FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

: Ny. SA : 46 tahun : Perempuan : Islam : PSBK, Kricak Kidul TR IV/369 Yogyakarta : Tidak bekerja : 11 Februari 2012 : 20 Februari 2012 : 565674 : Bougenville : dr. Yunada H.R. SpB-KBD : dr. Yunada H.R. SpB-KBD : Siti Hardiyanti Adam

NO.RM : 565674

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Masuk Tanggal Pemeriksaan No. Rekam Medik Bangsal Dokter yang merawat Dokter Pembimbing Ko Asisten

II. SUBJEKTIF (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) pada tanggal 20 Februari 2012 Keluhan Utama: Muntah-muntah Keluhan tambahan: Demam, nyeri perut, pusing nggliyer, BAK seperti teh

Muncul gejala 3 Februari 2012

Masuk RS 11 Februari 2012 Maret 2011

Anamnesis 20 Februari 2012 Maret 2011

Riwayat Penyakit Sekarang 8HSMRS pasien mengeluh muntah-muntah setiap makan dan minum, demam tidak terlalu tinggi, menggigil (-), keringatan (+), pusing (+) ngliyer, batuk (-), pilek (-), lemas (+) dan BAK seperti teh. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati, dan nyeri perut kanan atas nyeri dirasakan tembus hingga ke punggung. Nyeri datang tidak menentu, seringkali nyeri berkurang setelah makan atau minum obat maag, namun terkadang pasien merasa nyeri bertambah hebat dan tidak berkurang dengan makanan dan obat maag. Perut melilit, BAB dalam batas normal. 3HSMRS pasien berobat ke dokter praktek dan diberi obat penurun panas dan anti muntah HMRS keluhan tidak berkurang sehingga pasien datang ke UGD dan disarankan untuk mondok. Pasien masih mual muntah, demam, pusing, lemas BAK seperti teh (+). 17 HMRS saat anamnesis keluhan pasien telah banyak berkurang, mual ( ), muntah (-), Nyeri ulu hati ( ), pusing (-), BAK sperti teh (-).

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

NO.RM : 565674

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan maag, mengkonsumsi obat ibuprofen, prednison dan furosemid. Anamnesis Sistem Sistem SSP

pasien

sering

: Pusing (+), nyeri kepala (-), demam (+), penurunan kesadaran (-), kejang (-). Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (-), kebiruan(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), bunyi mengik (-). Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), muntah darah (-), nyeri ulu hati (+), nyeri perut kanan atas (+), diare (-), konstipasi (-), BAB hitam seperti jenang (-), BAB darah (-), BAB seperti dempul (-). Sistem urogenital : Anyang - anyangan (-), nyeri berkemih (-), sulit kemih (-), air kemih menetes (-), air kemih seperti teh (+). Sistem muskuloskletal : Gerakan bebas (+), nyeri sendi (-), peradangan pada sendi (-). Sistem integumentum : Kuning (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak pada kedua tungkai kaki (-), sikatrik (-), jaringan mati (-). Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit gula Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit kuning Riwayat penyakit saluran pencernaan Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit gula Riwayat penyakit darah tinggi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat penyakit asma Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit kuning Riwayat penyakit saluran pencernaan : disangkal : ada, sejak 1996 : disangkal : disangkal : disangkal : ada, tahun 1995 : disangkal : ada, maag

: disangkal : ada, ibu pasien : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi: Riwayat sosial : Hubungan dengan keluarga kurang harmonis, hubungan pasien dengan tetangga baik. Ekonomi : Tingkat ekonomi dan pendapatan keluarga kurang. Riwayat Alergi: Disangkal
2

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

NO.RM : 565674

Ringkasan Anamnesis Pasien mengeluh mual muntah Pasien mengeluh nyeri ulu hati dan perut kanan atas tembus hingga ke punggung Pasien mengeluh demam, pusing nggliyer BAK seperti teh

Diagnosa kerja : Hepatitis akut Diagnosa banding : 1. Cholelythiasis 2. Cholecystitis III. OBJEKTIF (20 Februari 2012) Kesan Umum Keadaaan Umum : Cukup dengan infus terpasang di tangan kanan. Kesadaran : Kompos mentis, GCS E4V5M6. Vital Sign Tekanan darah HR Respirasi Suhu Antropometri Berat Badan Tinggi Badan BMI Status Gizi : 130/80 mmHg : 80 kpm, reguler. : 20 kpm, pola pernafasan normal. : 36 oC : 62 Kg : 155 Cm : 25,8 : BB lebih

BMI = BB (kg) = 62 = 25,8 kg/m2 (TB)2 m (1,55)2 Interpretasi : - BB kurang - BB normal - BB lebih - Obesitas : < 18,25 : 18,25-24,9 : 25-29,9 BMI pasien : 30

Pemeriksaan Kepala Bentuk Kepala Rambut Kepala merata

: Mesosefal : Warna hitam,

tidak mudah dicabut, distribusi

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

: Edema +/+, ptosis -/: Anemis -/-, arkus senilis -/: Ikterik -/: isokor 3mm, reflek cahaya +/+

NO.RM : 565674

Pemeriksaan Mata Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil

Pemeriksaan Telinga : nyeri tekan tragus dan tanda peradangan -/-, ottorea -/-, serumen -/Pemeriksaan Hidung dan Sinus Hidung: Nafas cuping hidung (-), rhinorea jernih -/-, sumbatan -/-, epistaksis -/-, deviasi septum -/ Sinus maksilaris dan sinus frontalis: tanda peradangan -/Pemeriksaan Mulut Rongga Mulut : Mukosa bucal dan bibir lembab (+), stomatitis (-), lidah kotor (+), uvula simetris (+), tonsil dan faring dalam batas normal, suara serak (-) Gigi dan Gusi : Gigi tidak lengkap (+), ginggivitis (-), karies (+) Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), struma (-) pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-). Thorak Paru Pemeriksaan Anterior Inspeksi: - Bentuk dada simetris - Statis (hemithorax kiri=kanan) - Dinamis (hemithorax kiri=kanan) - Sela iga tidak melebar (+) - Retraksi intercostal (-/-) - Retraksi subcostal (-/-) - Retraksi suprasternal (-) - Tanda peradangan (-) - Massa (-) Palpasi - Fremitus suara hemithorax dextra sama dengan sinistra (+) - Pergerakan dada simetris - Emfisema subkutis (-) Perkusi - Sonor +/+ Auskultasi - Suara dasar vesikuler, RBK -/-, RBB -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

NO.RM : 565674

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V pada line midclavicularis kiri Perkusi batas jantung : Kanan atas: SIC II LPS dextra Kiri atas: SIC II LPS sinistra Kanan bawah: SIC V LPS dextra Kiri bawah: SIC VI LMC sinistra Auskultasi : Suara jantung: S1-S2 reguler, bising jantung (-)

Genitalia : Perempuan Ekstremitas Pemeriksaan Clubbing finger Eritem palmaris Sensibilitas Lemas dan sulit digerakkan Edema Perfusi akral Pulsasi a. radialis Pulsasi a. dorsalis pedis Pertumbuhan rambut Luka/borok/ulkus Hemiparese Hemiplegia Peradangan sendi Superior Kanan + Hangat + kuat + Inferior Kanan + + hangat + kuat + -

Kiri + hangat + kuat + -

Kiri + + hangat + kuat + -

Status lokalisata: Abdomen Inspeksi: dinding dada = dinding perut, tanda peradangan dan massa (-), darm contour dan darm steifung (-), tampak bekas luka (-). Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal Perkusi: Timpani (+), nyeri ketok kostovertebra (-), undulasi (-), pekak beralih (-) Palpasi: Perut supel (-), nyeri tekan ulu hati (+), nyeri tekan regio hipochondrium dextra (+), Murphys sign (+), hepatomegali (-), splenomegali (-),

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

NO.RM : 565674

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan Patohematologis, 12 Februari 2012 PARAMETER HASIL HEMATOLOGY AUTOMATIC 8,7 Leukosit 5,37 Eritrosit 13,6 Hemoglobin 39,9 Hematokrit 74,3 MCV 25,3 MCH 34,1 MCHC 310 Trombosit ESR Differential Telling Mikroskopis 0 Basophil 0 Eosinophil 0 Netrofil Stab Netrofil Segmen 61 39 Limphosit 0 Monosit Kesan : dalam batas normal Patobiokimiawi tanggal 12 Februari 2012 PARAMETER Glukosa Sewaktu Ureum Kreatinin SGOT SGPT Kesan: Hepatopati Patobiokimiawi tanggal 18 Februari 2012 PARAMETER Natrium Kalium Chlorida HASIL 139 2,8 102 NILAI NORMAL 135 - 148 3,7 5,3 98 - 109 UNIT mmol/l mmol/l mmol/l HASIL 122 33 0,8 119 125 NILAI NORMAL 85-140 10-50 L <1,1; P<0,9 L <32; P < 31 L <42; P< 32 UNIT mg/dl mg/dl mg/dl U/l U/l NILAI NORMAL 4.6-10.6 4.2-5.4 12.0-18.0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 5.0-15.0 0 0-5 0-3 40-74 18-48 0-8 UNIT 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl Pg gr/dl 10e3/ul mm/Hr % % % % % %

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

NO.RM : 565674

Kesan: Hipokalemia Pemeriksaan Urinalisis 17 Februari 2012 PARAMETER Warna Kekeruhan PH Berat Jenis Protein Glukosa Bilirubin Urobilinogen Darah Nitrit Keton Sedimentasi Leukosit Eritrosit Epitel Silinder Leukosit Silinder Granulosit Silinder Hyalin Kristal Oksalat Kristal Asam Urat Kristal Amorf Trichomonas Jamur Bakteri Kristal Tripel HASIL Kuning Keruh 6,9 1,020 +2 + + + + (>50)/LP +(2-3)/ LP + (4-5)/LP NILAI NORMAL kuning Jernih 5,0 - 6,0 1,005 -1.030 + + (0-2)/LP (0)/LP + (0-2)/LP METODE

Biokimiawi

Mikroskopik

Kesan: Proteinuria, leukosituria ISK atas Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks (PA), 12 Februari 2012 Besar cor normal Pulmo dalam batas normal Hasil Pemeriksaan USG abdomen, 16 Februari 2012 Cholelithiasis Susp. nephritis duplex IV. DIAGNOSIS KERJA Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium maka diagnosis kerja yang diperoleh adalah Cholelithiasis.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT BEDAH

NO.RM : 565674

V.

PENATALAKSANAAN Koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan dan operasi cholecystectomy.

Yogyakarta, 28 Februari 2012

dr. Yunada H.R. SpB-KBD