Abstrak Tiroid hormon (TH) penting untuk pertumbuhan yang memadai dan pengembangan ginjal.

Sebaliknya, ginjal tidak hanya organ untuk metabolisme dan eliminasi TH, tetapi juga suatu target organ dari beberapa tindakan iodothyronines '. Disfungsi tiroid menyebabkan perubahan luar biasa dalam glomerulus dan fungsi tubulus dan homeostasis elektrolit dan air. Hypothyroidism disertai dengan penurunan filtrasi glomerulus, hiponatremia, dan perubahan kemampuan untuk ekskresi air. Tingkat berlebihan TH menghasilkan peningkatan laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal. Penyakit ginjal, pada gilirannya, menyebabkan perubahan yang signifikan dalam fungsi tiroid. Hubungan dari berbagai jenis glomerulopathies dengan kedua hiper-dan hipofungsi tiroid telah dilaporkan. Lebih jarang, penyakit tubulointerstitial telah dikaitkan dengan gangguan tiroid fungsional. Sindrom nefrotik disertai oleh perubahan konsentrasi TH terutama karena hilangnya protein dalam urin. Ginjal cedera akut dan penyakit ginjal kronis disertai dengan efek penting pada sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid. Sekresi pituitari Thyrotropin (TSH) terganggu pada uremia. Bertentangan dengan non-thyroidal penyakit kronis, pada pasien uremik tidak biasa untuk mengamati sindrom eutiroid sakit dengan triodothyronine serum rendah (T 3) tanpa elevasi T terbalik 3 (RT 3). Beberapa penulis telah melaporkan hubungan antara kanker tiroid dan tumor ginjal dan masing-masing organ dapat mengembangkan metastasis ke yang lain. Akhirnya, data dari penelitian terbaru menunjukkan bahwa TH, terutama T 3, dapat dianggap sebagai penanda untuk kelangsungan hidup pada pasien dengan penyakit ginjal.

Pengenalan Interaksi antara ginjal dan fungsi tiroid dikenal selama bertahun-tahun ( 1 , 2 , 3 , 4 ). Tiroid hormon (TH) yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan ginjal dan untuk pemeliharaan air dan homeostasis elektrolit. Di sisi lain, ginjal terlibat dalam metabolisme dan eliminasi TH. Dari sudut pandang praktek klinis, harus disebutkan bahwa baik hipotiroidisme dan hipertiroidisme disertai dengan perubahan luar biasa dalam metabolisme air dan elektrolit, serta dalam fungsi kardiovaskular. Semua efek ini menghasilkan perubahan manajemen ginjal air dan elektrolit ( 5 , 6 ). Selain itu, penurunan fungsi ginjal disertai dengan perubahan dalam sintesis, sekresi, metabolisme, dan penghapusan TH. Disfungsi tiroid memperoleh karakteristik khusus pada pasien dengan penyakit ginjal lanjut (7) . Di sisi lain, perlakuan yang berbeda yang digunakan dalam pengelolaan pasien dengan penyakit ginjal dan tiroid bisa disertai dengan perubahan atau kejadian buruk yang mempengaruhi tiroid dan fungsi ginjal masing-masing. Artikel ini mengulas topik yang paling penting dari derangements berbeda dalam fungsi ginjal yang terjadi pada pasien dengan penyakit tiroid, serta perubahan dalam fisiologi tiroid yang berkembang pada pasien dengan penyakit ginjal dan dengan jenis yang bervariasi dan derajat gagal ginjal.

Pengaruh TH pada ginjal fisiologi TH memainkan peran penting dalam pertumbuhan, perkembangan fisiologi, dan ginjal ( 8 , 9 , 10 , 11 ); Gambar. 1) . Diketahui bahwa mengurangi hipotiroidisme dan hipertiroidisme meningkatkan rasio berat ginjal-untuk-tubuh dengan mekanisme yang tidak sepenuhnya dipahami (12) . Di sisi lain, anak-anak dengan hipotiroidisme kongenital memiliki peningkatan prevalensi kelainan ginjal bawaan. Temuan ini mendukung peran penting dari TH selama embriogenesis awal (13) .

Efek hormon tiroid pada ginjal. Fungsi tiroid juga mempengaruhi air dan keseimbangan elektrolit pada kompartemen tubuh yang berbeda ( 6 , 14 ). Ginjal juga berperan pada pengaturan metabolisme dan eliminasi TH dan merupakan target organ penting bagi tindakan TH ( 2 , 15 ). Penurunan aktivitas TH disertai dengan ketidakmampuan untuk mengekskresikan kelebihan air mulut (16) . Efek ini tidak disebabkan oleh penindasan tidak lengkap produksi vasopressin, atau penurunan kemampuan reabsorpsi di segmen dilutor dari tubulus ginjal, tetapi lebih pada penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) (17) . TH memiliki pegangan pada transportasi tubular natrium, melalui tindakan mereka pada pompa natrium-kalium ATP (Na / K ATPase) dan pada permeabilitas kalium di membran tubulus proksimal ( 10 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 ). Bahkan, tubular reabsorpsi Na per gram jaringan ginjal pada tikus adalah yang terendah pada tikus thyroidectomized daripada kelompok kontrol dan disertai dengan pengurangan serupa dari aktivitas spesifik dari pompa Na-K ATPase. Sebaliknya, aktivitas yang meningkat ketika reabsorpsi Na meningkat pada tikus eutiroid diobati dengan triiodothyronine (T3) (18) . Seperti yang terjadi dengan Na, pengurangan aktivitas TH di tingkat ginjal disertai dengan penurunan penyerapan kalsium di tingkat tubular tanpa mempengaruhi magnesium (24) . TH merangsang pelepasan renin oleh sel-sel juxtaglomerular melalui mekanisme independen dari pompa natrium ouabain-sensitif dan sintesis protein (23) dan pengaruh aktivitas ginjal angiotensinase (26) . T 3 juga terlibat dalam homeostasis sulfat melalui regulasi ginjal natrium sulfat cotransporter, NAS (i) -1, protein terkandung dalam pengendalian kadar sulfat serum (27) . Akhirnya, studi yang berbeda pada hewan telah menunjukkan bahwa tindakan TH mengenai regulasi sistem ginjal dopaminergik (28) .

Pengaruh disfungsi tiroid pada ginjal Disfungsi tiroid menyebabkan perubahan yang signifikan dalam fungsi ginjal ( Tabel 1 ). Kedua hipotiroidisme dan hipertiroidisme mempengaruhi aliran darah ginjal, GFR, fungsi tubular, homeostasis elektrolit, fungsi pompa elektrolit, dan struktur ginjal ( 2 , 15 , 29 , 30 , 31 ). Lihat tabel ini:

Tabel 1 Pengaruh disfungsi tiroid pada ginjal. Hypothyroidism Peningkatan serum kreatinin Penurunan filtrasi glomerulus Penurunan aliran plasma ginjal Penurunan natrium reabsorpsi Penurunan kemampuan ginjal untuk mencairkan urine Hiponatremia Tirotoksikosis Penurunan serum kreatinin Peningkatan filtrasi glomerulus Peningkatan aliran plasma ginjal Peningkatan reabsorpsi tubular Resistensi terhadap tindakan rhEPO?

Pengaruh disfungsi tiroid pada ginjal. Hypothyroidism Para derangements ginjal yang paling umum yang terkait untuk hipotiroidisme adalah: ketinggian kadar kreatinin serum, penurunan GFR dan aliran plasma ginjal (RPF), gangguan kemampuan untuk mengeluarkan air gratis dan hiponatremia. Perubahan ini mungkin tidak ada pada pasien dengan hipotiroidisme sentral karena fakta bahwa jenis hipofungsi tiroid sering disertai dengan kekurangan hormon hipofisis lainnya yang dapat mempengaruhi langsung atau tidak langsung fungsi ginjal (32) . Hipotiroidisme primer dikaitkan dengan elevasi reversibel kreatinin serum pada orang dewasa ( 33 , 34 , 35 ) dan anak-anak ( 36 , 37 ). Peningkatan ini diamati di lebih dari setengah (~ 55%) orang dewasa dengan hipotiroidisme (32) . Selain itu, beberapa penulis telah melaporkan ketinggian kreatinin serum berhubungan dengan hipotiroidisme subklinis (38) . Hipotiroidisme primer dikaitkan dengan penurunan GFR dan RPF yang dinormalisasi administrasi levothyroxine berikut ( 14 , 15 , 29 , 32 , 33 , 37 , 39 ). Demikian pula, normalisasi beredar konsentrasi TH dengan terapi pengganti pada pasien hipotiroid dengan penyakit ginjal kronis (CKD) dapat secara signifikan meningkatkan GFR (40) . Namun, barubaru ini dilaporkan bahwa fungsi ginjal pulih perlahan-lahan pada anak-anak hipotiroid, dan

kadang-kadang sebagian, setelah adanya penggantian dengan levothyroxine (41) . Jangka panjang implikasi klinis dari temuan ini tidak diketahui. Hypothyroidism terkait disfungsi ginjal tampaknya lebih terkait dengan penurunan kadar hormon tiroid bukan dengan autoimunitas tiroid (42) . Di antara mekanisme yang terlibat dalam hipotiroidisme terkait derangements ginjal adalah efek langsung dari TH pada sistem kardiovaskular (resistensi perifer meningkat dan penurunan kontraktilitas miokard dan stroke volume) dan metabolisme (hiperlipidemia), dan efek tidak langsung melalui mediator parakrin atau endokrin, seperti insulin -seperti jenis faktor pertumbuhan 1 (IGF-1) dan faktor pertumbuhan endotel vaskular ( 12 , 39 , 41 ). Hiponatremia adalah kekacauan elektrolit yang paling umum pada pasien hipotiroid. Hiponatremia muncul dalam 45% pasien hipotiroid yang memiliki kreatinin serum, tetapi dalam waktu kurang dari seperempat (21%) dari mereka dengan kadar kreatinin normal. Hal ini terutama disebabkan oleh penurunan pada GFR menyebabkan penyaluran air berkurang untuk segmen tubulus distal. Ini menjadi jelas setelah beban air, meskipun ADH mungkin tepat ditekan. Mekanisme lain yang mungkin hipotiroidisme yang disebabkan hiponatremia adalah ADH pantas sekresi syndrome (SIADH)-seperti gangguan ( 32 , 43 ).

Tirotoksikosis Tirotoksikosis ditandai dengan peningkatan GFR dan RPF menghasilkan penurunan kadar kreatinin serum ( 12 , 44 ). Perubahan ini normal setelah kontrol fungsi tiroid dengan pengobatan yang tepat ( 14 , 15 ). Hipertiroidisme dapat dikaitkan dengan penurunan air tubuh total dan dipertukarkan K. Sebaliknya, jumlah tukar Na cenderung meningkat. Namun, konsentrasi serum Na, K, dan Cl adalah normal. Perubahan ini adalah khas dari hipertiroidisme dan tirotoksikosis endogen eksogen. Namun, hipertiroidisme pusat tidak bisa disertai dengan perubahan jika dikaitkan dengan gangguan hipofisis lainnya. Pengurangan kreatinin serum juga telah dilaporkan pada hipertiroidisme subklinis (38) . Namun, perubahan dalam metabolisme air dan elektrolit belum dilaporkan oleh penulis lain (45) . Perubahan hemodinamik, yaitu, peningkatan volume sistolik, denyut jantung, dan cardiac output digabungkan dengan penurunan resistensi pembuluh darah perifer, juga berpartisipasi dalam perubahan dalam fungsi ginjal dilaporkan pada pasien dengan hipertiroidisme. Perubahan ini karena tuntutan beredar meningkat akibat hipermetabolisme dan kebutuhan untuk mengusir panas yang berlebihan terkait dengan hipertiroidisme (46) .

Penyakit ginjal yang berhubungan dengan disfungsi tiroid Berbagai jenis penyakit ginjal dapat dikaitkan dengan berbagai gangguan fungsi tiroid ( 3 , 7 ). Glomerular penyakit Penyakit tiroid dapat dikaitkan dengan berbagai bentuk glomerulonefritis ( 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 ). Kedua hipotiroidisme (56) dan hipertiroidisme ( 57 , 58 ) dapat bertepatan dengan berbagai bentuk penyakit glomerulus. Bentuk yang lebih sering adalah glomerulopathy membran yang terkait dengan sindrom nefrotik (NS) ( 50 , 52 , 55 , 56 , 57 , 59 ). Disfungsi tiroid telah dilaporkan terkait dengan IgA glomerulonefritis ( 49 , 51 , 60 ), glomerulonefritis mesangiocapillary atau membranoproliferatif ( 47 , 48 , 61 ), dan glomerulonefritis perubahan minimal ( 58 , 59 , 62 , 63 ). Beberapa mekanisme telah terlibat dalam asosiasi ini. Proteinuria dapat mempromosikan pengembangan hipotiroidisme primer, dan aktivasi kekebalan dari tiroid atau gangguan ginjal dapat menginduksi pembentukan immunocomplexes ( 55 , 56 , 57 , 61 , 64 , 65 ). Kehadiran immunocomplexes adalah umum pada pasien dengan penyakit tiroid ( 66 , 67 ). Dalam sebuah penelitian yang dilakukan pada 171 pasien dengan penyakit tiroid, kehadiran immunocomplexes terdeteksi pada 26% pasien dibandingkan dengan 8% dari subyek kontrol. Persentase ini meningkat menjadi 33-55% pada pasien dengan proses autoimun dan berkorelasi dengan adanya antibodi peroksidase tiroid, tetapi tidak dengan titer antibodi ini (67) . Juga, immunocomplexes deposito di membran basal epitel tiroid folikuler dan glomeruli telah dilaporkan pada pasien dengan tiroiditis Hashimoto dan glomerulopathy membran (55) . Oleh karena itu, beberapa data mendukung patogenesis autoimun untuk asosiasi ini: i) asosiasi penyakit ginjal dan tiroid asal autoimun, ii) asosiasi dengan penyakit autoimun lainnya seperti diabetes tipe 1 ( 61 , 63 ), dan iii) adanya endapan imunoglobulin dan thyroglobulin dalam glomeruli beberapa pasien ( 53 , 54 , 66 ). Meskipun penyakit tiroid autoimun telah kadang-kadang dilaporkan pada pasien dengan glomerulonefritis, tidak ada hubungan kausal antara dua gangguan telah terbukti sejauh ini. Glomerular penyakit pada umumnya dikaitkan dan kadang-kadang disebabkan oleh penyakit autoimun (misalnya lupus nefritis, antibodi sitoplasmik antinetrofil (ANCA) terkait vaskulitis) yang bisa dihubungkan dengan penyakit tiroid autoimun. Tubular penyakit Meskipun lebih jarang daripada penyakit glomerulus, kerusakan tubular atau tubulointerstitial juga telah dilaporkan terkait dengan disfungsi tiroid ( 68 , 69 , 70 , 71 , 72 ). Kasus khusus dari hipertiroidisme telah dilaporkan dalam hubungan dengan nefritis tubulointerstitial dan uveitis, sebuah sindrom diri terbatas etiologi tidak diketahui yang merespon glukokortikoid ( 68 , 69 , 70 , 71 ). Dalam kasus ini, etiologi hipertiroidisme tidak penyakit Graves, melainkan tiroiditis destruktif dengan tidak adanya autoimunitas tiroid, penyerapan rendah skintigrafi tiroid, dan respon yang memadai terhadap terapi steroid ( 68 , 69 ). Nefritis Tubulointerstitial dan hipertiroidisme telah dilaporkan terkait pada pasien di bawah pengobatan dengan rifampisin (73) .

Nefrotik sindrom NS dikaitkan dengan perubahan tingkat serum TH ( 1 , 4 , 74 , 75 ). Kemih kerugian protein yang mengikat, seperti globulin tiroksin mengikat (TBG), transthyretin atau pra-albumin, albumin, dan TH diikat dengan mereka, mengakibatkan penurunan tiroksin serum total (T 4) dan, kadang-kadang, secara total tingkat 3 T . Perubahan hormon ini berhubungan baik dengan derajat proteinuria dan tingkat albumin serum (1) . Namun, pasien sering tetap eutiroid, karena bebas T 4 dan T 3 tingkat ini biasanya normal (1) . Hal ini menunjukkan tiroid yang mampu mengkompensasi kerugian kemih hormonal menjaga eutiroid pasien. Namun, pada pasien dengan cadangan tiroid rendah hipotiroidisme terbuka dapat berkembang. Demikian pula, NS dapat meningkatkan kebutuhan levothyroxine eksogen pada pasien dengan hipotiroidisme ( 1 , 74 ). Hipotiroidisme primer terkait dengan NS bawaan (SSP) telah dilaporkan ( 76 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81 ). TH kemih kerugian yang terkait dengan proteinuria masif intrauterin merangsang sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid meningkatkan serum Thyrotropin (TSH) konsentrasi (76) . Faktor yang terlibat lainnya adalah kekurangan gizi dan yodium deplesi. Namun, penyebab utama adalah kerugian kemih TH, karena diamati bahwa nephrectomy bilateral diikuti dengan pengobatan pemurnian extrarrenal membalikkan sepenuhnya SSP terkait hipotiroidisme dan memungkinkan penarikan pengobatan hormonal dengan levothyroxine (76) . Beberapa penulis menyarankan pengobatan dengan suplementasi levothyroxine pada anak dengan SSP karena memfasilitasi perkembangan normal mereka (81) . Akut ginjal cedera Ginjal cedera akut (AKI) dikaitkan dengan kelainan pada tes fungsi tiroid sama dengan yang ditemukan dalam sindrom eutiroid sakit (ESS). Berlawanan dengan bentuk biasa dari ESS, pasien dengan AKI mungkin tidak menunjukkan ketinggian atau terbalik (r) T 3 tingkat ( 7 , 82 ). Kenaikan hipotiroidisme terkait kreatinin serum dapat menjadi relevansi pada pasien dengan karsinoma tiroid di mana penarikan pengobatan levothyroxine untuk persiapan pemindaian tubuh total dapat menyebabkan akumulasi obat yang metabolisme dan eliminasi terutama ginjal (83) . Selanjutnya, pengembangan AKI telah dikaitkan dengan rhabdomyolysis pada pasien dengan primer ( 84 , 85 ) atau sekunder (86) hipotiroidisme diobati atau tidak dengan statin (87) . Kronis penyakit ginjal Meskipun lebih jarang daripada penyakit glomerulus, kerusakan tubular atau tubulointerstitial juga telah dilaporkan terkait dengan disfungsi tiroid ( 68 , 69 , 70 , 71 , 72 ). Kasus khusus dari hipertiroidisme telah dilaporkan dalam hubungan dengan nefritis tubulointerstitial dan uveitis, sebuah sindrom diri terbatas etiologi tidak diketahui yang merespon glukokortikoid ( 68 , 69 , 70 , 71 ). Dalam kasus ini, etiologi hipertiroidisme tidak penyakit Graves, melainkan tiroiditis destruktif dengan tidak adanya autoimunitas tiroid, penyerapan rendah skintigrafi tiroid, dan respon yang memadai terhadap terapi steroid ( 68 , 69 ). Nefritis Tubulointerstitial dan hipertiroidisme telah dilaporkan terkait pada pasien di bawah pengobatan dengan rifampisin (73) .

Nefrotik sindrom NS dikaitkan dengan perubahan tingkat serum TH ( 1 , 4 , 74 , 75 ). Kemih kerugian protein yang mengikat, seperti globulin tiroksin mengikat (TBG), transthyretin atau pra-albumin, albumin, dan TH diikat dengan mereka, mengakibatkan penurunan tiroksin serum total (T 4) dan, kadang-kadang, secara total tingkat 3 T . Perubahan hormon ini berhubungan baik dengan derajat proteinuria dan tingkat albumin serum (1) . Namun, pasien sering tetap eutiroid, karena bebas T 4 dan T 3 tingkat ini biasanya normal (1) . Hal ini menunjukkan tiroid yang mampu mengkompensasi kerugian kemih hormonal menjaga eutiroid pasien. Namun, pada pasien dengan cadangan tiroid rendah hipotiroidisme terbuka dapat berkembang. Demikian pula, NS dapat meningkatkan kebutuhan levothyroxine eksogen pada pasien dengan hipotiroidisme ( 1 , 74 ). Hipotiroidisme primer terkait dengan NS bawaan (SSP) telah dilaporkan ( 76 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81 ). TH kemih kerugian yang terkait dengan proteinuria masif intrauterin merangsang sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid meningkatkan serum Thyrotropin (TSH) konsentrasi (76) . Faktor yang terlibat lainnya adalah kekurangan gizi dan yodium deplesi. Namun, penyebab utama adalah kerugian kemih TH, karena diamati bahwa nephrectomy bilateral diikuti dengan pengobatan pemurnian extrarrenal membalikkan sepenuhnya SSP terkait hipotiroidisme dan memungkinkan penarikan pengobatan hormonal dengan levothyroxine (76) . Beberapa penulis menyarankan pengobatan dengan suplementasi levothyroxine pada anak dengan SSP karena memfasilitasi perkembangan normal mereka (81) . Akut ginjal cedera Ginjal cedera akut (AKI) dikaitkan dengan kelainan pada tes fungsi tiroid sama dengan yang ditemukan dalam sindrom eutiroid sakit (ESS). Berlawanan dengan bentuk biasa dari ESS, pasien dengan AKI mungkin tidak menunjukkan ketinggian atau terbalik (r) T 3 tingkat ( 7 , 82 ). Kenaikan hipotiroidisme terkait kreatinin serum dapat menjadi relevansi pada pasien dengan karsinoma tiroid di mana penarikan pengobatan levothyroxine untuk persiapan pemindaian tubuh total dapat menyebabkan akumulasi obat yang metabolisme dan eliminasi terutama ginjal (83) . Selanjutnya, pengembangan AKI telah dikaitkan dengan rhabdomyolysis pada pasien dengan primer ( 84 , 85 ) atau sekunder (86) hipotiroidisme diobati atau tidak dengan statin (87) . Kronis penyakit ginjal Meskipun lebih jarang daripada penyakit glomerulus, kerusakan tubular atau tubulointerstitial juga telah dilaporkan terkait dengan disfungsi tiroid ( 68 , 69 , 70 , 71 , 72 ). Kasus khusus dari hipertiroidisme telah dilaporkan dalam hubungan dengan nefritis tubulointerstitial dan uveitis, sebuah sindrom diri terbatas etiologi tidak diketahui yang merespon glukokortikoid ( 68 , 69 , 70 , 71 ). Dalam kasus ini, etiologi hipertiroidisme tidak penyakit Graves, melainkan tiroiditis destruktif dengan tidak adanya autoimunitas tiroid, penyerapan rendah skintigrafi tiroid, dan respon yang memadai terhadap terapi steroid ( 68 , 69 ). Nefritis Tubulointerstitial dan hipertiroidisme telah dilaporkan terkait pada pasien di bawah pengobatan dengan rifampisin (73) .

Nefrotik sindrom NS dikaitkan dengan perubahan tingkat serum TH ( 1 , 4 , 74 , 75 ). Kemih kerugian protein yang mengikat, seperti globulin tiroksin mengikat (TBG), transthyretin atau pra-albumin, albumin, dan TH diikat dengan mereka, mengakibatkan penurunan tiroksin serum total (T 4) dan, kadang-kadang, secara total tingkat 3 T . Perubahan hormon ini berhubungan baik dengan derajat proteinuria dan tingkat albumin serum (1) . Namun, pasien sering tetap eutiroid, karena bebas T 4 dan T 3 tingkat ini biasanya normal (1) . Hal ini menunjukkan tiroid yang mampu mengkompensasi kerugian kemih hormonal menjaga eutiroid pasien. Namun, pada pasien dengan cadangan tiroid rendah hipotiroidisme terbuka dapat berkembang. Demikian pula, NS dapat meningkatkan kebutuhan levothyroxine eksogen pada pasien dengan hipotiroidisme ( 1 , 74 ). Hipotiroidisme primer terkait dengan NS bawaan (SSP) telah dilaporkan ( 76 , 77 , 78 , 79 , 80 , 81 ). TH kemih kerugian yang terkait dengan proteinuria masif intrauterin merangsang sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid meningkatkan serum Thyrotropin (TSH) konsentrasi (76) . Faktor yang terlibat lainnya adalah kekurangan gizi dan yodium deplesi. Namun, penyebab utama adalah kerugian kemih TH, karena diamati bahwa nephrectomy bilateral diikuti dengan pengobatan pemurnian extrarrenal membalikkan sepenuhnya SSP terkait hipotiroidisme dan memungkinkan penarikan pengobatan hormonal dengan levothyroxine (76) . Beberapa penulis menyarankan pengobatan dengan suplementasi levothyroxine pada anak dengan SSP karena memfasilitasi perkembangan normal mereka (81) . Akut ginjal cedera Ginjal cedera akut (AKI) dikaitkan dengan kelainan pada tes fungsi tiroid sama dengan yang ditemukan dalam sindrom eutiroid sakit (ESS). Berlawanan dengan bentuk biasa dari ESS, pasien dengan AKI mungkin tidak menunjukkan ketinggian atau terbalik (r) T 3 tingkat ( 7 , 82 ). Kenaikan hipotiroidisme terkait kreatinin serum dapat menjadi relevansi pada pasien dengan karsinoma tiroid di mana penarikan pengobatan levothyroxine untuk persiapan pemindaian tubuh total dapat menyebabkan akumulasi obat yang metabolisme dan eliminasi terutama ginjal (83) . Selanjutnya, pengembangan AKI telah dikaitkan dengan rhabdomyolysis pada pasien dengan primer ( 84 , 85 ) atau sekunder (86) hipotiroidisme diobati atau tidak dengan statin (87) . Kronis penyakit ginjal CKD mempengaruhi kedua sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid dan metabolisme perifer TH ( 86 , 87 , 88 , 89 ) ( Gambar. 2 ). Uremia mempengaruhi fungsi dan ukuran tiroid ( 7 , 88 , 92 , 93 , 94 , 95 , 96 ). Pasien uremik memiliki volume tiroid meningkat dibandingkan dengan subyek dengan fungsi ginjal normal dan prevalensi yang lebih tinggi gondok, terutama pada wanita ( 7 , 93 , 96 ). Juga, tiroid nodul dan karsinoma tiroid lebih sering terjadi pada pasien uremik daripada populasi umum (97) .

Pengaruh gagal ginjal kronis pada hipotalamus-hipofisis-tiroid sumbu. Serum TSH konsentrasi biasanya normal atau meningkat pada CKD, tapi responnya terhadap hormon yang melepaskan (TRH) umumnya rendah ( 88 , 89 , 94 , 98 , 99 ). Temuan ini menunjukkan adanya gangguan intrathyroidal dan hipofisis yang terkait dengan uremia (98) . Juga, baik ritme sirkadian TSH dan glikosilasi TSH yang diubah dalam bentuk CKD. Yang terakhir ini dapat membahayakan bioaktivitas TSH. Bebas dan total T 3 dan T 4 konsentrasi biasanya normal atau rendah pada pasien dengan CKD ( 7 , 88 , 89 , 91 , 93 , 94 , 100 ). Penurunan T 3 tingkat (rendah T 3 syndrome) adalah perubahan tiroid yang paling sering diamati pada pasien ini ( 7 , 88 , 89 , 90 , 92 , 99 , 101 ). Penurunan ini T 3 konsentrasi telah dikaitkan dengan penurunan sintesis perifer T 3 dari T 4. Asidosis metabolik kronis yang berhubungan dengan CKD dapat berkontribusi pada efek (102) . Meskipun gratis dan total konsentrasi 4 T mungkin normal atau sedikit berkurang, bahkan gratis T 4 mungkin tinggi karena efek heparin digunakan dalam antikoagulasi selama hemodialisis (HD), yang menghambat T 4 mengikat protein mengikat (103) . Pada pasien CKD, ESS ditandai dengan tidak adanya dari total RT 3 yang naik, fitur khas pada pasien lain dengan non-thyroidal penyakit ( 91 , 104 ). Terlepas dari kenyataan bahwa jumlah RT 3 izin pada pasien CKD berkurang, ada redistribusi RT 3 dari vaskular ke ruang ekstravaskuler dan peningkatan RT 3 serapan seluler. Namun, gratis RT 3 konsentrasi tinggi karena penurunan klirens ginjal nya ( 88 , 91 ). CKD dikaitkan dengan prevalensi yang lebih tinggi hipotiroidisme primer, baik terangterangan dan subklinis, tetapi tidak dengan hipertiroidisme ( 7 , 88 , 96 , 101 ). Bahkan, prevalensi hipotiroidisme primer, terutama dalam bentuk subklinis, meningkatkan sebagai penurunan GFR (101) . Sebuah studi terbaru menunjukkan prevalensi hipotiroidisme subklinis dari 7% pada pasien dengan GFR diperkirakan 90 ml / menit per 1,73 m2 yang meningkat menjadi 17,9% pada subyek dengan GFR <60 ml / menit per 1,73 m2 (105) . Prevalensi hipotiroidisme lebih tinggi pada wanita dan berhubungan dengan peningkatan frekuensi titer tinggi anti-tiroid antibodi (88) . Sebuah prevalensi yang lebih besar non-autoimun hipotiroidisme primer telah dilaporkan pada pasien dengan nefropati diabetes maju di bawah pengobatan konservatif dibandingkan dengan pasien non-diabetes dengan nefropati. Ada kemungkinan bahwa pasien memiliki gangguan ginjal penanganan yodium mengakibatkan ketinggian kadar yodium serum dengan perpanjangan efek Wolff-Chaikoff (106) . Prevalensi hipertiroidisme di CKD mirip dengan yang ditemukan dalam populasi umum (~ 1%), di daerah dengan kurangnya asupan yodium (94) . Di sisi lain, pasien uremik yang

menjalani dialisis dengan hipertiroidisme akibat penyakit Graves baik 'atau gondok multinodular beracun, dapat diobati dengan dosis terapi 131 I ( 107 , 108 ). Selain itu, hipertiroidisme telah dianggap sebagai salah satu penyebab banyak anemia tahan terhadap eritropoietin rekombinan manusia (rh-EPO) pada pasien CKD pada HD dengan respon yang memadai terhadap pengobatan antitiroid (109) . Ginjal ini memberikan kontribusi untuk pembersihan yodium terutama melalui filtrasi glomerulus. Konsentrasi serum yodium tinggi di CKD tapi tidak berkorelasi dengan tingkat gagal ginjal (94) . Ini kelebihan yodium telah dikaitkan dengan peningkatan prevalensi gondok dan hipotiroidisme dilaporkan dalam CKD ( 88 , 110 ). Sebuah eksposur yang tinggi terhadap yodium memfasilitasi pengembangan hipotiroidisme pada pasien CKD (111) . Beberapa penulis telah melaporkan bahwa pembatasan diet yodium pada pasien uremik tentang HD dapat memperbaiki hipotiroidisme menghindari kebutuhan untuk penggantian hormon dengan levothyroxine (112) . Obat dalam tiroid dan penyakit ginjal Obat yang berbeda digunakan pada penyakit tiroid dapat memiliki efek buruk pada ginjal, dan sebaliknya, agen yang digunakan dalam pengobatan penyakit ginjal dapat terkena efek yang tidak diinginkan pada tiroid ( Tabel 2 dan 3 ). Hipotiroidisme disebabkan oleh thionamides (methimazole, carbimazole, dan propylthiouracil) dapat menyebabkan gagal ginjal. Thionamides dapat mempengaruhi fungsi ginjal dengan mekanisme imunologi yang berbeda mengarah ke pengembangan dari berbagai jenis glomerulonefritis ( 113 , 114 , 115 ). Obat yang bisa menyebabkan disfungsi tiroid dan / atau penyakit ginjal. Obat obat Antitiroid Lithium Amiodarone Rifampisin Indikasi Hipertiroid Gangguan bipolar Aritmia Tuberkulosis disfungsi Tiroid Hypothyroidisme Hypothyroidisme Hypo hipertiroidisme Hipertiroidisme Penyakit ginjal Glomerulonefritis Nephrogenic diabetes insipidus / Gangguan ginjal akut Tubulointerstitial nefritis

Obat yang digunakan pada penyakit ginjal yang dapat mempengaruhi fungsi tiroid. Obat Indikasi patologi Tiroid Alemtuzumab Lenalidomide Sunitinib Transplantasi ginjal Metastasis ginjal karsinoma Metastasis ginjal karsinoma Tiroiditis autoimun Hipertiroidisme Hypo / hipertiroidisme

Obat yang digunakan pada penyakit ginjal yang dapat mempengaruhi fungsi tiroid. Lithium diberikannya efek buruk baik pada tiroid dan ginjal, mendukung pengembangan hipotiroidisme dan nephrogenic diabetes insipidus (DI). Lithium menghambat sintesis dan pelepasan TH. Nephrogenic DI diinduksi oleh lithium mungkin karena mekanisme yang berbeda. Ini mungkin berhubungan dengan penurunan tingkat aquaporin 2 atau lithiuminduced hypercalcemia ( 116 , 117 ). Perkembangan penyakit tiroid autoimun setelah penggunaan alemtuzumab telah dilaporkan pada pasien transplantasi (118) . Pengobatan dengan lenalidomide, obat baru dengan imunomodulator, antiangiogenic, dan sifat antitumor, telah dikaitkan dengan tirotoksikosis sementara pada pasien dengan metastasis karsinoma sel ginjal-. Mekanisme patogenik dapat bahwa dari tiroiditis subakut (119) . Demikian pula, hipertiroid disebabkan oleh interferon- telah dilaporkan pada pasien dengan karsinoma sel ginjal (120) . Penggunaan sunitinib dalam pengobatan pasien dengan metastasis karsinoma sel ginjal-dapat menyebabkan disfungsi tiroid, terutama hipotiroidisme ( 121 , 122 ). Pemantauan periodik fungsi tiroid telah direkomendasikan pada pasien (121) . Sejak beberapa penulis percaya bahwa keadaan hipofungsi tiroid dapat dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik pada tumor tertentu, levothyroxine harus diresepkan dengan hati-hati pada pasien dengan elevasi TSH ringan (123) . Tirotoksikosis disebabkan oleh sunitinib telah dilaporkan pada pasien dengan karsinoma sel ginjal. Beberapa pasien bisa mengalami hipotiroidisme setelah tirotoksikosis transien dengan sunitinib akibat tiroiditis destruktif. Timbulnya tirotoksikosis dan beratnya tidak dapat diprediksi (124) . Terakhir, beberapa obat dapat menimbulkan efek buruk pada ginjal dan tiroid. Amiodarone, sebuah yodium kaya agen antiarrhythmic, dapat menyebabkan baik hipotiroidisme dan hipertiroidisme ( 125 , 126 ), serta kerusakan ginjal akut (127) . Seperti disebutkan sebelumnya, rifampisin dapat menyebabkan nefritis tubulointerstitial dan hipertiroidisme (73) . Pengaruh dialisis pada fungsi tiroid Hemodialisis Kebanyakan pasien HD adalah eutiroid. Hypothyroidism adalah tidak jarang terjadi pada pasien ini. Namun, diagnosis hipotiroid pada pasien HD tidak boleh dilakukan hanya berdasarkan T berkurang 4 dan 3 T tingkat tetapi membutuhkan dokumentasi elevasi TSH substansial (TSH> 5 mU / l tetapi <20 mU / L dapat terjadi pada 20% pasien uremik dan lebih menunjukkan non-thyroidal penyakit dari hipotiroidisme). HD dikaitkan dengan perubahan dalam konsentrasi beredar TH, biasanya pada penurunan serum total dan bebas 3 konsentrasi T. Penurunan ini berhubungan dengan asidosis sistemik, waktu di dialisis, dan beberapa penanda kerusakan endotel dan inflamasi (128) . TH rendah mungkin merupakan adaptasi pelindung untuk konservasi nitrogen dan suplementasi TH karena itu tidak tepat dapat mengakibatkan nitrogen protein berlebihan membuang-buang pada pasien ini. HD mempengaruhi transportasi seluler TH. Efek ini dapat bertindak sebagai mekanisme kompensasi untuk menetralisir disfungsi tiroid untuk mempertahankan status eutiroid (129) .

Pengobatan dengan dosis ablatif dari 131 saya telah berhasil digunakan dalam pengobatan karsinoma tiroid yang berbeda pada pasien HD ( 108 , 130 , 131 , 132 , 133 , 134 , 135 , 136 ). HD menghilangkan lebih 131 saya dari darah daripada dari tiroid dan membantu untuk mengurangi radiasi (132) . Peritoneal dialisis Disfungsi tiroid paling umum di peritoneum (PD) pasien dialisis adalah hipotiroidisme primer, terutama hipotiroidisme subklinis (27,5%) (137) Entitas ini mungkin terlibat dalam disfungsi jantung pada pasien PD karena fakta bahwa pasien ini menunjukkan fraksi ejeksi ventrikel kiri lebih rendah dan shortening pecahan pada tingkat endocardial dibandingkan dengan mereka dengan tingkat TSH yang normal (137) . Perubahan umum lainnya dalam tes fungsi tiroid rendah T 3 sindrom (16%) (138) . Hilangnya protein tinggi yang disebabkan oleh jenis dialisis dapat dikaitkan dengan peningkatan insiden disfungsi tiroid (139) . Salah satu isu penting pada pasien PD adalah hilangnya terus menerus (karena sifat kontinyu dari metode) dari sejumlah besar protein dalam rongga peritoneal. Namun demikian, konsentrasi TBG tetap dalam batas normal pada pasien ini. Ketika hipotiroidisme berkembang, fungsi ventrikel kiri bisa dikompromikan tapi ini tidak spesifik untuk pasien PD. Karena 131 saya dihilangkan terutama oleh ginjal beberapa penulis telah merekomendasikan pengurangan ~ lima kali lipat dalam dosis 131 saya gunakan dalam pengobatan karsinoma tiroid berdiferensiasi pada pasien PD untuk menghindari radiasi yang berlebihan, terutama pada tingkat sumsum tulang ( 140 , 141 ) . Sebelumnya Bagian Bagian Berikutnya Fungsi tiroid dan transplantasi ginjal Transplantasi ginjal dikaitkan dengan kelainan fungsi tiroid, terutama penurunan konsentrasi 3 T Sebuah hubungan independen antara T 3 dengan spidol yang berbeda dari disfungsi endotel telah dilaporkan (143) . Baik volume tiroid dan konsentrasi serum T 3 bebas yang berkorelasi dengan fungsi korupsi ( 146 , 147 , 148 , 149 ). Sebuah korelasi positif antara kreatinin serum dan volume tiroid ditemukan. Pasien dengan nilai berkurang T 3 sebelum transplantasi adalah pada peningkatan risiko kegagalan cangkok, sehingga menunjukkan bahwa T 3 kuantifikasi mungkin menjadi penanda potensi risiko ini ( 144 , 146 , 147 , 150 ). Namun, pengobatan dengan T 3 tidak muncul untuk memperpanjang waktu paruh dan fungsi dari graft (151) . Kanker, tiroid dan ginjal Pasien yang bertahan terhadap kanker tiroid memiliki peningkatan risiko menderita keganasan kedua, termasuk karsinoma sel ginjal ( 152 , 153 , 154 ). Sebuah prevalensi yang lebih tinggi genitourinari dan tumor ginjal telah dilaporkan pada wanita dengan karsinoma tiroid berdiferensiasi (154) . Tiroid kebetulan dan karsinoma ginjal telah dilaporkan pada pasien yang terisolasi (155) . Asosiasi ini bisa terkait dengan pengobatan khusus penyakit atau kecenderungan genetik. Akhirnya, pengobatan dengan terapi radiasi untuk tumor Wilms dari ginjal di masa kecil dapat dianggap sebagai faktor risiko potensial untuk mengembangkan karsinoma tiroid berdiferensiasi (156) .

Berkat vaskularisasi tinggi dari kedua organ itu tidak jarang untuk mengamati penyebaran metastasis dari tumor ginjal tiroid primer dan sebaliknya. Metastasis ginjal telah dilaporkan pada pasien dengan papiler ( 157 , 158 , 159 , 160 , 161 , 162 , 163 ), folikel ( 164 , 165 , 166 , 167 , 168 , 169 ), dan anaplastik (170) karsinoma tiroid. Ginjal metastasis dari karsinoma tiroid dapat muncul antara 7 dan 30 tahun sejak diagnosis ( 168 , 169 , 171 ). Tumor ginjal dapat mengembangkan metastasis di tingkat tiroid, yang antara penyebab utama pertama dan keempat metastasis tiroid ( 142 , 172 , 173 , 174 , 175 , 176 , 177 , 178 , 179 , 180 , 181 , 182 , 183 , 184 , 185 ). Adanya metastasis karsinoma sel ginjal pada tiroid biasanya menunjukkan prognosis yang buruk ( 186 , 187 ), dengan kelangsungan hidup ratarata sekitar 5 tahun dalam 64% kasus. Namun, jenis metastasis juga muncul antara 5 dan 19 tahun setelah nephrectomy ( 188 , 189 , 190 ). Kira-kira, 65% dari karsinoma papiler tiroid pada anak-anak dan remaja mengekspresikan reseptor untuk EPO. Tumor dengan ekspresi reseptor ini menunjukkan indikator prognostik yang lebih menguntungkan daripada mereka yang tidak mereka (191) . Beberapa neoplasia endokrin jenis 2A (karsinoma tiroid meduler, pheochromocytoma dan hiperparatiroidisme primer) telah juga berhubungan dengan ginjal displasia (192) . Lebih lanjut, karsinoma sel ginjal yang menyerupai morfologi karsinoma tiroid folikuler telah dilaporkan ( 193 , 194 ). Jenis histologis belum diakui sebagai bentuk dikenal karsinoma sel ginjal sejauh ini. Ini akan diinginkan perlu diingat bentuk histologis untuk menghindari pengobatan yang tidak tepat atau yang tidak perlu (193) . Di sisi lain, karsinoma sel jernih tiroid juga telah dilaporkan (195) . Beberapa penulis telah mengamati tidak hanya perubahan dalam peran reseptor nuklir TH dalam sel karsinoma sel ginjal, tetapi juga pola yang menyimpang dari ekspresi reseptor. Ia telah mengemukakan bahwa kelainan ini dapat memberikan kontribusi untuk karsinogenesis dari jenis tumor (196) . Akhirnya, pasien transplantasi menunjukkan risiko lebih tinggi oncogenesis daripada yang ditemukan pada populasi umum (197) . Insiden karsinoma tiroid pada kelompok pasien ini telah ditemukan untuk ditingkatkan (198) . Pada beberapa populasi, karsinoma tiroid adalah penyebab utama kelima keganasan pada pasien (199) . Sebelumnya Bagian Bagian Berikutnya Fungsi tiroid, morbiditas, dan mortalitas pada penyakit ginjal Ada hubungan antara tingkat plasma T 3 dan spidol berbagai peradangan, gizi, dan aktivasi endotel pada pasien dengan CKD (200) . Pasien-pasien ini menunjukkan hubungan antara nilai-nilai serum rendah T 3 dengan penanda peradangan (peningkatan kadar sensitivitas tinggi protein C-reaktif, hs-CRP, IL-6, IL-6, dan molekul-1 adhesi pembuluh darah, VCAM1) dan gizi (penurunan albumin dan IGF-1), dan fungsi jantung. Semakin rendah konsentrasi T 3 semakin besar tingkat peradangan, dan miskin status gizi dan fungsi jantung. Oleh karena itu, jumlah T 3 dikaitkan dengan merugikan kelangsungan hidup. Hubungan antara kelangsungan hidup dan T 4 kurang didefinisikan. Penurunan T total 3, tapi tidak dalam T 3 bebas konsentrasi dikaitkan dengan penyebab semua meningkat dan mortalitas kardiovaskular pada pasien eutiroid CKD (200) . Bebas dan total T

berperilaku sebagai penanda ketahanan hidup pada pasien dengan CKD baik di HD (201) dan di PD (202) . Untuk alasan ini, beberapa penulis telah merekomendasikan mengukur T 3 tingkat untuk menilai hubungan antara disfungsi tiroid dan risiko kematian pada populasi ini. Akhirnya, baru-baru ini melaporkan bahwa tingkat rendah T 3 sebelum transplantasi ginjal berhubungan dengan kelangsungan hidup menurun dari korupsi (150) .
3

Beberapa faktor, termasuk proses kekurangan gizi dan kambuhan, mungkin terlibat dalam pengurangan serum T 3 pada pasien uremia. Puasa dan penyakit mengubah deiodination iodothyronine, sehingga mengurangi produksi perifer T 3. Kehadiran kekurangan protein kronis dikaitkan dengan penurunan sintesis protein mengikat dan dapat mengurangi total plasma T 3 konsentrasi. TNFa dan interleukin-1 menghambat ekspresi dari tipe 1 5'deiodinase, enzim bertanggung jawab untuk T 4 ke T 3 konversi pada jaringan perifer. Ini akan menjelaskan bagaimana kronis peradangan dan kerusakan pembuluh darah terkait untuk CKD mengganggu proses normal T 3 sintesis dari T 4 ( 142 , 200 , 201 , 202 , 203 ). Sebelumnya Bagian Bagian Berikutnya

Kesimpulan Singkatnya, ginjal dan fungsi tiroid dan disfungsi saling terkait melalui beberapa mekanisme. Dari perspektif praktis klinis, pada pasien dengan penyakit ginjal, biasanya cukup untuk menggunakan tes fungsi tiroid umum digunakan di klinik. Namun, untuk menghindari kesalahan dalam diagnosis, penting untuk mengetahui efek dari hipotiroidisme dan hipertiroidisme pada fungsi ginjal, serta perubahan tes fungsi tiroid yang disebabkan oleh penyakit ginjal akut dan kronis. Obat yang digunakan dalam pengobatan tiroid dan penyakit ginjal dapat menyebabkan perubahan dalam fisiologi ginjal dan tiroid masing-masing. Pengobatan CKD oleh HD, PD atau transplantasi ginjal juga disertai dengan perubahan spesifik dalam fisiologi tiroid. Pada pasien dengan karsinoma tiroid yang berbeda, beberapa modifikasi dalam terapi biasa mungkin diperlukan, terutama dalam dosis I 131, dengan adanya penurunan fungsi ginjal. Di sisi lain, penyelidikan terbaru menunjukkan hubungan yang menarik dalam penyakit neoplastik yang mempengaruhi tiroid dan ginjal. Hubungan antara T 3 tingkat dan kematian telah terbukti pada pasien uremik, namun hubungan antara TSH dan kelangsungan hidup, mapan pada kelompok penduduk lain, belum pernah dilaporkan pada pasien dengan derajat yang berbeda insufisiensi ginjal. Penyelidikan lebih lanjut di bidang ini akan memberikan wawasan baru dalam pemahaman kita tentang signifikansi biologis dari perubahan hormon tiroid pada pasien dengan penyakit ginjal.

Diterima 9 Desember 2008 Yang diterima 15 Desember 2008 2009 Masyarakat Eropa Endokrinologi