CLASSE 55. ANTICONCEPCI HORMONAL.

ANOTACIONS PRVIES Quan aconseguim lembars, es desaconsellen les relacions sexuals en un inici: - El semen s ric en prostaglandines. - Lorgasme causa contraccions uterines. En lamenaa de part prematur, podem administrar progesterona: hormona protectora de lembars. NDEX DE PEARL: % dones any. Sutilitza per indicar els fallos dels mtodes anticonceptius en 100 dones durant 1 any. 1. DELIMITACI DEL CONCEPTE Lanticoncepci o contracepci hormonal es basa en ladministraci desteroides sexuals obtinguts sintticament per canvis en les molcules naturals (daquesta manera, sobt + activitat biolgica i possibilitat dabsorci oral). Aquests esteroides sn efectius a dosis baixes, per alhora tenen possibles efectes secundaris i collaterals. A ms, sn capaos dinterferir en 1 o + punts de la seqncia desdeveniments que constitueixen la fisiologia del procs reproductiu normal, i eviten aix la fecundaci. Depenent de la dosi i del tipus de preparat, poden: inhibir lovulaci. alterar la motilitat tubrica pel transport dels gmetes. alterar la preparaci endometrial per a la implantaci. modificar les caracterstiques reolgiques del moc cervical i, aix, interferir lascens dels espermatozoides. modificar el pH i les condicions del medi ambient vaginal per fer-lo hostil a la supervivncia espermtica. Quan ladministraci dhormones sutilitza desprs duna relaci sexual desprotegida (anticoncepci postcoital) per alterar la maduraci endometrial normal i, daquesta manera, impedir la possible implantaci del zigot, es parla dintercepci. Quan sutilitzen substncies hormonals capaces dinterferir lacci de la progesterona produda pel cos luti en les fases inicials de lembars (en qu aquesta hormona s essencial per a levoluci normal de la gestaci), es parla de contragestaci. 2. TIPUS DHORMONES I PREPARATS Els esteroides sexuals (estrgens i gestgens associats, o gestgens sols) es poden administrar per via oral i per via parenteral. Usem hormones sinttiques resulten + potents. Els estrgens sn els responsables de molts dels efectes secundaris dels anticonceptius hormonals, per ls de gestgens t linconvenient del mal control del cicle amb sagnats uterins irregulars o amenorrees freqents. Anticonceptius hormonals orals Combinaci dun estrogen i un gestagen (pndola). Administraci dun gestagen sol (minipndola). Anticoncepci hormonal per via parenteral Pegats transdrmics (associaci estrogenoprogestagnica) . Injectables intramusculars (preparats Depot) (gestagen sol o associaci estrogenoprogestagnica). Implants subcutanis dalliberament perllongat (gestagen sol). Anells vaginals (associaci estrogenoprogestagnica o gestagen sol). Dispositius intrauterins medicats (gestagen sol) Intercepci (pndola de lendem) Associaci estrogenoprogestagnica o gestagen sol per via oral. 1

Contragestaci Antiprogestagen (mifepristona o RU-486) per via oral associat habitualment a un anleg de les prostaglandines (PGE) per via vaginal. 1) Anticonceptius combinats orals (AO) (pndola) s la forma danticoncepci hormonal ms utilitzada. Es basa en ladministraci diria duna combinaci dun estrogen (gaireb sempre etinilestradiol; tamb el mestranol que una vegada absorbit a lintest i desprs del primer pas heptic es metabolitza a etinilestradiol, que s la molcula activa) i un gestagen (levonorgestrel en els AO de segona generaci; desogestrel o gestodn en els AO de tercera generaci; acetat de ciproterona amb acci antiandrgena en els preparats per tractar lhiperandrogenisme; drospirenona, un progestagen derivat de lespironolactona, amb acci antiandrgena i antimineralocorticoide dirtic estalviador de K tericament per millorar els smptomes premenstruals secundaris a la retenci hdrica) combinats durant 3 setmanes intercalant 1 setmana de descans en la qual es produeix la descamaci endometrial. Alguns preparats porten una pndola placebo durant la setmana corresponent a la de descans per evitar els errors per oblit. Tipus de preparats segons la dosi destrogen o el tipus de gestagen AO de primera generaci: productes que contenen 50 g o ms detinilestradiol a cada comprimit. AO de segona generaci: productes que contenen, en general, levonorgestrel (o norgestimat o altres gestgens derivats de la 19-nortestosterona) i 20, 30, o 35 g detinilestradiol a cada comprimit. AO de tercera generaci: productes que contenen desogestrel o gestodn i 20, 25, o 30 g detinilestradiol per comprimit. AO de dosi baixa: generalment sn els que contenen menys de 50 g detinilestradiol per comprimit. Tots els anteriors sn preparats monofsics. Amb el temps, sha disminut progressivament la dosi diria destrogen i shan introdut nous gestgens amb menys acci andrgena i menys impacte metablic amb la finalitat devitar els efectes secundaris, especialment la malaltia tromboemblica. Per intentar reduir encara ms els efectes secundaris per administraci de dosis totals dhormona ms baixes en cada cicle i la idea dimitar el perfil esterodal dun cicle ovulatori normal, es van introduir els preparats bifsics (amb dosi diria mantinguda o decreixent destrogen i creixent de gestagen) i trifsics (amb menys dosi diria destrogen al comenament dies 1-6 i al final dies 12-21 que en els dies centrals dies 7-11 de la presa del producte, i dosis creixents de gestagen en aquestes tres mateixes fases). Leficcia dels AO s prcticament absoluta (taxa derror del 0,1 %) si es pren el preparat adequadament i no hi ha processos intercurrents. Els AO indueixen una srie de canvis sobre laparell genital que, en definitiva, nexpliquen el mecanisme dacci. Tamb efectes metablics i sistmics. Metabolisme hidrocarbonat. Els AO disminueixen la tolerncia a la glucosa i augmenten la resistncia perifrica a la insulina. Amb els preparats actuals de dosi baixa i en la dona sana, aquests canvis solen estar dins els rangs normals i no tenen repercussi clnica. Ls dAO no augmenta la incidncia de diabetis mellitus, per el seu s en diabtiques requereix una valoraci individual per a cada cas amb lespecialista (dificultat en el control metablic, existncia o no de dany vascular, edat, tabac, etc.). Metabolisme lipdic.

El component estrognic dels AO indueix un increment del colesterol total, triglicrids i colesterol HDL, i una disminuci del colesterol LDL. El gestagen redueix el colesterol HDL, el colesterol total i els triglicrids, i augmenta el colesterol LDL. El resultat final daquesta interacci amb els gestgens de tercera generaci s un augment del colesterol HDL, una reducci del colesterol LDL, canvis mnims en el colesterol total i un augment dels triglicrids. Saccepta que les possibles complicacions cardiovasculars dels AO sn degudes a lacci trombgena i no a la inducci dun perfil lipdic afavoridor de lateromatosi. Protenes heptiques. Augment de lSHBG i langiotensinogen (substrat de la renina), per la qual cosa poden induir HTA en algunes dones, si b no hi sol haver un augment de la incidncia HTA clnicament significativa, especialment amb els actuals preparats de dosi baixa i els gestgens moderns. En la majoria de dones, una vasoconstricci excessiva es compensa amb una disminuci de la renina plasmtica. Si es desenvolupa HTA, els canvis induts en el sistema renina-angiotensina desapareixen en 3-6 mesos desprs dinterrompre ls dels AO. Sistema de la coagulaci. Els AO augmenten la sntesi de diferents factors de la coagulaci ( formaci de trombina), per tamb lactivitat fibrinoltica, per la qual cosa en la dona sana sense factors de risc aquestes alteracions lleugeres no tenen cap significat clnic. No obstant, si la dona t una tromboflia congnita o adquirida (ex. resistncia a la protena C activada [especialment en la seva forma congnita] o mutaci V de Leiden [trastorn congnit de coagulaci ms freqent i de transmissi autosmica dominant]; dficit de protena C, protena S o antitrombina, etc.) i pren AO, el risc de malaltia tromboemblica seleva significativament. En resum, la majoria de canvis metablics induts pels AO entren dins els lmits de la normalitat i no solen tenir conseqncies excepte en dones amb factors de risc associats. Per aix s important tenir en compte les contraindicacions. Efectes secundaris lleus dels AO Es donen, sobretot, en els primers mesos. - Nusees i els vmits; Epigastrlgies. - Spotting. - Augment de pes - Distensi abdominal i la tensi mamria. Efectes secundaris greus Hipertensi arterial Cefalees migranyoses Tromboembolisme vens Laugment de risc va lligat a la dosi destrogen i es dna sobretot durant els primers 2 anys ds; per tant, el risc disminueix amb lincrement de la durada de presa dels AO. El risc relatiu (RR) s de 6-10 amb els AO dalta dosi estrgena, i de 3-4 amb els de baixa dosi, per sha de tenir en compte que lincrement de risc de tromboembolisme vens en lembars s 12 vegades superior al de la poblaci general de dones joves. El tabac (>10 cigarrets/dia, encara que el seu efecte s menor que en la trombosi arterial), ledat (>35 anys), la immobilitzaci perllongada i lobesitat augmenten el risc, per el factor predisposant ms important s lexistncia de tromboflies, especialment la mutaci V de Leiden. Aquesta mutaci a Espanya t una incidncia general baixa (1 %) (RR en portadors heterozigots, 6-8; RR en portadors homozigots, 80; RR en portadors heterozigots que prenen AO, 30; RR en portadors homozigots que prenen AO, >100). s discutible el suposat augment de risc dels AO amb gestgens de tercera generaci en comparaci amb els que duen levonorgestrel (RR, 1.7, cosa que suposaria 1,5 episodis de + per cada 10.000 dones per any ds), per aix no ha implicat canvis en les pautes de prescripci.

 Infart de miocardi i ictus Es donen sobretot amb els AO dalta dosi o en dones amb factors de risc cardiovascular, sobretot les fumadores i > 35 anys. La HTA s tamb un important factor de risc dictus en les usuries dAO. Els AO de baixa dosi no incrementen el risc dinfart de miocardi ni dictus en dones sanes no fumadores, independentment de ledat. Patologia heptica Augment del risc de litiasi biliar, ictercia colesttica i adenoma hepatocellular benigne (essencialment amb la presa a llarg termini dAO dalta dosi que cont mestranol). Risc de cncer Augment de neoplsia cervical intraepitelial i de cncer de crvix (efecte difcil de deslligar dels hbits sexuals de la dona); augment de risc de cncer de mama en edats joves en aquelles dones que inicien la presa en els 5 anys desprs de la menarquia i usen els AO a llarg termini (>5 anys) de manera ininterrompuda. Efectes beneficiosos (contraceptius i no contraceptius) dels AO Efectes ben establerts - Menys embarassos intrauterins i ectpics i, com a conseqncia, menys interrupcions voluntries de lembars i menys complicacions i mortalitat maternes. - Menstruacions ms regulars, menys abundants i, com a conseqncia, menys anmies ferropniques, menys dismenorrea. - Menys quists dovari. - Menys casos de malaltia inflamatria pelviana. - Reducci significativa del cncer dovari i dendometri. En resum: menys cncer dendometri i ovari; menys infeccions. Efectes possibles o controvertits - Augment de la densitat ssia. - Menor incidncia dacne o hirsutisme. - Menor incidncia mioma uter, endometriosi. - Menor incidncia dartritis reumatoide. - Menor incidncia de cncer colorectal. - Processos que sexacerben en fase (pre)menstrual (migranyes, asma, porfria). Contraindicacions absolutes i relatives Absolutes - Embars i lactncia materna. - Antecedent personal o familiar directe de malaltia tromboemblica venosa, histria actual o antecedent daccident vascular cerebral o infart de miocardi, o existncia de factors de risc que predisposin a aquests processos. - Hepatopaties crniques orgniques o agudes actives. - Cncer de mama i neoplsies hormonodependents. - Hemorrgia uterina dorigen no filiat. - Fumadores de ms de 35 anys. - Hipercolesterinmia o hipertrigliceridmia greus. - Hipertensi arterial. - Malalties sistmiques amb afectaci vascular (diabetis, lupus). Relatives. - Cefalees migranyoses. - Hipertensi arterial, diabetis mellitus. - Cirurgia electiva major. - Epilpsia. - Colstasi en lembars, litiasi biliar. - Anmia de cllules falciformes, - Varices, Tabac. - Malalties que dificultin una presa correcta. Controls clnics i interaccions medicamentoses

La prescripci dels AO requereix una histria clnica detallada i informaci adequada a la pacient sobre pros i contres del mtode. Tamb controls previs i anuals durant la presa: examen ginecolgic i mamari, citologia exfoliativa i colposcpia, tensi arterial i analtica general. Per alteracions en labsorci intestinal i uni amb protenes transportadores, i inducci/inhibici enzimtica al fetge, es poden produir interaccions entre els AO i altres medicaments. Frmacs que disminueixen lefecte contraceptiu dels penicillines, sulfamides, eritromicina, rifampicina, tetraciclines. AO: antiepilptics,

Al seu torn, els AO potencien lefecte de certs medicaments (corticoides, benzodiazepines, betablocador, teofillina, antidepressius tricclics) i disminueixen lefecte daltres (antidiabtics, paracetamol, antihipertensius). Poden disminuir o augmentar lefecte dels anticoagulants orals depenent del tipus danticoagulant. 2) Minipndola Consisteix en ladministraci diria i continuada dun gestagen sinttic (desogestrel). Lndex derror s superior al dels AO, ja que no inhibeixen sempre lovulaci i la seva acci anticonceptiva es basa sobretot en el seu efecte sobre el moc cervical i lendometri. Sn molt freqents les prdues hemtiques uterines irregulars. Controlem malament el cicle i existeix major risc dembars ectpic. 3) Pegats contraceptius transdrmics Associaci detinilestradiol i norelgestromina (metablit actiu del norgestimat). Saplica un pegat setmanal durant 3 setmanes i sintercala 1 setmana de descans. Dintroducci recent, se suposa que tenen un perfil de tolerncia i efectes secundaris similars al dels AO. Lndex derror s del 0,7 % i pot ser ms gran en dones obeses (> 90 kg). 4) Injectables intramusculars (preparats Depot) Gestagen sol Es basa en ladministraci de 150 mg dacetat de medroxiprogesterona cada 3 mesos (1a injecci durant els 5 primers dies del cicle). A ms dels efectes sobre el moc cervical i lendometri, els nivells de gestgens sn suficients per inhibir lovulaci. La seva eficcia s similar a la dels AO. s til en els casos en qu els estrgens (ex. lactncia, lupus) estan contraindicats o quan s difcil el compliment en la presa dels AO (ex. retard mental). s til en dones que prenen antiepilptics, perqu els nivells elevats de progesterona augmenten el llindar de les convulsions. En canvi, no s aconsellable en dones que desitgen una tornada rpida de la fertilitat desprs de la contracepci, perqu el cicle ovric normal triga ms a recuperar-se. Els seus principals inconvenients sn el mal control del cicle (amenorrea o hemorrgies irregulars), la tensi mamria, laugment de pes i la depressi. No sembla tenir un impacte clnic significatiu sobre el metabolisme hidrocarbonat ni sobre els factors de la coagulaci, per pot induir un perfil lipdic desfavorable (reducci del colesterol HDL i augment del colesterol total i el colesterol LDL). Com que falta lacci estrognica, pot tenir un efecte negatiu sobre la massa ssia, encara que no sembla incrementar el risc posterior dosteoporosi. Redueix significativament el risc de cncer dendometri, podria reduir el de cncer dovari, no modifica el cncer heptic, i sembla que pot augmentar lleugerament el risc de cncer de mama o promouren el desenvolupament. Estroprogestgens combinats 5

Sadministren mensualment i la seva taxa ds s molt ms baixa que la del gestagen Depot. Comporten les contraindicacions associades als estrgens. 5) Implants subcutanis dalliberament perllongat dun gestagen Sn mtodes que es van idear per simplificar el compliment contraceptiu i augmentar leficcia sobretot en pasos en vies de desenvolupament. El mtode ms utilitzat ha estat el sistema de 6 (i posteriorment 2) varetes de Silastic que alliberen levonorgestrel. s efectiu durant 5 anys. Tamb hi ha un sistema de 1 sola vareta que allibera etonogestrel (metablit actiu del desogestrel) i s efica durant 3 anys. Han de ser collocats i retirats per personal facultatiu. Lndex derror s similar al dels AO. Actuen sobretot al moc cervical i a lendometri; en comenar a usar-los, tamb inhibeixen lovulaci en la majoria de dones, per lndex de cicles ovulatoris augmenta amb el pas del temps. Estan contraindicats en casos de malaltia tromboemblica o tromboflebitis activa, metrorrgia no diagnosticada, hepatopatia aguda activa, tumors heptics benignes o malignes i cncer de mama. Entre els seus inconvenients hi ha el mal control del cicle, el possible augment de pes, la mastlgia, lacne, els quists ovrics funcionals i de vegades les dificultats en la retirada dels implants. 6) Anells vaginals Els esteroides sexuals sabsorbeixen perfectament per la vagina. Aconseguim ms concentraci desteroides a lendometri que no pas per via oral, ja que evitem el fenomen del primer pas heptic. A Espanya, es disposa dun anell anticonceptiu vaginal flexible que allibera etinilestradiol i etonogestrel (metablit actiu del desogestrel). Cada anell est concebut per a un sol cicle ds, que consta de 3 setmanes ds continuat, seguides de 1 setmana lliure en la qual es produeix la menstruaci. Les indicacions i contraindicacions sn similars a les dels AO. 7) Dispositiu intrauter (DIU) alliberador de levonorgestrel (Mirena) Duu un reservori del gestagen en el bra llarg del DIU i s actiu durant 5 anys. La seva eficcia s similar a la dels AO. Actua sobretot al moc cervical i atrofiant lendometri, a ms de crear una reacci de cos estrany a la cavitat uterina. Per aix, en la majoria de dones es produeix una disminuci de la quantitat de sang menstrual (per la qual cosa s til per al tractament de certes formes dhipermenorrea), i en algunes sestableix una amenorrea. Evita la hipermenorrea en les dones perimenopusiques. Per saber si el DIU est ben insertat, podem fer una ecografia i prendre com a referncia la distncia fins al miometri. 8) Intercepci (pndola de lendem) Tradicionalment, shan emprat 2 dosis dun preparat estrogenoprogestagnic que consisteix a prendre en total 4 comprimits dun AO combinat, tenint en compte que cada comprimit cont 50 g detinilestradiol i 250 g de levonorgestrel. Els 2 primers comprimits shan de prendre junts durant les primeres 72 h (i idealment 24 h) que segueixen el coit; els altres 2 comprimits shan de prendre tamb junts 12 h desprs de la primera dosi. Aquest mtode (mtode de Yuzpe) t un ndex derror del 2 %. Sistema de 4 comprimits molt barats. Amb la finalitat de reduir les nusees i els vmits associats al mtode de Yuzpe, sha introdut la intercepci amb ladministraci de noms un gestagen: presa de 2 comprimits de levonorgestrel, cadascun amb 750 g del gestagen. El 1r comprimit sha de prendre com ms aviat millor durant les primeres 72 h desprs del coit, i el 2n, 12 h desprs de la primera dosi.

La seva eficcia s fins i tot superior a la del mtode de Yuzpe. Ms recentment, sha introdut la intercepci amb acetat de ulipristal (un modulador selectiu del receptor de la progesterona). Amb una sola dosi de 30 mg per VO pot ser efica, incls fins a 5 dies desprs del coit (encara que saconsella prendre el medicament el ms aviat possible). En la intercepci, cal tenir en compte els possibles problemes dinteracci medicamentosa comentats prviament. 9) Contragestaci Es basa en ladministraci de la RU - 486 o mifepristona (disponible a Espanya com a frmac de dispensaci hospitalria), un antiprogestagen derivat de la noretisterona que bloqueja el receptor de la progesterona (shi uneix, per no indueix cap acci biolgica i daquesta manera bloqueja els receptors placentaris de P), hormona indispensable les primeres 7 setmanes dembars (5 post-fecundaci). La seva eficcia augmenta si sassocia al misoprostol, un anleg de la prostaglandina I que potencia la contractilitat uterina. Actualment, la pauta recomanada s de 200 mg de mifepristona VO, seguida de ladministraci per via vaginal de 800 g de misoprostol en les 24-72 h segents. Amb aix saconsegueix induir lavortament en > 95 % de casos incls en gestacions > 7 setmanes. A dosis de 25-50 mg, la mifepristona s til amb la mateixa eficcia que el levonorgestrel. ATENCI a les dones que demanen molt Cytotoek (misoprostol) al metge capalera sospitar intent davortament. Es tracta dun preparat indicat com a protector gstric. RESUM DE CONCEPTES ESSENCIALS Lanticoncepci hormonal es basa en ladministraci duna combinaci dun estrogen i un progestagen, o un progestagen sol, sinttics, per via oral o parenteral. s una manera altament efica i segura danticoncepci si es tenen en compte els possibles efectes secundaris i les contraindicacions. s important recordar la possibilitat dinteracci medicamentosa. Aquests preparats sn tils tamb per a la anticoncepci postcoital i per al tractament de diferents tipus de patologia ginecolgica.