3.

Obesidad
MD. Fors Garca y R. Ortega Snchez-Pinilla

3.1. Introduccin
La obesidad es uno de los problemas de salud ms frecuentes en las consultas de AP. Su importancia radica en que el exceso de peso se asocia a un aumento de la morbilidad y de la mortalidad y, en definitiva, en que la esperanza de vida de los obesos se halla reducida. Al tratarse de una entidad clnica de causa multifactorial y de evolucin crnica debe ser abordada en sus diferentes aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales. Los profesionales de atencin primaria (AP) estamos obligados a participar no slo en la prevencin y en la deteccin precoz de la obesidad, sino tambin en el reto que representa el tratamiento para conseguir una prdida de peso adecuada y mantenida en el tiempo.

3.1.1. Definiciones y clasificaciones

El cuerpo humano est constituido por tres compartimentos: agua, masa grasa y masa magra, que guardan diferente proporcin segn el sexo y la edad. El aumento de la masa grasa corporal es la caracterstica que mejor define la obesidad. La acumulacin excesiva de grasa se traduce habitualmente en un aumento de peso, si bien no todo aumento de peso se debe exclusivamente al exceso de grasa, ya que puede deberse a exceso de lquido o de masa magra. La obesidad se define como un exceso de peso por acumulacin de grasa. Se debe considerar como peso excesivo aquel a partir del cual aparecen efectos negativos sobre la salud. Para establecer un valor de peso saludable es necesario el estudio de grandes poblaciones, y esto lo hicieron hace ms de 40 aos las compaas de seguro americanas (Metropolitan Life Insurance Company, 1960, 1979). A partir de entonces, diferentes organismos e instituciones han establecido, generalmente por consenso, diversas definiciones con variaciones poco sustanciales. Medir directamente o indirectamente la masa grasa total o el porcentaje de grasa corporal que presenta un individuo sera el criterio ms exacto para determinar el peso excesivo, y aunque existen mtodos para hacerlo (densitometra, istopos, impedancia, ultrasonidos, etc.) no estn indicados en AP. Por todo ello hay que recurrir a los mtodos antropomtricos, que se correlacionan bien con la masa grasa corporal. Entre stos destaca el ndice de masa corporal (IMC), las tablas y frmulas de peso terico o ideal, el cociente cintura/caderas y la determinacin del pliegue cutneo.
ndice de masa corporal El ndice de masa corporal (IMC) o ndice de Quetelet permite una clasificacin cuantitativa de la obesidad y es el resultado de dividir el peso en kilogramos por la talla en metros elevada al cuadrado:

IMC = peso (kg)/[talla (m)]2 En Estados Unidos el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II) establece como punto de corte para definir la obesidad en adultos un IMC de 27,8 kg/m2 en varones y de 27,3 kg/m2 en mujeres. El National Center for Health Statistics estableci el percentil 85 de los valores de IMC para ambos sexos. El consenso espaol para la evaluacin de la obesidad (Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad, 1995) propuso la clasificacin de la tabla 1. El IMC se considera adecuado tanto para varones como para mujeres de edades medias (20 a 69 aos). Si bien para simplificar se tiende a emplear como criterio diagnstico de sobrepeso valores de IMC iguales o superiores a 25 y de obesidad valores de IMC iguales o superiores a 30 kg/m2 (Garrow, 1987; WHO, 1998) (tabla 2). El IMC tambin se puede conocer con mucha aproximacin utilizando el nomograma de Thomas (figura 1). Se considera que el IMC es un mtodo fiable para medir el aumento de grasa que presenta un individuo, porque la adiposidad se correlaciona bien con el peso corporal ajustado por la talla.

81

MDULO 2. EDUCACIN

SANITARIA

TABLA 1. Clasificacin de la obesidad segn la SEEDO (1996)

IMC (kg/m2) Obesidad grado I o sobrepeso Obesidad grado II Obesidad grado III Obesidad grado IV o mrbida 27,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40

TABLA 2. Clasificacin de la obesidad segn Garrow (1987) y WHO (1998)

IMC (kg/m2) Normopeso Sobrepeso Obesidad Obesidad mrbida < 25 en mujeres < 27 en varones 25-29 en mujeres 27-29 en varones 30 > 40

FIGURA 1. Nomograma de Thomas para el clculo del ndice de masa corporal

Peso Kilogramos 150 140 130 120 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 Libras 340 320 300 280 260 240 220 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50
Tomada de Bray GA (1987).

Talla Centmetros 125 50 130 70 135 50 40 140 145 150 60 30 155 160 20 165 170 175 180 185 10 190 195 200 205 210 85 80 75 70 65 55 Pulgadas

25

82

3. OBESIDAD

Tablas y frmulas de peso ideal Otro mtodo clnico til y sencillo para definir la obesidad es el que se basa en el empleo de las tablas de peso ideal. A partir del sexo, la talla y el tipo de complexin de un individuo permiten realizar una aproximacin sobre el exceso de grasa que ste presenta, y permiten tambin una clasificacin cuantitativa de la obesidad, aunque los criterios varan considerablemente segn las tablas que se consideren. Existen diferentes versiones de tablas de peso terico o ideal, como las de la Metropolitan Life Insurance Company (1960, 1979) y, en Espaa, las elaboradas por la Sociedad Espaola de Diabetes (Moreiro, 1993) (tablas 3 y 4). En general, se considera que presentan sobrepeso aquellas personas que estn entre el 0 y el 20% por encima de su peso esperado, mientras que los obesos poseen un peso situado un 20% por encima del ideal. El trmino de obesidad mrbida se reserva para aquellas personas cuyo peso es igual o superior al doble del ideal (> 100%). Tambin se puede calcular el peso ideal mediante frmulas que tienen en cuenta el sexo, la constitucin y la talla. As, por ejemplo, el peso ideal en kg se calculara de la siguiente manera:

Mujer de constitucin media: 54 + [1,3 x (talla en cm 150)]/2,5 = kg Varn de constitucin media: 59 + [1,3 x (talla en cm 150)]/2,5 = kg Estas frmulas parten de asignar un peso estndar de 54 kg a las mujeres y de 59 kg a los varones de constitucin media para una talla mnima de 150 cm, y van aadiendo 1,5 kg por cada 2,5 cm que la talla real sobrepasa de los 150 cm de talla mnima. Mediante las tablas y las frmulas se puede observar la diferencia entre el peso medido y el peso esperado.

TABLA 3. Peso medio y peso ideal del adulto (mujeres)

Talla (calzados) cm 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 15-16 aos 44,4 44,9 45,4 46,0 46,5 47,1 47,9 48,6 49,3 50,0 50,6 51,1 51,7 52,2 52,8 53,4 54,1 54,8 55,5 17-19 aos 45,3 45,8 46,3 46,9 47,4 48,1 48,8 49,5 50,2 50,9 51,5 52,1 52,6 53,3 54,0 54,8 55,5 56,2 56,7 Peso medio (kg con ropa) 20-24 25-29 30-39 aos aos aos 46,6 47,2 47,7 48,2 48,8 49,4 50,1 50,8 51,3 51,9 52,4 53,0 53,5 54,0 54,6 55,2 55,9 56,6 57,3 48,9 49,4 50,0 50,5 51,0 51,6 52,1 52,6 53,2 53,7 54,3 54,8 55,3 55,9 56,5 57,0 57,7 58,5 59,2 52,4 52,8 53,1 53,7 54,2 54,8 55,3 55,8 56,3 56,9 57,4 58,0 58,5 59,0 59,6 60,1 60,7 61,2 61,9 40-49 aos 55,6 55,9 56,3 56,9 57,4 57,9 58,5 59,0 59,5 60,0 60,6 61,1 61,7 62,4 63,1 63,8 64,3 64,8 65,5 50-59 aos 56,9 57,3 57,7 58,2 58,8 59,3 59,8 60,4 60,9 61,4 62,1 62,8 63,5 64,2 64,9 65,7 66,4 67,1 67,8 Peso ideal (kg con ropa) 25 aos y ms 60-69 Complexin Complexin Complexin aos ligera mediana recia 57,8 58,2 58,6 58,9 59,3 59,8 60,3 60,8 61,3 61,9 62,5 63,2 63,9 64,7 65,4 66,1 66,8 67,5 68,2 42,0-44,8 42,3-45,4 42,7-45,4 43,0-46,4 43,4-47,0 43,9-47,5 44,4-48,0 44,9-48,6 45,4-49,1 46,0-49,6 46,5-50,2 47,1-50,7 47,6-51,2 48,2-51,8 48,7-52,3 49,2-52,9 49,8-53,4 50,3-53,9 50,8-54,6 43,8-48,9 44,1-49,4 44,5-50,0 45,1-50-5 45,6-51,0 46,1-51,6 46,7-52,1 47,2-52,6 47,7-53,2 48,2-53,7 48,8-54,3 49,3-54,8 49,9-55,3 50,4-56,0 51,0-56,8 51,5-57,5 52,0-58,2 52,6-58,9 53,3-59,8 47,4-54,3 47,8-54,9 48,2-55,4 48,7-55,9 49,2-56,5 49,8-57,0 50,3-57,6 50,8-58,1 51,9-59,1 51,9-59,1 52,4-59,7 53,0-60,2 53,5-60,8 54,0-61,5 54,6-62,2 55,2-62,9 55,9-63,7 56,7-64,4 57,3-65,1
(contina)

83

MDULO 2. EDUCACIN

SANITARIA

TABLA 3. Peso medio y peso ideal del adulto (mujeres) (Cont.)

Talla (calzados) cm 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 15-16 aos 56,2 56,9 57,4 58,0 58,6 59,4 60,1 60,8 61,5 62,2 62,9 63,6 17-19 aos 57,3 57,8 58,3 58,9 59,6 60,3 61,0 61,7 62,4 63,1 63,8 64,6 65,5 66,4 67,3 68,2 69,1 70,0 70,9 Peso medio (kg con ropa) 20-24 25-29 30-39 aos aos aos 58,1 58,7 59,2 59,8 60,5 61,2 61,9 62,6 63,3 64,0 64,7 65,5 66,4 67,3 68,2 69,1 70,0 70,9 71,8 59,9 60,5 61,1 61,6 62,3 63,0 63,7 64,4 65,1 65,8 66,6 67,3 68,2 69,1 70,0 70,9 71,8 72,7 73,6 62,6 63,2 63,8 64,3 65,0 65,7 66,4 67,1 67,9 68,6 69,3 70,0 70,9 71,8 72,7 73,6 74,5 75,4 76,3 40-49 aos 66,2 66,9 67,6 68,4 69,1 69,8 70,5 71,2 71,9 72,8 73,7 74,6 75,5 76,4 77,2 78,1 79,0 79,9 80,8 50-59 aos 68,5 69,2 69,9 70,6 71,3 72,1 72,8 73,5 74,2 75,1 75,9 76,8 77,7 78,6 79,6 80,7 81,6 82,9 83,9 Peso ideal (kg con ropa) 25 aos y ms 60-69 Complexin Complexin Complexin aos ligera mediana recia 68,9 69,7 70,4 71,1 71,8 72,5 73,2 73,9 74,7 75,4 76,1 76,8 51,4-55,3 52,0-56,0 52,7-56,8 53,4-57,5 54,1-58,2 54,8-58,9 55,5-59,6 56,3-60,3 57,0-61,0 57,7-61,9 58,4-62,8 59,1-63,6 59,8-64,4 60,5-65,1 61,3-65,8 62,0-66,5 62,7-67,2 63,4-67,9 64,1-68,6 54,0-60,7 54,7-61,5 55,4-62,2 56,1-62,9 56,8-63,6 57,5-64,3 58,3-65,1 59,0-65,8 59,7-66,5 60,4-67,2 61,1-67,8 61,8-68,6 62,5-69,3 63,3-70,1 64,0-70,8 64,7-71,5 65,4-72,2 66,1-72,9 66,8-73,6 58,1-65,8 58,8-66,5 59,5-67,2 60,2-67,9 60,9-68,6 61,6-69,3 62,3-70,1 63,1-70,8 63,8-71,5 64,5-72,3 66,2-73,2 65,9-74,1 66,6-75,0 67,3-75,9 68,1-76,8 68,8-77,7 69,5-78,6 70,2-79,5 70,9-80,4

Fuente: Moreiro J (1993).

TABLA 4. Peso medio y peso ideal del adulto (varones)

Talla (calzados) cm 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 Peso medio (kg con ropa) 20-24 25-29 30-39 aos aos aos 55,7 56,2 56,7 57,2 57,8 58,4 59,1 59,9 60,6 61,3 58,4 58,9 59,5 60,0 60,5 61,2 61,9 62,6 63,1 63,7 59,7 60,3 60,8 61,3 61,9 62,5 63,2 63,9 64,7 65,4 Peso ideal (kg con ropa) 25 aos y ms 60-69 Complexin Complexin Complexin aos ligera mediana recia 60,7 61,2 61,7 62,2 62,8 63,3 63,9 64,4 65,1 65,8 50,5-54,2 51,1-54,7 51,6-55,2 52,2-55,8 52,7-56,3 53,2-56,9 53,3-58,2 53,8-58,9 54,3-59,6 54,9-60,3 55,4-60,9 55,9-61,4 56,9-63,7 57,4-64,2 58,0-64,8 58,5-65,3 59,0-66,0 59,6-66,7
(Contina)

15-16 aos 44,9 45,6 46,3 47,2 48,1 49,0 49,9 50,8 51,7 52,6

17-19 aos 51,7 52,1 52,6 53,2 53,7 54,3 55,1 55,8 56,5 57,2

40-49 aos 61,1 61,6 62,2 62,7 63,2 63,9 64,6 65,3 66,0 66,7

50-59 aos 62,0 62,5 63,1 63,6 64,1 64,7 65,2 65,8 66,5 67,2

84

3. OBESIDAD

TABLA 4. Peso medio y peso ideal del adulto (varones) (Cont.)

Talla (calzados) cm 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 Peso medio (kg con ropa) 20-24 25-29 30-39 aos aos aos 61,9 62,5 63,0 63,5 64,1 64,6 65,1 65,7 66,4 67,1 67,8 68,5 69,2 69,9 70,6 71,4 72,1 72,8 73,6 74,5 75,4 76,1 76,8 77,5 78,2 79,0 79,7 80,4 81,0 81,5 82,1 82,6 83,2 64,2 64,8 65,3 66,0 66,7 67,3 67,9 68,4 69,1 69,8 70,5 71,2 71,9 72,6 73,4 74,1 74,8 75,5 76,3 77,2 78,1 79,0 79,9 80,8 81,7 82,6 83,3 84,0 84,7 85,4 86,2 86,9 87,6 66,1 66,8 67,5 68,2 68,9 69,7 70,4 71,1 71,8 72,5 73,2 73,9 74,7 75,5 76,4 77,3 78,0 78,7 79,5 80,4 81,3 82,0 82,7 83,5 84,4 85,3 86,2 87,1 88,1 89,2 90,2 91,3 92,4 Peso ideal (kg con ropa) 25 aos y ms 60-69 Complexin Complexin Complexin aos ligera mediana recia 66,6 67,3 68,0 68,7 69,4 70,2 71,1 72,0 72,7 73,4 74,2 75,1 76,0 76,9 77,8 78,7 79,5 80,4 81,3 82,2 83,1 84,0 84,9 85,8 86,7 87,6 88,5 89,4 90,3 91,4 92,5 93,6 94,6 53,8-57,4 54,3-57,9 54,9-58,5 55,4-59,2 55,9-59,9 56,5-60,6 57,2-61,3 57,9-63,0 58,6-62,7 59,4-63,4 60,1-64,2 60,8-64,9 61,5-65,6 62,2-66,4 62,9-67,3 63,6-68,2 64,4-68,9 65,1-69,6 65,8-70,3 66,5-71,0 67,2-71,8 67,9-72,5 68,6-73,2 69,4-74,0 70,1-74,9 70,8-75,8 71,5-76,5 72,2-77,2 72,9-77,9 73,6-78,6 74,4-79,3 75,1-80,1 75,8-80,8 56,5-61,9 57,0-62,5 57,6-63,0 58,1-63,7 58,6-64,4 59,2-65,1 59,9-65,8 60,7-66,6 61,4-67,4 62,1-68,3 62,8-69,1 63,5- 69,9 64,2-70,6 64,9-71,3 65,7-72,0 66,4-72,8 67,1-73,6 67,8-74,5 68,5-75,4 69,2-76,3 69,9-77,2 70,7-78,1 71,4-79,0 72,1-79,9 72,8-80,8 73,5-81,7 74,4-82,6 75,3-83,5 76,2-84,4 77,1-85,3 78,0-86,1 78,9-87,0 79,8-87,9 60,1-67,5 60,7-68,2 61,2-68,9 61,7-69,6 62,3-70,3 62,9-71,1 63,6-72,0 64,3-72,9 65,1-73,8 66,0-74,7 66,9-75,5 67,6-76,2 68,3-76,9 69,0-77,6 69,7-78,4 70,4-79,1 71,2-80,0 71,9-80,9 72,7-81,8 73,6-82,7 74,5-83,6 75,2-84,5 75,9-85,4 76,7-86,2 77,6-87,1 78,5-88,0 79,4-88,9 80,3-89,8 81,1-90,7 81,8-91,6 82,5-92,5 83,2-93,4 84,0-94,3

15-16 aos 53,5 54,4 55,3 56,1 57,0 57,9 58,8 59,7 60,6 61,5 62,4 63,3 64,2 64,9 65,7 66,4 67,1 67,8 68,5 69,2 70,0 70,9 71,7 72,6 73,5 74,4 75,3 76,2 77,1 78,0

17-19 aos 58,0 58,7 59,4 60,1 60,8 61,6 62,2 62,9 63,6 64,3 65,1 65,8 66,5 67,2 67,9 68,6 69,3 70,1 70,9 71,8 72,7 73,4 74,1 74,8 75,5 76,2 76,9 77,7 78,4 79,1 79,8 80,5 81,2

40-49 aos 67,5 68,2 68,9 69,6 70,3 71,1 72,0 72,9 73,6 74,3 75,0 75,8 76,5 77,3 78,2 79,1 79,8 80,5 81,3 82,2 83,1 83,8 84,5 85,3 86,2 87,1 88,0 88,9 89,9 91,0 92,0 93,1 94,2

50-59 aos 67,9 68,6 69,4 70,0 70,8 71,5 72,4 73,3 74,1 74,8 75,5 76,2 76,9 77,8 78,7 79,6 80,5 81,3 82,2 83,1 84,0 84,7 85,4 86,2 87,1 88,0 88,9 89,8 90,8 91,9 92,9 94,0 95,1

85

MDULO 2. EDUCACIN

SANITARIA

Cociente cintura/cadera (C/C) Este cociente se obtiene dividiendo el permetro de la cintura por el permetro de la cadera. Es una determinacin muy sencilla y la ms utilizada para valorar la distribucin de la grasa. Permite distinguir entre obesidad central o androide, cuando el exceso de grasa se localiza preferentemente en el trax y abdomen, y obesidad perifrica o ginoide, cuando el exceso de grasa se acumula en muslos y caderas. Es un buen indicador de la obesidad central, si bien sus valores lmite no estn bien definidos. Parece que en el adulto el C/C predice mejor que el IMC ciertas complicaciones relacionadas con la obesidad. Un ndice C/C superior a 1 en varones y superior a 0,90 en mujeres indica la existencia de una obesidad central, asociada a mayor riesgo de complicaciones, sobre todo cardiovasculares, y mortalidad. Se puede conocer tambin fcilmente utilizando un nomograma (figura 2).
FIGURA 2. Nomograma para el clculo del cociente cintura/cadera

20

50

180

70

60

170

70 CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL DE CINTURA 30 80 0,6 90 0,7 0,8 40 100 0,9 1,0 110 1,1 1,2 120 50

160 60 150 CIRCUNFERENCIA GLTEA O DE CADERA

140

130

50

120

110 40

130

100

140

90

150 0

80 30

Medicin de los pliegues grasos cutneos La medicin de los pliegues grasos cutneos se realiza mediante el lipocalibrador. Con este mtodo se mide la grasa subcutnea. Se correlaciona bien con la masa grasa corporal total en nios, adolescentes y adultos. Es una tcnica que requiere entrenamiento y que presenta unas variaciones intra e interobservador mayores que las determinaciones de peso y talla empleadas para calcular el IMC. Tablas y grficas de crecimiento En nios y adolescentes el peso se evala en relacin con la media para cada edad, altura y sexo. Esta informacin se obtiene de tablas o grficas de crecimiento basadas en la distribucin porcentual (percentiles) del peso y la talla

86

3. OBESIDAD

para cada edad en ambos sexos. En nuestro pas disponemos de las tablas elaboradas a partir de datos de diferentes comunidades autnomas. En adolescentes se ha sugerido como criterio de definicin de sobrepeso superar el percentil 85 para la edad y sexo correspondiente.

3.2. Magnitud del problema

3.2.1. Prevalencia de la obesidad
En las sociedades occidentales la prevalencia de la obesidad es elevada y est incrementndose. Numerosos estudios europeos y americanos (CINDI, Framingham) demuestran que, de un 25 a un 30% de la poblacin de edades comprendidas entre los 20 y 65 aos tienen un IMC superior al ptimo (> 27 kg/m2). Si bien la distribucin por sexos es variable en diferentes pases, parece que, en general, a partir de los 45 aos de edad, ms del 50% de mujeres presentan sobrepeso, mientras que ste, en el caso de los varones, se da sobre todo entre los 35 y los 65 aos. En Espaa desde los ltimos aos existe un nmero importante de estudios epidemiolgicos. Sin embargo, el hecho de que hayan utilizado metodologas diferentes hace que no sean fcilmente comparables entre s y no permiten establecer la prevalencia real de la obesidad en nuestro pas. La prevalencia de la obesidad en Espaa, segn la ltima Encuesta Nacional de Salud (ENS) de poblacin de 20 aos o ms con un IMC 30, calculado sobre la base de peso y talla autodeclarados por el individuo, es del 12,9%. Aunque, como se puede ver en la tabla 5, en la que se comparan los datos de las tres ltimas ENS, los valores son francamente bajos y probablemente subestimen la verdadera prevalencia al ser datos autodeclarados, indican la tendencia actual del aumento de la obesidad en los pases industrializados. En el estudio SEEDO97 sobre la prevalencia de obesidad (IMC 30) en Espaa, realizado en poblacin entre 25 y 60 aos, a partir de los datos de cuatro comunidades autnomas, se encontraron cifras del 13,4% (11,5% en los varones y 15,2% en las mujeres). Tambin se encontr que un 30,7% de los varones y un 25,1% de las mujeres con IMC 30 tenan un ndice C/C mayor de 1 y de 0,9, respectivamente. De otros estudios realizados con muestras representativas de la poblacin general cabe citar los de Catalua, Madrid, Pas Vasco y Valencia (tabla 6). En Catalua (1993) con una muestra de edades comprendidas entre los 5 y los

TABLA 5. Prevalencias de obesidad en Espaa segn las diversas encuestas nacionales de salud en poblacin de 20 aos o ms
IMC (kg/m2) > 30 Ao 1987 1993 1997 1987 1993 1997 Total 7,8 9,9 12,9 92,2 90,1 87,1 Varones 7,3 9,4 12,3 92,7 90,6 87,7 Mujeres 8,4 10,4 13,6 91,6 89,6 86,4

< 30

TABLA 6. Prevalencia del exceso de peso y de obesidad en diferentes estudios de nuestro entorno
N. Sujetos Edad (aos) 18-74 Sexo Exceso de peso* (%) 44,1 29,3 15,2 37,1 31,0 30,6 41,3 Obesidad** (%) 9,9 14,9 9,8

Catalua (1993) Madrid (1994) Pas Vasco (1995) Valencia (1996)

*Exceso de peso: 25 IMC < 30 **Obesidad: IMC 30

2.265

mujeres varones mujeres varones mujeres varones mujeres varones

25-60

2.348

26-60

11,0 16,0 17,8 14,7

1.787

> 14

87

MDULO 2. EDUCACIN

SANITARIA

74 aos, la obesidad se presenta en un 11,1%. En Madrid (1994) tambin en adultos de ambos sexos de 25 a 60 aos la prevalencia global de obesidad (IMC 30) es del 12,5%. En el Pas Vasco (1995) en adultos de ambos sexos, de edades comprendidas entre 25 y 60 aos, se encontr una prevalencia del 14% de obesidad (IMC 29,9). Finalmente, el estudio realizado en Valencia (1996), que incluye a personas a partir de los 14 aos de edad, encuentra una prevalencia de obesidad grado I (IMC > 25) de 35,5% y una prevalencia de obesidad establecida (IMC 30) del 16,4%. Por un lado, queda claro que la informacin sobre prevalencia de la obesidad basada en datos declarados lleva a una subestimacin considerable de la misma a nivel poblacional, por lo que queda cuestionada considerablemente la validez de la informacin obtenida as. Por otro lado, es evidente que, en el futuro, a fin de disponer de datos fiables y comparables, es necesario unificar los criterios metodolgicos de los estudios descriptivos, especialmente en lo que se refiere a criterios de inclusin (edad, valor de IMC). Segn los datos de que disponemos, ms de una tercera parte de la poblacin adulta de nuestro pas, presenta un sobrepeso u obesidad grado I y la prevalencia global de obesidad, considerando un IMC 30, que se infiere del conjunto de estudios, es del 13,4% (15,3% en mujeres y 11,5% en varones), lo que nos sita en una situacin intermedia con respecto a otros pases europeos y francamente por debajo de los niveles americanos. En ambos sexos el exceso de peso tiende a aumentar con la edad hasta los 65 aos. La frecuencia de obesidad es mayor en varones jvenes que en mujeres jvenes, pero a partir de los 45 aos se hace ms frecuente en las mujeres que en los varones. En diferentes estudios hasta un 50% de mujeres a partir de esta edad presentan exceso de peso (IMC > 27). En Estados Unidos se estima que la prevalencia de la obesidad en los nios y adolescentes va desde un 5 hasta un 25%, con tendencia creciente. En nuestro pas la prevalencia de la obesidad infantil se sita para ambos sexos entre un 6 y un 10% antes de la pubertad y en un 10% a partir de la misma.

3.2.2. Morbimortalidad
En adultos la obesidad se acompaa de un aumento importante de la morbimortalidad. Habitualmente se define un IMC de 28 como el punto de corte a partir del cual la obesidad se convierte en un factor importante de riesgo para la salud, si bien estudios observacionales han demostrado que incrementos ms moderados de peso tambin se relacionan con un incremento de la morbilidad. Los trastornos ms importantes y que ms comnmente acompaan a la obesidad son la diabetes mellitus tipo II, la hipertensin arterial, la hiperlipidemia y, en consecuencia, la cardiopata coronaria. Algunos cnceres (colon, recto y prstata en varones; endometrio, mama, tero, ovarios, vescula y vas biliares, en mujeres); la enfermedad osteoarticular degenerativa (artrosis), enfermedades digestivas (clculos biliares, reflujo gastroesofgico) y tromboemblicas se dan con mayor frecuencia en los obesos. Otras alteraciones que se presentan son un mayor deterioro de la funcin pulmonar, incluida la apnea del sueo, somnolencia diurna, as como mayores riesgos quirrgicos y obsttricos. En la tabla 7 se relacionan las principales condiciones clnicas derivadas de la obesidad. Tambin se ha asociado la obesidad con la depresin, la anorexia nerviosa y la bulimia, y no hay que olvidar tampoco otros aspectos como el deterioro de la calidad de vida y otras alteraciones psicosociales que se pueden derivar de la obesidad. En la tabla 8 se ofrecen los riesgos relativos que presentan las personas obesas frente a las no obesas de desarrollar determinadas patologas. Con un IMC > 30 el riesgo relativo de diabetes mellitus tipo 2 es de 11; el de hipertensin arterial, de 4, y el de cardiopata coronaria, tambin de 4.

TABLA 7. Principales patologas derivadas de la obesidad

1. Hipertensin arterial 2. Diabetes mellitus 3. Hiperlipidemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) 4. Enfermedad cardiovascular (cardiopata isqumica e insuficiencia cardaca) 5. Litiasis biliar 6. Disfuncin pulmonar (sndrome de apnea del sueo) 7. Arteriopata crnica 8. Neoplasias (recto, colon y prstata en varones; tero, mama, va biliar, endometrio en mujeres) 9. Incremento de la mortalidad

88

3. OBESIDAD

TABLA 8. Riesgos relativos de las personas obesas (IMC > 30 kg/m2) de desarrollar determinadas patologas
Patologa Diabetes tipo 2 Cardiopata coronaria Hipertensin Colecistopatas Cncer de mama Cncer de endometrio Cncer de colon Artrosis Riesgo relativo 11 4 4 5,5 1,3 2,5 1,5 2,1

Actualmente la aceptacin de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular independiente o asociado est sometida a diferentes consideraciones, en las que se considera como un posible determinante la edad del sujeto. Algunos autores opinan que la obesidad constituye un importante factor de riesgo asociado, que en un momento determinado de la vida de un individuo puede actuar como factor independiente. Diferentes estudios demuestran que la mortalidad se incrementa en proporcin con el grado de obesidad. As, segn algunos autores (Bray, 1985) con un IMC > 27 kg/m2 la mortalidad se incrementa un 35%; con IMC > 30 kg/m2, un 50%, y en obesidades mrbidas con IMC > 40 kg/m2 la mortalidad se incrementa hasta 10 veces. Si bien con el paso de los aos incrementos moderados de peso no se acompaan de mayor mortalidad, ocurre lo contrario en jvenes, especialmente en varones menores de 40 aos. En cambio, otros estudios epidemiolgicos indican que el riesgo cardiovascular viene determinado por la alta frecuencia con que la obesidad se asocia a los otros factores, especialmente la hipertensin arterial, la hiperlipidemia, la hiperglucemia y el sedentarismo. Hay que tener en cuenta otros aspectos, como el patrn de distribucin de grasa del paciente. As, el exceso de grasa acumulada predominantemente en la cintura y en el flanco (distribucin central o androide) constituye mayor riesgo para la salud que la grasa acumulada en los muslos y glteos (distribucin ginoide). Con relaciones cintura/caderas superior a 1 en varones y superior a 0,9 en mujeres existe un mayor riesgo para desarrollar complicaciones relacionadas con la obesidad. Cada vez hay ms evidencia cientfica de que problemas de salud como la intolerancia a los hidratos de carbono o ciertas dislipemias, as como un mayor riesgo de enfermedad coronaria y muerte prematura, se asocian con un aumento de la grasa intraabdominal o visceral (obesidad central), independientemente del IMC. Bray (1985) clasifica el riesgo derivado de la obesidad a partir del IMC y la presencia o ausencia de factores de complicacin (tabla 9) segn el algoritmo de la figura 3.

TABLA 9. Factores de complicacin, segn Bray (1987)

1. ndice C/C elevado 2. Diabetes mellitus 3. Hiperlipidemia 4. Hipertensin arterial 5. Sexo masculino 6. Edad > 40 aos

3.2.3. Factores de riesgo

La obesidad es una patologa multifactorial debida a factores genticos y ambientales, aunque la principal alteracin fisiopatolgica es un desequilibrio entre la energa ingerida y el gasto energtico. La ingesta, el gasto energtico y la herencia son los tres factores que controlan el depsito de grasa corporal. Los dos primeros se consideran inductores directos de la obesidad, mientras que la herencia es un inductor indirecto, que regula la respuesta del individuo a los otros dos. Independientemente del factor que inicialmente promueva la obesidad, la asuncin de base en el depsito de grasa es el principio del equilibrio energtico. Clsicamente se ha considerado que si un individuo ingiere ms energa de la que gasta se produce una ganancia de peso, y si un

89

MDULO 2. EDUCACIN

SANITARIA

FIGURA 3. Algoritmo del riesgo derivado de la obesidad a partir del IMC

RIESGO MUY BAJO NO IMC < 25 S FACTORES DE COMPLICACIN S

NO

RIESGO BAJO NO

IMC 25-30

FACTORES DE COMPLICACIN S

NO

RIESGO MODERADO NO

IMC 30-35

FACTORES DE COMPLICACIN S

NO

RIESGO ELEVADO NO

IMC 35-40 NO

FACTORES DE COMPLICACIN S

IMC > 40

RIESGO MUY ALTO

individuo gasta ms energa de la que ingiere el resultado es una prdida de peso. Algunos autores no apoyan este concepto, ya que consideran que la obesidad se debe a una deficiente interaccin entre la composicin corporal y la regulacin de la ingesta. Adems del valor energtico o calrico total del alimento, existen otros factores que pueden afectar este equilibrio entre la produccin y el gasto energtico. As, los cambios introducidos en la alimentacin, como el empleo cada vez ms frecuente de comidas refinadas y de alta densidad energtica, tienden a perpetuar el balance energtico positivo. Se suele considerar que una alta densidad energtica, derivada de un exceso de hidratos de carbono simples y grasas en la alimentacin, conduce al desarrollo de la obesidad. Diferentes estudios sugieren que el nivel de peso corregido para la talla tanto en adultos como en nios se relaciona con la proporcin de energa que se deriva de la grasa, independientemente de los otros factores involucrados. La OMS considera que el porcentaje ptimo de la energa total derivada de la grasa debera situarse entre el 20 y el 30%. Dos terceras partes de los individuos obesos tienen un progenitor obeso, y si ambos lo son, el descendiente tiene hasta un 90% de posibilidades de llegar a serlo. Estudios con gemelos y nios adoptados han demostrado la impor-

90

3. OBESIDAD

tancia de los factores hereditarios en la obesidad (Stunkard, 1986 y 1990). Adems, en la infancia una obesidad evolutiva se puede iniciar como consecuencia de una sobrealimentacin inducida por los padres o a partir de episodios psicosociales u orgnicos que induzcan unos hbitos alimentarios errneos. La actividad fsica constituye otro factor de reconocida importancia. Diferentes estudios relacionan el sedentarismo con la obesidad en ambos sexos. Otros aspectos, como diferencias culturales y socioeconmicas, especialmente el nivel de instruccin, la raza, etc., son tambin factores que influyen en la prevalencia de la obesidad. En el estudio espaol de la SEEDO (1997), que ajusta las tasas por la edad, el subgrupo con mayores tasas de obesidad fueron las mujeres con menor nivel cultural y tambin se observaron tasas significativamente ms elevadas en los grupos de nivel socioeconmico bajo. Diferentes factores psicolgicos, como la tensin, la ansiedad, la frustracin, el aburrimiento, el duelo y la depresin pueden desencadenar obesidad. El sobrepeso infantil no predice la obesidad en edad adulta, pero cuando la obesidad es moderada o severa s que se convierte en un predictor importante. En la adolescencia el sobrepeso es un fuerte predictor de obesidad en la edad adulta. El perodo ideal para prevenir la obesidad del adulto es entre los 5 y 12 aos de edad.

3.2.4. Coste econmico

En 1995 en Estados Unidos, el coste econmico directo de la obesidad se estim en 70 billones de dlares (definiendo la obesidad como IMC > 30 kg/m2), cifra que supone el 7% del coste sanitario total. En Francia, Levy et al estimaron el coste de la obesidad (IMC 27 kg/m2) en el 2% del coste sanitario total en 1992. Seidel estim el coste de la obesidad (IMC 25 kg/m2) en Holanda en el 4% del coste total del ao 1995. Y Segal estim el coste de la obesidad (IMC 30 kg/m2) en Australia en el 2% del coste sanitario total de 1989.

3.3. Deteccin de la obesidad

3.3.1. Tcnica de deteccin
El peso debe medirse en una bscula estandarizada, procurando unificar las condiciones de las diferentes pesadas (hora, temperatura ambiente, evacuacin) y la talla sin zapatos y con los talones contra la pared. A partir de estas medidas se calcula fcilmente el IMC o el peso ideal. Para obtener el ndice C/C se deben conocer los permetros de la cintura y de las caderas. Se miden con una cinta mtrica, el primero a una altura equidistante entre el borde inferior de la ltima costilla y el punto ms alto de la pelvis, a la altura de la cresta ilaca anterior, y el segundo en el punto ms ancho de la cadera a la altura de los trocnteres mayores femorales. Ambas tcnicas son extraordinariamente sencillas y reproducibles. El error estndar de la medicin de la grasa corporal mediante el IMC se sita alrededor del 5%. Para la medicin del pliegue cutneo se requiere buen entrenamiento del observador, que debe seguir un mtodo escrupuloso que defina tanto los lugares de medida, como el instrumento y la tcnica. Adems, se requieren varias mediciones. Todo esto, junto a lo comentado en el apartado anterior hace que este mtodo sea poco empleado en AP.

3.3.2. Validez de la deteccin

Si bien la deteccin de grandes obesidades es fcil por la simple inspeccin, en caso de obesidades moderadas o ligeras es preciso emplear mtodos ms precisos. El IMC tiene una buena relacin con el exceso real de masa grasa de los individuos de complexin normal y en edades medias de la vida, es decir, las comprendidas entre los 20 y 69 aos. No ocurre as en los lactantes, los nios, los adolescentes (menores 20 aos), los ancianos (mayores de 69 aos), las mujeres embarazadas y las personas muy musculosas o atlticas. Algo parecido ocurre con las tablas de peso ideal; sin embargo, para algunos autores, los porcentajes de sobrepeso que se obtienen con stas no guardan tan buena relacin con la grasa corporal real. Tanto con el IMC como con las tablas, en realidad, se mide el exceso de peso, sin distinguir si se debe a un exceso de masa grasa, de masa magra (personas muy musculosas) o de agua (insuficiencia cardaca, renal, heptica). Por tanto, estos mtodos, pueden dar falsos positivos en algunas situaciones. Con los puntos de corte establecidos (IMC > 25 = sobrepeso e IMC > 30 = obesidad), los diagnsticos falsos de obesidad se dan ms cuando el exceso de peso es moderado, pero estos falsos positivos se reducen con excesos de peso ms importantes. En casos dudosos de obesidad leve o moderada puede estar indicado emplear otro mtodo, como la medicin de pliegues cutneos, en adolescentes de 12 a 20 aos, en individuos con estaturas extremas y en deportistas. En

91

MDULO 2. EDUCACIN

SANITARIA

estos grupos de poblacin se puede hacer la deteccin con el IMC, pero aquellos que estn en el percentil 95 o por encima se les debe medir el pliegue cutneo para un diagnstico ms preciso. El ndice cintura/caderas (C/C) es un buen indicador de la distribucin de la grasa corporal. La medida de pliegues cutneos tiene una buena correlacin con la grasa subcutnea. Esta tcnica se basa en la asuncin de que las medidas de pliegues en unas determinadas localizaciones son representativas del tejido adiposo subcutneo y de la grasa corporal total, y que la compresibilidad de la piel es constante; el espesor, mnimo; la distribucin del tejido adiposo es fija; la proporcin de la grasa en el tejido adiposo es constante, y la proporcin entre la grasa interna y subcutnea es fija. Pero la compresibilidad de la piel disminuye con la edad y aumenta con el grosor del tejido adiposo, el espesor de la piel vara con el sexo y la localizacin, la proporcin entre la grasa subcutnea y la total es mayor en las mujeres que en los varones. Adems, con esta tcnica se infraestima la grasa total en mayores de 60 aos, en los que suele haber un aumento de la grasa intraabdominal. Respecto a la deteccin, el Canadian Task Force (1999) considera que en individuos sin enfermedades relacionadas con la obesidad hay insuficiente evidencia para recomendar la inclusin o exclusin (recomendacin grado C) de la determinacin del IMC en los exmenes peridicos de salud y, por tanto, su inclusin se deja a la discrecin de los diferentes proveedores de salud. Sin embargo, cuando existen patologas relacionadas con la obesidad, se recomienda la determinacin del IMC, ya que se debe considerar la reduccin de peso en todos aquellos casos que el IMC sea superior a 27 kg/m2 (recomendacin grado B).

3.4. Intervenciones
3.4.1. Pautas de actuacin
La obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de diversas patologas (tablas 7 y 8), por tanto, el objetivo de su deteccin y de la posterior intervencin debe ser ayudar al individuo para que pierda peso y pueda, as, evitar la aparicin de estas complicaciones. Como siempre, la actuacin puede realizarse a nivel poblacional, con programas de base comunitaria orientados a reducir la prevalencia del factor de riesgo. En general este tipo de intervencin contra la obesidad est incluida en programas multifactoriales de prevencin cardiovascular que se basan en la difusin de la informacin y los mensajes educativos a travs de los medios de comunicacin, o tambin mediante la distribucin de folletos educativos por correo, y charlas en centros de salud, escuelas, asociaciones, etc., orientados a conseguir una reduccin de peso junto a la adquisicin de otros hbitos saludables, como la abstencin del tabaco, la prctica regular de ejercicio y la dieta saludable. A nivel individual la estrategia empleada ms frecuentemente para conseguir la normalizacin del peso es la dieta orientada a la modificacin de la alimentacin del paciente, lo que puede suponer tanto una restriccin en el contenido calrico como modificaciones en la proporcin de los distintos componentes de la misma. Adems de una dieta hipocalrica, es fundamental utilizar otras estrategias, como el consejo diettico (sesiones individuales o grupales en las que se abordan modificaciones del estilo de vida y se refuerzan los principios de la terapia conductual) y la terapia conductual (modificacin cognitiva del comportamiento y entrenamiento de hbitos y actitudes), orientados a modificar el estilo de vida, especialmente en lo que respecta a hbitos alimentarios y actividad fsica, y, en muchos casos, en el control de las reacciones emocionales. En general, en edades medias comprendidas entre los 20 y los 50 aos, las necesidades calricas diarias medias se sitan alrededor de 2.500 kcal para los varones y 2.000 para las mujeres. Para conseguir una prdida de peso razonable es necesario un dficit diario de 500-1.000 kcal. Se consideran en general adecuadas las dietas bajas en caloras, de 1.200 kcal/da para mujeres obesas y de 1.500 para los varones. El clculo del contenido calrico de la dieta debe ser individualizado y adaptado a cada caso, teniendo en cuenta la edad, el sexo y la ocupacin principal. Pueden calcularse las caloras de la dieta sobre la base del peso ideal (15-20 kcal/kg). Las dietas muy bajas en caloras (menos de 800 kcal/da) producen a corto trmino mayores prdidas de peso que las dietas bajas en caloras (1.000-1.500 kcal/da), si bien a largo plazo los resultados tienden a igualarse. La dieta debe ser equilibrada y las caloras de la misma deben provenir en un 55% de hidratos de carbono, preferentemente complejos y ricos en fibra (verduras y frutas); un 30%, como mximo, de grasas, siendo recomendable que una tercera parte sea a expensas de grasas poliinsaturadas (pescados grasos) y otra tercera parte de monoinsaturadas (aceite de oliva); y el 15% restante de protenas, preferentemente de alto valor biolgico (protenas animales). Es recomendable realizar unas cinco ingestas al da.

92

3. OBESIDAD

El control de los estmulos es una de las mejores formas para conseguir que el obeso no consuma alimentos ricos en caloras. Pueden aconsejarse cambios conductuales sencillos, como aprender a comprar adecuadamente (lista cerrada) y a comer correctamente, es decir, a hacerlo, no slo conociendo aproximadamente el contenido calrico de los nutrientes, sino tambin en un horario fijo, sentado en la mesa, preferentemente solo y en el mismo sitio, masticando bien, utilizando platos y bocados pequeos, evitando las comidas fuera de casa y picar entre horas, y concentrndose en el acto que est realizando. Tambin debe aprender a alejarse de aquellas situaciones que puedan llevarle a comer, como la ansiedad y el aburrimiento. Con todo esto se pretende que la persona se haga consciente de que el verdadero sentido de la ingesta es la alimentacin. El ejercicio debe instaurarse de forma progresiva y tambin individualizada, siendo ms aconsejable el dinmico, sobre todo el basado en incremento de las actividades fsicas cotidianas (caminar, subir a pie las escaleras) que el programado (gimnasia, natacin). La prdida de peso que se consigue con ejercicio, solo o en combinacin con otras medidas, es relativamente limitada, tanto en adultos como en nios, pero el cociente C/C s que se reduce. Adems, el ejercicio no slo produce un gasto de caloras y ayuda a mantener la prdida de peso, sino que tambin conduce a una mayor adherencia al tratamiento diettico, facilita la aparicin de pensamientos positivos y mejora la autoestima. La figura 4 muestra el impacto de la reduccin de peso con dieta y ejercicio por separado en la composicin corporal. De acuerdo con ella, la intervencin idnea debe ser la combinacin de una dieta hipocalrica con un programa de ejercicio. La intervencin ideal debera consistir en los siguientes pasos: un primer paso en el que se debe realizar una encuesta energtica de 24 horas, utilizando cualquier tabla que recoja el gasto calrico de las diferentes actividades de la vida cotidiana, para estimar y conocer el gasto energtico diario; un segundo paso en el que se debe establecer el dficit calrico deseado, que debera estar entre 500 y 1.000 kcal/da para producir una reduccin de 1 a 1,5 kg por semana; un tercer paso en el que se le debe proporcionar una dieta cuyo contenido calrico debe ser inferior al gasto que se le ha estimado y contribuir en mayor o menor porcentaje al dficit propuesto, pero que en ningn caso debe-

FIGURA 4. Reduccin de la grasa subcutnea, grasa visceral, msculo esqueltico y otros tejidos en respuesta a una reduccin de peso de 7,5 kg, inducida por dieta o ejercicio en hombres obesos

7,5 kg

3,4 4,2 Grasa subcutnea Grasa visceral 0,8 1,1 1 1,4 0,9 Msculo Otros tejidos

1,7

Dieta Reduccin de peso

Ejercicio

93

MDULO 2. EDUCACIN

SANITARIA

ra ser inferior a 1.200 kcal/da; y un cuarto paso en el que se le instaure un programa de ejercicio cuya duracin, frecuencia e intensidad suponga un gasto calrico diario igual al porcentaje que falte para conseguir el dficit calrico propuesto. El tipo de ejercicio y su duracin, frecuencia e intensidad se pueden establecer consultando las mismas tablas utilizadas para estimar el gasto calrico diario. Por otra parte, segn diversos estudios, el ejercicio, con o sin prdida de peso, se asocia con una reduccin sustancial de la grasa abdominal visceral y subcutnea. Finalmente un aspecto importante son las recadas. Se debe ensear al paciente a prevenirlas evitando situaciones comprometidas, y en cualquier caso a afrontarlas y recuperar los sentimientos positivos. En algn paciente es posible que haya que utilizar algn frmaco para conseguir una mayor reduccin de peso. Los frmacos se utilizan para: a) reducir el consumo de alimento; b) modificar el metabolismo, y c) aumentar el gasto energtico. Los frmacos utilizados para reducir el consumo de alimentos son los simpaticomimticos, que actan liberando la noradrenalina (NA) de los grnulos sinpticos (metanfetamina, anfetamina, benzfetamina, fendimetrazina, dietilpropin), bloqueando la recaptacin de NA (mazindol), bloqueando la recaptacin de NA y 5-HT (sibutramina) y actuando directamente sobre adrenoceptores (fenilpropanolamina). Todos estos frmacos producen un retraso del inicio de la comida o una sensacin de saciedad temprana. Sus efectos secundarios consisten en insomnio, sequedad de boca, astenia y estreimiento. Algunos pueden producir adiccin o aumento de la tensin arterial. Otros pptidos que se encuentran en fase de experimentacin son leptina, antagonistas del receptor del neuropptido Y, colecistocinina, pptido del tipo glucagn 1 y amilina. Los frmacos utilizados para aumentar el metabolismo pretenden actuar sobre el mecanismo preabsortivo del metabolismo de las grasas (orlistat) o sobre el mecanismo postabsortivo (en investigacin). El orlistat inhibe la lipasa pancretica y reduce la digestin abdominal de las grasas. Tiene poco efecto en individuos que siguen una dieta con pocas grasas. Como efectos secundarios, produce algunos sntomas gastrointestinales y prdida de grasa fecal. Puede requerir suplementos de vitaminas liposolubles. Los frmacos que aumentan el gasto energtico (efedrina/cafena, antagonistas de receptores adrenrgicos b3) estn aprobados por la FDA americana para indicaciones distintas de la obesidad.

3.4.2. Efectividad de la intervencin comunitaria

En tres estudios de cohortes (Fortmann 1981; Barr Taylor, 1991; Jeffery, 1993) revisados recientemente por la Canadian Medical Association (1999) en que se analizan los resultados obtenidos tras diferentes tipos de intervencin poblacional en trece comunidades en relacin a las seis comunidades utilizadas como control y con caractersticas sociodemogrficas comparables, se ha observado que al final de las intervenciones, cuya duracin oscil entre 2 y 7 aos, el peso medio entre ambos grupos no difera significativamente. Los autores concluyen que, en la actualidad, hay insuficiente evidencia a favor o en contra para establecer programas de base comunitaria orientados a prevenir la obesidad. Pero, dado el considerable riesgo para la salud que se asocia a la obesidad y la corta efectividad a largo plazo de los mtodos para reducir peso en los obesos, recomiendan que la prevencin de la obesidad debe seguir teniendo una alta prioridad para los proveedores de salud (recomendacin de grado C).

3.4.3. Efectividad de la intervencin individual

Si bien existe poca evidencia basada en estudios prospectivos en los que se demuestre que la prdida de peso en obesos mejore su longevidad, s que hay evidencia de que la obesidad se asocia con un exceso de mortalidad y que al disminuir de peso, aunque no se alcancen los valores ptimos de IMC, los riesgos asociados a la obesidad disminuyen e incluso llegan a desaparecer. En la literatura hay suficiente evidencia para afirmar que en hipertensos obesos la prdida de peso reduce la tensin arterial sistlica, la diastlica y la dosis de medicacin necesaria para su control. En diabticos obesos se mejora el control de la glicemia y se reducen las necesidades de insulina e hipoglicemiantes. Igualmente se produce una mejora del perfil lipdico y de los sntomas de la apnea del sueo.
Tratamiento no farmacolgico En general el tratamiento diettico siempre se enmarca en programas que incluyen, adems del consejo diettico, la terapia conductual y el ejercicio fsico. Aunque existe gran variedad de mtodos y regmenes para perder peso, la mayora de ellos slo tienen xito a corto plazo y no consiguen lograr mantener la reduccin durante largo tiem-

94

3. OBESIDAD

po. Los nicos mtodos que han demostrado buenos resultados son los que combinan la dieta y la educacin nutricional con la terapia conductual, y los programas de ejercicio (Stanford Weight Control Project I y II, 1988 y 1991). Un metaanlisis publicado por Miller, Koceja y Hamilton (1997) de 423 estudios realizados en los ltimos 25 aos sobre los efectos de la intervencin con dieta, ejercicio o con ambos, demuestra que ambas estrategias mantenidas durante 15 semanas pueden producir prdida de peso de 10% y que la prdida de peso se mantiene, aunque en menor cantidad, durante al menos un ao, si bien la mayora de estudios analizados se han basado en intervenciones cortas, en pacientes moderadamente obesos y de media edad, por lo que fuera de estas situaciones queda por demostrar lo que puede ocurrir. Sin embargo, no existe apenas evidencia de la efectividad de la intervencin en AP. En el Oxcheck Study (1995) no se consigui reducir la poblacin con obesidad al cabo de tres aos, a pesar de conseguir cambiar los hbitos dietticos. En el British Family Heart Study (1994) al cabo de un ao slo se consigui una reduccin media de 1 kg en el grupo de intervencin. En el estudio Cell (1995), tampoco hubo reduccin de peso en el grupo de consejo sanitario intensivo al cabo de 18 meses. En la reciente revisin efectuada por el Canadian Task Force (1999) que incluye ocho estudios randomizados y seis prospectivos de cohortes de pacientes sometidos tanto a dietas bajas como a dietas muy bajas en caloras, y, en algunos casos, adems, sometidos a educacin nutricional y ejercicio, los autores demuestran que en la mayora de obesos, si bien se da una prdida inicial de peso, hay una recuperacin gradual del mismo con el paso del tiempo (Miura, 1989; Wadden, 1993; Karvetti, 1992; Skender, 1996; Pekkarinen, 1997). En estudios diseados para conocer la efectividad del consejo diettico, la mayora de ellos realizados en pacientes diabticos, hipertensos o hipertensos y obesos, se observ que la prdida de peso en los 6-12 meses iniciales, si bien era modesta (1-5 kg) y luego mayoritariamente segua el patrn de recuperacin, transcurrido este tiempo, en una proporcin considerable de los pacientes que reciban durante largo tiempo consejo se mantena la prdida de peso. Diferentes revisiones y ensayos clnicos randomizados controlados (Wing, 1988, 1998, 1999; Anderson, 1999; Jakicic, 1999) vienen a confirmar que, si bien la intervencin aislada ms efectiva sobre los hbitos de vida para perder peso es una dieta hipocalrica y baja en grasas, la efectividad de la dieta a medio-largo plazo es muy baja, y que, probablemente, lo ms efectivo sea una combinacin de consejo diettico y de prctica de ejercicio apoyados por terapia conductual.
Tratamiento farmacolgico De los ocho estudios analizados por el Canadian Task Force en siete de ellos se observ una diferencia significativa de peso durante la fase inicial del tratamiento con frmacos anorexgenos, pero, tras las primeras 12-24 semanas, en todos los estudios se observaba una recuperacin progresiva del peso, por lo que los autores concluyen, que, si bien la combinacin de dieta con frmacos supresores del apetito es efectiva durante los primeros 6 meses de tratamiento, en general, no se ha demostrado su efectividad ms all de los 12 meses. Por todo ello el Canadian Task Force (1999) considera que en los adultos obesos sin enfermedades relacionadas con la obesidad hay insuficiente evidencia a favor o en contra del tratamiento dirigido a la prdida de peso, ya que no hay evidencia que soporte la efectividad a largo plazo de este tipo de intervenciones (recomendacin grado C), mientras que en los obesos adultos y con enfermedades asociadas (diabetes mellitus, hipertensin arterial, etc.) se recomienda la intervencin, porque sta, al menos a corto plazo, puede mejorar la sintomatologa y reducir el tratamiento farmacolgico de estas enfermedades (recomendacin grado B).

3.4.4. Aceptabilidad de la intervencin recomendada

Los pacientes, muchas veces, por falta de informacin adecuada, no conocen los problemas que se pueden derivar del exceso de peso y no estn motivados para someterse a restricciones dietticas y cambios engorrosos de estilo de vida. Los profesionales de AP deben ofrecer esta informacin, y proponer medidas ms activas especialmente en caso de coexistir la obesidad con otro u otros factores de riesgo, si se trata de una obesidad importante o evolutiva, o bien si existen complicaciones derivadas de la obesidad. La decisin de iniciar el tratamiento debe tomarla el propio individuo. En nuestra sociedad se da la paradoja de que mucha gente que quiere perder peso no lo necesita y que otras personas que lo necesitan o bien no lo intentan o bien fracasan sistemticamente en sus intentos (Danford y Fletcher, 1993). Para obtener resultados en el tratamiento de la obesidad se requiere un alto grado de colaboracin, slo posible cuando el paciente y su familia dedican suficiente atencin a este problema y participan activamente. En la mayora de las veces, esta situacin se

95

MDULO 2. EDUCACIN

SANITARIA

da cuando la demanda de tratamiento parte del propio paciente. La intervencin es de una efectividad muy baja y esto se debe a que en general la adherencia a la intervencin es muy poca. Es muy posible que, para que la intervencin tenga xito, la terapia conductual y la educacin nutricional requieran un abordaje que vaya ms all del simple consejo diettico en una visita habitual, y tambin que el aumento del gasto energtico haya que conseguirlo a travs de programas de ejercicio supervisado, lo que no siempre se puede ofrecer desde las consultas de AP. Segn diferentes ensayos clnicos controlados randomizados (Bonato, 1986; Simkin-Silverman, 1998; Wing, 1996) las estrategias que incluyen contactos personales de los obesos con los cuidadores tienen mejores resultados que las que no observan este aspecto.

3.4.5. Organizacin de la actividad

Varios estudios (Oxcheck, British Family Heart y Cell) demuestran que la deteccin de casos y la intervencin son asumibles tanto por el mdico como por el personal de enfermera del equipo de AP; que las realice uno u otro depender fundamentalmente de la organizacin interna de cada equipo y de la disponibilidad de tiempo. En nuestro medio es aconsejable la deteccin de la obesidad, conocer el peso y la talla de todos los pacientes que acuden a la consulta. En adultos basta, en general, tener una talla de referencia. La frecuencia de determinacin del peso vara segn los autores. El personal mdico puede tener un papel clave en la deteccin, ya que por su consulta, especialmente en la de demanda, pasan la mayora de pacientes y despus puede ejercer un papel de supervisin, proporcionando refuerzo e informacin complementaria a todos aquellos pacientes que reciban la intervencin por parte del personal de enfermera. La intervencin sobre la obesidad se fundamenta en la modificacin de la dieta y del estilo de vida del paciente, que es lo que le ha llevado a desarrollar el exceso de peso, y tiene como objetivo modificar los comportamientos perjudiciales, fundamentalmente los relacionados con el exceso de ingesta y el tipo de alimentacin o con la reduccin de la actividad fsica. Se trata de ajustar la cantidad y calidad de las caloras ingeridas diariamente al gasto calrico medio producido en 24 horas; y conseguir, en un principio, un balance energtico negativo (mayor gasto de caloras que las que se ingieren con la alimentacin), y un balance energtico neutro (gasto de caloras igual a las que se ingieren con la alimentacin), cuando ya se haya conseguido el peso adecuado. Para que la intervencin tenga xito, hay que proporcionar a los pacientes mtodos que no slo sirvan para reducir peso a corto plazo, sino que, adems, sean capaces de conseguir que el paciente mantenga esa reduccin el mayor tiempo posible, o preferiblemente de por vida. La mayora de obesos disminuyen de peso cuando llevan a cabo una dieta restrictiva correcta. La magnitud de la prdida depende en gran parte de la adherencia a la dieta y de la duracin de la misma, y esto, en muchos casos, a su vez depende de la supervisin y vigilancia del tratamiento. A corto plazo la mayora de programas, especialmente los que a la dieta hipocalrica incorporan la modificacin de hbitos (ejercicio fsico), consiguen la reduccin deseable de 0,5-1 kg/semana. Respecto al C/C cabe decir que con la prdida de peso este ndice no se modifica sustancialmente; sin embargo, segn algunos autores, el ndice C/C disminuye algo ms en la obesidad de mayor riesgo, es decir, la de tipo androide que en la de tipo ginoide. Dada la baja efectividad de la intervencin, es aconsejable que los equipos de AP den prioridad y, en general, dediquen ms tiempo a aquellos pacientes con niveles ms altos de riesgo, es decir, los que presentan patologa acompaante. En cuanto a la formacin, parece que el entrenamiento de los profesionales en el consejo diettico, junto a una actividad programada dirigida a los pacientes obesos, puede incrementar, al menos a corto plazo, la prdida de peso que consiguen con sus pacientes.

3.4.6. Recomendaciones de los grupos de expertos

En realidad no existen diferencias sustanciales en las recomendaciones de los distintos grupos de expertos, ya que la mayora aconseja medir la talla y el peso de los pacientes en el contexto de un examen peridico de salud (tabla 10). El Canadian Task Force (1994) en una revisin reciente (1999) considera que hay insuficiente evidencia para recomendar la inclusin o exclusin de la talla, el peso, el IMC o el pliegue cutneo como mtodo de cribado en un examen de salud rutinario tanto en nios como en adultos. La American Heart Association (1987) recomienda por su parte medir el peso cada 5 aos en los adultos. El US Preventive Task Force (1996), aunque con nivel B de evidencia, recomienda pesar y tallar peridicamente a todos los adultos y adolescentes. En adultos aconseja utilizar una tabla de peso ideal o el IMC, para poder valo-

96

3. OBESIDAD

TABLA 10. Recomendaciones de los grupos de expertos

Canadian Task Force Hay insuficiente evidencia para recomendar la inclusin o exclusin de la talla, el peso, el IMC o el pliegue cutneo como mtodo de cribado en un examen de salud rutinario tanto en nios como en adultos Medir el peso y la talla a todos los pacientes. En adultos y adolescentes determinar el IMC y en nios utilizar tablas de talla/peso La frecuencia de la medida no ha sido evaluada y se deja a criterio del clnico Hay insuficiente evidencia a favor o en contra de la determinacin rutinaria del C/C como prueba de cribado Medir el peso y la talla como parte del examen peridico de los pacientes

US Preventive Task Force

American Academy of Family Physicians American Heart Association Institute of Medicine American Academy of Pediatrics American Medical Association Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS) PAPPS

Medir el peso y la talla como parte del examen peridico de los pacientes y determinar el IMC en todos los adolescentes Medir el peso a los 20 aos y luego cada 4 aos, con una medicin de la talla de referencia a los 20 aos, o bien en la primera visita en que se registra el peso

rar, junto con otros factores, que incluyan el C/C, posteriores actuaciones; y en los adolescentes con un IMC superior al percentil 85 para la edad y el sexo aconseja iniciar una valoracin ms exhaustiva. A destacar que se abstiene de hacer recomendaciones en cuanto a la periodicidad de las mediciones, dado que en su opinin la frecuencia ptima de la determinacin no ha sido bien evaluada y es todava motivo de discrepancia, por lo que lo deja a la discrecin del clnico. Respecto al ndice C/C, no existe, segn los autores, suficiente evidencia para recomendar o no su empleo (nivel C) en la deteccin rutinaria de la obesidad, y en cambio s que aconsejan su determinacin para clasificar los casos con valores lmite de peso o de IMC y los casos con historia personal o familiar que pueda implicar mayor riesgo. La American Medical Association, en su Gua de actividades preventivas para el adolescente (GAPA, 1994), recomienda medir el peso y la talla anualmente, de los 12 a los 21 aos, para calcular el IMC y detectar adolescentes con sobrepeso. Cuando el IMC est en el percentil 95 o por encima, segn edad y sexo, recomienda medir el pliegue graso cutneo para hacer el diagnstico de la obesidad. Emplea, por tanto, un mtodo de dos escalones, debido a que adolescentes grandes y musculosos pueden tener un IMC alto, pero no ser obesos. Segn la OMS, los profesionales mdicos y el personal de enfermera de AP deben: a) Conocer el peso de los pacientes, medir rutinariamente el peso y la talla para calcular el IMC. b) Tranquilizar a aquellos con valores de IMC correctos (IMC entre 20 y 27). c) Educar sobre los riesgos de salud que implica el sobrepeso; especialmente cuando ste se relaciona con otros riesgos, como el tabaquismo, e interrogar sobre patrones de ingesta y otros hbitos de vida, para poder dar consejo adecuado a las necesidades y circunstancias individuales. d) Aconsejar a aquellos con IMC > 30 la prdida de peso, pactando un objetivo realista y a largo plazo. e) Animar a una prdida de peso lenta pero gradual, no superior a 0,5-1 kg/semana, y recomendar cambios alimentarios y si es preciso una dieta hipocalrica y un incremento en la actividad fsica regular. f) Enfatizar sobre la importancia de una dieta saludable para el mantenimiento de peso una vez que se ha conseguido la prdida de peso satisfactoria y se ha alcanzado el nivel deseado. g) Proveer de soporte continuado y seguimiento, lo que aumenta de forma importante las posibilidades de xito, y asesorar sobre los programas comerciales de reduccin de peso. h) Animar a los pacientes con obesidad severa (IMC > 37) que no pierden peso tras un mes de dieta hipocalrica, a consultar a un especialista, para ulteriores estudios y consejos.

97

MDULO 2. EDUCACIN

SANITARIA

Estas recomendaciones se pueden superponer a las del US Preventive Task Force. En nuestro pas, el Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS) recomienda en el subprograma de los adultos, una primera medicin del peso a los 20 aos y repetirla despus cada 4 aos, con una medicin de la talla de referencia tambin a los 20 aos, o bien en la primera visita en la que se registre el peso. Con estos datos se debe calcular el IMC, y, a partir de l, independientemente del sexo, se consideran individuos obesos los que tengan una cifra superior a 30, e individuos con sobrepeso aquellos que tengan un IMC entre 25 y 30 kg/m2.

Puntos clave

La interaccin entre la propensin gentica y la dieta y otros efectos medioambientales puede conducir a la obesidad. La principal alteracin fisiopatolgica en la obesidad es el desequilibrio entre la energa que se ingiere y la que se gasta. La obesidad de ambos progenitores permite predecir hasta un 90% de probabilidad de aparicin de obesidad en los descendientes. Los tres componentes esenciales de una intervencin para perder peso y mantener la prdida de peso son la dieta, el consejo diettico y la terapia conductual. El IMC se relaciona bien con la masa grasa real del cuerpo en las personas de complexin normal y en las edades medias de la vida. La intervencin aislada ms efectiva sobre los hbitos de vida para perder peso es una dieta baja en caloras y baja en grasas. Probablemente es ms efectiva una combinacin de consejo diettico y prctica de ejercicio, con el apoyo de terapia conductual, que el consejo diettico o de actividad fsica aislados. En los obesos sometidos a cualquier tipo de tratamiento la recuperacin del peso es un hecho muy habitual. Las estrategias que incluyen contactos personales de los obesos con los cuidadores tienen mejores resultados que las que no observan este aspecto. Hay pocos estudios que evalen el impacto que tiene la formacin de los profesionales de AP en el tratamiento de la obesidad para mantener a largo plazo la prdida de peso en los pacientes obesos.

Bibliografa comentada
Douketis JD, Feightner JW, John W, Feldman WF. Periodic health examination, 1999 update: 1. detection, prevention and treatment of obesity. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Can med Assoc J 1999; 160: 513-525. Reciente publicacin de la asociacin mdica canadiense cuyo objetivo es evaluar la evidencia de la efectividad de los mtodos empleados para prevenir y tratar la obesidad, as como proporcionar recomendaciones para la prevencin y tratamiento de dicha patologa en adultos con edades comprendidas entre los 18 y 65 aos. Para ello, revisan en MEDLINE los artculos relacionados con la prevencin y el tratamiento de la obesidad publicados desde 1996 hasta abril de 1998, as como otros artculos que aparecen referenciados en los artculos de revisin y en los listados de los Current Contents. El criterio de seleccin para revisar el artculo era que ste hiciera referencia a un trabajo prospectivo de al menos dos aos de duracin. Finalmente, a partir de la evidencia demostrada, los autores hacen una serie de recomendaciones tanto en la prevencin como en el tratamiento y en la deteccin de la obesidad. Jeffery RW, French SA. Preventing weight gain in adults. The pound study. Am J Public Health 1999; 89: 747-751. Se analizan los resultados del primer gran ensayo diseado especficamente para responder a la cuestin de si una intervencin de baja intensidad es efectiva para reducir el aumento de peso que en la poblacin general se da con el paso de los aos. Las conclusiones son, como siempre, que la intervencin educativa mantiene durante un cierto tiempo el inters de los participantes en el seguimiento de hbitos saludables y un cierto mantenimiento de peso, pero que, a los tres aos, la modificacin de los hbitos, especialmente el seguimiento de la dieta, no son lo suficientemente severos como para evitar el aumento de peso que se da con el envejecimiento. Logue E, Sutton K, Jarjoura D, Smucker W. Obesity management in primary care: assessment of readiness to change among 284 family practice patients. J Am Board Fam Pract 2000; 13: 164-171.

98

3. OBESIDAD

El objetivo del estudio es conocer la aplicabilidad en AP de una intervencin a largo plazo sobre la obesidad basada en un modelo transteortico de cambio de comportamiento. Se clasifica a los pacientes segn su motivacin (precontemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento) para el cambio ante seis comportamientos relacionados con la prdida de peso: incremento del ejercicio planificado, de la actividad diaria, de la ingesta de frutas, de la ingesta de vegetales, y disminucin de la grasa diettica y del tamao de las porciones. El estadio de cambio en cinco de los comportamientos se asoci con el IMC y el ndice C/C de forma consistente. El empleo de este modelo por parte de los mdicos, les permite conocer cundo los pacientes con obesidad son receptivos a la intervencin.

Otras publicaciones
Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, Irwin ML, Swartz AM, Strath SJ et al. Compendium of physical activities; an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc 2000; 9 (Suppl.): S498-S516. American College of Sports Medicine. Position statement on proper and improper weight loss programs, 1983. Anderson RE, Wadden TA, Barlett Sj et al. Effects of lifestyle activity versus structured aerobic exercise in obese women. JAMA 1999; 281: 335-340. Aranceta J, Prez C, Serra Ll, Ribas L, Quiles J, Vioque J et al. Prevalencia de la obesidad en Espaa: estudio SEEDO 1997. Med Clin 1998; 111: 441-445. Aranceta J. Epidemiologa de la obesidad en los pases desarrollados. Nutricin y Obesidad 1998; 1: 12-22. Association of Life Insurance Medical Directors of America. Society of Actuaries. Build study. Chicago, 1979. Barr Taylor C, Fortmann SP, Flora J et al. Effect of long term community education on body mass indices. The Standford Five city Proyect. AM J Epidemiol 1991; 134: 235-249. Bray GA. Eficacia y seguridad de las intervenciones farmacolgicas en el paciente con sobrepeso. En: Fletcher GF, Grundy SM, Hayman L, ed. Obesidad: impacto en la enfermedad cardiovascular. Serie monogrfica de la American Heart Association. Barcelona: Medical Trends, 2001; 179-194. Cano JF, Toms P. Obesidad. En: Martn A, Cano JF, ed. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. 4. ed. Madrid: Harcourt, 1999; 758-784. Casado JJ, Mora F, Gonzlez MC et al. Ensayo clnico sobre la eficacia de una dieta alternativa en pacientes obesos. Aten Prim 1993;11: 470-474. Colditz GA. Economics costs of obesity and inactivity. Med Sci Sports Exerc 1999; 11 (Supl.): S663-S667. Douketis JD, Feightner JW, John W, Feldman WF. Periodic health examination, 1999 update: 1. detection, prevention and treatment of obesity. Canadian Task force on Preventive Health Care. Can med Assoc J 1999; 160: 513-525. Family Heart Study Group: Randomised controlled trial evaluating cardiovascular screening and intervention in general practice: principal results of British family Heart Study. BMJ 1994; 308: 313-320. Fortmann SP, Williams PT, Hulley SB et al. Effect of health education on dietary behavior: the Standford Three Community Study. AM J Epidemiol 1991; 134: 2030-2038. Fundamentos y recomendaciones: hbitos dietticos, alteraciones de la alimentacin y obesidad. En: Elster AB y Kuznets NJ (ed). Gua de la AMA para actividades preventivas en el adolescente (GAPA). Madrid: Daz de Santos, 1995; 45-63. Guide to Clinical Preventive Services. Report of the US Preventive Services Task Force. 2 .a ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996; 218-229. Gutirrez Fisac JL, Regidor E, Rodrguez C. Prevalencia de la obesidad en Espaa. Med Clin 1994; 102: 10-13. Heffron WA. Obesidad. En: Taylor RB. Medicina de Familia. Principios y prctica. 4. ed. Barcelona: Springer Verlag Ibrica, 1995; 413-418. Jakicic JM, Winters C, Lang W et al. Effects of intermittent exercise and use of home exercise equipment on adherence, weight loss, and fitness in overweight women. JAMA 1999; 282: 1554-1560. Jeffery RW. Minnesota studies in community based approaches to weight loss and control. Ann Intern Med 1993; 119 (Supl.): 719-721. Lapetra J, Mayoral E. Tema a debate. Es eficiente el tratamiento de la obesidad en atencin primaria? FMC 1995; 2: 473-478. Lean ME, Han TS, Seidell JS. Impairment of health and quality of life in people with large waist circumference. Lancet 1998; 351: 853-856. Levy E, Levy P, Le Pen C, Basdevant A. Economic cost of obesity: the French situation. Int J Obes 1995; 19: 788-792. Lindholm LH, Ekbom T, Dash C et al. On behalf of the CELL Study Group: The impact of health care advice given in primary care on cardiovascular risk. BMJ 1994; 308: 313-320.

99

MDULO 2. EDUCACIN

SANITARIA

Miller WC, Koceja DM, Hamilton EJ. A meta-analysis of the past 25 years of weight loss research using diet, exercise or diet plus exercise intervention. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 21: 941-947. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1997. Muir J, Lancaster T, Jones L et al. Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study Group. Effectiveness of health checks conducted by nurses in primary care: final results of the OXCHECK study. BMJ 1995; 310: 1099-1104. Obesity. En: Dbrsy L, ed. Prevention in primary care. Recommendations for promoting good practice. CINDI. WHO Regional Office for Europe Copenhagen, 1994; 35-42. Ockene IS, Herbert JR, Ockene JK et al. Effect of physician-delivered nutrition counseling training and an office-support program on saturated fat intake, weight, and serum lipid measurements in a hyperlidemic population: Worcester area trial for counseling in hyperlipidemia (WATCH) ARCH Intern Med 1999; 159: 725-731. Orozco P. Tema a debate. Es eficiente el tratamiento de la obesidad en atencin primaria? FMC 1995; 2: 478-484. Ortega R ed. Ejercicio fsico, peso corporal y obesidad. En: Medicina del ejercicio fsico y del deporte para la atencin a la salud. Madrid: Daz de Santos, 1992; 383-420. Quiles J, Vioque J. Validez de los datos antropomtricos declarados para la determinacin de la prevalencia de la obesidad. Med Clin 1996; 106: 725-729. Regidor E, Rodrguez C, Gutirrez JL. Indicadores de salud. Tercera evaluacin en Espaa del programa regional europeo Salud para Todos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Direccin General de Salud Pblica, 1995. Roderick P, Ruddock V, Hunt P et al. A randomised trial to evaluate the effectiveness of dietary advice by practice nurses in lowering diet-related coronary heart risk. Br J Gen Pract 1997; 47: 7-12. Ross R, Dagnone D, Jones PJH, Smith H, Paddags A, Hudson R et al. Reduction in obesity and related comorbid conditions after diet-induced weight loss or exercise-induced weight loss in men: A randomized controlled trial. Ann Intern Med 2000; 133: 93-103. Ross R, Freeman JA, Janssen I. Exercise alone is an effective strategy for reducing obesity and related comorbidities. Exerc Sports Sci Rev 2000; 28: 165-170. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Obesity in Scotland: integrating prevention with weight management. Edinburgh: SIGN; 1999. Segal L, Carter R, Zimmet P. The cost of obesity: the Australian perspective. PharmacoEconomics 1994; 5 (Supl.): 45-52. Seidel J. The impact of obesity on health status: some implications for health care costs. Int J Obes 1995; 19 (Supl.): S13-S16. Shaper AG, Wannamethee SG, Walker M. body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men. BMJ 1997; 314: 1311-1317. Simkin-Silverman LR, Wing RR, Boraz MA et al. Maintenance of cardiovascular risk factor changes among middle-aged women in a lifestyle intervention trial. Womens Health: research on Gender, Behavoir and Policy 1998: 4: 255-271. Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso Espaol 1995 para la evaluacin de la obesidad y la realizacin de estudios epidemiolgicos. Med Clin 1996; 107: 782-787. Soriguer FJC. La obesidad. Monografa de la Sociedad Espaola de Endocrinologa. Madrid: Daz de Santos, 1994. Stanford Weight Control Project I. Wood PD, Stefanick ML, Dreon DM, Frey-Hewitt B, Garay SC, Williams PT et al. Changes in plasma lipids and lipoproteins in overweight men during weight loss trough dieting as compared with exercise. N Engl J Med 1988; 319: 1173-1179. Stanford Weight Control Project II. Wood PD, Stefanick ML, Williams PT, Haskell WL. The effects on plasma lipoproteins of a prudent weight-reducing diet, with or without exercise, in overweight men and women. N Engl J Med 1991; 325: 461-466. Thomas AE. A normograph method for assessing body weight. Am J Clin Nutr 1976; 29: 302-305. Vila A, Llor C, Pellej J et al. Evaluacin de la efectividad del consejo diettico personalizado y frecuente en el tratamiento de la obesidad. Aten Prim 1993; 11: 298-300. Wadden TA. Treatment of obesity by moderate and severe caloric restriction. Results of clinical research trials. Ann Intern Med 1993; 119: 688-693. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Ginebra: WHO, 1998. Wing RR, Jeffery RW, Hellerstedt WL et al. Effect on frequent phone contacts and optional food provision on maintenance of weight loss. Ann Behav Med 1996; 18: 172-176.

100

3. OBESIDAD

Wing RR, Polley BA, Venditti E et al. Lifestyle intervention in overweight individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 350-359. Wolf AM, Colditz GA. Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obes Res 1998; 6: 97-106.

Direcciones de Internet
US Preventive Services Task Force www.odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/text/CH21.txt Puesta al da sobre la deteccin, prevencin y tratamiento de la obesidad realizado para la US Preventive Task Force on Periodic Health Examination, basada en los documentos escritos por Douketis JD et al para la Canadian Task Force on Preventive Health Care y publicado en la revista de la Canadian Medical Association en junio de 1999. Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) www.seedo.es Contiene datos de la sociedad, casos clnicos, consejos sobre nutricin y abesidad, as como publicaciones propias. www.obesidad.net//spanish Portal dedicado al tema de la obesidad con consejos e informacin de profesionales, foros de ayuda y otros servicios. www.tuotromedico.com/temas/obesidad.htm Pgina de recursos mdicos para la obesidad. Ofrece definicin, causas, tratamiento y enlaces recomendados. www.obesidad.roche.es Tratamiento, consejos, control de peso, nutricin, dietas, actividad fsica y enlaces relacionados con el tema. www.fbjoseplaporte.org/ovidweb/ovidweb.cgi www.american heart.org/Scientific/statements/1998/109802.html

101