BAB I PENDAHULUAN

Dalam anatomi, anus atau lubang bokong (Latin: nus) adalah sebuah bukaan dari rektum ke lingkungan luar tubuh. Pembukaan an penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar - BAB), yang merupakan fungsi utama anus. Anus sering dianggap sebagai bagian yang tabu oleh berbagai kelompok masyarakat. Anus adalah suatu saluran pendek yang menghubungkan ujung saluran pencernaan (rektum) dengan lingkunan luar, yang tertutup otot berbentuk cincin (sphincters). Gangguan yang sering menyerang daerah ini adalah pembengkakan pembuluh darah disekitar anus (haemorrhoids, wasir). Ini biasanya berkaitan dengan sembelit yang menyakitkan. Proktologie (atau lebih lengkap coloproktologie) adalah bidang kedokteran yang membahas kelainan-kelainan di usus besar hingga lubang pelepasan atau dubur. Pada umumnya kelainan-kelainan di daerah ini tidak begitu diperhatikan dan kalaupun ada keluhan sering dianggap sebagai wasir. Masyarakat kurang mengetahui bahwa kecuali wasir masih ada banyak penyakit lain di dubur yang jika penanganannya tidak sesuai dapat membahayakan yang dalam pembahasannya kita tekankan pada usus akhir yaitu rectum dan anus. Anatomi dan physiologi rectum sangat rumit, kita tidak mengetahui dimana colon/sigmoid berakhir dan dimana rectum mulai. Perbedaan nama ini lebih karena letak topographynya daripada anatominya. Selain

anus dengan syarafnya yang sangat sensitive, otot-otot sphincter (internus et externus) dan otot-otot pelvic termasuk usus akhir. Fungsi sigmoid dan rectum adalah tempat penampungan faeces. Supaya terkontrol 4-5 cm terakhir rectum menyempit dan disebut anus. Sel mukosa yang semula kuboid berangsur menjadi epithel yang sangat sensitive. Ini diperlukan untuk membedakan antara gas , cairan dan padat. Penutup anus yang paling menonjol adalah M. Sphinkter internus yang adalah otot polos dan M. Sphinkter externus, sebuah otot lurik. Disamping itu otot-otot Levator ani (M. puboccigeus, M. puborectalis dan M. ischiococcigeus) ikut membantu pada defekasi. Batas antara rectum dan anus lebih mudah dengan adanya linea dentate yang merupakan muara glandula submokus yang tersembunyi di balik katup kecil. Glandula ini adalah sumber dari analabses dan fistel jika meradang. Pemeriksaan dimulai dengan anamesa yang merupakan tahapan penting karena dari anamesa kita dapat mengetahuib arah pemeriksaan selanjutnya. Setelah anamesa berturut turut dilakukan inspeksi , rectal touch, rektoskopi / anuskopi. Selanjutnya dapat dilakukan rontgen dan atau coloskopi jika diperlukan. Kedua pemeriksaan terakhir memerlukan persiapan sebelumnya. Penyakit - penyakit sekitar anus diantaranya : o Haemorroid o Anal fissure o Analabses dan Anal fistula o Proktitis o Penyakit Usus lain, misalnya Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, TBC usus, Amoeba ,dll. o Penyakit kulit dan kelamin di dubur, misalnya eksema , condylomata, sipylis, AIDS o Tumor : Tumor jinak dan ganas dan usus besar.

Disini terlihat bahwa keluhan di dubur bukan saja wasir, tetapi masih banyak penyakit yang gejalanya menyerupai wasir.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI DAERAH ANUS

2.1.1. Anatomi Anal Lining Kanalis analis merupakan suatu struktur yang berbentuk seperti tabung, panjangnya sekitar 4 cm dan dua pertiga bagian atasnya tertutup lapisan yang tidak berambut, tidak mengandung kelenjar, yang terdiri dari sel epitel gepeng yang sensitive yang dikenal sebagai anoderm. Lapisan ini tersusun dalam susunan longitudinal yang dikenal dengan lapisan Morgagni . Deskripsi yang diterangkan di atas masih sangat sederhana, kemudian pada abad ke -19 ahli anatomi memberikan deskripsi yang lebih jelas dan detail mengenai kanalis analis. Satu hal yang kemudian disadari para ahli anatomi mengenai kanalis analis adalah mengenai ketebalan dan kayanya vaskularisasi di submukosa anus. Hal yang diketahui terakhir ini sangat berperan dalam membantu memperkuat penutupan anus. Observasi lebih lanjut menjelaskan mengenai apa sesungguhnya bantalan haemorrhoid, yang lebih dikenal dengan sebutan anal cushion. Jadi, anal cushion merupakan bantalan jaringan lunak yang terdiri dari jaringan pembiluh darah (plexus haemorrhoidales) venula, arteriol, arteriovenous anastomosis, otot plos dan jaringan ikat elastis, yang terletak di submukosa pada hemorrhoid interna dan subkutan pada haemorrhoid eksterna. Anal cushion sendiri terbagi oleh linea dentata, dimana pembagian ini mempengaruhi kepekaan anus terhadap rasa sakit. Yaitu bagian yang di atas linea dentata tidak bisa mengalami sakit karena tidak ada saraf somatis namun bagian bawah bisa merasa sakit karena ada saraf somatisnya. (5,6)

Gambar 1. Anatomi Anorectum (11)

2.1.2 Peredaran darah pada anal cushion Anal cushion menerima supply darah dari arteri rectalis superior, media dan inferior (= arteri haemorrhoidal). Lima sampai delapan cabang dari arteri rectalis superior melalui mesorectum dan melewati ampulla recti menuju ke bawah sampai di submukosa anus, kemudian beranastomose dengan pembuluh dari cabang media dan inferior. Eksisi lokal pada mukosa dapat menyebabkan perdarahan dari ketiga pembuluh darah tersebut. Sebagian aliran darah tadi akan masuk ke sistem vena melalui shunt arterivena yang akan membantu fungsi mekanis anus. Anal cushion berguna untuk membantu melawan tekanan saat defekasi dengan adanya otot polos, muskulus ani dan jaringan elastis. Otot ini merupakan struktur anatomi yang unik karena tidak ada otot lain yang terdapat di submukosa (ditemukan oleh Treitz (1853)). Otot ini berasal dari sphincter interna yang terdiri dari berbagai bundle yang bersatu di subanodermal untuk membentuk ikatan kuat yang padat untuk menyangga di sekeliling vena. (5)

Gambar 2. Struktur otot dalam canalis analis 2

2.1.3 Fungsi Anal Cushion Tidak diragukan lagi anal cushion berfungsi membantu penutupan anus. Subtansi spongiosa dan volume yang bervariasi dari kantung vena ,dengan anastomose langsungnya dengan arteri, berperan dalam membantu sphincter berkontraksi sehingga anus menutup. (5) Jika karena suatu sebab ada gangguan pada aliran darah balik vena maka akan terjadi pelebaran vena dan ini yang banyak dikenal sebagai wasir.

Gambar 3. Protoscopic dari normal anal cushion (5)

Gambar 4. Gambaran protoscopic dari anal cushion yang melebar (5)

2.2. HAEMORRHOID
2.2.1. Pengertian Haemorrhoid Haemorrhoid atau wasir/piles bukanlah suatu penyakit melainkan suatu perubahan pada bantalan pembuluh-pembuluh darah di dubur (dalam bahasa latin disebut corpus cavernosa recti), berupa pelebaran dan pembengkakan pembuluh darah dan jaringan sekitarnya. Fungsi bantalan ini sebagai klep/katup yang membantu otot-otot dubur untuk menahan faeces. Ada tiga pembuluh darah (vena) didaerah dubur. Bila oleh salah satu sebab terjadi gangguan (bendungan) aliran darah, maka pembuluh darah ini akan melebar dan membengkak, keadaan ini disebut wasir. Pelebaran varises satu segmen / lebih pembuluh darah vena haemorrhoidales pada poros usus dan anus ini disebabkan karena otot & pembuluh darah sekitar anus / dubur kurang elastis sehingga cairan darah terhambat dan membesar. Jaringan haemorrhoid ini dapat ditemukan pada ujung distal rectum di dalam kanalis analis, biasanya ditemukan pada aterolateral kanan (arah jam 11), posterolateral kanan (jam 7), dan posisi lateral kiri (arah jam 3) pada posisi lithotomic. Kita mengenal wasir dalam (haemorrhoid interna) seperti yang tertulis diatas, dan wasir luar dimana kulit luar sekitar dubur membengkak karena pelebaran pembuluh darah balik / bantalan vaskular yang normal di bawah kulit ditemukan di sekitar poros usus dan anus. (1,2)

2.2.2. Etiologi Haemorrhoid Tentang penyebab terjadinya wasir terdapat banyak pendapat, antara lain : faktor keturunan, sikap tubuh manusia dalam berjalan dengan kaki sehingga tekanan ke bawah lebih besar, kehamilan, perubahan hormonal (waktu hamil), jenis pekerjaan, dll. Kemungkinan besar berbagai faktor ini saling terkait dan mempengaruhi. (3,7) Faktor predisposisi genetik yang dimaksud bisa berupa kelemahan dinding vena rectalis, gangguan passage usus dan kenaikan tekanan

pada vena rectalis akibat sikap tubuh yang buruk. Faktor tambahan yang bisa menjadi penyebab haemorrhoids (biasanya karena peningkatan tekanan vena rectalis), sering terjadi pada orang yang mempunyai kecenderungan untuk menjadi obese dan kebiasaan banyak duduk. (3,7) Konstipasi, diare kronik, kehamilan,kebiasaan sering menahan BAB, dan kurang asupan serat sehingga kesulitan BAB, juga terbukti bisa menjadi penyebab terjadinya haemorrhoids. Hidrasi yang tidak adekuat, bisa karena kurangnya asupan cairan atau minum minuman yang menyebabkan diuretik seperti kopi atau cola sehingga BAB menjadi keras juga bisa menyebabkan terjadinya iritasi haemorrhoidal. Kelebihan asam laktat di dalam tinja yang disebabkan konsumsi berlebih produk susu, seperti keju, , bisa menyebabkan iritasi. Defisiensi vitamin E juga sering menjadi penyebab terjadinya haemorrhoids. (3) Selain itu berbagai kebiasaan yang tidak baik seperti terlalu banyak mengedan saat buang air besar , kebiasaan mengangkat beban terlalu berat, hubungan seks peranal juga bisa menjadi pencetus terjadinya haemorrhoids. (3)

2.2.3. Insidensi Haemorrhoids merupakan penyakit yang umum dan banyak diderita. Di Amerika Serikat prevalensi sekitar 4,4 %, dan diperkirakan sekitar setengah penduduk Amerika akan menderita haemorrhoids pada usia 50 tahunan . Sekitar 50-85% dari seluruh penduduk dunia akan terkena haemorrhoids dalam hidupnya. Namun, hanya sedikit yang mencari pertolongan medis. Setiap tahun hanya sekitar 500.000 orang di Amerika Serikat yang mendapat perwatan untuk haemorrhoids, dan kurang lebih 10-20% dari mereka membutuhkan operasi. (3) Haemorrhoids bisa terjadi baik pada pria maupun wanita. Haemorrhoids banyak ditemukan pada wanita hamil karena tekanan intraabdominal yang meningkat oleh fetus dan juga pengaruh hormon,

10

menyebabkan vena haemorrhoidales membesar. Vena-vena ini juga akan tertekan selama proses persalinan. Namun terjadinya haemorrhoids pada wanita hamil biasanya hanya bersifat sementara. (3)

2.2.4. Patogenesis Keterlibatan vaskular cushion pada defekasi normal belum sepenuhnya dimengerti, tetapi tekanan yang ditimbulkan pada proses defekasi diduga berperan dalam timbulnya haemorrhoid. Bantalan vaskuler merupakan organ yang elastis yang akan terganggu fungsinya dan berdilatasi dan menjadi benjolan yang menonjol keluar melewati batas anus. Bantalan tersebut membesar karena pembuluh darah vena didalamnya terisi oleh darah dalam jumlah yang melebihi normal, sehingga tekanan hidrostatik di dalam pembuluh meningkat dan menimbulkan oedem , yang selanjutnya bantalan yang melebar akan terlihat membengkak. Keadaan tersebut disebabkan secara lengsung oleh venous return dari plexus haemorrhoidales yang terganggu akibat sikap mengedan (repeated episodes of prolonged straining) berlebihan dan yang dilakukan secara berulang-ulang, sehingga merusak seluruh struktur bantalan dan jaringan penyokongnya. Selanjutnya lama kelamaan bantalan tersebut akan merosot ke distal dan menonjol keluar dari anus. Sikap mengedan yang terlalu kuat tersebut adalah faktor presipitasi terjadinya dilatasi haemorrhoid. Sedangkan yang berlaku sebagai faktor predisposisi terdiri atas banyak faktor, seperti faktor usia, faktor kebiasaan atau gaya hidup, dan sebagainya. (3, 8) Hipertensi, khususnya pada vena porta, juga dapat menyebabkan haemorrhoid karena hubungan antara vena porta dan vena cava yang terjadi di dinding rectum , yang dikenal sebagai anastomosis portocaval. Sehingga dapat dipahami pada penderita sirosis hepatis, dimana terjadi peninggian tekanan vena porta mudah terjadi haemorrhoid. Hal ini disebabkan adanya peninggian tekanan vena porta menyebabkan

11

terjadinya kongesti dan hipertrofi pada anal cushion, sehingga anal cushion menjadi oedematous dan mudah berdarah dan akhirnya berdilatasi dan menjadi menonjol keluar anus. (3, 8)

2.2.5. Klasifikasi Haemorrhoid Berdasarkan asal / tempat penyebabnya, haemorrhoids dibagi menjadi : a. Haemorrhoid interna haemorrhoid ini berasal dari vena haemorrhoidales superior dan medial, terletak diatas garis anorektal dan ditutupi oleh mukosa anus. Haemorrhoid ini tetap berada di dalam anus dan karena miskin reseptor nyeri maka biasanya internal haemorrhoid tidak nyeri dan banyak orang yang tidak sadar menderita haemorrhoid interna. Namun haemorrhoid interna dapat berdarah terutama bila terjadi iritasi. Haemorrhoid interna diklasifikasikan lagi berdasarkan perkembangannya : tingkat 1 : biasanya asimtomatik dan tidak dapat dilihat, jarang terjadi perdarahan, benjolan kembali dengan spontan tingkat 2 : gejala perdarahannya berwarna merah segar pada saat defekasi (buang air besar), benjolan dapat dilihat disekitar pinggir anus dan dapat kembali dengan spontan. tingkat 3 : prolapsus haemorrhoid, terjadi setelah defekasi dan jarang terjadi perdarahan , prolapsus dapat kembali dengan dibantu. tingkat 4 : terjadi prolaps dan sulit kembali dengan spontan dapat masuk

12

Tingkat 1

Tingkat 2

Tingkat 3

Tingkat 4

13

b.

Haemorrhoid eksterna haemorrhoid ini terjadi karena adanya dilatasi (pelebaran pembuluh darah) vena haemorrhoidales inferior, terletak dibawah garis anorektal dan ditutupi oleh mukosa usus. Haemorrhoid ini keluar dari anus (wasir luar). Haemorrhoid yang tidak diobati dapat berubah menjadi bentuk

yang lebih berat, yaitu haemorrhoid prolapsed dan strangulated. Haemorrhoid prolapsed merupakan haemorrhoid yang karena besarnya maka tidak bisa lagi dimasukkan ke dalam anus, sedangkan strangulated haemorrhoid terjadi karena sphincter anal yang berkontraksi dan menjepit bagian yang prolaps sehingga aliran darah ke situ berhenti dan terjadi strangulasi. (3)

14

(a)

(b)

(c)

Gambar 5. Klasifikasi Haemorrhoid. Haemorrhoid interna (a), haemorrhoid eksterna (b), haemorrhoid prolapsed (c)
(9)

2.2.6. Gejala Klinik Salah satu gejala pertama yang sering dijumpai adalah perdarahan dari dubur mungkin hanya beberapa tetes saja tetapi bisa pula cukup banyak bahkan kadang-kadang memancur keluar. Darah yang keluar merah muda / segar. Umumnya tidak ada rasa sakit. Rasa sesuatu yang mengganjal atau keluar sementara atau setelah buang air besar adalah keluhan kedua yang sering dikemukakan. Ini menyebabkan perasaan buang air besar yang belum tuntas sehingga yang bersangkutan mengejan lebih kuat yang menyebabkan wasir bertambah parah. Prolaps atau menonjolnya wasir terjadi pada tingkat lanjut dan klasifikasi atau tingkat keparahan tergantung dari prolaps ini. Dengan adanya prolaps

15

maka

fungsi

penutup

dari

otot-otot

dubur

dapat

terganggu

ini

menyebabkan cairan dari usus dapat keluar sehingga penderita mengeluh bahwa ada bercak-bercak kotoran pada pakaian dalam. Ini disebut inkontinensi. Rasa sakit dapat terjadi pada tingkat lanjut jika terjadi thrombosis (gumpalan darah yang menyumbat pembuluh darah) umumnya terjadi pada wasir luar atau inkarserasi dimana wasir yang keluar terjepit. (1,3) Jadi, gejala yang timbul dan dicurigai merupakan suatu haemorrhoids termasuk di antaranya adalah : (7) Terjadi benjolan-benjolan di sekitar dubur setiap kali buang air besar Rasa sakit atau nyeri di sekitar dubur (rasa sakit timbul karena prolaps haemorrhoid (benjolan tidak dapat kembali) dari anus terjepit karena adanya thrombus)

Perih Perdarahan segar disekitar anus. Perdarahan terjadi dikarenakan adanya ruptur varises. Perasaan tidak nyaman (duduk terlalu lama dan berjalan tidak kuat lama) Keluar lendir yang menyebabkan perasaan isi rektum belum keluar semua (4)

Gambar 6. Gambaran haemorrhoids (15) 2.2.7. Diagnosis

16

Seperti

penyakit-penyakit

lain,

sebelum

dapat

menegakkan

diagnosis dan terapinya, diperlukan pemeriksaan yang teliti. Yang pertama dan sebenarnya yang terpenting (karena menunjukkan arah pemeriksaan selanjutnya) ialah anamnesis atau riwayat penyakit. Tahap berikutnya ialah pemeriksaan fisik yaitu inspeksi dan rectaltoucher (colok dubur). Menyusul pemeriksaan dengan teropong yaitu anuskopi atau proktoskopi dan rektoskopi. Pemeriksaan-pemeriksaan ini mutlak harus dikerjakan, hanya jika ada rasa sakit yang kuat (misalnya karena inkarserasi) pemeriksaan dapat ditunda hingga rasa sakit hilang dahulu. Sebagai pelengkap dapat dipertimbangkan apakah memerlukan pemeriksaan lebih lanjut seperti roentgen (colon inloop) dan/atau colonoskopi. Juga tidak boleh dilupakan pemeriksaan darah, urin, faeces sebagai pemeriksaan penunjang. Baru setelah pemeriksaan-pemeriksaan ini selesai kita dapat mengambil kesimpulan, menegakkan diagnosa dan menentukan terapi. (1,7)

2.2.8. Diagnosis Banding Seperti telah dikemukakan diatas selain wasir masih banyak penyakit yang mempunyai gejala yang sama dimana yang terpenting adalah menghilangkan kemungkinan tumor ganas. Dari gejala yang ada maka perlu dipikirkan berbagai penyakit seperti Kanker rectal, fissura ani, abscess anal, fistula anal, anal tag. A. Anal Tags Banyak pasien yang salah mengira anal tags sebagai suatu haemorrhoid, dan memang bagian anodermal yang terganggu ini mempunyai penampilan yang mirip dengan haemorrhoid. Anal tags adlah tonjolan kutaneus di daerah pebatasan antara anodermal dan kulit perianal. Asalnya tidak diketahui tapi kemungkinan berasal dari aliran lymph lokal yang terganggu, mengingat terjadinya anal taga biasanya
(5,6)

17

setelah eksisi. Bentuknya bisa soliter atau diskret, atau berbentuk melingkar yang tidak teratur.

Gambar 7. Skin tags (5) B. Fibroepithelial polyp Merupakan tonjolan yang bersatu dan berasal dari linea dentata, merupakan papilla anal yang hypertrophy, mungkin juga disebabkan karena obstruksi aliran lymph.

Gambar 8. Fibrous anal polyp C. Sentinel Pile

(5)

Sebenarnya penamaan ini tidak benar, karena disebut sebenarnya merupakan skin tag, biasanya ditemukan di midline posterior, sebelah distal fissure ani.

18

Gambar 9. Midline oedematous tag, atau sentinel pile di bagian bawah fissure posterior. Daerah sekitarnya kemerahan karena ada perianal dermatitis (5)

D. Fissure ani Pasien yang datang dengan gejala nyeri dan gatal pada anus mungkin menderita fissure ani, yang sering bersamaan dengan adanya sentinel tag, sehingga salah kira dengan haemorrhoid. Ada perasan seperti terbakar pada fissura ani saat BAB dan setelah BAB. Gatal sendiri sebenarnya bukan gejala dari haemorrhoid.. Biasanya nyeri fissure ani dimulai 30 menit sebelum defekasi dan berlanjut sampai kira-kira 2 jam kemudian.

2.2.9. Terapi Terapi untuk menangani haemorrhoid bisa berupa terapi secara farmakolgis (dengan pemberian obat-obtan), nonfarmakologis ( dengan perubahan gaya hidup), ataupun dengan terapi secara minimal invasive maupun konvensional operative.

19

2.2.9.1 Terapi Nonfarmakologis Perbaiki pola hidup (makanan dan minum): perbanyak konsumsi makanan yang mengandung serat (buah dan sayuran) kurang lebih 30 gram/hari, serat selulosa yang tidak dapat diserap selama proses pencernaan makanan dapat merangsang gerak usus agar lebih lancar, selain itu serat selulosa dapat menyimpan air sehingga dapat melunakkan feses. Mengurangi makanan yang terlalu pedas atau terlalu asam. Menghindari makanan yang sulit dicerna oleh usus. Tidak mengkonsumsi alkohol, kopi, dan minuman bersoda. Perbanyak minum air putih 30-40 cc/kg BB/hari. Perbaiki pola buang air besar : mengganti closet jongkok menjadi closet duduk. jika terlalu banyak jongkok otot panggul dapat tertekan kebawah sehingga dapat menghimpit pembuluh darah. Penderita haemorrhoid dianjurkan untuk menjaga kebersihan lokal daerah anus dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit tiga kali sehari.

Selain itu penderita disarankan untuk tidak terlalu banyak duduk atau tidur, lebih baik banyak berjalan. (7)

2.2.9.2 Terapi Farmakologis

menggunakan obat untuk melunakkan feses / psillium akan mengurangi sembelit dan terlalu mengedan saat defekasi, dengan demikian resiko terkena haemorrhoid berkurang.

menggunakan obat untuk mengurangi/menghilangkan keluhan rasa sakit, gatal, dan kerusakan pada daerah anus.obat ini tersedia dalam dua bentuk yaitu dalam bentuk supositoria untuk haemorrhoid interna, dan dalam bentuk krim / salep untuk haemorrhoid eksterna.

20

obat untuk menghentikan perdarahan, banyak digunakan adalah campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%) (7)

2.2.9.3. Tindakan minimal invasive Dilakukan jika pengobatan farmakologi dan non farmakologi tidak berhasil, Macam tindakan yang dilkukan misalnya sklerotherapy, rubber band ligation, Doppler Guided Hemorrhoid Arterial Ligation (DGHAL), Stapler hemorrhoidectomy. 2.2.9.3.1 Sclerotherapy Sclerotherapy dilakukan dengan cara menyuntikkan obat (Sodium Tetradecyl Sulfate atau polidocanol) langsung kepada benjolan / prolaps haemorrhoidnya. (12)

Gambar 10. Proses sclerotherapy (12) 2.2.9.3.2 Rubber band ligation Ligasi pita karet, dilakukan dengan cara mengikat haemorrhoid dengan pita karet, yang mengakibatkan putusnya aliran darah ke haemorrhoid, kemudian haemorrhoid menjadi layu dan putus tanpa rasa sakit. Untuk melakukan prosedur ini, anus pasien diperiksa dengan anoscope, kemudian haemorrhoid di ambil oleh alat, kemudian diikat

21

dengan pita karet. Lama kelamaan haemorrhoid akan mengecil dan layu dalam waktu kurang lebih satu minggu. (12)

Gambar 11. Rubber Band Ligation (13) Setelah prosedur ini dilakukan pasien akan merasa sedikit kesakitan dan perasaan penuh di perut bagian bawah, dan pasien dapat merasakan gerakan dari usus. Bila dirasakan sangat sakit, mungkin ikatan pita karet terlalu kuat, hal ini dapat dikurangi dengan menyuntikan obat ke haemorrhoid yang sudah diikat. Prosedur pengikatan haemorrhoid ini dibatasi hanya 1 sampai 2 haemorrhoid, kecuali bila dilakukan anestesi umum. Untuk terapi selanjutnya sebaikanya diberi interval setiap 4-6 minggu. (12) Respon dari masing-masing pasien berbeda, beberapa orang dapat segera melaksanakan aktivitas sehari-harinya, tapi beberapa orang juga membutuhkan istirahat selama 2-3 hari. Nyeri dirasakan kurang lebih 24-48 jam setelah ligasi. Untuk mengurangi nyeri tersebut dapat diberikan analgesik dosis sedang dan dapat juga dengan berendam dengan air hangat (sitz bath ) (12) Untuk mengurangi resiko perdarahan, sebaiknya 4-5 hari sebelum dan sesudah dilakukan ligasi pasien dilarang mengkonsumsi NSAID. Perdarahan dapat terjadi 7-10 hari setelah ligasi karena haemorrhoid yang

22

putus. Perdarahan hanya akan berlangsung singkat dan berhenti dengan sendirinya. Pasien sebaiknya disarankan untuk mengkonsumsi makan tinggi serat dan banyak cairan agar memperlancar buang air besar dan mengurangi tahanan dalam abdomen. Rubber band ligation biasanya dilakukan hanya untuk haemorrhoid interna. Dan tidak dilakukan pada haemorrhoid interna grade 3 dan 4. 80% orang mengatakan setelah dilakukan prosedur ini, keadaannya membaik. Prosedur ini pengerjaannya lebih cepat dan lebih tahan lama dibanding injeksi sclerotherapy atau infrared photocoagulation therapy. Namun akan lebih efektif jika dikombinasi dengan sclerotherapy. (12) Prosedur ini dilakukan untuk haemorrhoid yang kecil atau sedang, dan kurang berhasil bila untuk haemorrhoid yang besar. Efek samping :

Nyeri hebat karena ligasi yang terlalu dekat dengan anal canal yang memiliki bayak sensor nyeri Perdarahjan dari anus Retensi urin Infeksi anus (12)

2.2.9.3.3 Doppler Guided Hemorrhoid Arterial Ligation (DGHAL) Doppler Guided artinya alat yang digunakan untuk mendeteksi aliran darah dengan gelombang ultrasonic, Hemorrhoid Artery menunjukan pada ke enam cabang dari pembuluh darah rectum yang mengirim darh ke jaringan haemorhoid. "Ligation" artinya mengikat arteriarteri tersebut sehingga haemorrhoid akan layu karena kekurangan darah.
(14)

23

Gambar 12. Prosedur DGHAL (12) DGHAL merupakan prosedur invasive yang minimal, dan relative tidak nyeri. Alat yang digunakan adalah KM-25 Ultrasonic Blood Flow Detector. Yang menggunakan gelombang ultrasonik untuk mendeteksi arteri di rectum. DGHAL akan menghentikan pembuluh darah ke jaringan haemorrhoid, yang mengakibatkan haemorrhoid mengecil dan kemudian layu.

Gambar 13. Alat DGHAL (14) Dengan prosedur ini dapat dilakukan ligasi 6 arteri sekaligus, karena menggunakan anestesi umum. Pasien dapat segera pulang dan dapat melaksanakan aktivitasnya sesegera mungkin. Setelah prosedur

24

pasien akan merasakan perasaan sering ingin buang air besar yang berlangsung 24-48 jam. (14)

2.2.9.3.4 Stappled Haemorrhoidectomy Disebut juga PPH (Procedure for Prolaps Haemorrhoid). Pada umumnya prosedur ini untuk haemorrhoid grade 3 dan 4 yang biasanya dilakukan operasi (haemorrrhoidectomy). Tapi pasien seringkali menghindari pilihan operasi, karena selain biaya yang mahal, rasa nyeri post operasi dan juga masa penyembuhan yang lama. Prosedur ini ditemukan oleh Dr. Antonio Longo, dari Department of Surgery, University of Palermo pada tahun 1993. Prosedur ini menggunakan alat stapler yang yang berbetuk sirkuler, yang digunakan untuk mengurangi derajat prolaps dengan mengeksisi mukosa dari lubang anus proksimal secara sirkumferensial. Dengan mengkoreksi prolaps mukosa rectum, maka dengan sendirinya perdarahan pun akan berkurang atau berhenti. (9) PPH di indikasikan untuk kasus yang berat yaitu haemorrhoid grade 3 dan 4. juga diindikasikan untuk haemorrhoid dengan grade rendah yang tidak berhasil dengan terapi konservatif. PPH akan menarik jaringan yang prolaps ke dalam alat dan membuat jaringan yang menonjol terpotong sedangkan haemorrhoid yang tersisa di staples dan membuat jaringan haemorrhoid kembali ke posisi anatomisnya. Operasi ini mencakup lima langkah: reduksi dari jaringan yang prolaps, mendilatasi lubang anus untuk memasukan instrument, memasukan purse-string suture, meletakan dan menembak dari alat dan mengontrol perdarahan yang keluar jari jalur stapling. Purse-string suture diletakkan 3-4 cm di atas linea dentata, dilihat juga dari tingkat keparahan, sindrom rasa sakit yang berkepanjangan sampai keinginan defekasi yang tidak bisa ditahan. Biasanya prosedur ini menggunakan anastesi umum

25

selama 20-30 menit. Tapi banyak kasus anastesi lokal. (9)

juga yang menggunakan

Kontra indikasi dari prosedur ini bila hanya ditemukan satu haemorrhoid yang prolaps atau ditemukan haemorrhoid yang fibrotik yang tidak bisa di reposisi. Setelah operasi pasien akan merasakan rasa nyeri yang minimal dan dapat hilang dengan analgesik. Komplikasi paling sering adalah retensi urin.

Gambar 14. Prosedur PPH (9)

26

Gambar 15. Hasil stappler haemorrhoid (9) PPH mempunyai berbagai kelebihan dibanding teknik opertive lainnya. Keuntungan PPH daripada prosedur operative lain yaitu : 1. Rasa nyeri lebih minimal 2. Pasien lebih cepat pulih untuk bisa kembali ke aktivitas sehari-hari 3. Pasien lebih sebentar dirawat di RS Walaupun jarang tapi PPH juga memilki resiko, resiko dari PPH sendiri bisa berupa : Jika terlalu banyak jaringan yang diambil maka bisa timbul kerusakan pada dinding rectum Musculus sphincter interna dapat tertarik sehingga bisa timbul gangguan fungsi baik jangka pendek maupun jangka panjang Seperti juga prosedur operative haemorrhoid lain, maka bisa timbul sepsis pelvis PPH bisa gagal pada pasien yang haemorrhoidnaya sudah besar, sehingga sulit untuk mencapai kanalis anal dan jaringan terlalu kenyal untuk dijepit oleh alat Bisa timbul nyeri menetap dan urgensi fecal setelah prosedus PPH, namun jarang terjadi (9)

27

2.2.9.3.5 Laser Surgery for Hemorrhoids Cara lain untuk mengatasi haemorroid dapt menggunakan sinar laser dengan akurasi yang tepat. Haemorrhoid yang ingin dibuang dieksisi dengan sinar laser. Keuntungan dari teknik ini yaitu lebih nyaman, lebih sedikit menggunakan obat-obatan, dan penyembuhan lebih cepat. Bahkan biasnya pasien tidak perlu dirawat di RS. Sinar laser yang dipakai akan menutup saraf dan pembuluh darah, sehingga karena saraf ditutup maka pasien perasaan tidak nyaman setelah operasi akan minimal. Sedangkan dengan menutup pembuluh darah kecil maka operator dapat bekerja dengan tanpa terganggu oleh perdarahan. (10) Prosedur ini akan lebih mengenakkan baik bagi pasien maupun dokternya. Laser dapat dipakai sendiri atau dikombinasi dengan teknik lain. Hasil penelitian menunjukkan 750 pasien yang diterapi dengan laser maka tingkat keberhasilan mencapai 98%. Kepuasan pasien mencapai 99%. (9)

2.2.9.3.6 Atomizing Hemorrhoids Teknik baru untuk mengatasi haemorrhoid adalah dengan atomizer. Atomizer merupakan alat kesehatan yang dikembangkan untuk memecah jaringan menjadi atom. Disebut "atomizing hemorrhoids" karena haemorrhoid yang ada benar-benar direduksi menjadi partikel kecil, yang kemudian dihisap sehingga hilang. Dengan menggunakan Atomizer, maka haemorrhoid dengan mudah terpotong satu atau lebih lapisan dalam sekali waktu. Haemorrhoid biasanya hancur menjadi aerosol, atau molekul karbon dan air.. Kemudian dengan Atomizer jaringan dapat dibentuk lagi seperti yang diinginkan. Ahli bedah akan dapat bekerja dengan perdarahan yang minimal, dan homeostasis pasien lebih baik daripada menggunakan lebih baik. (9) teknik electrosurgical tradisional. Dengan Atomizer , pasien juga akan mendapat hasil postoperative yang

28

2.2.9.4 Haemorrhoidectomy Konvensional Haemorrhoidectomy biasanya dilakukan pada pasien haemorrhoid kronis derajat III atau IV dengan prolaps mukosa rectum, derajat haemorrhoid yang lebih rendah yang tidak berespon atau kambuh lagi setelah terapi konservatif sebelumnya, penderita dengan rasa sakit yang akut atau penderita yang mempunyai penyakit lain didaerah anus seperti fissura, fistula yang memerlukan tindakan bedah. Prolaps dan thrombosis serta gangrenous haemorrhoid merupakan indikasi tindakan operative segera.

Gambar 16. Prosedur haemorrhoidectomy Terdapat 2 variasi dasar pada tindakan haemorrhoidectomy konvensional, yaitu : 1. Open haemorrhoidectomy 2. Closed haemorrhoidectomy

29

Teknik-teknik closed haemorrhoidectomy : 1. Ferguson haemorrhoidectomy 2. Khubehandani teknik ( Sphincterectomy) 3. Ruiz Moreno teknik 4. Park haemorrhoidectomy 5. Selvaggi teknik Teknik-teknik open haemorrhoidectomy : 1. Milligan Morgan 2. White head haemorrhoidectomy (15)

2.2.10. Komplikasi Berbagai komplikasi bisa terjadi akibat penyakit haemorrhoid atupun akibat operasi yang dilkukan untuk penanganan haeomorrhoid itu sendiri. Komplikasi yang bisa tejadi akibat haemorrhoid misalnya anemia, terjadi akibat perdarahan kronis yang keluar tiap kali buang air besar. Trombosis haemorrhoid adalah kejadian yang lazim dan dapat timbul dalam plexus analis ekternus di bawah tunika mukosa epitel gepeng, di dalam plexus haemorrhoidales utama dalam submukosa kanalis ani atau keduanya. Thrombosis analis eksternus pada haemorrhoid sering terjadi pada pasien yang tidak memiliki tanda haemorrhoid yang lain. Sebabnya tidak diketahui namun mungkin karena tekanan vena yang tinggi, yang timbul selama usaha mengedan yang berlebihan, yang mengakibatkan distensi dan stasis dalam vena. Penderita biasanya memperlihatkan pembengkakan akut pada pinggir anus yang sangat nyeri. Nyeri bisa terus menerus berlangsung selama bebeerapa hari dan kemudian secara bertahap mereda spontan: tetapi oedem bisa menetap sampai 3-4 minggu. Kadang-kadang bekuan terlihat melalui kulit di bawahnya dan menonjol. Terapi biasanya secara simptomatik, karena keadaan ini sembuh dalam waktu relative singkat. Tetapi jika nyeri parah maka

30

haemorrhoid harus diincisi dengan enukleasi bekuan menggunakan anestesi lokal.

(16,17)

Trombosis akut plexus haemorrhoidales internus merupakan kejadian yang sangat sakit. Pasien mengalami nyeri anus yang mendadak parah, yamg diikuti oleh penonjolan area yang thrombosis. Nyeri dapat sangat parah dan dapat berlangsung selama 1 minggu.Secara bertahap oedem mereda dan thrombus kemudian diserap. Kadang-kadang proses ini mempunyai efek terapi, yang menghilangkan seluruh gejala haemorrhoid sebelumnyadari penderita. Jika gejala menjadi parah dalam beberapa hari maka bisa dipertimbangkan terapi bedah. (16,17) Haemorrhoid eksterna thrombotik disebabkan oleh pecahnya venula anal. Lebih tepat disebut hematoma perianal, pembengkakan menyerupai buah cherry yang terlalu masak, dijumpai pada satu sisi muara anus. Seperti juga hematom maka akan mengalami resolusi menrut waktu dan jika pasien datang dengan hematom perianal lebih dari 48 jam setelah permulaanya maka biasanya tidak dibutuhkan operasi lagi. Tetapi pada hari pertam atau kedua, lesi terasa sangat mengganggu sehingga pasien sudah datang untuk meminta pertolongan. Lignokain 1% disuntikkan ke dalam kulit setempat , hematom diiris, dan darahnya dikeluarkan, lalu dengan menggunakan gunting kulit yang rusak dieksisi agar diperoleh daerah yang rata. Pembalut kering diletakkan pada luka tersebut. Penderita dianjurkan melakukan sitz bath 2x/hari dan kontrol sekali atau dua kali untuk meyakinkan daerah tersebut mengalami granulasi tanpa roofing over, yang dapat menjadi sumber masalah kekambuhan. Jika terlihat adanya proses roofing ini maka dengan menekankan jari dengan hati-hati pada daerah tersebut akan dapat meratakan jaringan granulasi dan memungkinkan penyembuhan normal.
(16,17)

Haemorrhoid prolaps/ strangulasi , ditunjukkan dengan adanya massa besar haemorrhoid interna yang mengalami prolaps, berwarna biru dan sering berdarah. Penderita biasanya mengaku sudah lama menderita

31

haemorrhoid yang mengalami prolaps setelah defekasi, tetapi sampai beberapa jam sebelumnya masih bisa direposisi manual dengan tangan untuk menguranginya. Penyembuhan cepat rasa nyeri dan tidak nyaman dapat dicapai dengan dilatasi anus atau haemorrhoidectomy. (16,17) 2.2.10.1. Komplikasi Operative Operasi haemorrhoid sendiri dapat menimbulkan berbagai komplikasi. Komplikasi dapat terjadi dini atau lanjut. (7) Komplikasi operative dini, termasuk : (7) 1. Nyeri postoperative yang berlangsung selitar 2-3 minggu. Biasanya terjadi akibat incisi daerah anus dan ligasu pembuluh darah 2. Infeksi jarang terjadi setelah oerasi haemorrhoid. Kadang dapat terjadi abscess, tapi kurang dari 1% kasus. Nekrosis berat juga jarang terjadi. 3. Perdarahan postoperative 4. Pembengkakan di daerah persambungan kulit 5. Inkontinensia jangka pendek 6. Kesulitan buang air kecil. Mungkin terjadi retensi urine sekunder, infeksi traktus urinarius terjadi pada kurang lebih 5% pasien yang menjalani operasi anorectal. Pembatasan cairan postoperative bisa mengurangi perlunya dilakukan kateterisasi (sekitar 4% berdasarkan penelitian). Komplikasi lanjut, berupa: (7) 1. Anal stenosis. 2. Pembentukan skin tags. 3. Rekurensi. 4. Fissura ani. 5. Inkontinensia minor. 6. Impaksi fecal setelah haemorrhoidectomy berhubungan dengan nyeri postoperative dan pemakaian anestsesi. Dapat diberikan

32

laksansia untuk mengatasi masalah ini. . Kadang dibutuhkan pengeluaran feses dengan menggunakan anestesi. 7. Perdarahan yang terlambat, terjadi pada 1-2 % pasien. Biasanya terjadi pada hari ke- 7 sampai ke- 16 postoperative. Tidak ada cara efektive untuk mengatasi komplikasi ini namun biasanya dibutuhkan satu atau dua jahitan di kamar operasi.. 2.2.11. Pencegahan Untuk mencegah terjadinya wasir beberapa cara bisa dilakukan , terutama bagi mereka yang mempunyai factor predisposisi. Cara pencegahan yang bisa dilakukan misalnya : (4)

Menjaga kebersihan dubur Mengkonsumsi makanan berserat agar kotoran (feces) menjadi lunak, misalnya: buah-buahan dan sayur mayur. Menghindari minuman beralkohol agar kotoran tidak keras. Minum dalam jumlah yang cukup, sedikitnya 1,5 liter dalam sehari. Hindari menggosok-gosok daerah dubur agar tidak terjadi perlukaan.

Jangan membiasakan menahan buang air besar dan jangan pula memaksa untuk buang air besar. Hindari berlama-lama nongkrong di toilet saat buang air besar, misalnya sambil membaca, karena kebiasaan ini akan meningkatkan tekanan di daerah dubur.

Olah raga teratur

33

2.3. FISSURA ANI DAN FISTULA ANI

2.3.1. Pengertian Fissura ani adalah robeknya bagian superfisial anoderma secara linier yang dapat disebabkan karena pelebaran jalan keluar akibat feses yang mengeras. Robekan ini berada dibagian distal linea dentate. Fisura ani merupakan salah satu gangguan anorektal yang banyak ditemukan baik pada anak-anak maupun orang dewasa. Fissura ani adalah robeknya batas kulit bagian dari anal kanal sehingga area linea dentata ke anal verge, lebarnya beberapa milimeter, jarang yang melebihi satu sentimeter. Inisiasi oleh BAB karena feses yang besar dan keras terutama di bagian posterior oleh karena support otot pada bagian ini kurang. Insidensi terutama pada usia muda atau pertenghan (Schwartz) Fissura ani adalah suatu ulkus di mukosa anal kanal, biasanya karena trauma sekunder dari konstipasi, feses yang keras, kriptitis, dan ulserasi mukosa yang menutupi hemmorrhoid.(Sabiston) Fissura adalah lepasnya epitel dari anal kanal, diatas sphincter interna, sangat nyeri oleh karena letaknya dibawah mucocutaneous junction. (Current)

34

Gambar. Fissura ani Fistula ani merupakan suatu peradangan saluran diantara anal kanal dan kulit. Fistula dapat dibagi kedalam 4 kategori berdasarkan hubungan fistula dengan otot sphincter, yaitu: intersphincteric, transsphincteric, suprasphincteric, dan extrasphincteric

Gambar. Fistula ani 2.3.2. Patofisiologi Pada fissura ani, daerah yang sering terkena adalah daerah distal linea dentate. Sekitar 90% dari fissura ani terjadi di garis tengah bagian posterior dimana merupakan bagian terlemah dari otot-otot yang melingkari anus. 10% terjadi dibagian anterior dari garis tengah. Fissura ani dikatakan akut bila penyakit terjadi kurang dari 6 minggu, dan dikatakan khronis bila sudah lebih dari 6 minggu. Kebanyakan fistula ani berasal dari kripta anal, dimana akan mengalami infeksi sehingga menimbulkan abses. Bila abses tersebut pecah atau terbuka, maka akan terbentuk suatu fistula

35

2.3.3. Etiologi

Feses yang mengeras Diarrhea khronik Penggunaan cathartic Trauma ani (terjadi karena anal intercourse atau pemeriksaan rektum menggunakan spekulum) Penyebab fistula ani diantaranya karena pecahnya/terbukanya abses perianal atau abses ischiorectal yang cepat mengering membentuk fistula.

Fissura ani dapat ditemukan pada penderita syphilis dan penyakit kelamin lainnya, tuberculosis, leukemia, inflammatory bowel disease seperti Crohn disease, tindakan bedah didaerah anal sebelumnya, HIV, dan kondisi atau penyakit lainnya.
o o

Incidensi fissura ani pada penderita leukemia sekitar 24%. Fistula juga dapat ditemukan pada penderita inflammatory bowel 50%. disease, khususnya Crohn disease. Insidensi terjadinya fissura pada penderita Crohn disease adalah 30Fistula ani juga berhubingan dengan diverticulitis, reaksi tubuh terhadap benda asing, actinomycosis, chlamydia, lymphogranuloma venereum (LGV), syphilis, tuberculosis, paparan radiasi, dan HIV. Sekitar 30% penderita HIV dapat mengalami abses

anorektal dan terjadi fistula.

36

2.3.4. Manifestasi Klinik 2.3.3.1. Anamnesis

Nyeri didaerah rektum, biasanya digambarkan seperti rasa terbakar, rasa terpotong, atau seperti terasa robekan. Nyeri sejalan dengan kontraksi usus; spasme anus perlu dicurigai terjadinya fissura ani. Buang air besar berdarah o Khas, ditemukannya darah warna merah terang pada permukaan feses. Darah biasanya tidak bercampur dengan feses. o Kadang-kadang, darah ditemukan pada tisue toilet saat membersihkan anus.

Mucoid discharge Pruritus Penderita fistula ani mengeluh timbul bau busuk dari bagian perianal, pruritus, absces berulang, demam, atau nyeri didaerah perianal.
o

Nyeri kadang hilang dengan sendirinya sejalan dengan terbukanya abses atau terbentuknya saluran baru. Nyeri dirasakan saat duduk, bergerak, buang air besar, atau bahkan saat batuk. Nyeri biasanya makin lama makin meningkat dan dapat dirasakan sepanjang hari.

2.3.3.2. Pemeriksaan Fisik

Diawali dengan memposisikan penderita secara optimal; posisikan pasien dalam posisi lateral decubitus dengan lutut ditekuk menempel pada nagian dada.

37

Periksa pasien secara hati-hati untuk menghindari rasa nyeri. Saat pemeriksaan dapat juga digunakan zat analgetik topikal seperti lidokain jelly, sebelum dilakukan pemeriksaan rektal toucher.

Kebanyakan fissura ani dapat terlihat dari luar saat terjadi pergerakan usus. Perhatikan dalamnya fissura dan posisinya dari garis tengah, Robekan kebanyakan ditemukan dibagian posterior dari garis tengah. Pemeriksaan rektum terkadang sulit dilakukan karena rasa sakit dan spasme sphincter. Fissura ani akut terlihat eritem dan mudah berdarah. Fissura ani khronik ditandai dengan tiga gejala klasik sebagai berikut :
o o

Ulkus yang dalam Sentinel pile, dimana terbentuk saat bagian dasar fissura mengalami edema dan hipertropi Papilla anal membesar rektum pada penderita fistula ani dapat

Pemeriksaan

memperlihatkan saluran dari fistula tersebut.

o

Fistula dapat diidentifikasi sebagai lingkaran kecil granulasi jaringan, dimana akan mengeluarkan pus saat ditekan. Saluran fistula yang terbuka dapat terlihat dengan bantuan anoskopi. Kelenjar getah bening inguinal dapat membesar dan sakit.

Pada fistula akut yang mengalami abses, tanda pasti inflamasi; rubor, dolor, calor, dan tumor dapat ditemukan. Lokasi abses pada fistula ani :
o o o o

Perianal(60%) Ischiorectal(20%) Intersphincteric(5%) Supralevator(4%)

38

Submucosal(1%)

Gambar. Lokasi abses 2.3.3.3. Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis fissura ani didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien fistula ani yaitu dengan melakukan pemeriksaan hitung jenis darah dan kultur darah.
o

Perhatikan jumlah sel darah putih.

2.3.4. Terapi Tindakan yang dapat dilakukan :

Penggunaan WASH regimen dalam menangani fissura ani.

o o o o

Warm water (air hangat) Analgesic Stool softener (melunakan feses) High-fiber diet (diet tinggi serat)

39

Fissura ani berat dapat sembuh dalam 2-4 minggu dengan terapi suportif. Fissura ani khronik sering memerlukan tindakan pembedahan.

Kebanyakan prosedur pembedahan biasanya dilakukan dengan melebarkan atau memotong sphincter bagian dalam. Prosedur pembedahan yang sering dilakukan adalah lateral internal sphincterotomy. Botulinum toxin juga dapat digunakan sebagai alat terapi fissura ani.

Gambar. Open sphincterotomy

Terapi fistula ani tergantung pada (1) keadaan penderita, (2) ada sepsis atau abses yang besar, atau (3) tidak ditemukan hal yang membahayakan pada pemeriksaan fisik.
o

Dapat

diberikan

antibiotik

intravena,

antipyretic,

dan

analgesic.

Obat-Obatan : Untuk terapi fissura ani, tidak ada obat lain selain untuk melunakan feses untuk mengurangi rasa sakit yang terjadi.

40

Antibiotik mungkin diperlukan dalam penanganan fistula ani, khususnya pada penderita yang memperlihatkan tanda-tanda gejala sistemik. Laxative/Zat pelunak Psyllium (Fiberall, Metamucil, Konsyl) Dewasa : 1-2 wafers, 1-2 packets, or 1-2 sendok teh diencerkan dalam 240 mL cairan 3x1 Muscle relaxant Diazepam (Valium) 5 mg/kg/d PO tid prn spasm 5-10 mg slow IV/IM Antibiotics Metronidazole (Flagyl) Loading dose 1 g atau 15 mg/kg IV, kemudian 500 mg atau 7.5 mg/kg IV/PO q6h Ampicillin and sulbactam (Unasyn) 1.5-3 g IV/IM q6-8h Ticarcillin and clavulanate potassium (Timentin) 3.1 g IV q6h

41

BAB III KESIMPULAN

Haemorrhoid banyak dikenal dengan adanya keluhan BAB berdarah ataupun adanya tonjolan dari anus. Padahal banyak kelainan lain yang mirip dengan gejala haemorrhoid, sehingga perlu mengenali gejala haemorrhoid sehingga tidak salah dalam mendiagnosis dan akhirnya dalam mengobati. Terapi untuk menangani haemorrhoid bisa berupa terapi secara farmakolgis (dengan pemberian obat-obatan), nonfarmakologis (dengan perubahan gaya hidup), ataupun dengan terapi secara minimal invasive maupun konvensional operative. Psyllium dapat diberikan pada penderita fissura ani. Bagi penderita fistula ani, obat-obat berikut mungkin dapat berguna, yaitu; analgetik, antipiretik, dan antibiotik. Tergantung ada tidaknya gejala sistemik dan keadaan penderita, penderita fistula ani mungkin memerlukan tindakan pembedahan Pada penderita fissura ani, bila penderita merasakan sakit yang hebat, dapat diberikan obat analgetik topikal. Open lateral internal sphincterotomy merupakan prosedur pembedahan yang bayak dipilih dalam menangani fissura ani khronik.

42

DAFTAR PUSTAKA

1.

Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. 2005.

Colon, rectum, and anus. In Schwartzs Principles of Surgery. 8th edition. Vol 2. USA: McGraw-Hill. P 1057-70.
2.

Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2003. Usus halus, appendiks,

kolon, dan anorektum. Dalam Buku ajar ilmu bedeah. Edisi 2. Jakarta: EGC. Hal 646-53.
3.

Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2004. Colon and 2004.

rectum. In Sabistons Textbook of Surgery. 17th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. P 1443-1510. 4. 5. 768 6. 770 7.

Kirby I. Bland. 2002 Anal Fissure and Fistula.The Practice of Lawrente, Gerard. 2004. Anal Fissure. Lange, current surgical

General Surgery. Page 515 diagnosis & treatment. 11th edition. Lange Medical Book. Page 766 Lawrente, Gerard. 2004. Haemorrhoid. Lange, current surgical

diagnosis & treatment. 11th edition. Lange Medical Book. Page 758 Jeffrey A., Randal R., Alfred E,. 2001. Colo, Rectum, and Anus.

Surgery, Basic Science and Clinical Evidence.Springer-verlag. New York inc. Page 726 - 734 8. 9. 10. 11. Cameron: Current Surgical Therapy, 2004 ANZ Journal of Surgery. 2005; 75:64-72 RadiologicClinics of North America 2003; 41(2); 443-57 Surgical clinics of North America 2002;,82 (6):1153-1167

43