ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien Nama :Tn.AH Gender: P

Tanggal lahir / umur : 15 Maret 1947 Alamat Riwayat Pekerjaan :Jln.kebagusan besar 05/08 no.6 : Buruh

Nama Orang terdekat : Ny.SM Jumlah Anak :4 Jumlah Cucu :3 Jumlah Cicit : Pembiayaan kesehatan : Non Jaminan, Sebutkan jenisnya : Umum Riwayat Medis / Evaluasi Fisik A. Riwayat Medis :
1. Keluhan utama: Badan lemas dan kaki kesemutan

Pria

:1

Wanita:3

2. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang untuk kontrol kadar gula darah ke poli DM . Setelah diperiksa, gula darah pasien adalah 212 mg/dl. Pasien mengeluh badan pasien sering tidak bertenaga sehingga pasien tidak bisa melakukan aktifitas. Selain itu pasien mengeluh kedua kaki kesemutan yang hilang timbul tetapi pasien masih bisa merasakan apa yang pasien injak. 3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengaku mempunyai penyakit gula sejak 5 tahun yang lalu dan rutin untuk kontrol ke puskesmas.

4. Riwayat pembedahan ( tidak pernah dilakukan riwayat pembedahan)

Tanggal / tahun

Jenis Operasi

5. Riwayat opname Rumah Sakit ( tidak pernah dirawat di RS)

Tanggal / tahun
6. Riwayat kesehatan lain

Rumah Sakit

Diagnosis / Penyakit

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada : Pada dokter puskesmas

Pemeriksaan gigi / gigi palsu

:-

Lain-lain :-

7. Riwayat allergi 8. Kebiasaan

: tidak ada riwayat alergi :

Merokok
Apakah anda merokok ? ___Ya ___Tidak Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? ____Ya____Tidak

Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? ____0____Cigarettes Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari ? (tidak merokok)____Dalam 30 menit____lebih dari 30 menit

Apakah anda berminat untuk berhenti merokok ? ____Tidak sama sekali ____Ada sedikit keinginan____Kadangkadang____Ingin berhenti____Sangat Ingin berhenti Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ? ____Tidak yakin____Sedikit yakin ____Cukup yakin____Yakin____Sangat yakin Minum Alkohol

Apakah anda minum minuman beralkohol ? ____Ya____Tidak

Olah raga

Apakah anda melakukan olah raga ?

Ya

Tidak

Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan (sebutkan) Berapa kali dalam seminggu ? Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ? Minum kopi ? Ya Tidak

Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ? 2x/hari 9. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Metformin Glibenklamid Vit B 12

Dosis dan pemakaian 2 x 500mg (0-1-1) 1 x sehari (1-0-0) 3 x sehari

Tanpa resep dokter

Dosis dan pemakaian

10. Penapisan depresi Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktu a.Berapa masalah seringkah kesehatan bulan anda yang lalu menghalangi

Sering Kadang Jarang sekali kadang sekali

Tidak pernah

kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social) b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ? c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ? d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ? e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ? f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ? g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?
4

h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ? i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ? j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

11. Status Fungsional a. ADL dasar dan Instrumental Bisa sendiri sepenuhnya Mandi Ambulansi Tranfer Berpakaian Berdandan BAB / BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Atur minum obat-obatan Ber tilpun Perlu bantuan Tergantung seseorang orang lain sepenuhnya

b.Keterbatasan fungsional Sudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini? >3 bulan Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan) Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kl.100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC < 3 bulan tak terbatasi

B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda Vital Baring 130/80 mmHg 88 x/menit 18 x/menit 2 bulan yl 66 168 23.38 Duduk 130/80 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 1 bulan yl 65 168 23.03 Berdiri 130/80 mmHg 90 x/menit 20 x/menit Saat ini 65 168 23.03

Tekanan darah Nadi / menit Laju respirasi / menit Berat badan Tinggi badan BMI

2.

Keadaan Kulit Bercak kemerahan Lesi kulit lain Dekubitus

: biasa : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Lokasi

Ukuran (cm)

Derajat (I IV)

3.

Pendengaran Ya Dengar suara normal Pakai alat bantu dengar Cerumen impaksi Tidak

4.

Penglihatan Ya Dapat membaca huruf surat kabar - Tanpa kaca mata - Dengan kaca mata Terdapat katarak/tidak - Kanan - kiri Tidak

Dapatan funduskopi: Kanan

Normal

Abnormal (jelaskan)

Tak terlihat

Kiri

5. Mulut Buruk Higiene mulut Ada Gigi palsu Terpasang Lecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) 6. Leher Normal Derajat gerak Kel. Tiroid Abnormal (jelaskan) Baik tidak tidak baik

Bekas luka pada tiroid_ Massa lain_ Kelenjar limfe tidak membesar_ 7. Dada Massa tidak ada 8. Paru-paru Perkusi Auskult: - suara dasar - suara tambahan Kiri Sonor Suara nafas vesikuler Tidak ada rhonkhi, tidak ada wheezing 9.Kardiovaskuler a. Jantung - Irama - Bising regular Ya ireguler Tidak
8

Kanan Sonor Suara nafas vesikuler Tidak ada rhonkhi, tidak ada wheezing

- Gallop Lain-lain (jelaskan) b. Bising - Karotis : Kiri Kanan - Femoralis: kiri kanan c. Denyut nadi perifer - A. dorsalis pedis kiri kanan - A. tibialis posterior kiri kanan d. Edema -Pedal -Tibial -Sakral

ada ada

Tidak Tidak Tidak

ada Tak ada +1 +2

+3

+4

10. Abdomen Hati tidak membesar. Tidak ditemukan ada massa di abdomen. Bising/bruit : Nyeri tekan (-) Cairan asites : Limpa tidak membesar. 11. Rektum/anus Tidak dilakukan Ada Tidak
9

Tonus sphincter ani Pembesaran prostat Jelaskan kalau ada Massa di rectum Impaksi fekal 12. Genital / pelvis a. Pria : Normal Pasien mengaku sering BAK tetapi pasien masih dapat mengontrol BAK. Pasien mengaku tidak pernah mengompol selama ini. Pasien masih dapat BAK ke WC sendiri. Ya Atrofi vaginal Massa Vaginitis atroficans Nyeri tekan Prolaps pelvis Tidak

13. Muskuloskeletal Tak Deformitas Gerak terbts Nyeri Benjolan / ada Tl. Blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

peradangan Tidak terdapat kelainan pada sistem muskuloskeletal 14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis : Baik Orientasi Orang
10

Terganggu

Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kusener pendek / portable ttg Status Mental : Betul Tanggal berapakah hari ini ? Hari apakah hari ini ? Apakah nama tempat ini ? Berapakah nomor telpon rumah anda ? Berapakah usia anda ? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? Siapa nama gubernur sekarang ? Nama gubernur sebelum ini ? Nama ibumu sebelum menikah ? 20 dikurang 3 dan seterusnya Jumlah kesalahan 3 gangguan intelek ringan tidak dementia 0-2 3-4 5-7 7-10 kesalahan : baik kesalahan : gangguan intelek ringan kesalahan : gangguan intelek sedang kesalahan : gangguan intelek berat Salah

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan) b. Perasaan hati / afeksi Baik c. Umum Normal Syarat otak Motorik : - kekuatan - tonus Sensorik : - tajam - raba - getaran
11

Abnormal (jelaskan)

Refleks Sereblar : - jari ke hidung - Tumit ke ujung kaki - Romberg Gerak langkah a. Tanda-tanda lain Ya Tremor saat istirahat Regiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis

Tidak

Bila Ya, jelaskan

C. DATA LABORATORIK Tanggal 03-Mei-2012 Jenis Tes GDS 212 g/dL Hasil

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : Tidak dilakukan

12

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN Tanggal 03 Mei 2012 Problem/diagnostik Badan lemas dan kedua kaki kesemutan. GDS 212 g/dL. Diagnosis DM tipe II tidak terkontrol Rencana Memberikan obat gula rutin untuk dua minggu termasuk vitamin Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengontrol pola makan. Memberikan edukasi kepada pasien agar berolahraga secara teratur dengan interval 11 Mei 2012 Badan masih berasa lemas tetapi kedua kaki sudah ada perbaikan.Pasien mengeluh nyeri ulu hati. Diagnosis DM tipe II tidak terkontrol yang berkala. Memberikan obat gula rutin dan mengecek jumlah obat yang tersisa minggu lalu serta vitamin. Memberikan edukasi kembali tentang pola makan dan olahraga rutin. Memberikan edukasi kepada keluarga agar mengingatkan pasien agar selalu 17 Mei 2012 Pasien merasakan badan sudah tidak terlalu lemas dan kedua kaki tidak kesemutan. GDS 167 g/dL. Diagnosis DM tipe II tidak terkontrol rutin minum obat Memberikan obat gula rutin dan vitamin. Memberikan edukasi kepada pasien agar selalu mengikuti saran yang telah diberikan selama 2 minggu ini. Memberikan edukasi kepada pasien agar selalu kontrol gula darah rutin agar kadar gula darah tetap terkontrol.. F. LAPORAN LANJUTAN Subjek lansia, (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu : Saat melakukan kunjungan ke rumah pasien, pria berusia 65 tahun, pada kunjungan pertama pasien diberikan penjelasan tentang penyakitnya, meliputi penyebab, faktor resiko, komplikasi, pencegahan dan penatalaksanaannya. Pada kunjungan pertama juga melakukan
13

identifikasi masalah pasien. Pada kunjungan kedua mengevaluasi pasien. Terdapat hambatan mengenai terbatasnya pengetahuan pasien tentang penyakitnya tetapi respond pasien sangat positif. Indikator dari kegiatan kunjungan yang dilakukan dapat tercapai dilihat dari terkontrolnya terkontrolnya kadar gula darah pasien, pasien rutin minum obat, pasien mulai menjaga pola makan, mulainya pasien melakukan olahraga rutin dan teratur serta meningkatnya kunjungan kontrol pasien ke puskesmas. Pada Pemeriksaan Fisik (summary) Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg. Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan terdapat gangguan intelek ringan. Pada asesmen geriatric (Summary) Pasien adalah lansia dengan multipatologi, dengan berbagai kondisinya, antara lain : - Untuk penilaian kemandirian terhadap ADL, pasien termasuk ketergantungan ringan - Mempunyai 2 dari sindrom geriatri, yaitu : adanya penurunan fungsi kognitif dan risiko jatuh. - Mempunyai penyakit kronis, yaitu Diabetes Melitus tipe 2 tidak terkontrol. Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu Pasien dianjurkan untuk melakukan cek gula darah rutin secara berkala di puskesmas setiap 2 minggu sekali. Pasien juga diminta untuk tidak lupa meminum obat diabetes dimana hal ini juga diperlukan partisipasi dari anggota keluarga untuk mengingatkan pasien. Selain itu pasien dianjurkan untuk mengikuti program senam diabetes yang diadakan di puskesmas setiap 1 kali sebulan dan aktif mengikuti kegiatan kelompok anggota diabetes sehingga pasien mengetahui bahwa bukan hanya pasien yang mengalami penyakit seperti ini. Pasien juga dianjurkan untuk mengontrol kesehatan secara teratur seperti penglihatan untuk mengetahui ada atau tidaknya gangguan pada mata yang merupakan salah satu dari komplikasi diabetes sendiri. Dalam hal ini, edukasi anggota keluarga juga dibutuhkan agar pasien tetap merasa tenang dalam menghadapi penyakit ini dan selalu memberikan motifasi kepada pasien untuk tetap menjalankan pengobatan secara teratur.

14

LAMPIRAN

15