HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN (HTIC)

Definiii

STROKE-UL: dezvoltarea rapid a unor semne clinice de perturbare focal (sau global) a unor funcii cerebrale, ce simptome care dureaz 24 de ore sau mai mult, sau care conduc la moarte fr o alt cauz aparent dect cea de origine vascular (OMS): - o ocluzie arterial trombotic sau embolic - ruperea unei artere n parenchimul cerebral - ruperea unei artere n spaiul subarahnoidian. STROKE-UL CUPRINDE: - infarctul cerebral ischemic i hemoragic - hemoragia intracerebral - hemoragia subarahnoidian.

HTIC este definit prin creterea presiunii hidrostatice a LCR peste 15 mm col Hg. Valoarea normal a presiunii LCR este aprox. de 10 mm col Hg n poziie culcat (7-15 mm col Hg)

Coninutul cutiei craniene:

Parenchimul cerebral: 80-85% Snge + LCR: 20%

LCR = lichid cefalorahidian LEC = lichid extracelular

Cutia cranian inextensibil conine masa encefalului, snge i LCR. Orice cretere a unuia din elementele coninute produce HIC: o Creterea masei cerebrale: proces expansiv, edem. o Creterea volumului sanghin cerebral: tromboflebit cerebral, compresiune n mediastin, vasodilataie. o Creterea cantitii de LCR: hidrocefalie, prin obstrucia cilor de scurgere a LCR. Greutatea creierului aprox. egal cu 1,4 kg. Vasele reprezint 25-30% din volumul total al creierului. Lungimea total a capilarelor cerebrale este de 650 de km.

Volumul sanghin cerebral (CBV) CBV depinde de CPP i de autoreglarea diametrului vascular. - cnd CPP scade se produce vasodilataia arteriolar pentru a menine constant CBF. - cnd CPP crete se produce constricia arteriolar, scderea CBV i, deci, a ICP. Vasodilataia cerebral se mai produce n caz de: - hipoxie (PaO2<50 mmHg) - PaCO2: ntre valorile PaCO2 = 30-50 mmHg, ntre PaCO2 i CBF este o relaie linear.

LCR-ul 70% - produs n plexurile coroide 30% - intr n ventriculi prin ependim ca lichid extracelular n exces Rata de producere: 0,35ml/min 20ml/or , cu un turnover zilnic de 5 ori 500ml/zi
Volumul LCR : 150 ml (75 ml n cutia cranian, 75 ml la nivel spinal).

Absorbia prin: - 80% - granulaiile arahnoidiene (Pachioni) - 20% - tecile nervilor spinali - spaiile perivasculare Virchow-Robin

CONCEPTE N NELEGEREA HTIC: 1. Doctrina Monro (1783) i Kellie (1824): suma volumelor intracraniene a sngelui, creierului, LCR i a altor componente (tumor, hematom) este constant dup fuziunea suturilor i orice cretere a unui component trebuie s duc la o scdere egal a altui component. Coninutul intracranian este incompresibil. 2. Aceste volume snt coninute ntr-un container complet nchis, inextensibil. 3. Presiunea este distribuit egal n toat cavitatea intracranian (controversat).

FACTORI CARE AFECTEAZ ICP

Cresc ICP Hipercarbia Hipoxia (PaO2<50 mmHg) Epilepsia Hipertermia Congestia venoas - presiune intratoracic crescut - ncrcare cu lichide Scad ICP Hipocapnia Hiperoxia Hipotermia Barbituricele

MSURAREA HTIC Unitile de msur pentru presiunea intracranian snt: mm Hg, torr, cm ap i Pascal. 1 mm Hg (torr) = 1,36 cm H2O 1 cm H2O= 0,735 mm Hg (torr) 1 kPa=7,501 torr

CONSECINELE HTIC 1. Angajarea cerebral Tipuri:

angajarea girusului cincular sub coasa creierului hernierea uncusului lobului temporal n fanta lui Bichat, comprimnd nervul cranian III i trunchiul cerebral hernierea amigdalelor cerebeloase n gaura occipital datorit unui proces expansiv din fosa posterioar - duce la compresiune bulbar hernierea transtentorial n sus a structurilor diencefalice i mezencefalice

Puncia lombar sau drenajul ventricular extern pot provoca o herniere cerebral n caz de HTIC i snt prohibite.

2. Consecine asupra nervului optic HTIC antreneaz un edem papilar urmat de atrofie optic ireversibil i cecitate. 3. Consecine circulatorii. HTIC moderat: Debitul sanghin cerebral este meninut datorit: i. Creterii TA sistemice ii. Vasodilataiei arteriolo-capilare cerebrale HTIC important: Debitul sanghin cerebral scade i apare ischemia cerebral.

SEMNE CLINICE 1. Semne revelatoare Cefalea intermitent matinal accentuat de tuse, efort, poziia culcat rezistent la antalgicele uzuale Vrsturile survin fr efort, n jet amelioreaz temporar cefalea Tulburri psihice: confuzie, lentoare psihic Tulburri de contien: obnubilare, com Tulburri vizuale: diplopie, prin paralezia nervului cranian VI, uni sau bilateral, fr valoare localizatorie eclipse vizuale (nceoarea vederii, intermitent) edem papilar bilateral cu AV normal la debut fundul de ochi poate fi normal la nou-nscui (suturile se desfac) sau vrstnici (spaii de rezerv prin atrofia cerebral)

2. Examenul neurologic Semne de angajare cerebral: Semne care anun sau nsoesc o angajare cerebral: o Agravarea tulburrilor de contien o Tulburri circulatorii: tahicardie, bradicardie +HTA (sindrom Cushing), hipersudoraie. o Tulburri respiratorii: polipnee o Tulburri de termo-coagulare: hipotermie o Tuburri digestive: sughi, hemoragii digestive prin ulceraii gastrice o Tulburri de tonus: hipertonie cerebral. Semne evocatoare de angajare temporal o Com profund o Midriaz unilateral cu abolirea reflexului fotomotor i ptoza pleoapei superioare o Hemiplegie contralateral o Crize de decebrare

Incizura tentoriului

Semne evocatoare de angajare amigdalian: o Cefalee occipital o Atitudinea de ceremonial a capului o Crize tonice de fos posterioar: accese de hipertonie a capului i membrelor inferioare cu obnubilare.

FORME CLINICE

La nou nscut: Creterea perimetrului cranian Bombarea fontaneei anterioare Dilataia venelor capului Ochi n apus de soare Lipsa edemului papilar La copil: Stagnare sau retard n evoluie Tulburri de comportament Dificulti colare

INVESTIGAII PARACLINICE Radiografia de craniu Disjuncia suturilor (pn la 5 ani) Impresiuni digitiforme pe bolta cranian Modificri ale selei turcice (eroziunea dorsului selar) Deplasarea epifizei calcificate (la adult), datorit unui proces expansiv supratentorial CT cerebral arat: Leziunea care produce efectul de mas (tumor, abces) Edemul cerebral Hidrocefalia obstructiv IRM sau angio-IRM (n absena unei leziuni detectabile prin CT): Relev o tromboflebit cerebral.

ETIOLOGIA HTIC 1. Tumori cerebrale HTIC este produs de: Masa tumoral Edemul peritumoral Hidrocefalia intern datorat obstruciei circulaiei LCR 2. Cauze vasculare Hematomul intracerebral, n special cel din fosa posterioar Infarct cerebral intins Hemoragie meningee Tromboflebit cerebral 3. Cauze traumatice Hematomul extradural Hematom subdural acut sau cronic Contuzia cerebral Hematom intracerebral post-traumatic

4. Encefalopatia hipertensiv HTA malign este nsoit de edem cerebral 5. Cauze infecioase Abces cerebral Encefalit Meningit bacterian 6. Hidrocefalia congenital 7. HTIC benign = pseudo tumor celebri Cauza necunoscut Frecvena crescut la tinerele obeze Evolueaz progresiv timp de cteva sptmni CT/IRM snt normale PL LCR normal, dar hipertensiv HTIC benign este un diagnostic de eliminare 8. Alte cauze Medicamentoase: corticoizi, vitamina A, Negram, Tetraciclin. Toxice: intoxicaia cu plumb, CO. Endocrine: hipoparatiroidie, boala Adison. Insuficiena respiratorie cronic: HTIC se datoreaz vaso-dilataiei care nsoete hipercapnia.

TRATAMENT

HTIC este o urgen neurochirurgical.

Msuri iniiale Asigurarea unei ventilaii optime (hipercapnia o n caz de com: IOT i ventilaie asistat Asigurarea unei ci venoase Bilan biologic de baz Efectuarea unui CT-scan de urgen
VD HTIC):

Msuri generale Ridicarea capului i corpului la 300 Hiperventilaie pentru a obine pa ,CO2 = 3,5 4 kPa pa ,O2 > 16 kPa antipiretice n caz de febr aport de 1000 cm3/zi (ser fiziologic izotonic)

Tratament antiedematos Corticoizi o n caz de tumori sau abcese cerebrale o Solumedrol 2x120 mg/zi Provocarea unei diureze osmotice cu Manitol 20% o 0,5 1 g/kgc n bolus (20 min) o 0,25-0,5 g/kgc la 6-8 ore, maximum 5 zile o sub controlul osmolaritii serice ( < 320 mOsmoli /litri) Diuretice: o Furosemid 1 fiol de 10 mg x 2/zi Barbiturice (coma barbituric) ultim resort

Tratament etiologic Neurochirurgical o Evacuarea unui hematom o Rezecia unei tumori, abces o DVE n caz de HI obstructiv o DVI n caz de HI congenital Medical: o Antihipertensive n encefalopatia hipertensiv o Antibiotice n caz de meningit bacterian o Anticoagulante n caz de tromboflebit cerebral o Anticonvulsivante n caz de epilepsie