jantung disertai dengan tanda-tanda lain seperti: 1. Perbendungan atau tanda-tanda dekompensasi 2. Sklerosis pembuluh perifer serebral(2/3 kasus) 3. Status lakunaris pada ganglia basal 4. Sklerosis arteria folikularis limpa , dan 5. Arteriosklerosis ginjal Hipertrofi jantung tersendiri belum dapat menjelaskan kematian, meskipun dikatakan bahwa berat 500 gram adalah batas berat jantung yang disebut sebagai berat kritis (critical weight). Hipertrofi jantung juga tidak selalu merupakan penyakit (misalnya penyakit hipertensi menahun), tetapi dapat pula bersifat fisiologis, yang dapat dijumpai sebagian atlet. 2. PENYAKIT PADA SISTEM PERNAFASAN Penyakit pada sistem pernafasan yang tersering di Indonesia adalah perdarahan akibat penyakit tuberkulosa/TBC, dimana darah tersebut menyumbat saluran pernafasan. Oleh karena adanya perdarahan tersebut sering terjadi kesalahan penafsiran, yaitu dikaitkan dengan adanya kekerasan.
11

Penyakit paru-paru lainnya yang juga dapat menyebabkan kematian mendadak antara lain ialah : infeksi (pneumonia) asma bronkhiale, bronkhiektasis serta penyakit diphteria. 3. PENYAKIT PADA SUSUNAN SARAF PUSAT Penyakit pada susunan saraf pusat, yang sering adalah perdarahan spontan yang disebabkan karena korban menderita penyakit darah tinggi, atau perdarahan karena penyakit pengerasan pembuluh darah (arteriosklerosis). Perdarahan spontan yang diakibatkan kedua keadaan tersebut terjadi didalam otak/intra selebral. Kematian dapat juga disebabkan karena terjadinya perdarahan di bawah selaput lunak otak (perdarahan sub-arachnoid), secara spontan, oleh karena pembuluh nadi menggembung setempat dan dapat pecah sewaktu-waktu, khususnya bila korban melakukan aktivitas fisik yang berlebihan. Penyakit ini biasanya menyerang anak muda, merupakan penyakit bawaan dan dikenal dengan nama aneurysma berry.

4. PENYAKIT PADA SISTEM GASTROINTESTINAL DAN SISTEM UROGENITALIS Penyakit pada sistim gastrointestinal dan sistim uro-genitalis, penyakit pada sistim gastrointestinal atau sistim pencernaan yang tersering menyebabkan kematian mendadak adalah penyakit tukak lambung (maag), dimana manifestasinya adalah muntah darah. Penyakit hati yang kronis (sirosis hepatis) juga dapat menyebabkan perdarahan di lambung oleh karena terjadi perbendungan pembuluh balik, dan kemudian pecah ke dalam lambung dan akhirnya dimuntahkan.

12

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Budiyanto. A, Widiatmika.W, Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta. Bagian Centers for Disease Control and Prevention. 2003. The State of Ageing and

Kedokteran Forensik Universitas Indonesia. 1997 Health In America.

13

http://www.cdc.gov/Aging/pdf/State_of_Aging_and_Health_in_ America_2004.pdf . (Diakses tanggal 19 Juni 2011). 3. 4. 5. Chen, Harold. Marfan Syndrome. Available at: http://www.emedicine.com Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1997. Ilmu Kedokteran Soejono, CH. 2006. Pengkajian Paripurna Pada Pasien Geriatri. In: Sudoyo Last update: Juny 4, 2007. Accessed: 19 Juni 2011 Forensik. Jakarta: Indonesia. AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III edisi IV. Jakarta: FKUI, pp.1425-30. 6. 7. World Health Organization. 2001. International Classification of Functioning, Disability and Health.Geneva: World Health Organization. Wujoso, Hari. 2000. Pola Penyakit Penyebab Kematian Medadak Di Laboratorium Ilmu Kedokteran Kedokteran Kehakiman Fakultas Kedokteran UNS Tahun 1990-1998. Surakarta : Universitas Gadjah Mada. Tesis.

14