HEPATITIS A ETIOLOGI Hepatitis A disebabkan oleh virus HAV. Virus hepatitis A merupakan virus RNA dalam famili Picornaviridae.

Virus hepatitis A (HAV) menginfeksi hati, infeksi ini dapat menyebabkan ikterik maupun non-ikterik. Ada tidaknya tanda klinis ikterik tergantung oleh usia pasien yang mengalami hepatitis A. Pada anak berusia kurang dari 6 tahun, lebih dari 90% yang menderita infeksi HAV bersifat asimtomatik. Kontrasnya, lebih dari dua pertiga anak yang lebih besar dan orang dewasa mengalami tanda klinis ikterik setelah infeksi HAV (Committee on InfectiousDisease Pediatrics, 2007).

Beberapa karakteristik HAV diantaranya:

digolongkan menjadi heptovirus

ltur

(jarang)(Committee on Infectious Disease Pediatrics, 2007).

FAKTOR RESIKO & PATOGENESIS Faktor resiko penularan HAV yaitu: -Sanitasi yang buruk -Daerah padat seperti poliknik dan rumah sakit jiwa -Jasa boga terinfeksi -Pekerja layanan kesehatan

-Wisatawan internasional - Pengguna obat - Hubungan seksual dengan orang terinfeksi -Daerah endemis (seperti suku bangsa Indian Amerika atau pedesaan asli Alaska) beresiko tinggi(Price&Wilson, 2006). Pada wanita di Amerika Serikat, kehamilan bukan merupakan faktor risiko terjadinya infeksi HAV yang lebih berat. Walaupun transmisi ke fetus tidak biasanya terjadi, telah ada 2 laporan kasus dimana ibu yang mengalami hepatitis A selama trimester pertama kehamilan, anak dalam kandungannya dapat mengalami peritonitis mekonium. Risiko transmisi dari ibu yang mengalami hepatitis A selama trimester ketiga ke janin umumnya rendah (Committee onInfectious Disease Pediatrics, 2007). Transmisi HAV terbanyak melalui fecal oral. Pada anak-anak penyebaran virus yang banyak terjadi lewat close contact dan kontaminasi makanan dan minuman yang mengandung HAV. Virus ini merupakan RNA virus. Feses dari anak yang terinfeksi hepatitis A virus sangat infeksius dari 14-21 sebelum dan 8 hari setelah munculnya ikterus (Committee on InfectiousDisease Pediatrics, 2007). Masa inkubasi hepatitis A berkisar antara 15-45 hari, atau rata-rata 30 hari. Masa penularan tertinggi adalah pada minggu kedua segera setelah timbulnya ikterus (Price& Wilson, 2006).

M ANIFESTASI KLINIS Secara umum, gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu: 1. Fase Inkubasi Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. Fase ini pada hepatitis A berkisar antara 15-50 hari (rata-rata: 30 hari), dan berbeda-beda lamanya

untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini tergantung pada dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis inokulum, makin pendek fase inkubasi ini.

2. Fase Prodromal (Pra Ikterik) Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau insidious ditandai dengan malaise umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas, dan anoreksia. Mual, muntah dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu dan rasa kecap. Diare atau konstipasi dapat

terjadi. Demam derajat rendah umumnyaterjadi pada hepatitis A akut. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolesistitis. 3. Fase Ikterus Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi justru terjadi perbaikan klinis yang nyata. 4. Fase Konvalesen (penyembuhan) Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu dan 16 minggu untuk hepatitis B. Pada 5-10% kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya <1% yang menjadi fulminan(Sudoyo, 2006). HAV resisten terhadap asam, sehingga memungkinkan virus ini untuk bisa melewati lambung dan masuk ke dalam usus halus. Setelah masa inkubasi selama 28 hari (antara 15-50 hari), orang yang terinfeksi dapat mengalami vague dan gejala-gejala non-spesifik. Salah satu

gejala awal yang sering menjadi perhatian medis yaitu terlihatnya urine yang berwarna gelap, yang biasanya didahului oleh penyakit prodromal ringan selama 1-7 hari, yaitu meliputi anoreksia, malaise, demam, mual, dan muntah. Dalam beberapa hari setelah onset bilirubinemia, feses mulai claycolored , dan sklera, kulit, serta membran mukosa mulai menjadi jaundice (kuning). Hepatomegali dapat ditemukan dalam pemeriksaan fisik. Tidak adanya pewarnaan feses dapat kembali normal dalam 2 hingga 3 minggu, yang sering mengindikasikan adanya perbaikan dari penyakit. Pruritus jarang terjadi. Durasi penyakit bervariasi, tetapi sebagian besar pasien secara signifikan membaik dalam 3 hingga 4 minggu, termasuk perbaikan dari meningkantnya konsentrasi enzim-enzim hepatoseluler (Committee on Infectious Disease Pediatrics, 2007). Efek patologik hepatitis A terhadap hati terbatas. Saat HAV bereplikasi dalam sel-sel hati, virions dilepaskan ke dalam sinusoid hepatik dan kanalikuli bilier, kemudian menuju ke usus dan diekskresikan ke dalam feses. Puncak infektivitas terjadi selama 2 minggu sebelum onset jaundice atau peningkatan kadar enzim-enzim hepar dalam serum. Viremia terjadi segera setelah infeksi terjadi dan muncul selama periode meningkatnya konsentrasi enzim hepatoseluler, tetapi konsentrasi virus dalam darah lebih sedikit dibandingkan yang berada dalam feses (Committeeon Infectious Disease Pediatrics, 2007). Infeksi Hepatitis A selama masa kanak-kanak sebagian besar asimptomatik dan menimbulkan imunitas seumur hidup, sedangkan infeksi setelah masa kanak-kanak akan disertai dengan peningkatan keparahan dari gejala dan dapat menimbulkan kematian (Committee on InfectiousDisease Pediatrics, 2007). PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes Serologi untuk mengetahui kadar immunoglobulin M Hepatitis-A Virus (IgM HAV) dilakukan untuk mendeteksi ada tidaknya infeksi virus hepatitis A serta untuk menentukan apakah infeksi terjadi akut atau tidak.

Tes Serologi ini penting untuk screening anak-anak yang rentan terkena penyakit ini. Para penulis jurnal menyatakan biaya vaksinasi dengan screening 3 kali lebih murah dibandingkan biaya vaksinasi tanpa adanya screening dan menyarankan pula bahwa screening sebelum vaksinasi lebih murah, aman, dan rasional (Roohi, 2010). Diagnosis hepatitis A ditegakkan dengan tes darah. Tes darah ini mencari dua jenis antibodi terhadap virus, yang disebut sebagai IgM dan IgG. Pertama, dicari antibodi IgM, yang dibuat oleh sistem kekebalan tubuh lima sampai sepuluh hari sebelum gejala muncul, dan biasanya hilang dalam enam bulan. Tes juga mencari antibodi IgG, yang menggantikan antibodi IgM dan untuk seterusnya melindungi terhadap infeksi HAV. 1. Bila tes darah menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan IgG, kemungkinan tidak pernah terinfeksi HAV, dan sebaiknya mempertimbangkan untuk divaksinasi terhadap HAV. 2. Bila tes menunjukkan positif untuk antibodi IgM dan negative untuk IgG, kemungkinan tertular HAV dalam enam bulan terakhir ini, dan sistem kekebalan sedang mengeluarkan virus atau infeksi menjadi semakin parah. 3. Bila tes menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan positif untuk antibodi IgG, mungkin terinfeksi HAV pada suatu waktu sebelumnya atau sudah divaksinasikan terhadap HAV. Kita sekarang kebal terhadap HAV.

Peneliti menyatakan screening infeksi HAV secara dini pada anak-anak memberikan kesempatan untuk mengidentifikasi anak dengan IgM HAV positif sehingga status kekebalan dari anggota keluarganya dan adanya kontak langsung lainnya dapat diketahui. Jika anak dinyatakan IgM HAV positif, anggota keluarga yang tanpa riwayat imunisasi sebelumnya harus di vaksinasi. Akan terdapat beberapa anak tidak melakukan test IgM, karena anak tersebut dalam masa periode inkubasi sehingga belum menampakan hasil test IgM yang positif (Roohi,2010).

TERAPI Tidak ada terapi yang spesifik yang dapat meringankan penyakit pada hepatitis A. Bed rest atau tirah baring mungkin dapat membantu meringankan. Jika pasien mengalami vomiting yang frekuent, perlu diperhatikan bila ada gejala dehidrasi (Fantry, 2001). Pasien harus menghindari alcohol dan obat-obatan yang dimetabolisme di hepar atau dapat memperparah hepar. Aspirin dapat digunakan sebagai alternative untuk demam daripada acetamenofen, tetapi aspirin tidak dapat diberikan pada anak kurang dari 18 tahun yang beresiko terkena reye syndrome (Fantry, 2001).

PENCEGAHAN Vaksin Hepatitis A Vaksin Hepatitis A yang dilisensi di Amerika Serikat tidak aktif, whole-cell virus vaccine yang diproduksi dari virus hepatitis A tumbuh dalam human diploid fibroblast cells. Terdapat 2 single-antigen vaccines , Vaqta dan Havrix, dan a combined hepatitis A/hepatitis B vaccine, Twinrix(GlaxoSmithKline). (Committee on Infectious Disease Pediatrics, 2007).

fikasi & Efektivitas

Dua penelitian besar telah dilakukan untuk mengevaluasi efikasi dari vaksin hepatitis A padaanak-anak. Satu penelitian, yang dilaksanakan di Thailand, melibatkan 38.000 anak berumur 1 sampai 16 tahun yang secara acak dipilih untuk menerima 2 dosis dengan jarak 1 bulan baik dengan vaksin hepatitis A atau vaksin hepatitis B. Efikasinya telah dikalkulasi dimanaterjadi peningkatan antibodi hepatitis A lebih dari 21 hari setelah menerima vaksin. 97%anak mengalami titer protektif dalam 1 bulan selama imunisasi, dan efikasinya melebihi periode 1 tahun observasi setelah imunisasi terhitung 94%. Penelitian lain telah dilakukan pada 1037 anak berusia 2 sampai 16 tahun yang tinggal di area New York dengan sejarah adanya high rates transmisi hepatitis A. Partisipasi penelitian yang diimunisasi dengan 1dosis Vaqta, dan selama periode observasi, efikasi vaksin dikalkulasi sebesar 100%.Walaupun penilaian jangka panjang terhadap efikasi vaksin diperlukan,

mathematical models telah memprediksikan bahwa konsentrasi protektif antibodi akan tetap ada lebih dari25 tahun setelah melengkapi rekomendasi serial 2 dosis (Committee on Infectious DiseasePediatrics, 2007).

Keamanan Vaksin Hepatitis A telah terbukti sangat aman. Pada clinical trials terhadap vaksin Havrixdan Vaqta, efek samping tidak umum terjadi dan ringan jika ada, dengan perbaikan terjadikurang dari 1 hari.Efek samping yang paling umum terjadi, dilaporkan pada 10-15% subjek, yaitu nyeri, kemerahan dan bengkak pada tempat injeksi (Committee on Infectious

DiseasePediatrics, 2007).

Daftar Pustaka: Buti, et all. 2008. Prevalence of Hepatitis E Virus Infection in Children in the Northeast of Spain. Vol. 15, No.4. DOI:10.1128/CVI.00014-08/Clinical and Vaccineimmunology,Apr.2008,p.732-734. American SocietyFor Microbiology.

Committee on Infectious Disease Pediatrics. 2007. Hepatitis A Vaccine Recommendations ,DOI: 10.1542/peds.2007-1088 2007; 120; 189-199. Pediatrics, Official Journal of the

AmericanAcademy

of

Pediatrics.

Available

at:http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/1/189 [Accessed on November, 1, 2010]

Fantry, Lory. 2001. Hepatitis A. The Health Care of Homeless Persons. Available at:www.nhchc.org/Hepat itis A.pdf . Accessed at: November 01 2010.

Price & Wilson, 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit ,Volume 2,Edisi 6. Jakarta :EGC.

Roohi Y. Abdulla, Marilyn A. Rice,Stephanie Donauer, Kelly R. Hicks, Dustin Poore and MaryAllen Staat. 2010. Hepatitis A in Internationally Adopted Children: Screening for Acute and Previous Infections.2010;126;e1039-e1044; originally published online Oct 11, 2010;www.pediatric.org

Sudoyo, A. W.,Setiyohadi, B., Alwi, I.,Simadibrata, M.,Setiati,S. 2006. Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi IV .Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta