Sef de Lucrari Dr.

Dinu Gabriel SCUB UMF Carol Davila

Tuberculoza osteoarticulara

Tuberculoza
Robert Koch 1882 Premiul Nobel 1905

Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis

Tuberculoza
Descrieri clinice ale TB din antichitate TB spinala la mumii egiptene 3000 BC

Girolamo Francastore(1478-1553) sugereaza ca TB este o boala infectioasa

Laennec (1880-1926) descrie formele extrapulmonare Sir Percival Pott (1713-1788) spondilita tuberculoasa Robert Koch (1882) identificarea bacilului tuberculos Albert Calmett & Camille Guerin (1924) introducerea vaccinului anti TB

Tuberculoza

Hidrazida (1919)

Streptomicina (1944)
Rifampicina (1969) Etambutol (1970)

Tuberculoza
Milioane de decese in cursul istoriei 1.75 mil decese in 2003 WW (WHO) Annual 10 mil noi cazuri Incidenta maxima Asia SE Mortalitate maxima Africa SubSahariana

Crestere dramatica a incidentei in anii 80-90 in Europa si America N

- HIV - imigranti din tari subdezvoltate - cresterea numarului de persoane fara adapost

Tuberculoza
White plague

Prin milioanele de decese, si suferinta colectiva din sanatorii a marcat umanitatea prin literatura, arta, opera, teatru si film

Tuberculoza osteoarticulara

Tuberculoza extrapulmonara
TB poate afecta orice organ Afectare extrapulmonara 14% Afectare osteo-articulara 8%

50% din pac. cu TB osteoarticulara au si afectare pulmonara

30-50% din pac cu TB osteoarticulara au afectare vertebrala (cel mai frecvent vertebrele toracice inferioare)

Afectare extravertebrala in ordinea frecventei: sold, genunchi, picior, cot, mana

Afectarea partilor moi: abcese si tenosinovite TB

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic - Anamneza

Rol orientativ
suferinta osteoarticulara cronica Bolnavi recent vaccinati BCG Carenta alimentare importante Imunosupresie (HIV) Antecedente TBC Contact cu focare active TBC (sanatorii, spitale, familie) Persoane fara adapost, etilism, tabagism

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic Examen Clinic Semne de artrita cronica inflamatorie redoare, limitarea miscarilor, atrofie musculara, hidartroza, durere locala, impastarea tesuturilor periarticulare Tumefactie locala izolata Abcese reci, fistule Adenopatie Deformarea zonei (cifoza) Scadere ponderala Anorexie Paloare Subfebrilitate vesperala Fatigabilitate

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic - Imagistic

Stadiu I: localizare sinoviala fara lez. osoase osteoporoza locala

Stadiu II: localizare osoasa cavitati si eroziuni juxtacorticale ingustarea spatiului articular Stadiu III: interesarea intregii articulatii geode pe ambii versanti articulari spatiu articular ingustat / disparut demineralizare osoasa marcata Stadiu IV: modificari importante ale structurilor articulare

CT Descrierea leziunilor osoase

RMN Descrierea lez. parti moi, mai ales la niv. coloanei

Simptomatologia radiologica nu este patognomonica pt TOA

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic - Laborator VSH moderat crescut Leucocite nr normal Limfocitoza IDR la tuberculina: mari variatii individuale, cu reactii fals + / fals

Teste imunologice ELISA cresterea titrului IgG la BCG

Teste genetice PRLF polimorfism de restrictie a lungimii fragmentelor PCR RLL reactia lanturilor de ligaza TLR testul la luciferaza reporter

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic - Laborator Bacteriologie Bacteriologia TOA este paucibacilara. 4 tipuri de bacili: 1. Bacili cu crestere continua, la marginea leziunilor 2. Bacili cu crestere lenta 3. Bacili cu crestere intermitenta 4. Bacili dormanti Prelevari repetate din focarele osteoarticulare Asepsie corecta la punctii

Tuberculoza osteoarticulara
Diagnostic - Laborator Anatomie patologica Test patognomonic. Modificarile histologice TB sunt tipice indiferent de tesut Foliculul tuberculos: Tubercul dur Limfocite Cel epiteliale Cel gigante multinucleate Langerhans Cazeum (tubercul moale)

Tuberculoza osteoarticulara
Tratament Tratament medicamentos + ortopedico-chrurgical Echipa multidisciplinara

ortoped ftiziolog kinetoterapeut

Tuberculoza osteoarticulara
Tratament medicamentos

Asocieri - Urmareste atingerea unei concentratii inhibitorii la nivelul focarului

MEDICATIE DE BAZA 1. 2. 3. 4. Izoniazida Pirazinamida Rifampicina Etambutol Streptomicina MEDICATIE DE REZERVA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Etionamida Cicloserina Kanamicina Capreomicina Viomicina PAS Acid paraaminosalicilic Rifabutina Fluorochinolone (ciprofloxacina) aminoglicozide

Tuberculoza osteoarticulara
Tratament medicamentos Scheme Terapeutice 1. Schema de atac Intensiva Tripla sau cvadrupla asociere 2-3 luni Hin, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol 2. Schema de consolidare Urmareste sterilizarea focarului 6-12 luni 2-3 tuberculostatice (Hin+Rifampicina) 3. Recaderi sau rezistenta microbiana 2-3 luni cu 5 tuberculostatice 5-7 luni cu 3 tuberculostatice

Tuberculoza osteoarticulara
Tratament chirurgical Evitarea instalarii pozitiilor vicioase Pastrarea mobilitatii articulare (mb. sup) Prevenirea leziunilor neurologice Drenajul abceselor Chiuretajul si asanarea focarelor Sechestrectomii Artrodeze Artroplastii

Tuberculoza osteoarticulara
Tratament recuperator Evitarea instalarii pozitiilor vicioase Recuperarea mobilitatii articulare Intretinerea tonusului muscular Reinsertia sociala

Tuberculoza vertebrala
Percivall Pott (1782)

Tuberculoza vertebrala
Percivall Pott (1782) Morbul Pott -Cifoza (T8-L3) - Abces rece paravertebral - Lez neurologice tip paralizie a mb inf -Cea mai frecventa localizare TOA -Mai frecvent varstele II si III 1. spondilita: afectarea corpului vertebral. -Osteomielita tuberculoasa cu distructie si cazeificare -Spre anterior, determinand gibusul 2. spondilodiscita: afectarea corpului supra si subiacent si a discului -Discul este initial pensat, apoi distrus -infectia progreseaza de-a lungul lig. longitudinale

Tuberculoza vertebrala
Percivall Pott (1713-1788)

Tuberculoza vertebrala
Percivall Pott (1782) -Colapsul vertebral si discal duc la aparitia cifozei -Canalul medular poate fi invadat de cazeum sau sechestre discale si vertebrale -(pareze, paralizie) -Rahialgii de intensitate medie ce cresc progresiv in intensitate -Semne generale inconstante (scadere ponderala, subfebrilitate, astenie, transpiratii) -Semne neurologice (trismus, torticolis, sciatica vertebrala, paraplegie flasca)

-Redoare rahidiana segmentara -Durere la percutia apofizelor spinoase coresp focarului -Cifoza vertebrala discreta -Tulburari sfincteriene

Tuberculoza vertebrala
Percivall Pott (1782) -Abcese tuberculoase migrate

-Localizarea sacrata: migreaza in pelvis exteriorizandu-se in reg. perineala sau fesiera

-Localizarea lombara: coboara pe iliopsoas in triunghiul Scarpa, sau post. In triunghiul lombar

-localizarea toracica: evolueaza pe sub lig. anterior si apoi de-a lungul unei coaste
-Localizarea cervicala: migreaza pe sternocleidomastoidian -Localizarea suboccipitala: migreaza retrofaringian

Tuberculoza vertebrala
IMAGISTICA Radiografia 4 stadii radiologice Std. 0 osteomielita TB Std. 1 interesarea discreta a discului Std. 2 spondilodiscita clasica Std. 3 leziuni avansate in oglinda, cu cifoza sau stergerea lordozelor Std. 4 distructii disco-vertebrale masive, sechestre, cifoza majora, abcese

Abcesele reci: 50-60% cazuri opacitati paravertebrale cu calcificari

CT RMN Tomodensitometrie

Tuberculoza vertebrala
Diagnostic Diferential Spondilodiscita -Spondilodiscite cu germeni piogeni banali, sau Brucella -spondilodiscartroza -Sechelele Scheuermann -Spondilita anchilozanta Spondilita -tumori -Osteomielite -Chist hidatic osos Argumente in favoarea TB -contact sau antecedent TB -teren favorizant -Evolutie cronica -Lipsa leucocitozei -IDR la tuberculina intens pozitiv -caracter evolutiv, fara osteocondensare reactiva -abcese voluminoase, cu calcificari

Tuberculoza vertebrala
TRATAMENT -Chimioterapie anti TB -Repaus prelungit la pat 2-3 luni -Interventie chirurgicala (distructie osoasa intinsa, semne neurologice, abces voluminos)

-Urgenta: instalarea brusca a paraplegiei -Intitdeauna chimioterapie anti TB preoperatorie

-Cai de abord: -(f de localizarea focarului) transoral Trans-sterno-vertebral Toracotomie Costo-freno-laparotomie Lombotomie retroperitoneala Trans/ retroperitoneal Artrodeza se realizeaza mai eficient Si mai rapid in cazul chirurgiei radicale

Tuberculoza Soldului
Cea mai frecv localizare OA dupa coloana
Mai frecv la adult Initial localizare sinoviala, apoi afectarea Capului femural Aparitia rapida a lez. distructive Abcesul rece apare tardiv, greu de decelat La copil: sechele mai grave prin afectarea Cartilajului de crestere Inegalitati de membre grave Rareori apare anchiloza

Poz vicioasa precoce: flexie cu rot ext

Luxatii patologice

Vindecare prin anchiloza osoasa, uneori in pozitii vicioasa

Tuberculoza Soldului
DIAGNOSTIC - biopsia articulara

Stadiu de debut -semne generale nespecifice -durere cu caracter mecanic -schiopatare -limitarea extensiei, rot. Int, abd -hipotrofie musculara -adenopatie inghinala uneori -Osteoporoza regionala -Ingustarea spatiului articular geode
Stadiu avansat -durere si schiopatare -atrofie importanta -pozitii vicioase -lez. osteolitice -abces rece

Clasif. Lez. radiologice Schaumugasundaram a. b. c. d. e. f. Normal Largirea acetabulului si migrarea capului Subluxatia soldului Lex. Distrofice ce pot mima boala Perthes Atrofia capului femural Luxatia intracotiloidiana

Tuberculoza Soldului
TRATAMENT

Chimioterapie de lunga durata

Tratamentul ortopedic urmareste repaus articular si prevenirea poz vicioase Extensie continua transscheletica de scurta durata Mobilizare fara incarcare Reducerea poz vicioase sub rahianestezie Anchiloza in pozitie functionala viata aproape normala (apoi artroplastie) PROTOCOL: Diagnostic cert Tratament chimioterapic si ortopedic 6 luni Artroplastie Chinolone 5 zile postop Tuberculostatice pana la 1 an postop

1. 2. 3. 4. 5.

Tuberculoza genunchiului
Epidemiologie & Fiziopat -Locul 3 dupa coloana si sold -Debuteaza la niv sinovialei, cu hipertrofie si hidartroza -Lez. osoase evolueaza rapid, cu pierderea cartilajului -Poz vicioase se instaleaza rapid, prima flexia -La copii afectarea cartilajului de crestere determina Inegalitati de membre

Tuberculoza genunchiului
-durere insidioasa initial, dar permanenta -Schiopatare -Atrofia coapsei -Revarsat articular Rx -Osteoporoza difuza -Pensarea spatiului articular -Lez geodice -Abcesele reci si fistulizarea sunt tardive si rare -Biopsia sinoviala stabileste diagnosticul

Tuberculoza genunchiului
Tratament Chimioterapie anti TB Repaos Alimentatie adecvata

Sinovectomie artroscopica
Emondaj articular Chiuretare Plombarea leziunilor Sechestrectomii Artrodeza / artroplastie

Tuberculoza scapulo-humerala
Localizare relativ rara Debutul este in capul humeral Glena este rar afectata Evolueaza ca o osteita fara abces (caries sicca) Nu apare anchiloza Pozitii vicioase prin redoare in adductie si rotatie interna Diagnostic Dificil in fazele incipiente Osteoporoza regionala nespecifica Fara pensare articulara Aparitia geodelor orienteaza diagnosticul Diagn Rx este tardiv

Tuberculoza scapulo-humerala
TRATAMENT

Chimioterapie anti TB Imobilizare relativa, de scurta durata Recuperare functionala precoce Solutiile chirurgicale nu au rezultate bune (rezectia de cap humeral, artrodeza, artroplastia)

Tuberculoza cotului
Cea mai frecv localizare a mb superior Frecv mai mare la femei Rar la copii Debut la niv olecranului, sinovialei si osului subcondral

Radiusul este cel mai tarziu afectat

Distructiile osoase sunt importante si duc la luxatia sau subluxatia cotului Abcesul rece poate aparea precoce, si fistulizeaza posterior Antebratul se fixeaza in relativa extensie (pozitie nefiziologica) Primul gest ortopedic este imobilizarea in flexie

Tuberculoza cotului
Debuteaza ca inflamatie articulara cronica Durere, impotenta functionala si tumefactie Diagnosticul precoce este dificil

Osteoporoza regionala Edemul partilor moi

Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale

Tuberculoza cotului
Debuteaza ca inflamatie articulara cronica Durere, impotenta functionala si tumefactie Diagnosticul precoce este dificil

Osteoporoza regionala Edemul partilor moi

Diagnostic: biopsie sinoviala si culturi Diagnostic diferential: cu toate artritele cronice, infectioase sau reumatismale Tratament chirurgical: rezectii artroplastice cu interpozitie de fascia lata sau artroplastii