PROSES KEPERAWATAN KELUARGA A.

Tinjauan Proses Keluarga Proses adalah suatu aksi gerakan yang dilakukan dg sengaja dan sadar dari titik ke titik yg lain menuju pencapaian tujuan. Merupakan proses pemecahan masalah yg sistematis yg digunakan pada saat melakukan asuhan keperawatan individu, keluarga, kelompok dan komunitas. Tahapan proses keperawatan keluarga meliputi : 1. Pengkajian keluarga dan individu dalam keluarga Yang termasuk dalam pengkajian keluarga adalah : a. Mengidentifikasi data demografi dan sosiokultural b. Data lingkungan c. Struktur dan fungsi keluarga d. Stress dan strategi koping yag digunakan keluarga e. Perkembangan keluarga Yang termasuk dalam pengkajian terhadap individu sebagai anggota keluarga adalah : a. Fisik b. Mental c. Emosi d. Spiritual 2. Perumusan diagnosa keperawatan 3. Penyusunan rencana keperawatan Rencana disusun untuk menentukan prioritas, menetapkan tujuan, identifikasi sumber daya keluarga, dan menyeleksi intervensi keperawatan. 4. Pelaksanaan asuhan keperawatan Perencanaan yang telah disusun dilaksanakan dengan memobilisasi sumber-sumber daya yang ada di keluarga, masyarakat dan pemerintah. 5. Evaluasi Pada tahap evaluasi, perawat melakukan penilaian terhadap kegiatan yang telah dilaksanakan B. Pengkajian Pengkajian adalah suatu tahapan dimana seorang perawat mengambil data secara terus menerus terhadap anggota keluarga yang dibinanya. Sumber informasi dari tahapan pengkajian daoat menggunakan metode : 1. 2. 3. Wawancara keluarga Observasi fasilitas rumah Pemeriksaan fisik terhadap anggota keluarga (head to toe)

4.

Data sekunder, misalnya hasil laboratorium, hasil X-ray, PAP Smear

dan sebagainya. Hal-hal yang perlu dikaji dalam keluarga adalah : Data Umum Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi : a. b. c. d. e. f. Nama kepala keluarga (KK) Alamat dan telepon Pekerjaan kepala keluarga Pendidikan kepala keluarga Komposisi keluarga dan genogram Tipe keluarga

Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta masalah-masalah yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut. g. Suku bangsa Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku bangsa tersebut terkait dengan kesehatan h. Agama Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat mempengaruhi kesehatan. i. Status sosial ekonomi keluarga Status sosial ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu status sosial ekonomi keluarga ditentukan pula oleh kebutuhan-kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barangn-barang yang dimiliki oleh keluarga. j. Aktivitas rekreasi keluarga Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan mendengarkan radio juga merupakan aktivitas rekreasi. 1. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga a. b. Tahap perkembangan keluarga saat ini Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti. Menjelaskan mengenai tugas perkembangan yang belum terpenuhi oleh keluarga serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi. c. Riwayat keluarga inti

Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, yang meliputi riwayat penyakit keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber pelayanan kesehatan yang biasa digunakan keluarga serta pengalamanpengalaman terhadap pelayanan kesehatan. d. istri. 2. Pengkajian Lingkungan Karakteristik rumah diidentifikasi dengan melihat luas rumah, type rumah, jumlah ruangan, jumlah jendela, jarak septic tank dengan sumber air, sumber air minum yang digunakan serta denah rumah. b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW Menjelaskan mengenai karakteristik tetangga dan komunitas setempat yang meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat, budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan. c. tempat. d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana interaksi keluarga dengan masyarakat. e. Sistem pendukung keluarga Yang termasuk dalam sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan. Fasilitas mencakup fasilitas fisik, fasilitas psikologis atau dukungan dari anggota keluarga dan fasilitas sosial atau dukungan dari masyarakat setempat. 3. Struktur Keluarga a. b. Pola komunikasi keluarga Struktur kekuatan keluarga Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga Kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk mengubah perilaku. mobolitas geografis keluarga Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah Riwayat keluarga sebelumnya Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan

a. Karakteristik rumah

c.

Struktur peran

Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal maupun informal. d. Nilai atau norma keluarga Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan kesehatan. 4. Fungsi Keluarga a. Fungsi afektif Hal yang perlu dikaji adalah gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya, bagaiman kehangatan tercipta pada anggota keluarga dan bagaimana keluarga mengembangkan sikap saling menghargai. b. Fungsi sosialisasi Hal yang perlu dikaji adalah bagaiman interaksi atau hubungan dalam keluarga, sejauh mana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan perilaku. c. Fungsi perawatan kesehatan sejauh mana keluarga menyediakan makanan, pakaian, Menjelaskan

perlindungan serta merawat anggota keluarga yang sakit. Sejauh mana pengetahuan keluarga mengenai sehat sakit. Kesanggupan keluarga dalam melaksanakan perawatan kesehatan dapat dilihat dari kemampuan keluarga dalam melaksanakan 5 tugas kesehatan keluarga, yaitu : keluarga mampu mengenal masalah kesehatan, mengambil keputusan untuk melakukan tindakan, melakukan perawatan tarhadap anggota keluarga yang sakit, menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan dan kleluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan yang terdapat di lingkungan setempat. Hal-hal yang perlu dikaji untuk mengetahui sejauh mana keluarga melakukan pemenuhan tugas perawatan keluarga adalah : 1. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan, yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga memahami fakta-fakta dari masalah kesehatan yang meliputi: pen gertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap masalah. 2. Untuk mengetahui kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat, hal yang perlu dikaji adalah ; Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga luasnya masalah

Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari penyakit Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada. Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan. Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap

dialami

kesehatan.

tindakan dalam mengatasi masalah. 3. Mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit, termasuk kemampuan memelihara lingkungan dan menggunakan sumber/fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat, yang perlu dikaji adalah ; Apakah keluarga mengetahui sifat dan perkembangnan perawatan yang dibutuhkan untuk menanggulangi masalah kesehatan/penyakit. Apakah keluarga mempunyai sumber daya dan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan. Keterampilan keluarga mengenai macam perawatan yang diperlukan memadai. Apakah keluarga mempunyai pandangan negatif terhadap perawatan yang diperlukan Adakah konflik individu dan perilaku mementingkan diri sendiri dalam keluarga Apakah keluarga kurang dapat memelihara keuntungan dalam memelihara lingkungan dimasa mendatang. Apakah keluarga mempunyai upaya penuingkatan kesehatan dan pencegahan penyakit Apakah keluarga sadar akan pentingnya fasilitas kesehatan dan bagaimana pandangan keluarga akan fasilitas tersebut. Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan (diagnostik, pengobatan dan rehabilitasi). Bagaimana falsafah hidup keluarga berkaitan dengan upaya perawatan dan pencegahan. d. Fungsi reproduksi 1. Berapa jumlah anak 2. Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi reproduksi keluarga adalah :

3. Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah anggota keluarga. e. Fungsi ekonomi 1. Sejauhmana keluarga memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan 2. Sejauhmana keluarga memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat sdalam upaya peningkatan status kesehatan keluarga. 5. Stress dan Koping Keluarga a. Stressor jangka pendek dan panjang Stressor jangka pendek yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu kurang dari 6 bulan. Stressor jangka panjang yaitu stressor yang dialami keluarga yang memerlukan penyelesaian dalam waktu lebih dari 6 bulan. b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor Hal yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga berespon terhadap situasi/stressor. c. d. e. Strategi koping yang digunakan Strategi adaptasi disfungsional Strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila Strategi koping yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.

Hal yang perlu dikaji mengenai fungsi ekonomi keluarga adalah :

menghadapi permasalahan 6. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap semua anggota keluarga. Metode yang digunakan pada pemeriksaan fisik tidak berbeda dengan pemeriksaan fisik di klinik. 7. Harapan Keluarga

Pada akhir pengkajian, perawat menanyakan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang ada. C. Perumusan Diagnosa Keperawatan Keluarga Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan resiko tinggi. Labil diagnosa keperawatan memberi format untuk mengekspresikan bagian identifikasi masalah dari proses keperawatan.

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons individu, keluarga, atau komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang actual dan potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Terdapat beberapa langkah yang tercakup dalam identifikasi masalah. Diagnosa keperawatan keluarga dirumuskan berdasarkan data yang didapat pada pengkajian yang terdiri dari masalah keperawatan yang akan berhubungan dengan etiologi yang berasal dari pengkajian fungsi perawatan keluarga. Tahap dalam diagnosa keperawatan keluarga 1. Analisa data 1. Menetapkan masalah kesehatan keluarga 2. Menetapkan prioritas masalah kesehatan yang akan dipecahkan, dengan mempertimbangkan : a. b. c. d. 2. Sifat masalah Kemungkinan masalah dapat diatasi Potensi pencegahannya Persepsi keluarga terhadap masalah Kegiatan yang dilakukan :

Perumusan Masalah Diagnosa keperawatan pada perumusan masalah mengacu pada PES dimana

untuk problem dapat digunakan rumusan NANDA. Contoh Analisa Data : Data (sign- symptom) Data subyek Data obyektif Lingkungan rumah kurang sehat : barang bertumpuktumpuk ,kotor , ventilasi kurang dll Hasil pemeriksaan fisik : .. Tipologi dari diagnosa keperawatan keluarga terdiri dari : 1. Aktual (terjadi defisit/gangguan kesehatan) Pak KR terkena Sejak 6 bulan kumat shg Bronkhitis kronik sejak 2 tahun di rumah saja Masalah (P) Resiko serangan berulang pada p.kr Penyebab (E) Lingkungan yang tidak adekuat

2. Resiko (ancaman kesehatan) 3. Keadaan sejahtera (wellness)

Contoh duiagnosa keperawatan keluarga ; Diagnosa Keperawatan Keluarga Aktual Contoh 1 a. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga Bapak R berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga mengenal masalah kekurangan nutrisi. b. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga Bapak R berhubungan dengan ketidakmauan keluarga mengambil keputusan/tindakan untuk mengatasi masalah kekurangan nutrisi. c. Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan pada balita (Anak M), keluarga Bapak R berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dangan masalah kekurangan nutrisi. Pada contoh diatas, yang menjadi etiologi (tugas keluarga) mengandung 3 unsur yaitu ketidaktahuan (tidak mengenal masalah), ketidak mauan mengambil keputusan dan ketidak mampuan merawat, maka dari 3 diagnosa tersebut cukup hanya menentukan 1 (satu) diagnosa yaitu diagnosa yg ketiga, akan tetapi dalam metrumuskan tujuan dan intervensi harus melibatkan ketiga etiologi tersebut Contoh 2 Perubahan peran dalam keluarga (bapak S) berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga mengenal masalah peran suami Contoh 3 Keterbatasan pergerakan pada lanjut usia (ibu A) keluarga bapak B berhubungan dengan ketidakmampuan merawat anggota keluarga dengan keterbatasan gerak (rematik). Diagnosa Keperawatan Keluarga Resiko (ancaman) Sudah ada data yang menunjangtapi belum terjadi gangguan, misalnya lingkungan rumah kurang bersih, pola makan yang tidak adekuat, stimulasi tumbuh kembang yang tidak adekuat, dan sebagainya. Contoh a. Resiko terjadi konflik pada keluarga bapak B berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga mengenal masalah komunikasi

b. Resiko gangguan perkembangan pada Balita (Anak S) keluarga bapak B berhubungan dengan ketidakmauan keluarga mellakukan stimulasi terhadap Balita.

Diagnosa Keperawatan Keluarga Sejahtera/Potensial Suatu keadaan dimana keluarga dalam keadaan sejahtera sehingga kesehatan keluarga dapat ditingkatkan . Khusus untuk diagnosa keperawatan potensial (sejahtera) boleh tidak menggunakan etiologi. Contoh a. Potensial terjadinya kesejahteraan pada ibu hamil (Ibu M) keluarga bapak R b. Potensial peningkatan status kesehatan pada bayi (Anak L) keluarga bapak R c. Potensial peningkatan status kesehatan pada pasangan baru menikah keluarga bapak R 3. Menentukan Prioritas Masalah Keperawatan Keluarga SKOR 3 2 1 2 1 0 3 2 1 2 1 1 2 1 BOBOT

Cara membuat skor penentuan prioritas masalah keperawatan keluarga : NO KRITERIA 1 Sifat masalah 2 Aktual (Tidak/kurang sehat) Ancaman kesehatan

Keadaan sejahtera Kemungkinan masalah dapat diubah Mudah Sebagian

Tidak dapat Potensi masalah untuk dicegah Tinggi Sedang

Rendah Menonjolnya masalah Masalah berat, harus segera ditangani ditangani Masalah tidak dirasakan

Ada masalah, tetapi tidak perlu segera 1 0

Skoring : Skor x Bobot Angka tertinggi

Catatan : Skor dihitung bersama dengan keluarga Faktor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas 1. Kriteria 1 Sifat masalah ; bobot yang lebih berat diberikan pada tidak/kurang sehat karena yang pertama memerlukan tindakan segera dan biasanya disadari dan dirasakan oleh keluarga 2. Kriteria 2 Kemungkinan masalah dapat diubah, perawat perlu memperhatikan terjangkaunya faktor-faktor sebagai berikut : Pengetahuan yang ada sekarang, teknologi dan tindakan untuk Sumber daya keluarga dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga Sumber daya perawat dalam bentuk pengetahuan, keterampilan dan Sumber daya masyarakat dalam bentuk fadsilitas, organisasi dalam menangani masalah

waktu. masyarakat dan dukungan masyarakat 3. Kriteria 3 Potensi masalah dapat dicegah, faktor-faktor yang perlu diperhatikan : ada Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat Adanya kelompok high risk atau kelompok yang sangat peka dalam memperbaiki masalah. menambah potensi untuk mencegah masalah. 4. Kriteria 4 Menonjolnya masalah, perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana keluarga melihat masalah kesehatan tersebut. Nilai skor tertinggi yang terlebih dahulu dilakukan intervensi keperawatan keluarga. Skoring Penentuan Prioritas DX Keperawatan Keluarga Prioritas Masalah 1 Dx kep Skor Resiko Jatuh Lansia Di Klg 3 1/3 Bapak Rr Bd. Ketidakmamp[Uan Menyediakan Lingk. Aman Kepelikan dari masalah yang berhubungan dengan penyakit atau Lamanya masalah, yang berhubungan dengan jangka waktu masalah itu masalah

2 3 dst Perencanaan Keperawatan Keluarga

2 2 , DST

Perencanaan keperawatan keluarga terdiri dari penetapan tujuan, yang mencakup tujuan umum dan tujuan khusus serta dilengkapi dengan kriteria dan standar. Kriteria dan standar merupakan pernyataan spesifik tentang hasil yang diharapkan dari setiap tindakan keperawatan berdasarkan tujuan khusus yang ditetapkan. Contoh Rencana Keperawatan Keluarga: Nama KK : KR Alamat : kd. Jajang No Diagnosa Keperawatan Keluarga Pengetahuan Pengetahuan : 1 Sikap Psikomotor keluarga dapat menyebutkan..... Sikap : klg mampu memutuskan u/menyediakan sarana yg aman Psikomotor : keluarga memodifikasi lingkungan sehat Implementasi Tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada keluarga berdasarkan perencanaan mengenai diagnosa yang telah dibuat sebelumnya. Tindakan keperawatan terhadap keluarga mencakup hal-hal dibawah ini ; 1. Menstimulasi kesadaran atau penerimaan keluarga mengenai masalah dan kebutuhan kesehatan dengan cara : a. Memberikan informasi b. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan tentang kesehatan c. Mendorong sikap emosi yang sehat terhadap masalah Tujuan Umum Khusus Kriteria Evaluasi Kriteria Standar Rencana Intervensi

2. Menstimulasi keluarga untuk memutuskan cara perawatan yang tepat dengan cara : a. Mengidentifikasi konsekwensi tidak melakukan tindakan b. Mengidentifikasi sumber-sumber yang dimiliki keluarga c. Mendiskusikan tentang konsekwensi tiap tindakan 3. Memberikan kepercayaan diri dalam merawat anggota keluarga yang sakit dengan cara a. Mendemonstrasikan cara perawatan b. Menggunakan alat dan fasilitas yang ada di rumah c. Mengawasi keluarga melakukan perawatan 4. Membantu keluarga untuk menemukan cara bagaimana membuat lingkungan menjadi sehat, dengan cara ; a. Menemukan sumber-sumber yang dapat digunakan keluarga b. Melakukan perubahan lingkungan dengan seoptimal mungkin 5. Memotivasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada dengan cara : a. Memperkenalkan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungan keluarga b. Membantu keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Tabel Implementasi Keperawatan Keluarga: Tanggal dan waktu 27 Agustus 2012 Evaluasi Sesuai rencana tindakan yang telah diberikan, dilakukan penilaian untuk menilai keberhasilannya. Bila tidak / belum berhasil perlu disusun rencana baru yang sesuai. Semua tindakan keperawatan mungkin tidak dapat dilakukan dalam satu kali kunjungan ke keluarga. Unyuk itu dapat dilakukan secara bertahap sesuai dengan waktu dan kesediaan keluarga. Evaluasi disusun dengan menggunakan SOAP secara operasional. S: O: A: P: Hal-hal yang dikemukakan oleh keluarga secara subjektif setelah dilakukan intervensi keperawatan. Misal : Keluarga mengatakan nyerinya berkurang. Hal-hal yang ditemui oleh perawat secara objektif setelah dilakukan intervensi keperawatan. Misal : BB naik 1 kg dalam 1 bulan. Analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu kepada tujuan terkait dengan diagnosa keperawatan. Perencanaan yang akan datang setelah melihat respon dari keluarga pada tahap evaluasi. Tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan sumatif. Evaluasi formatif dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah evaluasi akhir. No dx 1 Implementasi ..

Format Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Keluarga No Diagnosa Keperawatan Keluarga Tujuan Khusus Tanggal Implementasi Evaluasi

D. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan yang profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baik pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan (Setyowaty, 2005). Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien(Effendi, 1995). Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Manfaat dokumentasi menurut Allen (1998) antara lain: Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan. Tueng (1996) menambahkan, dengan: Untuk menghindari pemutarbalikan fakta. Untuk mencegah kehilangan informasi. Agar dapat dipelajari perawat lain. Jenis Dokumentasi Keperawatan Keluarga

Sistem pencatatan keperawatan dapat mempergunakan bermacam-macam tipe format (Allen, 1998): Lembar pengkajian Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian Catatan perawat berbentuk narasi Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif. Catatan bentuk SOAP Pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang dicatat yaitu data yang dapat dilihat,didengar dan dirasa oleh perawat; analisis dilakukan megintepretasikan data subyektif dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk mengatasi masalah yang dianalisa. Catatan Fokus Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan, data subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan dan penyuluhan. Grafik dan Flow sheet Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan dan pengeluaran.Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.

Macam dokumentasi keperawatan 1. SOR (Source Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber. 2. POR (Problem Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah. 3. Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan) 4. Charting By Exeception (CBE) 5. Problem Intervention Dan Evaluation (PIE) 6. FOCUS (Process oriented system) Langkah-Langkah Pendokumentasian Keperawatan Keluarga a. Dokumentasi pengkajian 1. Gunakan format yang terorganisasi untuk mencatat pengkajian, seperti riwayat kesehatan awal pada saat masuk RS, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis, dan lain-lain 2. Gunakan format yang telah ada 3. Format yang telah mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala keseluruh tubuh dapat memperluas informasi 4. Catat informasi tanpa bias dan nilai- nilai opini pribadi 5. Masukkan pernyataan yang mendukung pasien. 6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas 7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian b. Dokumentasi diagnosa 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi masalah resiko. atau format diagnosa keperawatan. atau lain. informasi tentang data untuk diagnosa keperawatan. Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, masalah perawatan. perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

c. Dokumentasi Perencanaan 1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan meliputi : Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit Keluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan pelayanan kesehatan Laboratorium ritme Latar belakang sosial budaya Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik Observasi dari tim kesehatan lain 2. 3. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memulai rencana prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan, tindakan berikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi. 4. Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan perhatian. 5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis. 6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines Timbang B setiap hari Informasikan kepada klien alasan isolasi 7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.: Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa lama Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk tahapan-tahapan tindakan. 8. 9. 10. 11. Tuliskan rasional dari rencana tindakan. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam

perencanaan

12.

Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan

diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan. d. Dokumentasi Intervensi 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah Identifikasi bahan dan alat yang digunakan dalam bentuk yang tepat Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan Catat prosedur yang tepat Catat semua informasi tentang pasien dikerjakan

pasien dalam memberikan intervensi keperawatan intervensi

e. Dokumentasi Evaluasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung. Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif. Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang

respon pasien kesehatan dicapaii perawat.

DAFTAR PUSTAKA Alzam, Faisal. 2008. Askep Keluarga. Diakses melalui http://myflazer.blogspot.com pada tanggal 9 November 2010. Anonim. 2010. Konsep Keluarga. Diakses melalui http://askep-askeb.cz.cc pada tanggal 9 November 2010. Friedman, Marilyn. 1998. Keperawatan Keluarga: Teori dan Praktik. Jakarta: EGC.