Skenario B Blok 16 Tahun 2013

Tn Abu, 30 tahun , petani, dibawa ke UGD RS Ernaldi Bahar karena meresahkan keluarga dan pernah mencoba untuk bunuh diri (tentamen suicidum). Tn Abu sering sedih, kadang menangis tanpa sebab. Keluarganya menyatakan bahwa mulai terdapat perubahan perilaku sejak 3 tahun yang lalu, ditandai dengan secara berangsur-angsur menarik diri dari pergaulan dan lebih suka mengurung diri di dalam kamar sepanjang hari. Satu tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol dan kadang mengomentari dirinya padahal orangnya tidak ada. Kemudian suara ini makin mengganggu dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu dan dia tak kuasa untuk menolaknya. Seminggu yang lalu suara tersebut memaksanya untuk melukai dirinya sendiri. Kepribadian premorbid mengarah ke skizoid dan pada umur 20 tahun menjadi makin nyata, makin mengisolasi diri dan tak ada interaksi sosial sama sekali. Dalam 1 tahun terakhir kemunduran makin hebat, kurang bisa mengurus diri dan tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, bicaranya terbatas, kalimat yang diucapkan kacau dan sukar dimengerti. Menurut keluarga tak ada stressor yang memicu perubahan perilaku ini. Pada automanamnesis: tampak pasien terlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit untu mnjawab pertanyaan, jawaban hanya sepatah dua patah kata saja, tidak begitu jelas, dan kadang menolak untuk bicara sama sekali. Tanda autisme jelas terlihat dan tak ada gejala ambivalensi

Informasi tambahan : terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat skizofrenia dalam keluarga dan taraf kecerdasan normal, tak ada stressor dalam satu tahun terakhir. GAF scale sekitar 20-11 saat pemeriksaan (saat ada upaya bunuh diri menurun sampai 10-0). Pemeriksaan fisik tak ada kelainan.

I.

Klarifikasi Istilah 1. Mencoba Bunuh diri (tentamen suicidum) Usaha yang dilakukan oleh seseorang secara disengaja yang dapat menyebabkan kematian dirinya 2. Perubahan perilaku Adanya perubahan sikap dan perilaku dari seseorang dari sebelumnya 3. Menarik diri Menjauhkan diri dari lingkungan sosial 4. Kepribadian premorbid Deskripsi dari karakter dan sikap pasien sebelumpasien sakit, yang diberikan dalam riwayat pskiatrik 5. Skizoid Menunjukkan sifat yang menyerupai skizoprenia yang

mengindikasikan predisposisi untuk menjadi skizofrenia 6. Gejala ambivalensi Eksistensi simultan dari sikap emosianal yang bertentangan tenang suatu tujuan, objek dan orang 7. Mengisolasi diri Adanya perilaku menarik diri dari lingkungan 8. Autisme Keadaan yang didominasi oleh pikiran atau perilaku yang bersifat subjektif yang tidak dapat dikoreksi oleh informasi dari luar 9. Berbicara terbatas Keadaan pasien yang mana ia tidak ingin berbicara terlalu banyak 10. Skizofrenia Gangguan mental atau sekelompok gangguan yang ditandai oleh kekacauan dalam bentuk dan isi pikiran contohnya delusi dan halusinasi 11. GAF scale Skala yang menunjukkan penilaan fungsi secara global

12. Stressor Adanya sumber pemaksaan pegaruh atau tekanan pada seseorang 13. Tidak ada interaksi sosial Tidak ada hubungan dengan lingkungan sekitar 14. Kalimat yang diucapkan kacau dan susah dimengerti Kalimat yang digunakan tidak sesuai dengan tata bahasa yang baik dan benar

II.

Identifikasi Masalah 1. Tn Abu 30 tahun, petani, dibawa ke RS EB karena meresahkan keluarga dan pernah mencoba untuk bunuh diri 2. Tn Abu sering sedih dan kadang menangis tanpa sebab 3. 3 tahun yang lalu Menurut keluarganya terdapat perubahan

perilaku ditandai dengan secara berangsur-angsur menarik diri dari pergaulan dan lebih suka mengurung diri di dalam kamar sepanjang hari 4. 1 tahun yang lalu ia mengeluh selalu mendengar suara seperti ada seorang yang mengobrol dan kadang mengomentari dirinya padahal orangnya tidak ada dan suara ini makin mengganggu da memerintahkan untuk melakukan sesuat dan dia tak kuasa untuk menolaknya serta seminggu yang lalu suara memaksanya untuk melukai dirinya sendiri 5. Kepribadian premorbid mengarah ke skizoid dan pada umur 20 tahun menjadi makin nyata, makin mengisolasi diri dan tak ada interaksi sosial sama sekali 6. Dalam 1 tahun terakhir kemunduran makin hebat, kurang bisa mengurus diri dan tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, berbicara terbatas, kalimat yang diucapkan kacau dan sukar dimengerti 7. Menurut keluarga tak ada stressor yang memicu perubahan perilaku ini

8. Pada automanamnesis: tampak pasien terlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit untu mnjawab pertanyaan, jawaban hanya sepatah dua patah kata saja, tidak begitu jelas, dan kadang menolak untuk bicara sama sekali 9. Hasil pengamatan : tanda autisme jelas terlihat dan tak ada gejala ambivalensi 10. Informasi tambahan : terdapat riwayat perkawinan yang baik, ada riwayat skizofrenia dalam keluarga dan taraf kecerdasan normal, tak ada stressor dalam satu tahun terakhir. GAF scale sekitar 20-11 saat pemeriksaan (saat ada upaya bunuh diri menurun sampai 10-0)

III.

Analisis Masalah 1. Apa saja kemungkinan yang dapat menyebabkan: a. Mencoba bunuh diri? Jawab : Implikasi dari etiologi bunuh diri dapat digolongkan menjadi sosial, psikologis, dan klinis I. Faktor Sosial Disintegrasi sosial (bunuh diri anomik) Isolasi individu dari masyarakat Ketersediaan alat II. Penyakit Jiwa Depresi berat Schizophrenia Etanol abuse/kecanduan alcohol Gangguan kepribadian borderline Antisosial Penyalahgunaan obat-obat terlarang Adanya riwayat keluarga yang bunuh diri III. Penyakit Medis Penyakit-penyakit kronis

 Penyakit-penyakit dengan rasa nyeri yang tidak tertahankan

Faktor resiko untuk kasus bunuh diri disebut SAD PERSON S (Sex) , dimana kasus bunuh diri lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita A (Age) pada usia tertentu bunuh diri lebih sering terjadi. Bunuh diri sering terjadi pada usia remaja secara umum --- dimana kondisi mental belum stabil, dan pada usia > 45 tahun pada pria. D (Depression) depresi berat merupakan penyebab

terbesar P (Previous attempt) individu yang pernah melakukan percobaan bunuh diri sebelumnya memiliki tendensi melakukan percobaan bunuh diri lagi E (Etanol abuse) orang-orang yang kecanduan alcohol memiliki tendensi melakukan bunuh diri R (Rational thinking loss) penyakit jiwa S (Social support lacking) kurangnya dukungan social (Organized plan) N (No pastimes) tidak memiliki masa lalu S (Sickness) memiliki penyakit kronis atau penyakit dengan nyeri yg tidak tertahankan

b. Sering sedih dan menangis tanpa sebab? Jawab: Sedih, murung, dan menangis adalah tanda khas adanya gangguan depresi pada seseorang. Pada hal ini terjadi gangguan suasana perasaan ke arah hypothymia, yaitu depresi. Pada kasus ini, hal ini menandai adanya episode depresi. faktor yang dapat menyebabkan gangguan depresi meliputi:
5

a.

Faktor

organobiologis

karena

ketidakseimbangan

neurotransmiter di otak terutama serotonin

b.

Faktor psikologis karena tekanan beban psikis, dampak pembelajaran perilaku terhadap suatu situasi sosial

c.

Faktor sosio-lingkungan misalnya karena kehilangan pasangan hidup, kehilangan pekerjaan, paska bencana, dampak situasi kehidupan sehari-hari lainnya. Keadaan gangguan depresi dapat menjadi salah satu penyebab bunuh diri

c. Menarik diri dari pergaulan; Suka mengurung diri didalam kamar sepanjang hari (tidak ada interaksi sosial)? Jawab : Perjalanan gangguan skozofrenia itu terdiri dari tiga fase : fase prodormal, fase aktif gejala dan fase residual Tn. Abu Menarik diri dari pergaulan; Suka mengurung diri didalam kamar sepanjang hari (tidak ada interaksi sosial) hal itu menunjukan bahwa tuan tn sedang mengalami fase prodromal yang mana pada fase prodromal ditandai dengan deteriorasi yang jelas dalam fungsi kehidupan, sebelum tergangguannya fase aktif gejala,dan tidak disebabkan oleh gangguan afek atau gangguan penggunaan. Individu yang mengalami fase prodormal itu dapat berlangsung dalam beberapa minggu, bulan hingga bertahun tahun sebelum gejala lain memenuhi kritera diagnosis skizofrenia. Semakin lama fase prodromal semakin jelak prognosisnya

d. mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol padahal tidak ada orang dan memerintahkannya untuk melukai diri sendiri? Jawab :

Mendengar suara seperti ada orang yang mengobrol merupakan salah satu jenis halusinasi yakni halusinasi auditori. Pasien seakan-akan mendengar suara mengomentari perilaku pasien; atau saling mendiskusikan pasien; atau suara halusinasi lain yang berasal dari bagian tubuh tertentu. Beberapa kondisi yang dapat menimbulkan halusinasi auditori: Schizophrenia (halusinasi ini timbul pada sekitar 70% penderita) Lesi pada batang otak (yang sering diakibatkan strokes); Tumor kepala Encephalitis Abscesses otak Kehilangan pendengaran Aktivasi epilepsi Wake-initiation of lucid dreams (WILD) 15% pasien dengan gangguan mood (mood disorders) seperti mania or depression dapat terjadi halusinasi auditori.

Klasifikasi Musical hallucination (Halusinasi musik) Command hallucination (Halusinasi perintah) Arguing hallucination (Halusinasi pendapat/komentar)

Kemungkinan penyebab halusinasi auditori: Teori dasar halusinasi : Topological theories Menjelaskan bahwa halusinasi timbul akibat ketidaknormalan aktivitas otak. Sebagai contoh, pada halusinasi auditori terjadi aktivasi abnormal pada regio visual dan auditori otak. Stimulasi elektrik juga dapat menimbulkan

keabnormalan aktivotas otak seperti yang terjadi pada evaluasi presurgical pada pasien epilepsy. Hodological theories Teori ini menekankan bahwa halusinasi dapat timbul akibat perubahan/ gangguan pada jalur koneksi antar region otak. Sebagai contoh, pada pasien schizophrenia studi brain imaging menemukan perubahan dan gangguan pada aktivitas di jalur koneksi pada lobus frontalis dan temporalis. Ffytche hypothesis Ffytche menyimpulkan bahwa halusinasi tidak dapat timbul melalui mekanisme hodological atau topological yang berdiri sendiri, halusinasi dapat timbul bila terdapat kombinasi antara kedua teori itu.

Mengapa bentuk halusinasi auditorinya mendesak dan menyalahkan dirinya ? Jenis halusinasi dengar ditentukan oleh tipe kepribadian dan gangguan mental pasien. Sebagai contoh, command

hallucination merupakan bentuk perwujudan isi hati dan ketakutan pasien ketika bersosialisasi, sifat over-sensitive terhadap tanggapan orang lain yang belum tentu negative dan kecendrungan untuk menyalahkan diri sendiri akan kegagalannya dalam bergaul. Suara serta jenis kata-kata yang muncul pada saat halusinasi diduga ditentukan oleh memory pasien, segala macam

memori kejadian, memori suara yang pernah didengar pasien ter-recall kembali pada saat serangan. Namun jenis command yang muncul dapat juga diciptakan oleh pasien sendiri tanpa adanya suatu memori command tersebut.

2. Mengapa pada usia 20 tahun kepribadian premorbid mengarah ke skizoid dan semakin nyata? Jawab : Kepribadian premorbid adalah kepribadian pasien sebelum onset penyakit terjadi. Pada perjalanan skizofrenia, gejala premorbid terlihat sebelum fase prodromal dari penyakit. Pada riwayat premorbid skizofrenia, pasien memiliki kepribadian schizoid atau skizotypal yang yang cirinya seperti diam, pasif dan tertutup. Pada anak-anak mereka punya sedikit teman. Pada anak remaja, mereka tidak memiliki teman dekat, pacar dan mengindari keramaian.1 ciri dari gangguan kepribadian schizoid menurut PPDGJ III adalah sebagai berikut: a. Sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan b. Emosi dingin, afek mendatar, atau tak peduli c. Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan

kelembutan dan kemarahan terhadap orang lain d. Tampak nyata ketidak pedulian baik terhadap pujian maupun kecaman e. Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri f. Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu g. Sangat tidak sensitive terhadap norma dan kebiasaan sosial yang berlaku.3 Kepribadian premorbid yang mengarah ke schizoid berhubungan dengan prognosis penyakit tn. Abu. Kepribadian premorbid yang buruk akan memberikan prognosis yang buruk dalam kasus ini sedangkan kepribadian yang siklotimik memberikan prognosis yang baik.

3. Mengapa dalam 1 tahun terakhir terdapat kemunduran yang hebat kurang bisa mengurus diri dan tak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari, berbicara terbatas, kalimat yang diucapkan kacau dan sukar dimengerti? Jawab : Adanya kemunduran yang hebat dalam hal kurang bisa mengurus diri dan tak dapat mengerjakan pekerjaan seharai-hari merupakan adanya deteriorasi yang semakin berat. Deteriorasi terlihat pada fase prodromal dan semakin berat pada fase aktif. Berbicara yang terbatas, kalimat yang diucapkan kacau dan sukar dimengerti merupakan tanda adanya gejala psikosis yakni inkoherensi. Inkoherensi merupakan kelainan progresi pikiran dimana ide yang berurutan diekspresikan tidak mempunyai urutan yang logis sehingga terjadi diorganisasi struktur kalimat sehingga kalimat yang ducapkan sukar dimengerti. Bleuer menggolongkan gejala ini sebagai salah satu bentuk pelanggaran asosiasi yang termasuk dalam gejala primer skizofrenia.

Fase-fase pada sizofrenia A. Fase prodromal Fase prodromal ditandai dengan deteriorasi yang jelas dalam fungsi kehidupan, sebelum fase aktif gejala gangguan, dan tidak disebabkan oleh gangguan afek atau akibat gangguan penggunaan zat, serta mencakup paling sedikit dua gejala dari kriteria A pada kriteria diagnosis skizofrenia. Awal munculnya skizofrenia dapat terjadi setelah melewati suatu periode yang sangat panjang, yaitu ketika seorang individu mulai menarik diri secara sosial dari lingkungannya Individu yang mengalami fase prodromal dapat berlangsung selama beberapa minggu hingga bertahun-tahun, sebelum gejala lain yang memenuhi kriteria untuk menegakkan diagnosis skizorenia muncul.

10

Individu dengan fase prodromal singkat, perkembangan gejala gangguannya lebih jelas terlihat daripada individu yang mengalami fase prodromal panjang. B. Fase Aktif Gejala Fase aktif gejala ditandai dengan munculnya gejala-gejala skizofrenia secara jelas. Sebagian besar penderita gangguan skizofrenia memiliki kelainan pada kemampuannya untuk melihat realitas dan kesulitan dalam mencapai insight. Sebagai akibatnya episode psikosis dapat ditandai oleh adanya kesenjangan yang semakin besar antara individu dengan lingkungan sosialnya. C. Fase Residual Fase residual terjadi setelah fase aktif gejala paling sedikit terdapat dua gejala dari kriteria A pada kriteria diagnosis skizofrenia yang bersifat mentap dan tidak disebabkan oleh gangguan afek atau gangguan penggunaan zat. Dalam perjalanan gangguannya, beberapa pasien skizofrenia

mengalami kekambuhan hingga lebih dari lima kali. Oleh karena itu, tantangan terapi saat ini adalah untuk mengurangi dan mencegah terjadinya kekambuhan. Gejala positif adalah tanda yang biasanya pada orang kebanyakan tidak ada, namun pada pasien Skizofrenia justru muncul. Gejala positif adalah gejala yang bersifat aneh, antara lain berupa delusi, halusinasi, ketidakteraturan pembicaraan, dan perubahan perilaku (Kaplan & Sadock, 2004). Gejala negatif adalah menurunnya atau tidak adanya perilaku tertentu, seperti perasaan yang datar, tidak adanya perasaan yang bahagia dan gembira, menarik diri, ketiadaan

pembicaraan yang berisi, mengalami gangguan sosial, serta kurangnya motivasi untuk beraktivitas (Kaplan & Sadock, 2004).

11

Kategori gejala yang ketiga adalah disorganisasi, antara lain perilaku yang aneh (misalnya katatonia, di mana pasien menampilkan perilaku tertentu berulang-ulang, menampilkan pose tubuh yang aneh; atau waxy flexibility, yaitu orang lain dapat memutar atau membentuk posisi tertentu dari anggota badan pasien, yang akan dipertahankan dalam waktu yang lama) dan disorganisasi pembicaraan. Adapun disorganisasi pembicaraan adalah masalah dalam mengorganisasikan ide dan pembicaraan, sehingga orang lain mengerti (dikenal dengan gangguan berpikir formal). Misalnya asosiasi longgar,

inkoherensi, dan sebagainya

Perpecahan pada pasien digambarkan dengan adanya gejala fundamental (atau primer) spesifik, yaitu gangguan pikiran yang ditandai dengan gangguan asosiasi, khususnya kelonggaran asosiasi. Gejala fundamental lainnya adalah gangguan afektif, autisme, dan ambivalensi. Sedangkan gejala sekundernya adalah waham dan halusinasi (Kaplan & Sadock, 2004).

4. Mengapa saat mendengar suara-suara yang menyuruhnya untuk melakukan sesuatu ia tak bisa menolak? Jawab : Pasien yang mempunyai halusinasi auditori berbentuk command (perintah) akan merasa seperti mendapat tekanan dari suara-suara tersebut sehingga pasien yang tidak tahan dengan suara tersebut akan melakukan hal yang diperintahkan atau berusaha melakukan hal-hal yang berusaha menghentikan mendengar suara tersebut yakni dengan mencoba bunuh diri.

12

5. Bagaimana hubungan ada atau tidaknya stressor dengan keadaan Tn Abu? Jawab : Diketahuinya stressor pada pasien skizofrenia berhubungan dengan prognosis pasien. Pada kasus yang tidak diketahui stressornya maka prognosisnya akan menjadi lebih jelek.

6. Mengapa pasien tampak terlihat diam tak banyak bergerak, kadang menangis dan sulit untukmenjawab pertanyaan, jawaban hanya sepatah dua patah kata saja, tidak begitu jelas, dan kadang menolak untuk bicara sama sekalitanda autisme jelas terlihat dan tak ada gejala ambivalensi? Jawab : Jawaban hanya sepatah dua patah kata saja, tidak begitu jelas dan kadang menolak untuk bicara sama sekali merupakan ciri dari kelainan bicara. Hal ini termasuk dalam kelainan bicara psikogenik yakni stammering/stuttering dan mutisme. Stammering ditandai dengan terputusnya arus pembicaran karena istirahat yang pendek atau pengulangan sehingga kata-kata yang keluar hanya sepatah dua patah kata saja. Mutisme adalah kehilangnan bicara yang total atau membisu. Mutisme dapat berlangsung dari jam sampai berhari-hari bahkan pertahun-tahun. Sehingga pasien menolak untuk bicara sama sekali. Pasien yang terlihat diam, tidak banyak bergerak dan kadang menangis merupakan tanda dari gangguan afektif dalam hal ini adalah episode depresi yang mana pasien memiliki perasaan kecil hati, tak bahagia rendah diri tak ada harapan hilangnya gairah hidup, hipoaktif kadang menangis.

13

7. Bagaimana tanda-tanda autisme? Jawab : Tanda-tanda autisme: Gangguan interaksi sosial, Gangguan dalam hal komunikasi, Gangguan pola perilaku, minat dan aktivitas stereotipik yang berulang dan terbatas.

8. Bagaimana gejala ambivalensi? Jawab : Ambivalensi yakni adanya 2 impulse yang terjadi saat bersamaan tentang sesuatu yang sama pada orang yang sama pada waktu yang sama. Terlihat pada pasien skizofrenia, status borderline dan gangguan obsesif-kompulsif.1 Ambivalensi merupakan suatu gangguan kemauan dimana penderita menghendaki dua hal yang berlawanan pada waktu yang sama. Hal ini mengakibatkan sebelum suatu perbuatan selesai sudah timbul dorongan yang berlawanan (misalnya : tangan diulurkan untuk berjabat tangam, tetapi belum sampai tangannya sudah ditarik kembali).

9. Bagaimana hubungan adanya riwayat skizofrenia dalam keluarga dengan keadaan yang dialami tn Abu? Jawab : Dari hasil penelitian didapatkan bahwa skizofrenia memiliki kecenderungan menurun kepada generasi berikutnya. Jika salah satu orang tua menderita skizofrenia maka 7-16% anaknya memiliki resiko menderita skizofrenia. Bila kedua orangtua menderita skizofrenia maka 40% anaknya memiliki resiko

14

menderita skizofrenia. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot, yaitu 85,8%, sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 14%. (dari IT)

10. Bagaimana interpretasi GAF scale 20-11 saat pemeriksaan dan saat upaya bunuh diri GAF scale menurun sampa 10-0? ? Jawab : Skala GAF adalah skala yang digunakan pada aksis V DSM-IV-TR yang digunakan untuk melaporkan penilaian seorang dokter terhadap tingkat kemampuan seorang pasien untuk berfungsi secara keseluruhan. Informasi ini digunakan untuk memutuskan rencana terapi dan di kemudian hari untuk mengukur efek rencana tersebut. (Untuk menentukan terapi dan prognosis). Kemampuan untuk berfungsi dianggap merupakan gabungan tiga area mayor: berfungsi secara social, berfungsi secara okupasional, dan berfungsi secara psikologis. Skala GAF, berdasarkan kesinambungan antara kesehatan mental dengan penyakit mental, merupakan skala nilai dari 0-100, 100 menggambarkan tingkat tertinggi kemampuan berfungsi semua area. (Kaplan dan Sadock halaman 46). Interpretasi GAF Scale saat pemeriksaan (2) 20-11: bahaya mencederai diri/orang lain (contohnya

percobaan bunuh diri tanpa harapan yang jelas akan kematian, sering bersikap kasar, kegaduhan manik), disabilitas sangat berat dalam komunikasi (contohnya sangat inkoheren atau membisu) dan mengurus diri (sering gagal menjaga hygiene pribadi, cth. berlumuran feses) GAF Scale saat upaya bunuh diri 10-01: bahaya persisten mencederai diri/orang lain (contohnya kekerasan rekuren),

15

disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri secara persisten ATAU tindakan bunuh diri yang serius dengan harapan yang jelas akan kematian.

11. Bagaimana diagnosis banding kasus ini? Jawab : Autisme Spectrum disorder (gejala: menarik diri dari pergaulan, lebih suka mengurung diri di dalam kamar sepanjang hari; kalimat kacau dan sulit dimengerti, bicara terbatas, sulit menjawab pertanyaan) Episode depresif berat dengan gejala psikotik (gejala:Halusinasi{mendengar suara}; delusi {merasa/yakin tidak dapat menolak perintah}; kurang bisa mengurus diri, tidak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari Skizofrenia (gejala: halusinasi {mendengar suara}; delusi

{merasa/yakin tidak dapat menolak perintah}; kalimat kacau dan sulit dimengerti, bicara terbatas, sulit menjawab pertanyaan; kurang bisa mengurus diri, tidak dapat mengerjakan pekerjaan sehari-hari)

12. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan diagnosis kerja (serta diagnosis multiaksial)? Jawab : Pedoman Diagnostik Skizofrenia Berdasarkan PPDGJ III (2) Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

16

a. Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda, atau - Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal) dan - Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umumnya mengetahuinya. b. Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau - Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatantertentu dari luar atau - Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan khusus). - Delusion perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat. c. Halusional Auditorik ; Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien . Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara atauJenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh). d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahi,misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan mahluk asing atau dunia lain)

17

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas: e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (overvalued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu menerus. f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme. g. Perilaku katatonik posisi seperti tubuh keadaan tertentu gaduh gelisah atay atau berbulan-bulan terus

(excitement),

(posturing)

fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor. h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika.

adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut

18

dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan penarikan diri secara sosial.

Diagnosis kerja: Skizofrenia dengan gangguan kepribadian schizoid Diagnosis multi aksial Aksis I waham Aksis II : F60.1 gangguan kepribadian schizoid Aksis III : tidak ada kelainan fisik Aksis IV : tidak ada stressor

: F20-29 skizofrenia, gang. Skizotipal, dan gang.

Aksis V

: GAF scale 20-11 (bahaya mencederai diri sendiri

dan orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri).2

13. Bagaimana etiologi dan faktor risiko kasus ini? Jawab : Ada beberapa etiologi schizophrenia antara lain: Genetik/Riwayat keluarga Schizophrenia Psikosis afektif Kembar monozigot (50%) Kembar dizigot (15%) Perkembangan saraf Trauma otak janin Kelahiran pada musim dingin Komplikasi obstetric Berat lahir rendah CT/MRI abnormal

19

 Ganja Interaksi gen (cathecol-O-methyl transferase) Lingkungan Ekspresi emosi tinggi Kejadian hidup yang menyedihkan Penurunan sosio-ekonomi Neurokimia Hipotesis dopamine Peningkatan 5-HT Penurunan glutamat

Faktor Resiko : a. Jenis kelamin : awitan terjadi lebih dini pada pria dibandingkan wanita b. usia : awitan dibawah 10 tahun dan diatas 60 tahun sangat jarang, hampir 90% yang menjalani pengobatan berusia 15-55 tahun c. Musim lahir : Kemungkinan besar dilahirkan pada musim dingin dan awal musim semi. d. Infeksi : mencakup slow virus, retrovirus, dan reaksi autoimun yang diaktifkan virus; frekuensi skizofrenia meningkat setelah pajanan influenza yang terjadi di musim dingin selama trimester 2 kehamilan. e. Distribusi geografik: prevalensi bagian timur laut dana barat amerika serikat, irlandia lebih tinggi f. riwayat keluarga dengan skizofrenia : keluarga biologis derajat pertama pasien skizofrenik memiliki resiko sepuluh kali lebih besar dibanding populasi umum. g. Penggunaan zat : merokok kretek, alkohol, kanabis, kokain h. Populasi : berkorelasi antara kepadatan penduduk dan prevalensi skizofrenia

20

i. Sosioekonomi dan kultural [1]

14. Bagaimana epidemiologi kasus ini? (1) Jawab : Usia dan jenis kelamin - Banyak terjadi pada usia produktif (15-54 tahun) - = - Onset skizofrenia pada lebih awal daripada , yaitu pada usia 15-25 tahun, sedangkan 25-35 tahun - lebih banyak mengalami gejala negative - mempunyai hasil akhir penyakit yang lebih baik - mempunyai fungsi sosia; yang lebih baik Musim kelahiran - Lebih mungkin dilahirkan pada awal musim dingin

hipotesisnya bahwa orang yang mempunyai predisposisi genetic untuk skizofrenia mempunyai keuntungan biologis yang lebih tinggi untuk bertahan hidup terhadap bahaya yang spesifik musim Distribusi geografis - Banyak ditemukan di Timur Laut dan Barat Amerika Serikat Angka reproduksi - Akibat penggunaan obat antipsikoterapik, pernikahan adan fertilitas diantara orang skizofrenik meningkat, sehingga anak yang dilahirkan dari orangtua dengan skizofrenia menjadi dua kali lipat Status sosioekonomi - Prevalensi lebih tinggi pada status sosioekonomi rendah Penyakit medis

21

- Berdasarkan peneitian, 80% orang skizofrenik mempunyai penyakit medis yang signifikn yang terjadi bersama-sama, dan sampai 50% keadaan tersebut tidak terdiagnosis

15. Bagaimana tatalaksana kasus ini? Jawab : Tatalaksana: 1. Rawat Inap Rawat inap diindikasikan terutama untuk tujuan diagnostic, utnuk stabilitas pengobatan, utnuk keamanan pasien karena adanya ide bunuh diri atau pembunuhan, serta untuk perilaku yang sangat kacau atau tidak pada tempatnya, termasuk ketidakmampuan mengurus kebutuhan dasar seperti pangan, sandang, dan papan. Rawat inapa juga dapat mengurangi stress pasien dan membantunya menyusun aktivitas harian. 2. Terapi biologis a. Antagonis Reseptor Dopamin Antagonis reseptor dopamine efektif dalam penanganan skizofrenia adalah terhadap gejalan positif seperti waham, halusinasi. Obat ini memiliki kekurangan dua utama yakni hanya persentase kecil pasien (kemungkinan 25%) yang cukup membantu untuk dapat memulihkan fungsi mental secara bermakna, dan yang kedua, antagonis reseptor dopamine dikaitkan dengan efek simpang yang mengganggu dan serius yaitu akatisia dan gejala lir-parkinsonian berupa rigiditas dan tremor. Contohnya: Klorpromazin (Thorazine) dan Haloperidol (Haldol) b. Antagonis Serotonin-Dopamine (SDA)

22

SDA menimbulkan gejala ekstrapiramidal yang minimal atau tidak ada, berinteraksi dengan subtype reseptor dopamine yang berbeda dibanding antipsikotik standar, dan memengaruhi baik reseptor serotonin maupun glutamate. Obat ini juga menghasilkan efek simpang neurologis dan endokrinologis yang lebih sedikit serta lebih efektif dalam menangani gejala negative skizofrenia, contohnya

penarikan diri. Contohnya: risperidon (Risperdal), klozapin, olanzapin (Zyprexa), sertindol, kuetiapin dan ziprasidon. 3. Terapi Elektrokonvulsif (Terapi ECT) 4. Terapi psikososial a. Pelatihan keterampilan sosial b. Terapi berorientasi keluarga

16. Bagaimana prognosis kasus ini? Jawab : Gambaran yang menunjukkan prognosis baik dan buruk dalam skizofrenia : (Kaplan dan Sadock) (1) Prognosis Baik Awitan lambat Ada factor presipitasi yang jelas Awitan akut Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan pramorbid baik Gejala gangguan mood (terutama gangguan depresif) Menikah Lajang, cerai, atau Awitan insidious Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan pramorbid buruk Perilaku autistic, menarik diri Prognosis Buruk Awitan muda Tidak ada factor presipitasi

23

menjanda/duda Riwayat keluarga dengan gangguan mood Sistem pendukung baik Gejala positif Riwayat keluarga dengan skizofrenia Sistem pendukung buruk Gejala negative Tanda dan gejala neurologis Riwayat trauma perinata Tanpa remisi dalam 3 tahun Berulangkali relaps Riwayat melakukan tindakan penyerangan Prognosis: Vitam: Dubia Fungsionam: Dubia ad malam

17. Bagaimana tindakan pencegahan kasus ini? Jawab : Terdapat 3 bentuk pencegahan primer dari skizofrenia: pencegahan universal yang ditujukan kepada populasi umum agar tidak terjadi faktor risiko. Caranya dengan mencegah komplikasi kehamilan dan persalinan. pencegahan selektif yang ditujukan kepada kelompok yang mempunyai risiko tinggi. Caranya adalah dengan orangtua menciptakan keluarga yang harmonis, hangat, dan stabil. pencegahan terindikasi, yaitu mencegah mereka yang

memperlihatkan tanda-tanda fase prodromal agar tidak menjadi skizofrenia yang nyata. Caranya adalah dengan memberikan obat antipsikotik dan suasana keluarga yang kondusif. Pada pasien skizofrenia, untuk mencegah terjadinya kekambuhan maka obat-obatan harus dikonsumsi secara rutin
24

18. Bagaimana KDU kasus ini? Jawab :

3B: Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan member terapi pendahuluan serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

IV.

Hipotesis Tn Abu (30 tahun), petani, mencoba untuk bunuh diri dan meresahkan keluarganya karena mengalami skizofrenia dan mengalami gangguan kepribadian schizoid dengan GAF sangat rendah.

25

V.

Kerangka konsep
Faktor genetik

Gangguan kepribadian premorbid skizoid

Tn Abu (30 tahun) mengalami gangguan skizofrenia

Gangguan neurotransmitter seperti dopamine, serotonin, GABA dll Adanya deteriorasi, tidak ada interaksi sosial, menarik diri mengurung diri dikamar

Fase prodromal (3 tahun yang lalu)

Deteriorasi semakin berat, adanya halusinasi, inkohrensi, tanda autism jelas, adanya gangguan afektif berupa episode depresi, percobaan bunuh diri

Fase aktif (1 tahun yang lalu hingga sekarang)

VI. 1.

Learning issue

Neurotransmitter (1) Neurobiologi Kausa skizofrenia belum diketahui. Meski demikian, dalam satu decade belakangan, terdapat peningkatan jumlah penelitian yang mengindikasikan adanya peran patofisiologis area otak tertentu, termasuk system limbic, korteks frontal, serebelum, dan ganglia basalis. Keempat area ini saling berhubungan sehingga disfungsi satu area dapat melibatkan proses patologi primer di tempat lain. Pencitraan otak manusia hidup dan

26

pemeriksaan neuropatologi jaringan otak postmortem menyatakan system limbic sebagai lokasi potensial proses patologi primer pada setidaknya beberapa, bahkan mungkin sebagian besar, pasien skizofrenik. Dua area yang menjadi subjek penelitian aktif adalah waktu ketika suatu lesi neuropatologi terlihat di otak serta interaksi lesi tersebut dengan stressor sosial dan lingkungan. Dasar penampakan abnormalitas otak mungkin teletak pada pembentukkan abnormal (contohnya, migrasi abnormal neuron di sepanjang sel glia radial pembentukan) atau pada degenerasi neuron setelah pembentukan (sebagai contoh, kematian sel terprogram yang terlalu dini, seperti yang tampak pada penyakit Huntington). Namun, fakta bahwa kembar monozigotik memiliki angka kejadian bersama sebesar 50 persen menyiratkan adanya interaksi yang masih sangat sedikit diketahui antara lingkungan dan timbulnya skizofrenia. Di lain pihak, factor yang mengatur ekspresi gen baru mulai dipahami. Meski kembar monozigotik mempunyai informasi genetic yang sama, regulasi gen yang berbeda sepanjang hidup mungkin menyebabkan salah satu kembar monozigotik mengalami skizofrenia, sementara kembarannya tidak.

Hipotesis Dopamine Rumusan paling sederhana hipotesis dopamine tentang skizofrenia menyatakan bahwa skizofrenia timbul akibat aktivitas dopaminergik yang berlebihan. Teori ini berkembang berdasarkan dua pengamatan. Pertama, kemanjuran serta potensi sebagian besar obat antipsikotik (yaitu, antagonis reseptor dopamine) berkorelasi dengan kemampuannya bertindak sebagai antagonis reseptor dopamine D2. Kedua obat yang meningkatkan aktivitas dopaminergik, yang terkenal adalah amfetamin, bersifat psikotomimetik. Teori dasar ini tidak menguraikan apakah hiperaktivitas dopaminergik disebabkan pelepasan dopamine yang berlebihan, reseptor dopamine yang terlalu banyak hipersensitivitas reseptor dopamine terhadap dopamine atau kombinasi mekanisme tersebut. Jalur dopamine di otak yang terlibat juga

27

tidak rinci dalam teori ini, meski jalur mesokortikal dan mesolimbik menjulur dari badan sel di mesensefalon ke neuron dopaminoseptif di system limbic dan korteks serebri. Peran signifikan dopamine dalam patofisiologi skizofrenia sejalan dengan studi yang mengukur konsentrasi plasma metabolit utama dopamine, asam homovanilat. Sejumlah studi pendahuluan mengindikasikan bahwa pada kondisi eksperimental yang terkontrol secara seksama, konsentrasi asam homovanilat plasma dapat menggambarkan konsentrasi asam homovanilat di system saraf pusat. Studi tersebut melaporkan adanya korelasi positif antara konsentrasi asam homovanilat prapengobatan yang tinggi dan dua factor: Keparahan gejala psikotik dan respon pengobatan terhadap obat antipsikotik. Studi mengenai asam homovanilat juga melaporkan setelah peningkatan sesaat, konsentrasi asam homovanilat plasma akan terus menurun. Penurunan ini berkorelasi dengan perbaikan gejala pada setidaknya beberapa pasien. Hipotesis dopamine tentang skizofrenia terus diperbaharui dan diperluas, dan reseptor dopamine baru terus

diidentifikasi. Satu studi melaporkan peningkatan reseptor D4 pada sampel otak posmorten pasien skizofrenik.

Nerotransmitter lain. Meski neurotransmitter dopamine telah menjadi pusat perhatian sebagian besar peneliti an skizofrenia, terdapat peningkatan perhatian yang ditujukan kepada neurotransmitter lain, setidaknya atas dua alasan. Pertama, karena skizofrenia cenderung merupakan gangguan yang heterogen,. Terdapat kemungkinan bahwa abnormalitas pada

neurotransmitter yang berbeda dapat menimbulkan sindrom perilaku yang sama. Sebagai contoh, zat halusinogenik yang memengaruhi serotonin, seperti asam lisergat dietilamid, dan zat yang memengaruhi dopamine dalam dosis tinggi, seperti amfetamin, dapat menyebabkan gejala psikotik yang sulit dibedakan dari skizofrenia. Kedua, penelitian neurosains menunjukkan bahwa suatu neuron tunggal dapat mengandung lebih dari

28

satu neurotransmitter dan mungkin mempunyai reseptor neurotransmitter untuk setengah lusin neurotransmitter lainnya. Dengan demikian, berbagai neurotransmitter di otak terlibat dalam hubungan interaksional yang kompleks, dan fungsi yang abnormal dapat timbul akibat perubahan pada satu neurotransmitter yang manapun.

SEROTONIN Serotonin telah menerima banyak perhatian dalam penelitian skizofrenia sejak dilakukannya pengamatan yang menyatakan bahwa obat antagonis serotonin-dopamin (SDA) (contohnya, klozapin, risperidon, sertindol) memiliki aktivitas terkait serotonin yang poten. Secara spesifik, antagonism pada reseptor 5-HT2 serotonin ditekankan sebagai sesuatu yang penting dalam mengurangi gejala psikotik dan meredakan timbulnya gangguan pergerakan terkait antagonism D2. Pemeriksaan profil afinitas reseptor untuk masing-masing antagonis serotonin-dopamin menunjukkan tidak adanya pola atau rasio aktivitas yang seragam selain afinitasnya terhadap reseptor 5 HT2 serotonin yang lebih tinggi disbanding terhadap reseptor D2. Klozapin memiliki afinitas tertinggi untuk reseptor histamine, sementara kuetiapin paling erat berikatan dengan reseptor adrenergic-alfa, dan ziprasidon merupakan satu-satunya anggota kelompok tersebut yang berinteraksi kuat dengan reseptor 5-HT1. Afinitas terhadap reseptor 5-HT2 dan D2 bervariasi dengan kisaran lebih dari 100 kali lipat dalam kelas obat ini. Meski demikian, masing-masing merupakan agen antipsikotik yang lebih efektif daripada ratusan senyawa terkait yang hanya berbeda sedikit afinitasnya. Oleh sebab itu, tampaknya berbagai system neurotransmitter berinteraksi dalam suatu keseimbangan tertentu untuk mengatur tanda dan gejala skizofrenia dan, lebih lanjut, bahwa obat antipsikotik dapat memodulasi sirkuit ini dengan mengacaukan secara samar salah satu dari beberapa system neurotransmitter tersebut. Seperti yang diisyaratkan pada penelitian mengenai gangguan mood, aktivitas serotonin dianggap terlibat

29

dalam perilaku impulsive dan bunuh diri yang juga dapat tampak pada pasien skizofrenik.

NOREPINEFRIN Sejumlah peneliti melaporkan bahwa pemberian obat antipsikotik jangka panjang menurunkan aktivitas neuron noradrenergic di lokus seruleus dan bahwa efek terapeutik beberapa obat antipsikotik mungkin melibatkan aktivitasnya pada reseptor adrenergic-alfa dan adrenergic-alfa2. Meski hubungan antara aktivitas dopaminergik dan noradrenergic masih belum jelas, terdapat peningkatan jumlah data yang menyatakan bahwa system noradrenergic memodulasi system dopaminergik dalam suatu cara sehingga abnormalitas system noradrenergic mempredisposisikan pasien untuk mengalami relaps lebih sering.

GABA Neurotransmiter asam amino inhibitorik, asam -aminobutirat (GABA) juga dianggap terlibat dalam patofisiologi skizofrenia. Data yang tersedia sejalan dengan hipotesis bahwa sejumlah pasien skizofrenia mengalami kehilangan neuron GABAnergik di hipokampus. Hilangnya neuron GABAnergik inhibitorik secara teoretis dapat mengakibatkan

hiperaktivitas neuron dopaminergik dan noradrenergik.

Glutamat Hipotesis yang diajukan tetntang glutamat mencakup hiperaktivitas, hipoaktivitas, dan neurotoksisitas terinduksi glutamat. Glutamat dilibatkan karena ingesti akut fensiklidin, suatu antagonis glutamat, menimbulkn sindrom yang menyerupai skizifrenia.

Neuropeptida

30

Dua neuropeptida, kolesistokinin dan neurotensin, ditemukan di sejumlah regio otak yang terlibat dalam skizofrenia. Konsentrasinya mengalami perubahan pada keadaan psikotik. Gangguan Kepribadian (2) Gangguan kepribadian paranoid Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri : Kepekaan berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan. Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil. Kecurigaan dan kecenderungan yang mendalam untuk mendistorsi-kan pengalaman dengan menyalah-artikan tindakan orang lain yang netral atau bersahabat sebagai suatu sikap permusuhan atau penghinaan. Perasaan permusuhan dan ngotot tentang hak pribadi tanpa memperhatikan situasi yang ada (actual situation) Kecurigaan yang berulang, tanpa dasar (justification), tentang kesetiaan seksual dari pasangannya. Kecenderungan untuk merasa dirinya penting secara berlebihan, yang bermanifestasi dalam sikap yang selalu merujuk ke diri sendiri (selfreferential attitude) Preokupasi dengan penjelasan-penjelasan yang bersekongkol dan tidak substantive dari suatu peristiwa, baik yang menyangkut diri pasien sendiri maupun dunia pada umumnya. Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

2.

Gangguan kepribadian Skizoid Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri : Sedikit (bila ada) aktivitas yang memberikan kesenangan Emosi dingin, afek datar atau tidak peduli (detachment) Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan, atau kemarahan terhadap orang lain

31

Tampak nyata ketidak-pedulian baik terhadap pujian maupun kecaman Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang lain (perhitungkan usia penderita)

Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan Tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab (kalau ada hanya satu) dan tidak ada keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu

Sangat tidak sensitive terhadap norma dan kebiasaan social yang berlaku.

Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian dissosial Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri : Bersikap tidak peduli terhadap perasaan orang lain Sikap yang amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus (persistent), serta tidak peduli terhadap norma, peraturan, dan kewajiban social. Tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama, meskipun tidak ada kesulitan untuk mengembangkannya Toleransi terhadap frustasi sangat rendah dan ambang yang rendah untuk melampiaskan agresi, termasuk tindakan kekerasan. Tidak mampu mengalami rasa salah dan menarik manfaat dari pengalaman, khususnya dari hukuman. Sangat cenderung menyalahkan orang lain, atau menawarkan rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien konflik dengan masyarakat. Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian Emosional Tak Stabil

32

terdapat kecenderungan yang mencolok untuk bertindak secara impulsive tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, bersamaan dengan ketidak-stabilan emosional.

dua varian yang khas adalah berkaitan dengan impulsivitas dan kekurangan pengendalian diri.

Gangguan kepribadian Histrionik Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri : Ekspresi emosi yang dibuat-buat (self-dramatization), seperti

bersandiwara (theatricality), yang dibesar-besarkan (exaggerated) Bersifat sugestif, mudah dipengaruhi oleh keadaan atau oleh orang lain Keadaan afektif yang dangkal dan labil Terus menerus mencari kegairahan (excitement), penghargaan (appreciation) dari orang lain, dan aktivitas dimana pasien menjadi pusat perhatian Penampilan atau perilaku merangsang (seductive) yang tidak memadai Terlalu peduli dengan daya tarik fisik

Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian Anankastik Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri : Perasaan ragu-ragu dan hati-hati yang berlebihan Preokupasi dengan hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi atau jadwal Perfeksionisme yang mempengaruhi penyelesaian tugas Ketelitian yang berlebihan, terlalu hati-hati, dan keterikatan yang tidak semestinya pada produktivitas sampai mengabaikan kepuasan dan hubugan interpersonal Keterpakuan dan keterikatan yang berlebihan pada kebiasaan social Kaku dan keras kepala

33

Pemaksaan yang tidak beralasan agar orang lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu, atau keengganan yang tak beralasan untuk mengizinkan orang lain untuk mengajarkan sesuatu.

Mencampur-adukan pikiran atau dorongan yang memaksa dan yang enggan. Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian cemas (menghindar) Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri : Perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasive, Merasa dirinya tak mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain Preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi social Keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan disukai Pembatasan dalam gaya hidup karena alasan keamanan fisik Menghindari aktivitas social atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut banyak dikritik, tidak didukung atau ditolak Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

Gangguan kepribadian dependen Gangguan kepribadian dengan ciri-ciri : Mendorong atau membiarkan orang lain untuk mengambil sebagian besar keputusan penting untuk dirinya Meletakkan kebutuhan sendiri lebih rendah dari orang lain kepada siapa ia bergantung, dan kepatuhan yang tidak semestinya terhadap keinginan mereka Keengganan untuk mengajukan permintaan yang layak kepada orang dimana tempat ia bergantung

34

Perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidak-mampuan mengurus diri sendiri

Preokupasi dengan ketakutan akan ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya, dan dibiarkab untuk mengurus dirinya sendiri

Terbatasnya kemampuan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa mendapat nasehat yang berlebihan dan dukungan dari orang lain. Untuk mendiagnosis dibutuhkan paling sedikit 3 dari di atas.

3.

Kepribadian Schizoid Gangguan kepribadian skizoid merupakan suatu karakter yang sifatnya menetap dalam diri individu yang menghindari (withdrawal) kontak dari hubungan sosial. Individu dengan gangguan kepribadian skizoid (SPD) digambarkan sebagai individu yang tidak memiliki emosi dalam merespon pelbagai situasi. Kondisi ini seperti ketidakmampuan dalam menikmati pelbagai pengalaman-pengalaman hidup dalam pelbagai situasi yang terjadi. Individu dengan SPD dalam hubungan sosial cenderung tidak menunjukkan ekspresi emosi, ia tidak tertarik pada hal-hal tertentu yang terjadi di sekelilingnya. Bermuram dan menjauhkan diri dari yang lain sehingga ia kadang terlihat seperti menyendiri dalam keterasingan. Meskipun demikian individu dengan gangguan kepribadian SPD yang lebih menyukai menyendiri, akan tetapi tetap menyukai kehidupan sosial, artinya individu tersebut tidak mengurung dirinya dengan menghindari orang lain semata, ia masih tetap keluar ruangan dan tidak bersembunyi beda halnya dengan gangguan kepribadian menghindar (Avoidant Personality Disorder; APD) [Dobbert, D. (2007) Understanding Personality Disorders: An Introduction. Greenwood Press] Beberapa perilaku pada individu dengan gangguan SPD adalah minimnya ekspresi emosi, kebanyakan orang normal akan menganggap bahwa ia tidak tertarik dengan sesuatu hal yang sedang terjadi, kurangnya perhatian dan

35

tidak sensitif. Individu tersebut juga kesulitan untuk menunjukkan ekspresi amarah atau permusuhan dengan orang lain. Gangguan kepribadian ini (skizoid) tidaklah sama dengan gangguan skizofrenia (schizophrenia) walaupun ada kemiripan pada nama, skizofrenia dikategorikan sebagai gangguan psikotik. Namun demikian SPD sering disebut sebagai gangguan mental "spektrum dari skizofrenia", beberapa simptom yang ada pada SPD seperti menghindari kontak pribadi dengan orang lain, minimnya ekspresi emosi merupakan simtom yang terdapat pada skizofrenia pula. Bedanya, pada SPD tidak terjadinya penyimpangan persepsi, paranoia dan ilusi dibandingan dengan kepribadian schizotypal maupun pada gangguan psikotik episode dari skizofrenia. Untuk bekerja, individu dengan gangguan SPD dapat menyelesaikan pekerjaannya dengan baik, kesulitan akan dialami bila individu terlibat dalam hubungan interpersonal dengan rekan kerja atau orang lain. Individu dengan gangguan SPD juga dapat menikah, namun kesulitan akan ditemui dalam penciptaan hubungan lekat (intimacy) dengan pasangannya disamping itu, individu dengan tipe ini menunjukkan ketidaktertarikan pada hubungan seksual.

SIMPTOM Individu dengan gangguan SPD sangat jarang menikah, mereka kadang tergantung pada orangtuanya dan menghindari kontak personal dengan orang lain. Gangguan kepribadian SPD didiagnosa berdasarkan beberapa kriteria berikut; 1. Pola perilaku menetap yang tidak berpengaruh dari bentuk hubungan sosial dan keterbatasan pengungkapan ekspresi emosi dalam pelbagai hubungan antar pribadi pada awal masa dewasa; Tidak pernah tertarik atau menikmati dalam berhubungan dengan orang lain termasuk untuk menjadi bagian dalam keluarga Hampir selalu memilih aktivitas untuk menyendiri Sangat sedikit diantaranya yang tertarik pada aktivitas seksual

36

Sangat jarang untuk memilih waktu untuk bersenang-senang Sedikit mempunyai teman akrab Tidak terpengaruh pada pujian dan kritik dari orang lain Perilaku "dingin", emosi datar

2. Gangguan kepribadian skizoid tidak muncul yang disebabkan oleh skizofrenia, gangguan mood dengan gejala psikotik dikemudian hari, gangguan psikotik lainnya atau disebbkan oleh gangguan perkembangan termasuk fungsi fisiologis dari dampak langsung pengobatan medis.

Kriteria PPDGJ dalam menentukan adanya gangguan kepribadian schizoid adalah sedikit aktivitas yangmemberikan kesenangan emosi dingin, afek datar atau tak peduli (detachment) Kurang mampu mengekspresikan kelembutan, kehangatan, dan kemarahan pada orang lain Tampak nyata ketidak pedulian terhadap pujian atau kecaman Kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual dengan orang lain Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri Preokupasi dengan fantasi dan introspeksi yang berlebihan tidak memilikiteman dekat atau hubungan pribadi yang akrab(kalau ada cuma satu) dan tidak punya keinginan untuk melakukannya sangat tidak sensitive terhadap norma social yang berlaku

Untuk diagnosis dibutuhkan minimal 3 kriteria di atas.

Hubungan kepribadian schizoid dengan gejala lain Pada kasus ini, membuktikan bahwa pada tiap peningkatan umur, di mana stressor juga ikut meningkat, dibutuhkan defense mechanism yang kuat. Gangguan kepribadian menyebabkan defense mechanism yang lemah dari pasien.

37

Banyak pasien depresi merasa terkucil dan putus asa. Apalagi pada kasus diketahui sejak lama pasien sudah mengalami gangguan kepribadian di mana dirinya tidak dapat bersosialisasi dengan orang lain sehingga masalah-masalah pribadinya seolah dia pendam sendiri

Masalah merupakan stressor yang umumnya akan bertambah berat seiring dengan bertambahnya usia. Pada kasus ini, membuktikan bahwa pada tiap peningkatan umur, di mana stressor juga ikut meningkat, dibutuhkan

defense mechanism yang kuat. Gangguan kepribadian menandakan defense mechanism yang lemah dari pasien. Hal ini ditunjukkan oleh kepribadian premorbidnya yang makin lama makin mengganggu orang sekitar.

4.

SKIZOFRENIA DEFINISI Suatu deskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada perimbangan pengaruh genetic, fisik, dan social budaya.

Gejala-gejala : Ada dua gejala yang menyertai schizophrenia yakni gejala negatif dan gejala positif. Gejala negatif berupa tindakan yang tidak membawa dampak merugikan bagi lingkungannya, seperti mengurung diri di kamar, melamun, menarik diri dari pergaulan, dan sebagainya. Sementara gejala positif adalah tindakan yang mulai membawa dampak bagi lingkungannya, seperti mengamuk dan berteriak-teriak. Gejala negativependataran afektif, alogia (miskin bicara,

kemiskinan isi bicara, afek yang tidak sesuai), tidak ada kemauanapati, anhedonia-asosialitas, tidak memiliki atensi social, tidak ada perhatian selama tes

38

 Gejala positif halusinasi, waham, perilaku aneh (cara berpakaian, perilaku social, agresif, perilaku berulang), ganggun pikiran formal positif (penyimpangan, tangensialitas, inkoherensi, dll)

Selain itu, ada juga pengelompokan gejala-gejala menjadi gejala primer dan sekunder (oleh Bleuler). Gejala primer adalah gejala pokok, sedangkan gejala sekunder merupakan gejala tambahan. Gejala primer - Gangguan proses pikiran yang terutama terganggu adalah asosiasi. Gangguannya berupa terdapatnya inkoherensi, pasien cenderung menyamakan hal, seakan-akan pikiran berhenti, stereotipi pikiran (ide yang sama berulang-ulang timbul dan diutarakan olehnya) - Gangguan afek dan emosi afek dan emosi dangkal (acuh tak acuh terjadap dirinya), parathimi (yang seharusnya menimbulkan rasa senang, malah menimbulkan rasa sedih pada pasien), paramimi (penderita senang tapi menangis), terkadang afek dan emosinya tidak mempunyai satu kesatuan, emosi yang berlebihan, hilangnya kemampuan untuk mengadakan hubungan emosi yang baik, dua hal yang berlwanan mungkin terjadi bersama-sama - Gangguan kemauan kelemahan kemauan dengan alasan yang tidak jelas, ngativisme (sikap yang negative atau berlawanan terhadap suatu permintaan), ambivalensi kemauan

(menghendaki dua hal yang berlawanan pada waktu bersamaan), otomatisme (penderita merasa kemauannya dipengaruhi orang lain atau tenaga dari luar, sehingga ia melakukan sesuatu secara otomatis) - Gejala psikomotor gejala katatonik (gerakan kurang luwes), bias sampai stupor (tidak bergerak sama sekali), mutisme, berulang-ulang melakukan satu gerakan atau sikap, verbigerasi
39

(mengulang-ngulang kata), manerisme (keanehan cara berjala dan gaya), gejala katalepsi (bila dalam jangka waktu lama), flexibilitas cerea (bila anggota gerak dibengkokan terasa ada tahanan seperti pada lilin, negativism (melakukan hal

berlawanan dengan yang diperintahkan), echolalia (meniru katakata yang diucapkan orang lain), ekhopraxia (meniru perbuatan orang lain) Gejala sekunder - Waham waham primer (timbul secara tidak logis sama sekali, tanpa penyebab apa-apa dari luar hamper patognomonis pada skizofrenia), waham sekunder (biasanya terdengar logis, seperti waham kebesaran, waham nihilistic, dll) - Halusinasi pada skizofrenia, halusinasi timbul tanpa

penurunan kesadaran (pada kelainan lain tidak ditemukan yang seperti ini). Paling sering halusinasi auditorik. Halusinasi penglihatan jarang, namun bila ada, biasanya pada stadium permulaan

KLASIFIKASI F20.0 Skizofrenia Paranoid Pedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan : Halusinasi dan/ atau waham yang harus menonjol; Suara-saura halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung atau tawa Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual

40

Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, keyakinan bahwa dia sedang dikejar-kejar

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol

F20.1 Skizofrenia Hebefrenik Pedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Diagnosis heberfrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya 15-25 tahun). Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas: pemalu dan sering menyendiri Diagnosis hebefrenia perlu pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran berikut memang benar bertahan : Perilaku yang tidak bertanggung jawab, kecenderungan selalu menyendiri, dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan;

F20.2 Skizofrenia Katatonik Pedoman Diagnostik Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya : Stupor atau mutisme Gaduh-gelisah Menampilkan posisi tubuh tertentu Negativisme Rigiditas Fleksibilitas cerea (posisi yang dapat dibentuk)

41

 Gejala-gejala lain seperti command autism Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci Pedoman Diagnostik Tidak Memenuhi kriteria umum diagnosis skozofrenia. memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,

heberfrenik, atau katatonik Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pascaskizofrenia.

F20.4 Depresi pasca-skizofrenia Pedoman Diagnostik Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau : - Pasien telah menderita skizofrenia (memenuhi kriteria umum skizofrenia) selama 12 bulant terakhir ini - Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya) - Gejala-gejala depresif menonjol dan mengganggu memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu - Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia, diagnosis menjadi Episode Depresif, bila masih jelas harus tetap antara (F20.0 F 20.3)

F20.5 Skizofrenia Residual Pedoman Diagnostik Untuk diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua :

42

Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, pasif dan ketiadaan inisiatif, miskin dalam kuantitas dan isi pembicaraan, afek menumpul, komunikasi nonverbal yang buruk, perawatan diri dan kinerja yang buruk Setidaknya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau untuk menegakkan diagnosis skizofrenia Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari skizofrenia Tidak terdapat dementia atau penyakit/ gangguan otak organik lain.

F20.6 Skizofrenia Simpleks Pedoman Diagnostik Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dari : Gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului halusinasi, waham atau manifestasi lain dari episode psikotik Disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan dengan sub tipe skizofrenia lainnya.

Etiologi a. Faktor genetic (dibahas pada factor resiko) b. Aktivitas neurotransmitter yang tak seimbang : i. Excessive dopamine release ii. Serotonin excess

43

iii. Degenerasi

neuronal

spesifik

untuk

sistem

norepinephrine reward iv. Loss of GABAergic in the hippocampus. v. Glutamate antagonis intoxicity vi. Decrease of muscarinic and nicotinic receptor in the caudate-putamen, hippocampus, and selected regions of the prefrontal cortex. c. Kelainan otak secara kasar : i. Lateral & third ventricular enlargement, reduction in cortical volume. ii. Reduced symmetry of temporal, occipital, and frontal lobes. iii. Decreased size of amygdale, hippocampus, dan parahippocampal gyrus. iv. Abnormalities in prefrontal cortex, v. Penurunan neuron pada region thalamus vi. Reduction of volume of the globus palidus and the substantia nigra d. Keabnormalan pada gelombang P300 e. Exogenic factor (factor lingkungan) f. Dll

Epidemiologi a. Sekitar 1% populasi US. b. Tinggi pada orang yang lahir di wilayah perkotaan c. Setara pada pria dan wanita d. Onset timbul lebih awal pd pria. Usia puncak wanita 25-35 sementara pada pria 10-25

Faktor Resiko

44

a. Diperkirakan gen yang telibat adalah: 1q, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 13q, 15q, dan 22q. dang en yang diperkirakan terlibat alpha-7nicotine receptor, DISC 1, GRM 3, COMT, NGR 1, RGS 4, dan G27. b. Lahir pada musim dingin dan awal musim semi (Mungkin berkaitan dengan virus atau perubahan pola makan pada tiap musim). c. Komplikasi masa kehamilan dan persalinan. d. Bentuk tubuh astenik. e. Terinfeksi influenza pada trisemester ketiga. f. Penyalahgunaan obat-obatan. g. Usia ayah saat hamil di atas 60 tahun

Penatalaksanaan Tujuan umum pengobatan mengurangi keparahan gejala kegilaan mencegah kekambuhan dari masa timbulnya gejala dan hal-hal yang berkaitan dengan kemunduran fungsi dan memberikan dukungan untuk mencapai taraf hidup yang terbaik.

Tiga komponen utama dalam pengobatan Hospitalisasi Terapi somatic/ terapi biologis Aktivitas rehabilitasi dan komunitas pendukung Psikoterapi Terapi somatic Penggunaan Obat Antipsikosis o Prinsip-prinsip terapeutik: Harus cermat menetukan gejala sasaran yang akan diobati

45

 Suatu antipsikotik yang efektif di masa lalu harus digunakan lagi Lama minimal percobaan antipsikotik adalah 4-6 bulan pada dosis yang adekuat. Jika tidak berhasil, maka diganti dengan antipsikotik lain. Pada umumnya penggunaan lebih dari satu medikasi antipsikotik pada satu waktu jarang diindikasikan Pasien harus dipertahankan pada dosis serendah mungkin yang diperlukan untuk mencapai

pengendalian gejala selama episode psikotik o Pemilihan obat Antagonis reseptor dopamine efektif, tapi punya 2 kelemahan utama, yaitu hanya sebagian kecil pasien tertolong untuk mendapatkan

kembali jumlah fungsi mental yang cukup normal dan mempunyai efek paling mengganggu seperti ataksia, gejala mirip parkinsonisme (rigiditas, tremor) Remoxipride merupakan antagonis reseptor dopamine dari kelas yang berbeda. Efektif dan mempunyai efek samping neurologis yang kurang bermakna, tapi bias mengakibatkan anemia aplastik Risperidone obat antipsikotik yang mempunyai aktivitas antgonis yang bermakna pada reseptor serotonin tipe 2 (5-HT2), dan pada reseptor dopamine tipe 2 (D2). Lebih efektif mengatasi gejala positif dan negative skizofrenia, dan merupakan obat lini pertama pada skizofrenia.

46

 Clozapine merupakan antagonis lemah pada resptor dopamine 4 (D4), dan reseptor

serotonergik. Harganya mahal, namun merupakan obat lini kedua pada skizofrenia, untuk pasien yang tidak berespon terhadap obat lain. o Obat-obat lain Litium efektif untuk menurunkan gejala

psikotik lebih lanjut pada sampai 50% pasien dengan skizofrenia. Obat yang patut dicoba pada pasien yang tidak dapat menggunakan medikasi antipsikotik Antikonvulsan carbamazepine dan valporate, bisa digunakan sendiri-sendiri atau dikombinasi dengan litium. Efektif dalam menurunkan episode kekerasan skizofrenia Benzodizepin pada beberapa pasien dengan

Terapi Elektrokonvulsif o Diindikasikan pada pasien dengan skizofrenia

katatonik, atau pada pasien yang tidak dapat menggunakan obat antipsikotik. o Pasien yang telah sakit selama kurang dari 1 tahun paling mungkin respon terhadap ECT Psikoterapi Gejala-gejala gangguan schizophrenia yang kronik telah membuat situasi pengobatan di dalam maupun di luar Rumah Sakit Jiwa (RSJ) menjadi monoton dan menjemukan. Para psikiater dan petugas kesehatan terkondisi untuk menangani

47

schizophrenia dengan obat saja selain terapi kejang listrik (ECT). Psikoterapi suportif, terapi kelompok, maupun terapi perilaku hampir tidak pernah dilakukan, karena dianggap tidak akan banyak manfaatnya. Wawancara tatap muka yang rutin dengan pasien jarang dilakukan (Wicaksana, 2000).

Psikoterapi adalah perawatan dan penyembuhan gangguan jiwa dengan cara psikologis. beberapa pakar psikoterapi

beranggapan bahwa perubahan perilaku tergantung pada pemahaman individu atas motif dan konflik yang tidak disadari. Terapi Psikoanalisa. o Terapi Psikoanalisa adalah metode terapi berdasarkan konsep Freud. o Tujuan psikoanalisis adalah menyadarkan individu akan konflik yang tidak disadarinya dan mekanisme pertahanan yang digunakannya untuk mengendalikan kecemasannya . o Hal yang paling penting pada terapi ini adalah untuk mengatasi hal-hal yang direpress oleh penderita. o Metode terapi ini dilakukan pada saat penderita schizophrenia sedang tidak kambuh. Macam terapi psikoanalisa yang dapat dilakukan, adalah Asosiasi Bebas. o Pada teknik terapi ini, penderita didorong untuk membebaskan pikiran dan perasaan dan mengucapkan apa saja yang ada dalam pikirannya tanpa penyuntingan atau penyensoran (Akinson, 1991). Pada teknik ini, penderita disupport untuk bisa berada dalam kondisi relaks baik fisik maupun mental dengan cara tidur di sofa. Ketika penderita dinyatakan sudah berada dalam

48

keadaan relaks, maka pasien harus mengungkapkan hal yang dipikirkan pada saat itu secara verbal. Pada saat penderita tidur di sofa dan disuruh menyebutkan segala macam pikiran dan perasaan yang ada di benaknya dan penderita mengalami blocking, maka hal itu merupakan manifestasi dari keadaan overrepressi. Hal yang direpress biasanya berupa dorongan vital seperti sexual dan agresi. Repressi terhadap dorongan agresi menyangkut figur otorotas yang selalu diwakili oleh father dan mother figure. Repressi anger dan hostile merupakan salah satu bentuk intrapsikis yang biasa menyebabkan blocking pada individu. Akibat dari blocking tersebut, maka integrasi kepribadian menjadi tidak baik, karena ada tekanan ego yang sangat besar. Menurut Freud, apabila terjadi blocking dalam proses asosiasi bebas, maka penderita akan melakukan analisa. Hasil dari analisanya dapat menimbulkan insight pada penderita. Analisa pada waktu terjadi blocking bertujuan agar penderita mampu menempatkan konfliknya lebih proporsional, sehingga penderita mengalami suatu proses penurunan

ketegangan dan penderita lebih toleran terhadap konflik yang dialaminya. Seperti yang telah diungkapkan terdahulu bahwa penderita diberi kesempatan untuk dapat mengungkapkan segala traumatic events dan keinginan-keinginan yang direpressnya. Waktu ini disebut dengan moment chatarsis. Disini penderita diberi kesempatan untuk mengeluarkan uneg-uneg yang ia rasakan , sehingga terjadi redusir terhadap pelibatan emosi dalam menyelesaikan masalah yang dialaminya. Dalam teknik asosiasi bebas ini, juga terdapat proses

49

transference, yaitu suatu keadaan dimana pasien menempatkan therapist sebagai figur substitusi dari figur yang sebenarnya menimbulkan masalah bagi penderita. Terdapat 2 macam transference, yaitu 1. transference menggantikan penderita, 2. transference negatif, yaitu therapist menggantikan figur yang dibenci oleh Psikologi UNPAD, 1992). penderita (Fakultas positif, figur yaitu yang apabila disukai therapist oleh

Terapi Perilaku (Behavioristik) o Pada dasarnya, terapi perilaku menekankan prinsip pengkondisian klasik dan operan, karena terapi ini berkaitan dengan perilaku nyata. Para terpist mencoba menentukan stimulus yang mengawali respon malasuai dan kondisi lingkungan yang menguatkan atau

mempertahankan perilaku itu (Ullaman dan Krasner, 1969; Lazarus, 1971 dalam Atkinson, 1991). o Terdapat hasil yang cukup baik, terutama untuk kasuskasus baru, dengan menggunakan cognitif - behavior therapy tersebut. Rupanya ada gelombang besar optimisme akan kesembuhan schizophrenia di dunia dengan terapi yang lebih komprehensif ini. Selain itu, secara umum terapi ini juga bermaksud secara langsung membentuk dan mengembangkan perilaku penderita schizophrenia yang lebih sesuai, sebagai persiapan penderita untuk kembali berperan dalam masyarakat. Paul dan Lentz (Rathus,et al., 1991; Davison, et al., 1994) menggunakan dua bentuk program psikososial untuk meningkatkan fungsi kemandirian.

50

o Social Learning Program. Social learning program menolong penderita

schizophrenia untuk mempelajari perilaku-perilaku yang sesuai. Program ini menggunakan token economy, yakni suatu cara untuk menguatkan perilaku dengan memberikan tanda tertentu (token) bila penderita berhasil melakukan suatu perilaku tertentu. Tanda tersebut dapat ditukar dengan hadiah (reward), seperti makanan atau hak-hak tertentu Program lainnya adalah millieu program atau therapeutic community. Dalam program ini, penderita dibagi dalam kelompokkelompok kecil yang mempunyai tanggung jawab untuk tugas-tugas tertentu. Mereka dianjurkan

meluangkan waktu untuk bersama-sama dan saling membantu dalam penyesuaian perilaku bersama serta dengan

membicarakan pendamping.

masalah-masalah Terapi ini

berusaha

memasukkan

penderita schizophrenia dalam proses perkembangan untuk mempersiapkan mereka dalam peran sosial yang bertanggung jawab dengan melibatkan seluruh

penderitan dan staf pembimbing. Dalam penelitian, social learning program mempunyai hasil yang lebih baik dibandingkan dengan perawatan dalam rumah sakit jiwa dan millieu program. Persoalan yang muncul dalam terapi ini adalah identifikasi tentang unsur-unsur mana yang efektif. Tidak jelas apakah penguatan dengan tanda (token) ataukan faktor-faktor lain yang menyebabkan perubahan perilaku; dan apakah program penguatan dengan tanda tersebut membantu perubahan perilaku hanya selama tanda diberikan atau hanya dalam lingkungan perawatan.

51

o Social Skills Training. Terapi ini melatih penderita mengenai ketrampilan atau keahlian sosial, seperti kemampuan percakapan, yang dapat membantu dalam beradaptasi dengan masyarakat (Rathus, et al., 1991; Davisoan, et al., 1994; Sue, et al., 1986). Social Skills Training menggunakan latihan bermainsandiwara. Para penderita diberi tugas untuk bermain peran dalam situasi-situasi tertentu agar mereka dapat menerapkannya dalam situasi yang sebenarnya. Bentuk terapi seperti ini sering digunakan dalam panti-panti rehabilitasin psikososial untuk

membantu penderita agar bisa kembali berperan dalam masyarakat. Mereka dibantu dan didukung untuk melaksanakan tugas-tugas harian seperti memasak, berbelanja, ataupun utnuk berkomunikasi, bersahabat, dan sebagainya. Meskipun terapi ini cukup berhasil, namun tetap ada persoalan bagaimana mempertahankan perilaku bila suatu program telah selesai, dan bagaimana dengan situasi-situasi yang tidak diajarkan secara langsung.

Terapi Humanistik o Terapi Kelompok. Banyak masalah emosional menyangkut kesulitan seseorang dalam berhubungan dengan orang lain, yang dapat menyebabkan seseorang berusaha menghindari relasinya dengan orang lain, mengisolasi diri, sehingga menyebabkan pola penyelesaian masalah yang

dilakukannya tidak tepat dan tidak sesuai dengan dunia empiris. Dalam menagani kasus tersebut, terapi kelompok akan sangat bermanfaat bagi proses

52

penyembuhan klien, khususnya klien schizophrenia. Terapi kelompok ini termasuk salah satu jenis terapi humanistik. Pada terapi ini, beberapa klien berkumpul dan saling berkomunikasi dan terapist berperan sebagai fasilitator dan sebagai pemberi arah di dalamnya. Di antara peserta terapi tersebut saling memberikan feedback tentang pikiran dan perasaan yang dialami oleh mereka. Klien dihadapkan pada setting sosial yang mengajaknya untuk berkomunikasi, sehingga terapi ini dapat memperkaya pengalaman mereka dalam

kemampuan berkomunikasi. Di rumah sakit jiwa, terapi ini sering dilakukan. Melalui terapi kelompok ini iklim interpersonal relationship yang konkrit akan tercipta, sehingga klien selalu diajak untuk berpikir secara realistis dan menilai pikiran dan perasaannya yang tidak realistis. o Terapi Keluarga. Terapi keluarga ini merupakan suatu bentuk khusus dari terapi kelompok. Kelompoknya terdiri atas suami istri atau orang tua serta anaknya yang bertemu dengan satu atau dua terapist. Terapi ini digunakan untuk penderita yang telah keluar dari rumah sakit jiwa dan tinggal bersama keluarganya. Ungkapan-ungkapan emosi dalam keluarga yang bisa mengakibatkan penyakit penderita kambuh kembali diusahakan

kembali. Keluarga diberi informasi tentang cara-cara untuk mengekspresikan perasaan-perasaan, baik yang positif maupun yang negatif secara konstruktif dan jelas, dan untuk memecahkan setiap persoalan secara bersama-sama. Keluarga diberi pengetahuan tentang keadaan penderita dan cara-cara untuk menghadapinya.

53

Keluarga juga diberi penjelasan tentang cara untuk mendampingi, mengajari, dan melatih penderita dengan sikap penuh penghargaan. Perlakuan-perlakuan dan pengungkapan emosi anggota keluarga diatu dan disusun sedemikian rupa serta dievaluasi. Dari

beberapa penelitian, seperti yang dilakukan oleh Fallon (Davison, et al., 1994; Rathus, et al., 1991) ternyata campur tangan keluarga sangan membantu dalam proses penyembuhan, kambuhnya atau sekurang-kurangnya penyakit penderita,

mencegah

dibandingkan dengan terapi-terapi secara individual.

Prognosis Pasien dengan skizofrenia mempunyai 10% resiko untuk bunuh diri Pulih seutuhnya tidak biasa terjadi Gejala biasanya mengikuti waxing dan waning course : Pola pasien bisa berubah dalam kurun waktu beberapa tahun Gejala positif berespon baik terhadap pengobatan antipsikotik, gejala lainnya biasanya menetap Mengevaluasi prognosis dengan melihat riwayat longitudinal dari penyakit, dimulai dengan riwayat keluarga sampai pada sistem penanganan Menentukan baik atau buruknya prognosis pada skizofrenia : Prognosis baik : Riwayat keluarga ttg gangguan mood / affect Perilaku dan personalitas premorbid yang baik Sudah menikah Onset akut Gejala kelainan mood terutama kelainan depresif Gejala positif (Positive symptoms)

54

Sistem pembantu (support systems) yang baik

Prognosis buruk : Riwayat keluarga skizofrenia Riwayat trauma perinatal Onset pada usia muda Perilaku dan personalitas premorbid yang buruk Lajang, bercerai, atau menjanda Insidious onset Tanpa sebab yang jelas Tanda dan gejala gangguan neurologis Cenderung menarik diri autistic behavior Gejala negatif (Negative symptoms) Tidak ada remisi dalam 3 tahun Sering kambuh Riwayat kekerasan Sistem pembantu (support systems) yang buruk

Berdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa prognosis Tn Abu ini adalah malam

55

DAFTAR PUSTAKA

1) Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock, Jack A. Grebb. 2010. Sinopsis Psikiatri : Imu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid I. CiputatTangerang : Binarupa Aksara. 2) Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta : PT. Nuh Jaya 3) Dorland, W. A. Newman.. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29. Jakarta: EGC. 4) Hamid, Achir Yani. (2000). Buku Pedoman Askep Jiwa-1 Keperawatan Jiwa Teori dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 5) Maramis, W. F. (2005). Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 9. Surabaya: Airlangga University Press. 6) Anonym. Schizophrenia. Diunduh dari www.brown.edu pada tanggal 7 Januari 2013. 7) http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi/

56