Babes B.

cluj MODULUL IV Elemente de Psiho-oncologie

Obiective operaionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoate: 1. Dimensiunile i scopurile psiho-oncologiei; 2. Argumentele pro i contra unei posibile relaii ntre personalitate i riscul pentru cancer; 3. Rolul comportamentelor nesntoase n riscul pentru cancer; 4. Relaia dintre stres i riscul pentru cancer; 5. Rspunsul emoional al bolnavului de cancer 6. Asistarea psihologic a bolnavului de cancer 7. Caracateristicile stresului profesional din oncologie i msuri de reducere a acestuia. Cuvinte cheie: psiho-oncologia, risc, personalitate, tip C, stil de via, stres, reacii emoionale, sindrom de epuizare. 4.1. Obiectivele Psiho-oncologiei Cancerul este a doua cauz major de mortalitate n rile dezvoltate, fiind depit doar de bolile cardiovasculare. Agenia internaional pentru cercetarea cancerului estimeaz c peste 10 milioane de noi cazuri s-au nregistrat n 1996, an n care 7 milioane de decese au avut loc datorit aceleai maladii. Pentru muli oameni cancerul reprezint arhetipul bolii fizice i suferinei umane fiind echivalat cu durerea extrem, mutilarea corpului, agonie prelungit i moarte inexorabil. Anxietatea provocat de un astfel de diagnostic este att de intens nct deseori cuvntul nu este pronunat n faa pacientului nici de ctre personalul medical i nici de ctre familie. Publicul ignor deseori progresele chirurgiei, radioterapiei, chimioterapiei, imunoterapiei, a terapiei multimodale care au modificat prognosticul multor forme ale bolii maligne. Costul acestei ignorane se traduce prin atitudini dominate de convingerea c nu este nimic de fcut pentru a preveni aceast fatalitate, prin ntrzierea prezentrii la medic la primele suspiciuni, prin compliana redus la tratament interpretat ca o suferin suplimentar i inutil, prin depresie i disperare la aa zisa neputin a medicinei i

medicului. Perceperea maladiei ca o experien fatal conduce deseori la adoptarea unei atitudini pasive i resemnate. Spre sritul anilor `60, odat cu creterea ratei de supravieuire au aprut motive de optimism. S-a impus nevoia educaiei publicului n vederea depistrii precoce a primelor simptome, a adoptrii unor comportamente preventive care pot contribui la reducerea riscului pentru apariia bolii sau recurenelor. S-a ridicat problema calitii vieii n cancer, a diminurii reactivitii emoionale i mobilizarea resurselor individuale n lupt cu boala. Datorit faptului c legturile dintre specialitii tiinelor biomedicale i a celor psihosociale erau slabe sau inexistente au fost necesare nc dou decenii pentru ca o nou disciplin s i contureze aria de preocupri n problematica psihosocial a bolii maligne. Psiho-oncologia, a crei ntemeietor este dr. J. Holland de la clinica Memorial Cancer Center, NewYork a devenit o disciplin cu statut recunoscut n lumea tiinific n 1984 ca urmare a nfiinrii Societii Internaionale de Psiho-oncologie. Publicarea de reviste de specialitate (Journal of Psycho-Oncology, a crui prim numr este datat aprilie 1992), organizarea de congrese mondiale i europene, de cursuri i stagii de pregtire, de activare n domeniul curativ, preventiv i al cercetrii a impus noua disciplin n rndul specialiitilor, practicieni i cercettori din diverse domenii. Argumentele implicrii psihologiei n oncologiei sunt : Celulele canceroase sunt prezente la majoritatea persoanelor dar nu toat lumea dezvolt boala malign. Bolnavii de cancer cunosc procese evolutive foarte diferite. Nu toi bolnavii de cancer mor din cauza acestei boli. Boala determin o reactivitate emoional semnificativ.

Psiho-oncologia se definete ca un domeniu interdisciplinar care vizeaz teoretic i practic, dimensiunile psihologice, sociale i comportamentale ale cancerului. Obiectivele i dimensiunile psiho-oncologiei sunt redate n tabelul 4.1.

Tabel 1.

DIMENSIUNILE I OBIECTIVELE PSIHO-ONCOLOGIEI

1. Identificarea factorilor psihosocili i comportamentali de risc pentru morbiditatea i mortalitatea prin cancer, conturarea unor modele de prevenie primar, secundar i teriar. 2.Explorarea impactului psihologic al bolii i asistena reactivitii emoionale a pacientului i familiei n toate stadiile bolii. 3.Calitatea vieii i a morii. 4.Stresul personalului medical i ci de control i combatere. 5.Bioetica actului medical i a comunicrii medic-pacient. 6.Integrarea cunotiinelor i abilitilor psihologice n ngrijirea bolnavilor de cancer. 7.Cercetri, studii i publicarea rezultatelor obinute n revistele de specialitate.

Factori psihosociali i comportamentali i riscul pentru cancer

4.2.Personalitate i riscul pentru cancer Ideea relaionrii personalitii cu riscul pentru diverse bolii nu este nou. Ea poate fi regsit nc din antichitate, la Hipocrate i Galenus. Astzi relaia personalitate -boal este amplu studiat. Discipline cum sunt Psihologia Sntii, Medicina Psihosomatic, Medicina Comportamental, Psihoneuroimunologia sunt focalizate spre descifrarea mecanismelor biopsihosociale implicate n etiologia i evoluia bolilor pe de o parte, iar pe de alt parte n meninerea strii de sntate. Doar n ultimii ani peste 7000 de studii au fost publicate cu aceast tem (vezi bazele de date Medline i Psychlit). Cele mai multe studii vizeaz bolile care constituie primele dou cauze majore de mortalitate, i anume bolile cardio-vasculare i cancerul. Motivul pentru care se studiz relaia dintre factorii psihosociali i comportamentali (numii factori de risc neconvenionali ) i boli este faptul c modelul tradiional, biomedical a euat s explice n totalitate apariia i evoluia bolilor prin prezena factorilor de risc tradiionali. Tentativele de descifrare a modului n care personalitatea poate fi implicat n etiopatogenie sau n evoluia bolii a condus la conturarea unor posibile mecanisme. Nu intr n obiectivul lucrrii de fa descrierea detaliat a acestor mecanisme pe care le prezentm doar schematic n figura 4.1. Specificm c cele cinci mecanisme nu se exclud reciproc, fenomenul fiind prea complex pentru a putea fi surprins n totalitate doar de unul dintre

mecanisme. Mai mult chiar, numai prin investigarea interaciunii i sinergiei dintre factorii implicai (personalitate, comportament, variabile sociale, ereditate, vulnerabilitate dobndit) se pot oferi explicaii plauzibile, care s depeasc modelele simpliste sau chiar naive. 1. trsturi de personalitate---------modificri la nivel imun----2. trsturi de personalitate 3. trsturi de personalitate 4. trsturi de personalitate 5. boal -stil de via nesntos vulnerabilitate genetic stres boal boal boal boal progresul bolii

-accentuarea unor trsturi de personalitate

Figura 4.1. Mecanisme ale relaiei personalitate - boal Exist dou tipuri de abordri ale relaiei personalitate-cancer, o abordare general i una specific. Abordarea general afirm existena unei vulnerabiliti/rezistene generale care prin mecanisme psihologice pot facilita sau inhiba apariia unor boli. Depresia, anxietatea, ostilitatea i agresivitate au fost identificate prin studii meta-analitice ca fiind trsturi de personalitate ce cresc riscul pentru o gam larg de boli, inclusiv cancerul. Astfel, s-a conturat aa numita personalitate predispus la boal (disease prone personality). Stima de sine, auto-eficacitatea, optimismul, robusteea, sentimentul de control, congruena cognitiv s-au dovedit a fi relaionate cu o rezisten general la diverse boli. Ali autori critic acest punct de vedere i afirm existena mai degrab a unei personaliti predispus la stres (distress prone personality, numit i tip D). n acest model stresul devine variabila moderatoare ntre personalitate i boal. Tipul D de personalitate are tendina s perceap lumea ca amenintoare, ca surs de dezamgiri i dezaprobri, prin urmare anticipeaz n permanen evenimente negative; este dominat de afectivitate negativ, adaptare ineficient la situaiile de via problematice, are stima de sine i suport social redus. Pe de alt parte exist ncercri de identificare a unui profil de personalitate specific riscului pentru cancer. S-a conturat aa numitul tip C de personalitate de ctre Temoshok n 1987, caracterizat prin negarea i represia impulsurilor i sentimentelor, mai ales a celor agresive i ostile, exprimare emoional redus, tendine de sacrificiu de sine i autoblamare, nevoia imperioas de armonie i cooperare, comportament submisiv cu scopul evitrii conflictelor. Persoanele ncadrabile n tipul C au o fantezie srac din cauza orintrii

excesive spre realitatea concret. Conceptul de tip C de personalitate este strns legat de cel de alexitimie, trstur ce indic aa numitul "analfabetism afectiv"-dificulti n contientizarea i exprimarea emoiilor. Dac tipul A de comportament, cu risc crescut pentru bolile cardiovasculare, este caracterizat prin suprastimulare, tipul C reacioneaz la stres i solicitri prin substimulare. Asociere tipului C cu un stil de via nesntos i cu o susceptibilitate genetic crete riscul pentru dezvoltarea cancerului. Exist cercettori care neag rolul factorilor de personalitate n etiologia bolii maligne dar subliniz relevana lor n evoluia bolii. Femeile care au rspuns la boal cu spirit combativ i ncredere ntr-o evoluie bun au avut rata de supravieuire la 15 ani dup diagnostic semnificativ mai mare comparativ cu femeile care au reacionat cu sentimentul de neajutorare i lipsa speranei. Rezultatele amintite sunt valabile doar n cazul n care pacientele luate n studiu erau n fazele timpurii ale bolii, fr metastaze. Atunci cnd studiul s-a extins la paciente cu metastaze, perioada de supravieuire nu a aprut a fi mediat de factorii de personalitate i tipul de reactivitate psihic. Studii recente ncearc s evidenieze rolul protector al unor factori psihologici cum sunt cogniiile pozitive despre sine, lume i viitor, optimismul, autoeficacitatea, stima de sine. Dispozitia spre optimism s-a dovedit a fi un bun predictor pentru supravieuire n cancerul de sn. Un stil pesimist, cu atribuii interne, stabile i globale pentru eecuri i evenimente negative s-a dovedit a fi asociat cu o imunocompeten redus. Criticile referitoare la incriminarea personalitii ca factor de risc pentru boala malign nu au ntrziat s apar. Semnalm n primul rnd faptul c afirmarea unei relaii personalitate -cancer se bazeaz preponderent pe studii retrospective, adic pe date adunate de la pacieni. n acest context este dificil de decelat caracteristicile de personalitate anterioare bolii de modificrile induse de boala nsi. n rspuns la aceste critici s-au colectat date prin cercetrii prospective. Astfel, 2340 femei sntoase au fost urmrite longitudinal timp de10 ani. Rezultatele au indicat asocierea unor trsturi psihice cum sunt reprimarea strii de iritabilitate, sentimentul de neajutorare i atitudinea de stoicism, cu riscul pentru dezvoltarea cancerul de sn. Un alt studiu ce a investigat un eantion de 9705 femei sntoase a dovedit c atitutdinea antiemoional i inhibiia social este asociat cu riscul crescut pentru cancer la 8 ani distan fa de prima evaluare psihologic. Argumente n favoarea relaiei personalitate-cancer provin i din alte direcii de cercetare, i anume acela al interveniilor psihologice pentru neutralizarea caracteristicilor individuale de risc. Prin aplicarea unor tehnici psihoterapeutice de modificare a tipului C de personalitate la pacienii cu diagnosticul de melanom s-a demonstrat c numrul de

recurene este semnificativ mai redus fa de lotul de control la o distan de 5 ani. ntr-o alt cercetare n care s-a urmrit efectul terapiei de grup care ncuraja exprimarea emoiilor rata de supravieuire la un interval de 10 ani a fost mai mare comparativ cu lotul de control. La ora actual dovezile care converg nspre susinerea rolului personalitii n etiologia cancerului sunt inconsistente i tarate de inexactiti metodologice. Multe studii nu au controlat alte variabile pe lng cele psihologice, cum sunt: fumatul, alimentaia, factorii ereditari, statutul socio-economic. n al doilea rnd, maladia malign vizeaz o gam larg de boli, deci este dificil de generalizat rezultatele unor cercetri asupra tuturor tipurilor de cancer. Exist nc puine studii prospective care s susin ipoteza relaionrii personalitii cu riscul pentru cancer. n ciuda acestor divergene, a ignora obiectivarea la nivel fiziologic, biochimic i imunologic a modificrilor induse de stri i trsturi psihice ar reprezenta o cantonare n modelul biomedical care i-a dovedit deja limitele i perspectiva unilateral de abordare a bolilor. n acelai timp este cert necesitatea de studii suplimentare care s confirme sau s infirme un posibil rol al personalitii n apariia i/sau dezvoltarea cancerului. Progrese substaniale s-ar putea obine daca s-ar realiza un numr mai mare de studii interdisciplinare, psihoneuroimunologice i psiho-oncologice care s identifice mecanismele prin care psihicul mediaz meninerea sau pierderea sntii. 4.3. Stilul de via i riscul pentru cancer n ultimii ani se subliniaz tot mai mult importana stilului de via n apariia i evoluia bolilor. Organizaia Mondial a Sntii, prelund datele Centrului de Control al Bolilor din Atlanta, estimeaz c aproximativ 50% din totalul deceselor se datoreaz unui stil de via nesntos. Conceptul de stil de via definete totalitatea deciziilor, comportamentelor i aciunilor voluntare care afecteaz starea de sntate. Reconceptualizarea noiunii de sntate i boal prin prisma conceptului de stil de via reprezint a doua "revoluie medical". 85% din formele de cancer sunt considerate a fi forme evitabile sau prevenibile; de exemplu: 30% din formele de cancer se datoreaz fumatului (n cazul cancerului pulmonar 90%, al celui de buze i laringe 70% ); 35% din diversele forme de cancer (ex. de stomac, de colon) se datoreaz dietei;

7% din cancere se datoreaz unui comportament sexual i de reproducere de risc; 3% din cancere se datoreaz excesului de consum de alcool.

Relaia stil de via-cancer este relevat de schimbrile ce au intervenit n incidena cancerului de-a lungul anilor, odat cu urbanizarea, migraia i industrializarea. Astfel, pentru brbai formele preponderente de cancer au devenit n ultimele decenii cancerul pulmonar, de stomac i colon, n timp ce pentru femei cancerul de sn, cervical i colon prevaleaz. Astzi este bine stabilit c principalii factori etiologici a multor forme de cancer sunt factorii de mediu i comportamentali printre care amintim fumatul, alimentaia, supragreutatea, sedentarismul, expunerea la factori de mediu nocivi. Tabelul 4.2 red schematic relaia dintre riscul pentru cancer i comportamentul alimentar conform datelor prezentate de Word Cancer Research Fund. Factorii stilului de via interacioneaz cu factorii de vulnerabilitate individual, nscut sau dobndit crescnd astfel riscul pentru cancer. Tabelul 4.2
Dovezi Convingtoare

Relaia dintre comportamentul alimentar i riscul pentru cancer

Scade riscul Fructe, legume Crete riscul Fumat, alcool, expunerea la soare neprotejat Fr legtur

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Probabile

Activitatea fizic

Carne roie

Posibile

Vitamina C, E, cereale

Obezitate, preparare prin prjire alimente cu aditivi i conservani Grsimi animale zahr, ou, carne afumat

ceai, cafea

Insuficiente

Seleniu

Daca se ia n discuie riscul pentru diversele forme ale bolii maligne exist dovezi convingtoare c vegetalele i fructele scad riscul pentru urmtoarele tipuri de cancer: buze, faringe, esofag, plmni, stomac, colon, rect; dovezi probabile pentru cancerul

de laringe, pancreas, sni, intestin; dovezi posibile pentru cancerul de ovar, endometru, cervical, tiroid, ficat, prostat, rinichi. Datele cumulate n acest sens permit afirmarea c multe din formele de cancer pot fi prevenite prin renunarea la fumat i evitarea fumatului pasiv, printr-o diet sntoas, prin practicarea de exerciii fizice i prin evitarea expunerii la factorii de risc din mediu. Doar print-o diet sntoas s-ar putea preveni ntre 30 i 40 % din totalul de cancere de pe mapamond; prin eliminarea fumatului s-ar reduce incidena cancerului pulmonar cu peste 90% pentru brbai i 60% pentru femei, iar a celui de buze, laringe i esofag cu peste 70%; dac consumul alcoolului s-ar limita la valorile indicate mai jos, incidena cancerului s-ar reduce cu 20% . Prevenirea cancerului trebui s devin o prioritate pentru instituiile i politicile sanitare dar i pentru publicul n general. n acest sens Institutul Internaional de Cercetri n Cancer contureaz urmtoarele 14 recomandri fundamentate pe baza unor dovezi certe. Toate recomandrile prezentate mai jos s-au adeverit a avea funcii de prevenie nu numai pentru cancer dar i pentru alte boli cronice (ex. bolile cardio-vasculare) i infecioase. 1. A nu fuma sau a nu mesteca tutun. 2.Alimentaie bazat preponderent pe o varietate larg de vegetale, legume, fructe i cereale (ntre 400 i 800 gr consum zilnic) i n mai mic msur pe alimente rezultate din diversele procese de preparare; 3.Evitarea supraponderalitii (limitarea ctigului n greutate la vrsta adult cu nu mai mult de 5 kg. fa de 18 ani. 4. Dac ocupaia este sedentar , efectuarea unor exerciii uoare zilnice timp de 1 ora (ex. plimabatul, mersul cu bicicleta) sau o dat pe sptmn, o or, exerciiu riguros. 5. Evitarea consumului de alcool; n situaia n care el nu poate fi eliminat, a nu se depi 200 ml vin pe zi (respectiv echivalentul n bere- 500 ml sau n spirtoase- 50 ml ); n cazul femeilor cantitile se reduc la jumtate. 6. A se consuma doar carne alb (pete, pui) i a se evita carnea roie (porc, vit, miel); cnd totui ea se consum a nu se depi 80 gr.zilnic. 7.A se limita consumul de grsimi, mai ales a celor de origine animal; a se prefera n cantiti modeste grsimile de origine vegetal. 8.A se limita consumul de alimente srate sau adugarea srii la gtit; a se prefera utilizarea condimentelor de origine vegetal.

9. A nu se consuma alimente care n urma unei conservri ndelungate au fost contaminate cu microorganisme (ex. mucegai). 10.Pstrarea alimentelor perisabile s se fac prin ngheare, iar conservarea de lung durat doar prin congelare. 11.Evitarea alimentelor cu aditivi i conservani. 12.Evitarea prjirii alimentelor; (carnea prjit a se consuma doar ocazional). 13.Evitarea expunerii la soare neprotejat de filtre UV, iar ntre orele 10:30 i 14:30 deloc. 14. Pentru cine respect recomadrile de mai sus legate de diet i prepararea alimentelor, suplimentarea dietei (ex. vitamine, minerale) nu este necesar. __________________________________________________________________________ ___ Astzi exist suficiente dovezi pentru a considera boala malign ca o maladie ce poate fi prevenit. Prin prevenia cancerului nu se nelege eliminarea total a bolii (un deziderat nc greu de atins) ci reducerea incidenei numrului de noi cazuri pentru acele forme n a cror etiologie factorii comportamentali s-au dovedit a avea relevan. General vorbind moartea nu poate fi prevenit, deci scopul programelor de prevenie este acela de a reduce apariia prematur a bolii i morii. Educarea publicului n vederea adoptrii unui stil de via sntos trebuie s constituie un obiectiv fundamental a politici sanitare. Efortul disproporionat ntre costul financiar i uman imens i efectul prea mic sau prea trziu al tratamentului simptomatic al bolii impune comutarea interesului medicinei moderne dinspre tratare spre prevenie i promovarea sntii. Programele de prevenie trebuie s devin o prioritate mai ales n rile n curs de dezvoltare care nu i pot permite tratamente eficiente ale bolii dat fiind costul foarte ridicat. Institutul Naional de Cancer din Statele Unite ale Americii a stabilit un program naional de prevenie a crui obiectiv este reducerea cu pn la 50% a mortalitii prin cancer pn n anul 2000 prin modificarea stilului de via. Psiho-oncologia i propune s contribuie i la prevenia secundar a bolii maligne prin educarea populaiei pentru adoptarea acelor comportamente ce permit detectarea timpurie a bolii (ex. palparea lunar a snilor sau testiculelor, efectuarea de teste screening cum este testul Papa-Nicolau sau mamografia). Rezultatele unei cercetri efectuate pe un lot de 394 studeni romni privind stilul de via relev c 44% din femei, respectiv 63% din brbai nu au practicat niciodat palparea snilor/testiculelor cu scopul depistrii timpurii a unor posibile semne; doar 7% dintre persoanele de sex feminin i 3% din cele de sex masculin declar c i autoexaminez snii/testiculele lunar sau aproape lunar (Bban, 1997). Acelai studiu indic c 95% dintre studente nu i-au efectuat niciodat

testul Papa-Nicolau, de depistare a cancerului de col uterin. Rezultatele lotului de studente indic tendine similare cu cele ale unei anchete naionale, efectuat pe un eantion reprezentativ pentru ntreaga populaie feminin a rii de vrsta reproducerii (15-44 ani).Cercetarea arat faptul c 73% din populaia feminin a rii nu i-a fcut niciodat testul Papa-Nicolau (Reproductive Health Survey-Romania, 1995). Necunoaterea i nerecurgerea la acest test de rutin poate constitui una din posibilele explicaii a faptului c Romnia deine un trist record n Europa, incidena cea mai mare a cancerului de col uterin, cu o rat de mortalitate de 3 ori mai mare dect rata medie a Europei (WHO, 1994). Psihologia Sntii a conturat modele explicative i de intervenie pentru prevenirea stilului de via patogen, cum sunt modelele nvrii sociale, modelul convingerilor despre sntate, modelul motivaiei, teoria procesrii informaiei. Pornind de la particularitile psihice cognitive, emoionale, motivaionale ale persoanei umane i de la cele sociale i culturale ale unor comuniti umane, modelele de prevenie enumerate indic cile eficiente de transmitere de informaii i cunotine, de schimbare de atitudini, convingeri, comportamente i de adoptarea unui stil de via sntos. Doar programele realiste vor avea succes n transformarea individului i comunitii din recipieni pasivi ai tratamentelor medicale n participani activi i responsabili la meninerea sntii actuale i viitoare. Prin prevenia teriar, specialitii n psihologia i comportamentul uman vizeaz diminuarea reactivitii emoionale la boal i tratament facilitnd astfel aderena la prescripiile medicale, recuperarea i eventual reducerea recidivelor. Caracteristicile reaciilor psihice la diagnosticul de cancer vor fi discutate mai jos. Trsturile de personalitate interacioneaz cu factorii comportamentali de risc crescnd astfel vulnerabilitatea pentru mbolnviri. nsingurarea, reprimarea exprimrii emoionale, auto-eficacitatea redus s-au dovedit a fi asociate cu fumatul i astfel cu un risc mai mare pentru cancer (Grosarth-Maticek i colab., 1988). O persoan cu auto-eficacitatea redus, n ciuda faptului c poate identifica fumatul ca fiind de risc, nu se percepe pe sine ca fiind capabil s renune la acel comportament. Aceste rezultate au implicaii pentru programele de prevenie care trebuie s vizeze consolidarea convingerii de eficacitate personal n realizarea unor modificri dezirabile n stilul de via. n acelai timp trebuie subliniat c odat cu reliefarea rolului factorilor de personalitate i comportament n riscul pentru cancer exist i pericolul blamrii pacientului pentru boala pe care o are sau pentru evoluia nefavorabil a bolii.

4.4 Stresul i riscul pentru cancer Astzi se cunoate c persoanele care triesc sub un stres cronic sau, acut i intens sunt mai susceptibile pentru o serie de boli. Argumente serioase pentru aceasta relaie exist mai ales pentru bolile cardio-vasculare, infecioase, complicaii ale sarcinii. Multe studii ncearc s verifice ipoteza c trirea unor evenimente majore de via (ex. pierderea unei persoane dragi, omajul, etc.) crete riscul pentru cancer. Modificarea competenei sistemului imun sub influena stresului a fost propus ca principalul mecanism explicativ al relaiei dintre stres i cancer. Se demonstreaz c depresia de doliu este asociat cu scderea rspunsului imun pe o perioad de 4-8 luni. La membrii familiilor care au n grij bolnavi cu demen Alzheimer s-a pus n eviden un rspuns imunitar deficitar de lung durat. Scderea activitii celulelor NK s-a dovedit a fi predictor al recidivei pentru pacientele cu cancer mamar n stadiile timpurii ale bolii. Stresul generat de nsingurare i un suport social redus s-a demonstrat a se relaiona independent cu mortalitatea la brbaii suedezi n vrst, necstorii, vduvi sau divorati. n binecunoscutul studiu american Alameda County, California, care a luat n studiu i a urmrit timp de 17 ani 6848 aduli sntoi, suportul social nu a aprut interacionnd cu apariia cancerului sau cu mortalitatea la brbai. n schimb pentru femei, izolarea sociala s-a dovedit a fi un predictor pentru apariia diverselor forme de cancer. Riscul mortalitii timpuri prin cancer s-a demonstra comparnd pacienii fr suport social cu cei ce au sentimentul de aparten i de a fi iubit i apreciat. Date fiind aceste asocieri s-a studiat efectul interveniei psihologice asupra competenei sistemului imun. Astfel exprimarea emoional i relatarea prin scris a experienei traumatice s-a dovedit a fi acompaniata cu mbuntirea rspunsului imun, comparativ cu subiecii din grupul de control, care au avut traume dar nu au participat la terapii catarctice. Practicarea exerciiilor de relaxare profund au fost acompaniate de asemenea de intensificarea rspunsului imun. O cercetare longitudinal efectuat la Universitatea Standford, California de ctre Spiegel i colab. (1989) a strnit interesul oncologilor asupra rolului factorilor psihosociali n evoluia bolii i a ncurajat continuarea cercetrilor n acest domeniu. n cadrul acestui studiu, paciente cu metastaze ale cancerului mamar au fost mprite aleator n dou grupe, unul de control i unul experimental care a fost inclus n terapie suportiv de grup timp de un an. Complementar, grupul experimental a fost instruit i n autohipnoz i n tehnici de control a durerii. La o distan de 10 ani pacientele din grupul experimental au avut au o rat de supravieuire de dou ori mai mare

dect pacientele din lotul de control. Din pcate exist nc puine studii riguroase din punct de vedere metodologic care s susin cu certitudine rolul terapeutic al interveniei psihologice n cancer. Dei este destul de larg acceptat faptul c evenimentele stresante induc modificri la nivelul sistemului imun, relaia stres-cancer rmne nc controversat. n domeniul oncologiei dovezile nu sunt att de concludente ca n bolile cardiovasculare. n ciuda faptului c exist i dovezi experimentale c mrimea tumorilor implantate la animale pot fi crescute prin inducerea unor stresori de laborator (aglomeraie, imobilizare), rmne problematic extrapolarea datelor la om. 4.5.Rspunsul emoional la boal i moarte ntotdeauna omul i imagineaz moartea ca i cum ar fi ceva ce se ntmpl altora. n momentul n care descoper c i el poate fi confruntat cu o astfel de experien limit i descoper propria vulnerabilitate. Fiecare dintre cei confruntai cu boala i moartea reacioneaz ntr-un mod unic, dat fiind unicitatea persoanei. Cu toate acestea, cercetrile efectuate asupra modului cum reacionez oamenii n faa diagnosticului de cancer, cum accept i se resemneaz sau refuz ideea i lupt mpotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reaciilor emoionale. Deja celebrul studiu al lui Kubler-Ross (1993) a identificat un proces psihologic complex, ce include cinci stadii de rspuns la boal. Stadiile nu sunt rigide, fiecare persoan putnd s reacioneze ntr-un mod particular, n funcie de vrst, educaie, convingeri religioase, cultur. Cunoaterea stadiilor i identificarea lor la pacient poate ajuta medicul, psihologul, familia s se orienteze n asistena bolnavului. n faza investigaiilor, persoana este dominat de nesiguran i anxietate pentru un diagnostic negativ, dar n acelai timp i de sperana infirmrii suspiciunilor. n situaia n care alarma s-a dovedit a fi fals anxietatea dispare odat cu trirea sentimentului de uurare. Dac suspiciunili se confirm, confruntarea cu diagnosticul i ocul aflrii adevrului este att de intens, nct pacientul nu poate accepta cognitiv i emoional faptul. Negarea este de obicei prima reacie n cadrul procesului descris de Kubler-Ross. La unii pacienii negarea are un efect pozitiv, de tampon n faa tirii traumatice cnd ntr-un minut se spulber toate certitudinile i planurile de viitor oferindu-le posibilitatea de a se reculege i de a-i aduna resursele pentru mobilizarea ulterioar. Aceast evitare este bun att timp ct este doar o form de adaptare

temporar la situaia traumatic. Dac ea persist poate conduce la refuzul diagnosticului, tratamentului i implicaiilor bolii, putnd avea astfel efect letal. La ali pacieni negarea poate direciona spre solicitarea de noi investigaii, de schimbarea medicului, clinicii i laboratoarelor n sperana unui alt diagnostic; aceast atitudine poate tergiversa instituirea tratamentului adecvat i deci va fi n defavoarea unei evoluii favorabile. Cnd faza de negare nu mai poate fi meninut, aceasta va fi nlocuit cu furia i revolta. "De ce eu ?" este cea mai frecvent ntrebare n acest al doilea stadiu al reactivitii. Boala este perceput ca o pedeaps nedreapt i nemeritat. Furia, suprarea i resentimentele sunt aruncate cu putere pretutindeni, mpotriva destinului, familiei, personalului medical. n aceast faz pacientul poate s i piard credina n Dumnezeu. Revolta fa de un destin nedrept poate determina un comportament noncompliant la tratament i la indicaiile medicale cu privirire la renunarea unor comportamente de risc (pacientul continu s fumeze sau s consume cantiti exagerate de alcool). Ceea ce poate fi interpretat de ctre personalul medical ca atitudine arogant, de pacient dificil, sau modalitate de ajustare la boal. Cnd pacientul observ c prin furie i revolt nu poate obine napoi sntatea, negocierea, nvoiala, devin reaciile tipice n cel de-al treilea stadiu de adaptare la boal. Asemeni copilului care promite un comportament bun pentru a obine o favoare i bolnavul sper astfel amnarea deznodmntului nefericit. Acest stadiu poate fi gndit doar, uneori chiar incontient sau poate fi exprimat explicit. Donaiile de bani ctre biseric sau sraci, de organe proprii n folosul tiinei, acte de caritate sunt forme de tocmeal cu destinul. Negocierea poate lua forma luptei mpotriva bolii. Pacientul i mobilizeaz resursele pentru a face fa bolii, pentru a depi efectele adverse ale tratamentului, caut tratamente alternative, este cooperant i plin de speran n recuperare. Din punct de vedere psihologic aceasta este faza cea mai potrivit pentru a ncuraja optimismul, gndirea pozitiv, ncrederea n vindecare i negarea gravitii bolii. Dac negarea ca mecanism defensiv poate fi fatal n faza de acceptare a diagnosticului i tratamentului, ea s-a dovedit un predictor favorabil al supravieuirii dac intr n funcie n faza de negociere i lupt. Pentru muli bolnavi de cancer, la care boala a fost depistat ntr-un stadiu timpuriu, reaciile emoionale se opresc la aceast faz datorit vindecrii. incontient nu este altceva dect o

Dac boala are o evoluie negativ, dac internrile repetate i intervenii chirurgicale nu duc la nici un rezultat, dac pacientul se percepe pe sine ca o povar pentru familie apare depresia. Boala i suferina nu mai pot fi negate. Resursele de a face fa i de a lupta s-au epuizat, sentimentele de neputin i de lips de sperane duc la depresie. Depresia poate fi cauzat i de durerea de ai prsi pe cei dragi, de nelinitea sau vinovia de a fi lsat lucrurile neterminate sau nerezolvate. Durerea fizic ce poate nsoi evoluia bolii augmenteaz depresia. Uneori sperana poate persista i n acest faz a bolii, sperana c un tratament miraculos se va inventa, c va exista mai puin durere, c corpul nu va fi mutilat prin operaii chirurgicale radicale, c sfritul va fi fr suferin. n faza terminal intervine acceptarea emoional i cognitiv a bolii i al sfritului. Oboseala fizic i psihic determin atitudinea de resemnare i abandonare a luptei. Lipsa total a oricrei sperane este un indiciu c pacientul este pregtit pentru moarte. Anxietatea fa de necunoscut poate s acompanieze acceptarea finalului. Alteori, pacientul poate dori i solicita explicit grbirea morii, care este perceput ca o eliberare. Comunicarea devine n aceast faz preponderent nonverbal. Totui nu trebuie s se uite c pacientul muribund are aceleai nevoi fundamental umane ca oricare alt persoan, nevoia de afeciune, de nelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Pacientul nu are nevoie de compasiune, de mbrbtri i de sfaturi ci de a se simi tratat ca o persoan, de a fi ajutat s gseasc sensul vieii avute, semnele imortalitii i de a muri demn. Caracteristicile acestei ultime faze au ridicat medicilor i juritilor problemele etice ale eutanasiei, act legalizat n unele state ale lumi i pedepsit penal n altele. Nu intr n obiectivele acestui articol prezentarea controverselor legate de eutanasie, dar conceptul nu poate continua s rmn tabu. Cunoaterea fazelor de reacie psihologic la boala cu prognostic infaust ghideaz oncologul terapeut i personalul mediu n adoptarea unor atitudini adecvate stadiului de reactivitate. A nu ine cont de fazele descrise dar i de particularitile individuale de rspuns nseamn negarea corelatelor psihosociale ale bolii ce are repercursiuni negative asupra relaiei medic-pacient. Asistena psihologic trebuie s fie la ndemna pacienilor sub cele mai diverse forme: grupuri de suport care s ncurajezeze exprimarea emoional, tehnici cognitive care s modifice percepia bolii, a tratamentelor, a riscului operator, a imaginii corporale, tehnici comportamentale i de imagerie dirijat care s reduc efectele secundare adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de hipnoz, i de control al durerii pentru

diminuarea reactivitii emoionale i a durerii fizice, consilierea stilului de via sntos i a reinseriei familiale i socio-profesionale, pregtirea pentru moarte. Asistena medical i psihologic a copilului bolnav de cancer ridic i mai multe probleme, cu particularitile specifice vrstei. Nu trebuie omis nici familia pacientului care poate beneficia de consilierea de doliu pentru a diminua efectele devastante ale pierderii unui membru din familie. Asistarea familiei n recia de doliu va urma paii redai n tabelul 4.3. Tabel 4.3. Fazele din reacia de doliu 1. sentiment de amorire, de gol 2. sentiment de dor i tnjire dup cel disprut 3. sentiment de vinovie 4. sentiment de resentiment fa de cel disprut 5. probleme n meninerea ritmului activitilor profesionale, sociale i familiale versus capacitate de reinserare social i de reinvestire ntr-o nou relaie. __________________________________________________________________

4.6 Comunicarea cu pacientul n oncologie

Problematica comunicrii n practica oncologic este dominat de dou aspecte: a spune sau a nu spune diagnosticul pacientului, iar dac rspunsul este afirmativ, cum trebuie comunicat acest diagnostic. Probabil una din cele mai dificile sarcini ale medicilor este de a aduce la cunotiin pacientului/familiei diagnosticul de cancer i un prognostic nefavorabil. ntr-un studiu larg efectuat n 1961 n SUA, 90% dintre medicii oncologici declarau c nu comunic pacienilor diagnosticul de cancer. Reluarea studiului n 1977 a evideniat o schimbare total de atitudini: 98% dintre medici comunicau la aceea dat dignosticul. Modificarea comportamentului medicilor este interpretat ca o form de domocratizare a sistemului medical i a relaiei medic-pacient ca urmare a contientizrii nevoii i dreptului pacientului pentru adevr. Astzi tot mai muli specialiti arat beneficiile comunicrii oneste a diagnosticului i a oferirii de informaii suplimentare, acurate despre boal i ansele de a fi vindecat, despre procedurile de tratament i investigaie, despre evoluia bolii, inclusiv copiilor peste 8 ani. Cercetrile efectuate asupra consecinelor comunicrii diagnosticului, a oferirii de informaii detaliate i a implicrii pacientului n procesele de decizie au indicat o cretere semnificativ a complianei la tratament, reducerea efectelor secundare ale

chimioterapiei i radioterapiei, mobilizarea resurselor personale de lupt cu boala i o ncredere crescut fa de medicul curant. Un studiu a artat c 80% din pacienii crora nu li s-a comunicat diagnosticul dar li s-a prescris radioterapia au intuit diagnosticul de cancer. Nesigurana, sentimentul de nsingurare i lips de comunicare, uneori simularea de ctre pacient n faa familiei a necunoaterii adevrului nu fac dect complic i mai mult tablou psihic. Absena unei informaii clare din partea medicului este echivalat oricum de pacient cu un rspuns negativ, frustrndu-l n acelai timp de sentimentul de ncredere n medicul curant. n acelai timp trebuie s precizm c este dificil de generalizat aceste date obinute pe populaii nord-americane i din Europa occidental de la o cultur la alta. Sunt necesare studii suplimentare, pe diverse culturi i comuniti care s ateste dac rezultatele prezentate pot fi extrapolate i la alte populatii. Investigarea metodelor prin care medicii comunic diagnosticul de cancer ctre pacieni sau familie a reliefat patru moduri de comunicare: metoda terminologic, cnd medicul comunic cu bolnavul doar prin utilizarea de termeni tiinifici, neaccesibili pacienilor, fr alte explicaii ulterioare; este o metod de neimplicare i detaare fa de bolnav prin care medicul trateaz boala dar omite persoana. Prin metoda oblic, medicul ncearc s sugereze idei care vor permite bolnavului s contientizeze ulterior implicaiile diagnosticului. n aceast situaie medicul trebuie s fie pregtit pentru a rspunde la ntrebrile bolnavului pe msur ce contiina bolii se dezvolt. Metoda statistic, n care medicul se folosete de diferite date statistice legate de boal i evoluie este o metod neutr, de evitare a confruntri directe cu reacia emoional a pacientului prin relevarea ambelor posibiliti, de evoluie pozitiv dar i negativ. Ea poate fi util n anumite situaii dar poate i s sugereze pacientului sentimentul de a nu fi dect un alt caz ntr-o anumit statistic, ansa i destinul hotrnd n care. Metoda centrat pe pacient este o metod individualizat, n care

comportamentul medicului este orientat de particularitile pacientului. Psihologul poate furniza medicului date relevante despre personalitatea

pacientului, adaptarea sa la boal, ce tip de mecanisme defensive utilizeaz, ce resurse psihice i sociale posed pentru a face fa bolii. n funcie de aceste date medicul poate decide dac este oportun discuia deschis cu pacientul sau nu. Nu exist un ghid infailibil de a comunica adevrul bolnavului. Preferabil este metoda centrat pe pacient, dar uneori este eficient i combinarea ultimelor trei metode: prin metoda oblic pacientul este pregtit, prin cea centrat pe pacient, bolnavul se simte individualizat i tratat ca o persoan unic cu o suferin care este doar a sa, iar din statistici pacientul poate nva c reprezenatrea sa despre boal este eronat n direcia catastrofizrii premature(se cunoate c un procent mare de oameni echivaleaz cancerul cu moarte sigur). Important este ca pacientului s aib sentimentul c poate comunica cu medicul, c nu inoportunez exprimndu-i nelinitile, c are pe cineva cruia i se poate adresa i care l ascult. Psihologul din clinica oncologic poate i trebuie s ajute pacientul n procesarea informaiei traumatice, n oferirea de suport emoional pe tot parcursul bolii i de metode de a face fa situaiilor de criz.

4.7. Stresul profesional al personalului medical din oncologie

Fiecare profesie implic un anumit grad de stres. Solicitarea emoional a personalului medical care are n tratament i ngrijire bolnavii de cancer este mult mai intens dect n oricare alt specializare/clinic. O anchet efectuat pe un lot de medici oncologi a demonstrat c acetia sufer ntr-un procent mai mare dect medicii de alte specialiti de tulburri ale somnului, pierderea n greutate, autocriticism i autoblamare, anxietate. Termenul de sindrom burnout (sindrom de epuizare cronic) a fost introdus n literatura de specialitate tocmai pentru a descrie un proces psihologic relaionat cu stresul profesional dar care are anumite particulariti suplimentare. n primul rnd este specific profesiilor care implic activiti cu oamenii un furnizor (medici, psihologi, asistente medicale, al profesori, preoi). Prin natura ocupaiilor amintite profesionistul este perceput de oameni ca permanent de ajutor i suport de specialitate dar i ca un recipient problemelor celor care se adreseaz. Se omite deseori c orice recipient are o capacitate i toleran de ncrctur limitat i finit. Aceasta duce n timp la o erodare treptat a energiei interioare i sensibilitii profesionistului ca form de mecanism de aprare dar i la

autoperceperea eecului n realizarea propriilor idealuri profesionale. Sindromul burnout se manifest prin trei caracteristici: epuizare fizic exprimat prin scderea energiei fizice, stare de oboseal permanent, simptome somatice funcionale, capacitate redus de relaxare; epuizare emoional manifest prin diminuarea treptat a plcerii, a entuziasmului i bucuriei, a empatiei, dezvoltarea unei atitudini de detaare afectiv, uneori chiar cinic, iritabilitate accentuat; n cazuri mai grave epuizarea emoional poate lua forma depresiei, a sentimentului de nsingurare i a lipsei de sens; epuizarea mental conduce la o scdere a randamentului personal, la o percepie de sine ca persoan inadecvat profesiei alese, cu o competen diminuat, prin urmare la sentimentul de autodevalorizare i autoculpabilizare; imaginea de sine negativ este dublat de o atitudine negativ fa de ceilali, uneori chiar fa de membrii familiei sau alte persoane apropiate; cea ce nainte bucura, procura plcere, acum irit sau las rece. Sindromul burnout este un proces complex, care se dezvolt insidios de-a lungul anilor i parcurge de obicei 5 faze: entuziasm, oboseal, stagnare, frustrare i apatie. Persoanele cu sindrom de epuizare cronic triesc dureros senzaia c au devenit strine, diferite, pstrnd contiina personalitii lor anterioare. n mod nefericit de acest sindrom sunt afectate mai ales persoanele care i-au propus s se dedice cu druire i entuziasm profesiei i care se confrunt cu discrepana "ideal-real". Pentru prevenia sindromului burnout personalul medical trebuie s fie informat de riscurile profesiei alese, de modul cum aceasta solicit i erodeaz resursele emoionale, cum interferez cu viaa personal. Doar prin contientizarea specificului psihologic al profesiei de medic i asistent medical se reduc riscurile autoculpabilizrii, dezamgirii, cinismului i sentimentului de alienare. Grupurile de suport ntre specialiti (aa numitele grupuri Balint, nume provenit de la medicul englez care a elaborat principiile de funcionare) care s ncurajezeze mprtirea experienei emoionale a fiecrui medic/asistent medical este o alt modalitate, larg practicat n alte ri, de prevenie a sindromului de epuizare cronic. n acelai timp sunt necesare i msuri luate la nivel managerial care s ofere recompense suplimentare, aprecieri explicite ale activitii depuse, valorizarea persoanelor, scoatere mai frecvent din mediu profesional prin oferirea posibilitilor de participare la cursuri, conferine i congrese. Msurile amintite sunt benefice nu doar pentru profesionist, dar i pentru calitatea muncii depuse i deci implicit pentru bolnavi, ameliorarea i recuperarea lor constituind obiectivul principal al oricrui demers terapeutic.

SUMAR
Modulul IV prezint obiectivele i dimensiunile unei noi ramuri a Psihologiei Sntii i anume psiho-oncologia. Acest nou domeniu s-a dezvoltat din nevoia de a nelege rolul factorilor psihologici, comportamentali i sociali n etiologia i evoluia bolii maligne. Sunt descrise att rspunsurile emoionale ale bolnavului de cancer ct i posibilele reacii ale familiei care a pierdut un membru datorit bolii. Sunt discutate modurile de comunicare i de asisten psihologic a bolnavilor de cancer, dar stresul personalului medical din oncologie. Exerciiu: Care sunt posibilele reacii ale unei persoane dup aflarea diagnosticului de cancer ? Rspuns: 1. Negarea 2. Furia 3. Negocierea 4. Depresia 5. Acceptarea