BAB I PENDAHULUAN

Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan dan atau tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur pada umumnya akan disertai dislokasi fragmen tulang sesuai denggan tonus otot yang berinsersi di tempat tersebut.1,2,3. Fraktur wajah kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor dan kelainan fisik. Pada prinsipnya, pengobatan pada fraktur wajah memiliki teknik yang sama, yaitu teknik kraniofasial yang sudah ada pada akhir decade ini.1,2,3. Trauma pada wajah sering melibatkan tulang tulang pembentuk wajah, di antaranya mandibula. Mandibula merupakan bagian dari tulang wajah yang sering mengalami cedera karena posisinya yang menonjol. Kejadian trauma pada wajah sering terjadi pada pria dibandingkan dari wanita, dengan usia berkisar 20 30 tahun.1,2,3 Sepertiga fraktur mandibula terjadi di daerah kondilar-subkondilar, sepertiga terjadi di daerah angulus, dan sepertiga lainnya terjadi di daerah korpus, simfisis, dan parasimfisis. Daerah-daerah tersebut merupakan daerah lemah pada mandibula. Angulus diperlemah oleh adanya gigi molar ketiga dan ke anterior, daerah parasimfisis diperlemah oleh akar gigi taring yang panjang, dan daerah subkondilar merupakan daerahyang tipis.1,2,3,4 Oleh karena mandibular bagian tersering mengalami fraktur pada trauma di bagian wajah, penting untuk mengetahui dengan tepat penanganan awal, tindakan perbaikan, serta mewaspadai komplikasi yang akan terjadi dari teknik yang dipilih untuk kesembuhan nyang sempurna baik dari sisi pengunyahan dan estetika wajah.1,2,3,4 Terapi dari fraktur mandibular adalah reduksi dini dan restorasi oklusi gigi normal dan immobilisasi ketat. Ini dapat ditangani dengan fiksasi intermaksilaris atau reduksi terbuka dan fiksasi interna yang menggunakan plat dan mur. Antibiotik harus diberikan pada fraktur terbuka.3

BAB II PEMBAHASAN

DEFINISI
Fraktur mandibula adalah rusaknya kontinuitas tulang mandibular yang dapat disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung. Fraktur mandibula dapat terjadi pada bagian korpus, angulus, ramus maupun kondilus.1,3

ANATOMI
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pa da daerah muka. Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.1 Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid. Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus aurikularis.1 Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus

membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.1 Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna.1

ETIOLOGI
Penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas dan sebagian besar adalah pengendara sepeda motor. Sebab lain yang umum adalah trauma pada muka akibat kekerasan, olahraga. Berdasarkan penelitian didapatkan data penyebab tersering fraktur mandibula adalah : - Kecelakaan berkendara 43% - Kekerasan 34% - Kecelakaan kerja 7% - Jatuh 7% - Olahraga 4% - Sebab lain 5% Fraktur mandibula dapat juga disebabkan oleh adanya kelainan sistemik yang dapat menyebabkan terjadinya fraktur patologis seperti pada pasien dengan osteoporosis imperfekta.

- Setiap pukulan keras pada muka dapat mengakibatkan terjadinya suatu fraktur pada mandibula. Daya tahan mandibula terhadap kekuatan impak adalah lebih besar dibandingkan dengan tulang wajah lainnya (Nahum, 1995). Meskipun demikian fraktur mandibula lebih sering terjadi dibandingkan dengan bagian skeleton muka lainnya. - Fraktur mandibula dapat terjadi karena kecelakaan lalulintas, kecelakaan industri atau kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, mabuk dan perkelahian atau kekerasan fisik. Menurut survey di District of Columbia Hospital, dari 540 kasus fraktur, 69% kasus terjadi akibat kekerasan fisik (perkelahian), 27% akibat kecelakaan lalu-lintas, 12% akibat kecelakaan kerja, 2% akibat kecelakaan saat olahraga dan 4% karena sebab patologi. - Arah serta tipe impak lebih penting dalam mempertimbangkan fraktur mandibula dibandingkan dengan fraktur di daerah lain pada skeleton fasial, karena faktor ini dipakai untuk menentukan pola injuri mandibular. Fraktur mandibula adalah akibat dari : Kecelakaan langsung (direct violence) Kecelakaan tidak langsung (indirect violence) Kontraksi otot yang sagat berlebihan Dilihat dari bentuk mandibula, maka setiap kecelakaan langsung yang mengenai satu tempat, akan menghasilkan kekuatan dimensi tidak langsung yang mengenai bagian lain dan biasanya pada bagian yang berlawanan dari tulang. Kecelakaan tidak langsung sudah cukup untuk menyebabkan terjadinya fraktur yang kedua atau ketiga.1

GEJALA KLINIS
1. Nyeri Rasa nyeri yang hebat dapat dirasakan saaat pasien mencoba menggerakkan rahang untuk berbicara, mengunyah atau menelan 2. Perdarahan dari rongga mulut 3. Maloklusi Keadaan dimana rahang tak dapat dikatupkan, mulut seperti keadaan sebelum trauma

4. Trismus Ketidakmampuan membuka mulut lebih dari 35 mm, batas terendah nilai normal adalah 40 mm 5. PergerakanAbnormal. a. Ketidakmampuan membuka rahang membuat dugaan pergesekan pada prosesus koronoid dalam arcus zygomatikus. b Ketidakmampuan menutup rahang menandakan fraktur pada prosesus alveolar, angulus, ramus dari simfisis. 6. Krepitasitulang Krepitasi tulang tulang adalah bunyi berciut yang terdengar jika tepian-tepian fraktur bergesakan saat berlangsungnya gerakan mengunyah, bicara, atau menelan 7. Mati rasa pada bibir dan pipi. Patognomonis untuk fraktur distal dari foramen mandibular 8. Oedem daerah fraktur dan wajah tidak simetris.9

DIAGNOSIS
Diagnosis fraktur mandibula dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dari riwayat kejadian, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiologis.7,8 1.Anamnesis Pada anamnesis keluhan subyektif berkaitan dengan fraktur mandibula dicurigai dari adanya nyeri, pembengkakan oklusi abnormal, mati rasa pada distribusi saraf mentalis, pembengkakan, memar, perdarahan dari soket gigi, gigi yang fraktur atau tunggal, trismus, ketidakmampuan mengunyah. Selain itu keluhan biasanya disertai riwayat trauma seperti kecelakaan lalu lintas, kekerasan, terjatuh, kecelakaan olah raga ataupun riwayat penyakit patologis. II.Pemeriksaan Klinis a. Pemeriksaan klinis pasien secara umum

Umumnya trauma maksilofasial dapat diketahui keberadaannya pada pemeriksaan awal (primary survey) atau pemeriksaan sekunder (secondary survey). Pemeriksaan saluran napas merupakan

suatu hal penting karena trauma dapat saja menyebabkan gangguan jalan napas. Penyumbatan dapat disebabkan oleh terjatuhnya lidah kearah belakang, dapat pula oleh tertutupnya saluran napas akibat adanya lendir, darah, muntahan, dan benda asing b.Pemeriksaan local fraktur mandibular 1. Pemeriksaan klinis ekstraoral Tampak diatas tempat terjadinya fraktur biasanya terjadi ekimosis dan pembengkakan.Seringpula terjadi laserasi jaringan lunak dan bisa terlihat jelas deformasi dari kontur mandibula yang bertulang. Jika terjadi perpindahan tempat dari fragmen-fragmen itu pasien tidak bisa menutup geligi anterior, dan mulut menggantung kendur dan terbuka. Pasien sering kelihatan menyangga rahang bawah dengan tangan. Dapat pula air ludah bercampur darah menetes dari sudut mulut pasien. Palpasi lembut dengan ujung-ujung jari dilakukan terhadap daerah kondilus pada kedua sisi, kemudian diteruskan kesepanjang perbatasan bawah mandibula. Bagian-bagian melunak harus ditemukan pada daerah-daerah fraktur, demikian pula terjadinya perubahan kontur dan krepitasi tulang. Jika fraktur mengenai saraf mandibula maka bibir bawah akan mengalami mati rasa. 2.Pemeriksaan klinis intraoral. Setiap serpihan gigi yang patah harus dikeluarkan. Dari dalam mulut. Sulkus bukal diperiksa adanya ekimosis dan kemudian sulkus lingual. Hematoma didalam sulkus lingual akibat trauma rahang bawah hampir selalu patognomonik fraktur mandibula. Dengan hati-hati dilakukan palpasi pada daerah dicurigai farktur ibu jari serta telunjuk ditempatkan di kedua sisi dan ditekan untuk menunjukkan mobilitas yang tidak wajar pada daerah fraktur. 3. Pemeriksaan Radiologis Evaluasi radiografis dibutuhkan untuk mempertegas bukti dan memberikan data yang lebih akurat. Adapun pemeriksaan radiologist yang dapat dilakukan yaitu

a. Foto panoramic dapat memperlihatkan keseluruhan mandibula dalam satu foto. Pemerikasaan ini memerlukan kerjasama pasien, dan sulit dilakukan pada pasien trauma, selain itu kurang memperlihatkan TMJ, pergeseran kondilus medial dan fraktur prosessus alveolar. b. Pemeriksaan radiografik defenitif terdiri dari fotopolos mandibula, PA, oblik lateral. c. CT Scan baik untuk fraktur kondilar yang sulit dilihat dengan panorex. Penatalaksanaan A. Perawatan Pendahuluan Pada penderita cedera wajah terlebih dahulu harus diperhatikan pernapasan, peredaran darah umum dan kesadaran. Jika terdapat patah tulang dengan atau tanpa perdarahan, jalan napas bagian atas mudah tersumbat akibat dislokasi, udem, atau perdarahan. Dalam hal ini selalu harus diingat bahaya aspirasi darah atau isi alir balik lambung (regurgitasi). Disamping itu lidah mudah menutup faring pada penderita yang pingsan. Resusitasi merupakan tindakan pertolongan terhadap seseorang yang terancam jiwanya karena gangguan pernapasan yang kadang disertai henti jantung. Resusitasi ditujukan untuk menjamin tersedianya zat dijaringan vital. Untuk itu dibutuhkan jalan napas yang bebas (A : airway), pernapasan dan ventilasi paru (B : breathing) yang baik, serta transport melalui peredaran darah (C : circulation) yang memadai. Jika pasien datang dengan persangkaan fraktur mandibula, hal yang terpenting adalah mempertahankan jalan napas yang tetap bebas. Karenanya pasien harus dirawat dengan posisi terbaring pada satu sisi atau dalam posisi duduk dengan kepala menengadah, selain itu perlu pemberian antibiotic dan toksoid tetanus.

B. Perawatan defenitif Prinsip umum perawatan fraktur mandibula secara esensial tidaklah berbeda dari perawatan fraktur-fraktur manapun saja di badan. Fragmen direduksi ke dalam suatu posisi yang baik dan kemudian dilakukan immobilisasi sampai waktu tertentu sehingga terbentuk penyatuan tulang. Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif, dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan.Pada cara tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan pembedahan dan segmen direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat (wire osteosynthesis) atau plat (plat osteosynthesis). Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang dikerjakan bersama-sama atau disebut dengan

prosedur kombinasi. Pendekatan ketiga adalah merupakan modifikasi dari teknik terbuka, yaitu metode fiksasi skeletal eksternal. Metode imobilisasi pada mandibula apabila terdapat gigi dikategorikan dalam dua golongan tergantung dari apakah dikenakan fiksasi secara langsung : a). Fikasasi secara langsung pada gigi-gigi - Pengawatan gigi-gigi (dental wiring) kemungkinan dapat : (a) langsung atau (b) eyelet - Bar lengkung - Splint

b). Fiksasi langsung pada tulang - Pengawatan lintas tulang kemungkinan dapat (a) pengawatan pada batas atas atau (b) pengawatan batas bawah - Pemasangan plat tulang - Fiksasi pin eksternal - fiksasi lintas dengan kawat Kirschner

Adapun jenis kawat yang dapat dipakai pada penanganan fraktur mandibula : a). Kawat dengan berbagai ukuran b). Kawat kirschner Ukuran (gauge) 22 23 24 25 26 27 28 Diameter (inch) 0,28 0,24 0,22 0,20 0,018 0,016 0,014 Diameter (mm) 0,70 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40 0,35

KESIMPULAN
Mandibula merupakan tulang yang berperan kompleks dalam penampilan estetis wajah dan oklusi fungsional. Karena letaknya yang menonjol, mandibula menjadi tulang wajah yang paling umum mengalami fraktur. Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses patologik. Tanda klinis utama fraktur mandibula adalah rasa nyeri, perdarahan, trismus, gangguan oklusi, gerakan abnormal, krepitasi tulang, dan mati rasa pada bibir bawah dan pipi. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan radiologis. Penatalaksanaan fraktur mandibula terdiri atas perawatan pendahuluan dan perawatan defenitif. Hal yang diperhatikan pada perawatan pendahuluan, adalah primary survey, yaitu airway, breathing, circulation, sedangkan perawatan defenitifnya terdiri atas reduksi terbuka atau reduksi tertutup,imobilisasi,danfiksasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. http://dentislove.blogspot.com/2011/05/fraktur-mandibula.html 2. Syamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Kepala dan Leher. Edisi 2. Jakarta : EGC, 2003. Hal (337-340) 3. Schwartz SI, dkk. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principle of Surgery). Bedah Plastik dan Rekonstruktif. Edisi 6. Jakarta : EGC, 1995. Hal (685-690) 4. King M. Primary Surgery. Maxilofacial Injuries. Volume 2. New York : Oxford Medical Publications, 1993. Hal (110-124) 5. http://www.scribd.com/mobile/doc/33453545 6. http://www.emedicine.com/plastic/topic227.htm 7. http://www.emedicine.com/radio/topic423.htm 8. http://www.utmb.edu/otoref/grnds/mandibular-fx-961127.pps 9. http://www.utmb.edu/otoref/grnds/mandibular-fx-0006/htm