El fenmeno de Raynaud

Roberto Parodi1; Facundo Galant Prunell2; Alcides Greca3 Docente de Clnica Mdica. Univ. Nacional de Rosario. Serv. de Clnica Mdica. Sanatorio Parque 2 Docente de Clnica Mdica. Universidad Nacional de Rosario Prof. Titular 1 Ctedra Clnica Mdica. Univ. Nacional de Rosario, Jefe de Servicio Clnica Mdica, Hospital Provincial del Centenario 1 Ctedra de Clnica Mdica. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Rosario Servicio de Clnica Mdica. Hospital Provincial del Centenario Rosario, Argentina rlparodi@clinica-unr.org
1 3

Resumen Fenmeno de Raynaud es una denominacin que se utiliza para describir episodios de isquemia digital transitoria caracterizados clnicamente por cambios intermitentes de la coloracin cutnea distal. Es atribuido a la vasoconstriccin de arterias digitales, arteriolas precapilares y shunts arteriovenosos cutneos. Constituye una manifestacin clnica de un trastorno vasoespstico generalizado. Su prevalencia es del 3 al 5% en la poblacin general y predomina en mujeres. Si bien en el 80% de los pacientes representa una exageracin de la respuesta fisiolgica a las temperaturas fras, puede tambin significar una manifestacin clnica de una enfermedad seria o condicin subyacente, o ser el primer signo de una isquemia crtica de los dedos o de los miembros. Se designa fenmeno de Raynaud primario o enfermedad de Raynaud a la situacin en la que no se identifica otra condicin o enfermedad asociada; mientras que el fenmeno de Raynaud secundario o sndrome de Raynaud se reserva para los casos en que se descubre una enfermedad subyacente, que acta como factor causal o desencadenante. El fenmeno de Raynaud secundario debe sospecharse en pacientes que comienzan con los sntomas despus de los 30 aos de edad, en los que presentan episodios intensos, dolorosos, asimtricos y en aquellos que tienen datos sugestivos de enfermedades del tejido conectivo. Resultan tiles para el diagnstico la capilaroscopia y determinaciones de laboratorio, como anticuerpos antinucleares (FAN o ANA), otros autoanticuerpos y la velocidad de eritrosedimentacin (VES). La conducta teraputica depende de la frecuencia y la severidad de los ataques y de la existencia o no de complicaciones, tales como lceras y/o gangrenas digitales. Palabras claves: Raynaud, isquemia digital, capilaroscopia, autoanticuerpos, anticuerpos antinucleares

Abstract Raynaud's phenomenon is characterized by transient digital ischemia due to vasoconstriction of arteries, arterioles and arteriovenous shunts. Its prevalence is 3 to 5% in the general population and predominates in female patients. In 80% of the cases it represents an exaggerated physiologic response to cold temperature but it may represent as well the clinical manifestation of underlying disease. Primary Raynaud's phenomenon (Raynaud's disease) consists of distal vasoconstriction with no other identifiable associated pathology; secondary Raynaud's phenomenon has generally a trigger factor or associated morbidity. It must be suspected in patients who begin with symptoms after 30 years old, in those with intense, painful or asimetric episodes, or in those with clinical or laboratory criteria for connective tissue disease. Capilaroscopy, antinuclear antibodies, other autoantibodies and erythrosedimentation rate are useful tools for diagnosis. Therapy depends on the frequency and severity of attacks and on the presence of complications as digital ulcers or necrosis. Key Words: Raynaud, digital ischemia, capilaroscopy, autoantibodies, antinuclear antibodies

El trmino fenmeno de Raynaud es utilizado para describir los episodios de isquemia digital transitoria caracterizados clnicamente por cambios intermitentes de la coloracin cutnea distal, como palidez y/o cianosis seguida de coloracin roja. El primero en describir estos eventos y a quien se debe su nombre fue Maurice Raynaud en 1862, en personas que se exponan a temperaturas fras. Este fenmeno es atribuido a la vasoconstriccin de arterias digitales, arteriolas precapilares y shunt arteriovenosos cutneos. Existe evidencia de que se trata de una manifestacin clnica de

un trastorno vasoespstico generalizado, especialmente en pacientes con angina de Prinzmetal, migraa o esclerodermia. El fenmeno de Raynaud tiene una prevalencia del 3 al 5% en la poblacin general, predomina en mujeres y presenta variaciones geogrficas y climticas con claro predominio en zonas fras. Clnicamente se describen tres fases tpicas, aunque no siempre estn presentes en su totalidad:

190

ANUARIO FUNDACIN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | N XV

1982

FUNDACION

Dr. J.R. Villavicencio

1 Fase de palidez: hay isquemia digital, dura varios minutos con parestesias, disestesias, sensacin de pinchazos y fro. 2 Fase de cianosis: de duracin variable, generalmente no desaparece espontneamente sino al aplicar calor o al pasar a un ambiente de mayor temperatura. 3 Fase de rubor o hiperemia reactiva: rpido retorno de la sangre dentro de los dedos que se manifiesta con piel eritematosa y sensacin de calor. Las crisis comienzan en uno o varios dedos de la mano ante la exposicin al fro o situaciones de estrs, luego se distribuyen a todos los dedos de una o ambas manos. Pueden afectar tambin a los dedos de los pies y otras zonas distales del cuerpo, como punta de la nariz y pabelln auricular. Dependiendo del grado del compromiso de los vasos y de la isquemia tisular puede producirse ulceracin superficial o necrosis tisular con gangrena o amputacin. En el 80% de los pacientes, el fenmeno de Raynaud simplemente representa una exageracin de la respuesta fisiolgica a las temperaturas fras. Sin embargo, puede tambin significar una manifestacin clnica de una enfermedad seria o condicin subyacente, o ser el primer signo de una isquemia crtica de los dedos o de los miembros. Se designa fenmeno de Raynaud primario o enfermedad de Raynaud a la situacin en la que no se identifica otra condicin o enfermedad asociada; mientras que el fenmeno de Raynaud secundario o sndrome de Raynaud se reserva para los casos en que se descubre una enfermedad subyacente, que acta como factor causal o desencadenante. El diagnstico del fenmeno de Raynaud es clnico; no siendo necesario realizar pruebas de provocacin, como la inmersin en agua helada. En primer lugar, corresponde realizar el diagnstico diferencial con algunas entidades clnicas que puedan presentar sntomas o signos que se superponen con el fenmeno de Raynaud, como por ejemplo: 1 Arteriopatas funcionales por vasoconstriccin
> Acrocianosis: frialdad y cianosis persistentes de las

simtricas, con dolor, prurito y cianosis local, principalmente en cara dorsal de las manos y tercio inferior de las piernas. Remiten en pocos das y sin secuelas al desaparecer el fro, aunque en ocasiones pueden tornarse crnicas con lesiones residuales (sabaones). 2
> Eritromelalgia:

Arteriopatas funcionales por vasodilatacin acrosndrome paroxstico caracterizado por coloracin roja, aumento de la temperatura local y dolor. Se agrava con el calor y mejora con antiinflamatorios no esteroides. Arteriopatas inflamatorias

> Vasculitis cutnea: la prpura palpable es la lesin

tpica, adems pueden ser urticariformes y en ocasiones dejar una lesin hiperpigmentada secuelar. En segundo lugar, se debe realizar la distincin entre el fenmeno de Raynaud primario y el secundario; para dicho fin pueden utilizarse los criterios propuestos por Le Roy y Medsger en 1992 para definir al fenmeno de Raynaud primario (Tabla N 1). El fenmeno de Raynaud primario comienza generalmente antes de los 30 aos. As, la edad media de inicio de los sntomas es a los 14 aos y slo el 27% de los casos se manifiestan despus de los 40 aos. Los sntomas son habitualmente leves, simtricos y slo el 12 % de los pacientes presentan ataques severos. Una cuarta parte tiene historia familiar de primer grado. El fenmeno de Raynaud secundario debe sospecharse en pacientes que comienzan con los sntomas despus de los 30 aos de edad, en los que presentan episodios intensos, dolorosos, asimtricos y en aquellos que tienen datos sugestivos de enfermedades del tejido conectivo (mialgias, artritis, rash, fiebre, mucosas secas, alteraciones cardacas o respiratorias). (Tabla N2) Resultan mtodos complementarios tiles en la evaluacin de pacientes con fenmeno de Raynaud, el examen de los capilares cutneos a nivel de la base de las uas por medio de la capilaroscopia y determinaciones de laboratorio, como las mediciones de anticuerpos antinucleares (FAN o ANA) o de otros autoanticuerpos y la velocidad de eritrosedimentacin (VES). Se debe indagar acerca del uso de drogas, de la exposicin a agentes txicos, historia de trauma repetitivo en manos y pies, historia de episodios de Raynaud desencadenados por cambios posicionales. En situaciones especiales y poco frecuentes, y ante datos que permitan la sospecha, se deben considerar en el diagnstico diferencial otras entidades como disproteinemias, crioproteinemias, exposicin al cloruro de vinilo, neoplasias e hipotiroidismo. Los eventos vasculares oclusivos como los trastornos emblicos, las

partes distales de las extremidades, con ausencia de dolor y cambios trficos y que se agravan con el fro. Se inicia generalmente antes de los 20 aos y predomina en las extremidades superiores. > Livedo reticularis: sndrome caracterizado por coloracin moteada rojo azulada, persistente, en forma de fina retcula, de la piel de miembros, tronco y abdomen. Se acenta durante el invierno y tras la exposicin al fro, pero no desaparece por completo en las pocas de calor. Se manifiesta generalmente entre los 20 y 30 aos y predomina en extremidades inferiores. > Eritema pernio o del fro: lesiones bilaterales

ANUARIO FUNDACIN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | N XV

191

El fenmeno de Raynaud

Tabla 1: Criterios diagnsticos del fenmeno de Raynaud

Fenmeno de Raynaud primario 1 Edad de comienzo < 30 aos 2 Crisis vasoespsticas provocadas por el fro o las emociones 3 Ataques simtricos en ambas manos 4 Pulsos arteriales normales 5 Ausencia de edema, ulceracin o necrosis 6 Ausencia de clnica compatible con causa secundaria 7 Capilaroscopia normal 8 Anticuerpo antinuclear (FAN) no reactivo 9 Eritrosedimentacin < 20 mm/1 h
(Adaptado de Le Roy y Medsger, 1992)

Fenmeno de Raynaud secundario 10 Edad de comienzo > de 30 aos

11 Ataques intensos, dolorosos, asimtricos

12 Asociado a lesiones isqumicas cutneas 13 Cuadro clnico sugestivo de enfermedad del tejido conectivo 14 Capilaroscopia anormal 15 Autoanticuerpos presentes

vasculitis o la ateroesclerosis pueden provocar isquemias crticas, pero en general no producen un cuadro de fenmeno de Raynaud tpico. Un paciente que rene criterios de fenmeno de Raynaud primario y que no agrega manifestaciones clnicas ni hallazgos de laboratorio compatibles con enfermedad secundaria luego de un perodo de seguimiento de dos aos, resulta altamente improbable que la desarrolle ms adelante. Todos los pacientes con fenmeno de Raynaud deben ser evaluados minuciosamente antes de ser considerados como primarios. La historia clnica es clave para realizar el diagnstico diferencial entre fenmeno de Raynaud primario y secundario (Tabla N 3). Se deben realizar un laboratorio general e inmunolgico con anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoideo. La presencia de ANA tiene un valor predictivo positivo bajo (30%) para la asociacin con una enfermedad del tejido conectivo; sin embargo, la presencia de anticuerpos contra autoantgenos especficos es altamente sugestiva de enfermedad secundaria. La capilaroscopia es un estudio til que evala el estado de los ovillos capilares a nivel de la base de las uas; sus hallazgos pueden correlacionarse con el grado de afeccin de rganos profundos. Una capilaroscopia patolgica se asocia fuertemente con el posterior desarrollo de una enfermedad autoinmune. La sospecha clnica, el laboratorio inicial y los resultados de la capilaroscopia permiten orientar el diagnstico y dirigir las futuras determinaciones, entre las que podemos mencionar: anticuerpos anticentrmero, anticuerpos antiScl-70, p-ANCA y c-ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos de patrn perinuclear y citoplasmtico, respectivamente), fracciones del complemento C3, C4 y CH50, anticuerpos anti-RNP, antiADN, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anticuerpos

antifosfolpidos, hormonas tiroideas, proteinograma por electroforesis y determinacin de crioglobulinas. Entre el 15 y el 30% de los pacientes con fenmeno de Raynaud que tienen autoanticuerpos y/o capilaroscopia patolgica y que inicialmente no presentan criterios definidos para el diagnstico de alguna enfermedad del tejido conectivo, la desarrollarn dentro de un perodo de seguimiento de dos aos. En tercer lugar, debemos evaluar la conducta teraputica, la que depender de la frecuencia y la severidad de los ataques, as como de la existencia o no de complicaciones, tales como lceras y/o gangrenas digitales. Medidas no farmacolgicas Evitar la exposicin a temperaturas fras y mantener el cuerpo acondicionado con guantes y medias gruesas durante los meses fros. En ciertos casos, puede ser beneficiosa la realizacin de terapias orientadas a reducir el estrs emocional. Debe indicarse el abandono del tabaquismo y la suspensin de drogas con efecto vasoconstrictor, ya que pueden reducir el flujo sanguneo en los lechos digitales y agravar el fenmeno de Raynaud. Medidas farmacolgicas Los antagonistas de los canales de calcio son los frmacos ms usados; especialmente la nifedipina (30 a 60 mg/da). Esta droga ha demostrado reducir en un 66% los ataques en pacientes con fenmeno de Raynaud primario. Otros bloqueantes clcicos, como la nimodipina, felodipina, nisoldipina e isradipina, han mostrado en estudios una reduccin del 50% en la frecuencia y severidad de los ataques. Otras drogas que resultan beneficiosas y disminuyen la severidad de los ataques son: prazosin (bloqueador del receptor alfa1 adrenrgico), losartan (inhibidor del receptor de angiotensina II) y fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina).

192

ANUARIO FUNDACIN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | N XV

1982

FUNDACION

Dr. J.R. Villavicencio

Tabla 2: Causas de fenmeno de Raynaud secundario

Enfermedades autoinmunes Esclerodermia Lupus eritematoso sistmico (LES) Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) Artritis reumatoide (AR) Sndrome de Sjgren Dermato/polimiositis Vasculopatias Arteriopatas degenerativas Arteriopatas inflamatorias Compresiones neurovasculares Enfermedades ocupacionales Aparatos vibratorios Microtraumatismos localizados crnicos Frmacos y txicos Ergotamina, betabloqueantes, simpaticomimticos, metales pesados, nicotina, cocana, ciclofosfamida y quimioterpicos, cloruro de vinilo Enfermedades endocrinolgicas Hipotiroidismo Diabetes mellitus Feocromocitoma Otras enfermedades Paraneoplasias Insuficiencia renal Hipovitaminosis Sarcoidosis Neurolgicas Enfermedades hematolgicas Crioglobulinemias Crioaglutininas Paraproteinemias Sndromes mieloproliferativos

El uso de vasodilatadores directos como nitroglicerina, hidralazina y minoxidil, todava no ha sido bien estudiado. Las prostaglandinas endovenosas y anlogos de prostaciclinas, como el iloprost, mostraron utilidad en pacientes con esclerodermia y en las crisis isqumicas agudas. Existen nuevas drogas como los inhibidores de la fosfodiesterasas (cilostazol y sildenafil), e inhibidores del receptor de la endotelina (bosentan) que podran ofrecer beneficiosos, aunque todava se requieren estudios adicionales que lo avalen. En las crisis isqumicas agudas se pueden combinar nifedipina (10-30 mg cada 8 horas), aspirina como

antiagregante plaquetario y bloqueo digital con lidocana o bupivacana con el objetivo de revertir la vasoconstriccin aguda y de aliviar el dolor. El iloprost endovenoso puede utilizarse en casos muy severos, a dosis de 0,5-5 ng/kg/min endovenoso por 5 das. Si persiste la isquemia crtica o hay sospecha de enfermedad arterial oclusiva puede indicarse anticoagulacin con heparina por 48 a 72 horas. La simpatectoma digital localizada, mediante tcnicas de microciruga, se reserva slo para aquellos pacientes con isquemia digital severa que no responden al tratamiento mdico instaurado. Logra mejorar rpidamente el flujo sanguneo digital.

Tabla 3: Diferencias clnicas entre fenmeno de Raynaud primario y secundario

Caracterstica Sexo Edad de comienzo Duracin de los sntomas Frecuencias de los ataques Desencadenados por emociones lceras digitales o retraccin del pulpejo de los dedos Manifestaciones sistmicas Edema del dedo Raynaud primario 5-10/1 en mujeres Menarca Ms de 5 aos Varios por da Si No No Raro Raynaud secundario Variable Luego de los 30 aos Menos de 5 aos Pocos por da No Si Pueden estar presentes Comn

ANUARIO FUNDACIN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | N XV

193

El fenmeno de Raynaud

Algoritmo de evaluacin y diagnstico del fenmeno de Raynaud Preguntas de screening: I.Tiene usted los dedos sensibles al fro? II.Los dedos de sus manos cambian de color cuando se exponen al fro? III.Sus dedos se ponen de color blanco, azul o ambos?

El diagnstico de fenmeno de Raynaud es confirmado si responde positivamente a estas tres preguntas (se excluye el diagnstico de fenmeno de Raynaud si las resupuestas II y III son negativas)

Excluir causas o factores agravantes: - Drogas y txicos: - Agentes quimioterpicos, interfern, estrgenos, nicotina, cocana, simpaticomimticos, cloruro de vinilo, ergotamina, etc. Agentes medioambientales Congelacin, estrs ocupacional repetitivo - Neuropata Sndrome del tnel carpiano

Los pacientes con historia clnica y examen fsico normal sin lesiones digitales o gangrena y capilaroscopia normal no necesitan estudios especializados y pueden considerarse como portadores de fenmeno de Raynaud primario

Pacientes con resultados negativos deben ser investigados con las siguientes pruebas: - funcin tiroidea - proteinograma por electroforesis - test para crioglobulinas

Los pacientes que tienen sntomas o signos sugestivos de enfermedad sistmica (artralgias, mialgias, fiebre, debilidad, prdida de peso, rash, artritis, sndrome sicca, sntomas cardiopulmonares) con o sin capilaroscopia anormal, deben estudiarse con: -hemograma completo -anlisis qumico de sangre -orina completa -FAN -FR -Autoanticuerpos especficos -Complemento C3 y C4

Los pacientes que tienen historia de ataques de un solo dedo o ataques asimtricos, ausencia de pulso, asimetra de presin sangunea en los miembros o evidencia de isquemia crtica deben ser evaluados con plestimografia digital, ecografa Doppler arterial o angiografa

Hallazgos anormales indican la presencia de una enfermedad de grandes arterias: - Vasculitis - Ateroesclerosis - Tromboangetis obliterante - Enfermedad emblica

Los pacientes con resultados negativos se consideran con fenmeno de Raynaud Primario

Los pacientes con resultados positivos tienen otra enfermedad sistmica: - Hipotiroidismo - Cncer - Aglutinacin al fro - Crioglobulinemia Criofibrinogenemia - Sndrome POEMS*

Los pacientes con resultados positivos tienen una enfermedad reumtica: - Esclerodermia - LES - EMTC - Dermatomiositis - Polimiositis - Sndrome de Sjgren

Adaptado de Wigley FM. Raynauds Phenomenom. N Engl J Med 2002; 347: 1004 * Sndrome POEMS: polineuropata, organomegalia, endocrinopata, paraprotena M, alteraciones cutneas= del ingls skin

Bibliografa
1 LeRoy EC, Medsger TA Jr. Raynauds phenomenom: a proposal for classification. Cli Exp Rheumatol 1992; 10:485-8. 2 Luggen M, Belhorn L, Evans T, et al. The evolution of Raynauds phenomenom: a longterm prospective study. J Rheumatol 1995; 22:222632. 3 Spencer-Green G. Outcomes in primary Raynaud phenomenom: a meta-analysis of the frequency, rates, and predictors of transition to secondary diseases. Arch Intern Med 1998; 158:595-600.

4 Garca-Carrasco M, Sis A, Ramos-Casals M, et al. El tratamiento del fenmeno de Raynaud. Rev Esp Reumatol 2000; 27:322-327. 5 Wigley FM. Raynauds phenomenom. N Engl J Med 2002;347:1001-8.

6 Thompson SE, Shea B, Welch V, et al. Calcium-channel blockers for Raynauds phenomenom in systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2001;44:1841-7. 7 Bowling JC, Doed PM. Raynauds disease. Lancet 2003;361:2078-80.

8 Roman Ivorra J. Treatment of Raynauds phenomenom. Med Clin (Barc) 2004; 122:499-500.

194

ANUARIO FUNDACIN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2007 | N XV