DIARE

Alpha Fardah A, IG. M. Reza Gunadi Ranuh, Subijanto Marto Sudarmo

BATASAN Keluarnya tinja cair lebih dari tiga kali/24 jam I. Diare Akut : terjadi akut dan berlangsung paling lama 3-5 hari. II. Diare berkepanjangan : berlangsung lebih dari 7 hari. III. Diare kronik : berlangsung lebih dari 14 hari. I. DIARE AKUT 1.1. PatofisioIogi dan Patogenesis Ketidakseimbangan pengangkutan air dan elektrolit berperan penting pada patogenesis diare, terjadi perubahan absorbsi dan sekresi cairan dan elektrolit, yang dapat meningkatkan terjadinya dehidrasi. Peningkatan pengeluaran cairan dapat terjadi oleh karena : Sekresi yang meningkat (secretory diarrhea), pada diare infeksi. Osmotik oleh karena adanya bahan-bahan dalam lumen usus. Moti1itas usus yang meningkat. 1.2. GejaIa Klinis Frekuensi buang air besar bertambah dengan bentuk dan konsistensi yang lain dari biasanya dapat cair, berlendir, atau berdarah, dapat juga disertai gejala lain, anoreksia panas, muntah atau kembung. Dapat disertai gejala komplikasi, gangguan elektrolit, dehidrasi, gangguan gas darah/asidosis. 1.3. Penyebab Enteral : Infeksi : Virus: Rotavirus, adenovirus, dan lain-lain Bakteri : Salmonella, shigella, E-Coli, Yersinia, Campylobacter. Parasit, Protozoa (Ent. Histolitika). Jamur . dll. Intoksikasi makanan Parenteral : Infeksi parenteral : ISPA, infeksi saluran kemih, OMA, dll. 1.4. Komplikasi Awal : Gangguan keseimbangan air, elektrolit dan asam basa, intoleransi klinik akut terhadap karbohidrat dan lemak. Lambat : - Diare berkepanjangan (prolonged diarrhea) - Intoleransi klinik hidrat arang yang berkepanjangan. - Diare persisten Diare kronik :

- Sindrom postenteritis - Diare intraktabel 1.5. Cara Pemeriksaan 1.5.1. Etiologis : Klinis (sulit membedakan) Kultur faeces 1.5.2. Menentukan adanya dehidrasi atau tidak
Kriteria Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut Haroen Noerasid (Modifikasi)

Ditambah :

Ditambah :

1.5.3. Gangguan elektrolit : Pemeriksaan serum elektrolit (Hipernatremia, hiponatremia, hipokalemia). 1.5.4. Gangguan Gas Darah : Pemeriksaan gas darah. 1.6. Penatalaksanaan 1.6.1. Resusitasi Cairan & Elektrolit sesuai derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolitnya. Upaya Rehidrasi Oral (U.R.O.)
Usia Bayi sp 1 tahun Bayi sp 5 tahun Dehidrasi Ringan 3 jam pertama (50ml/kg) 1,5 gelas * 3 gelas ** Tanpa Dehidrasi - jam selanjutnya (10-20 ml/kg/setiap diare 0,5 gelas* 1 gelas **

Bayi > 5 tahun

6 gelas

2 gelas

*Berat badan + 6 kg. : 6 kg x 50 ml = 300 mI = + 1,5 gelas 6 kg x 10-20 ml = 60-120 ml/setiap diare = 0,5 gelas/setiap diare **Berat badan + 13 kg : 13 kg x 50 mi = 650 mi = 3 gelas 13 kg x 10-20 mi = 150-250 ml/setiap diare = 1 gelas setiap diare

Terapi Cairan Standar (Iso Hiponatremia) Untuk Segala Usia Kecuali Neonatus
PLAN C *) B DERAJAT DEHIDRASI BERAT SEDANG 6-9 % KEBUTUHAN CAIRAN +30 ml/kg/1 jam = 10 tts/kg/mnt +70 ml/kg/1 jam = 5 tts/kg/mnt JENIS CAIRAN RL HSD Atau Oralit HSD atau oralit Larutan RT atau oralit CARA/LAMA PEMBERIAN T.I.V/ 3 Jam atau lebih cepat T.I.V/ 3 Jam Atau T.I.G/ 3 Jam Oral 3 jam T.I.V/ 3 Jam Atau T.I.G/ 3 Jam Oral sampai diare berhenti

RINGAN

+50 ml/kg//3 jam = 3- 4 tts/kg/mnt

TANPA DEHIDRASI

+10-20 ml/kg/ setiap kali diare

Keterangan :

T.I.V : tetes intra venus T.I.G : tetes intra gastrik (untuk jenis-jenis cairan lihat lampiran 1)

Perkecualian : A. Neonatus ( < 3 bulan ) D10%/0,18NaCl 30 ml/kg.BB 2 jam D10%/0,18NaCl 70 ml/kg.BB 6 jam B. Penyakit Penyerta (Broncopneumonia., Malnutrisi berat, dsb) HSD 30 ml/kg.BB 2 jam HSD 70 ml/kg.BB 6 jam *) C. Hipernatremia : HSD 320 ml/kg.BB 48 jam Setelah melewati resusitasi cepat (1-2 jam) diberikan cairan HSD secara lambat. Defisit (70 ml) + rumatan (100 ml) + 2 hari ongoing losses : 320 mi/kg dalam waktu 48 jam (2-3 tetes/kg/menit). 1.6.2. Dietetik

Makanan tetap diberikan, ASI diteruskan, formula diencerkan dalam waktu singkat. Makanan tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna. 1.6.3. Vitamin A 100.000 IU (untuk anak di atas 1 tahun); 50.000 IU (untuk anak di bawah 1 Tahun) 1.6.3. Probiotik : 1 kapsul/1 bungkus per hari. 1.6.4. Pada umumnya tidak diperlukan antimikrobial. Penggunaan antimikrobial hanya pada kasus-kasus tertentu dan kasus-kasus resiko tinggi, misalnya bayi sangat muda, gizi kurang dan adal penyakit penyerta (lihat lampiran 2) 1.6.5. Pengobatan problem penyerta. 1.6.6. Obat-obat diare tidak dianjurkan. II. DIARE BERKEPANJANGAN (PROLONGED DIARE) II.l. Patofisiologi Terjadi kerusakan mukosa usus yang berkepanjangan dengan akibat terjadinya malabsorpsi, peningkatan absorpsi protein asing, berkurangnya hormon enterik serta pertumbuhan kuman yang berlebihan. Terjadinya suatu sindrome post enteritis yang merupakan sebab dan akibat sejumlah faktor yang multi kompleks. Penyebab : Intoleransi sekunder Enteropati oleh karena protein makanan, terutama protein susu sapi (CMPSE) dan kedelai. Malnutrisi Enteropatogen Parasit II.2. Gejala Klinik : Lama diare melewati masa diare akut (5-7 hari) dapat disertai muntah dan kembung. II.3. Etiologi : Infeksi Malabsorpsi Penanganan diare akut yang tidak adekuat. II.4. Pemeriksaan Faeces: Mikroskopis Kultur Test-test malabsorpsi : Karbohidrat (pH, Clinitest) Lemak : floating test ( Rosipal test ) Kultur urine II.5. Penatalaksanaan II.5.1. Resusitasi cairan dan elektrolit bila ada gangguan.

II.5.2. Identifikasi penyebab II.5.3. Pengobatan sesuai penyebab II.5.4. Pengelolaan diit yang rasional Penatalaksanaan Diare Berkepanjangan
Penyebab Intolerasi gula Food protein Malnutrisi Adanya enterobakter yang patogen yang persistent Parasite Test Adanya reducing subtance dalam faeces Ekslusi dan challenge makanan bila mungkin biopsi usus Klinis & test biochemis Pemeriksaan faeces, cairan & mukosa duodenum & jejunum Pemeriksaan faeces, cairan & mukosa duodenum & jejunum Kultur urine Pengobatan Eksklusi gula Eksklusi protein makanan Rehabilitasi makanan Antibiotik yang sesuai

Antibiotik yang sesuai Antibiotik yang sesuai

UTI

II.6 Komplikasi Diare kronik/intraktabel III. DIARE KRONIK III.1. Patofisiologi Penyebab yang multi kompleks dari diare kronik menyebabkan patofisiologi yang komplek, saling mempengaruhi dan mungkin memperberat keadaan. Mekanisme terjadinya diare kronik : III.l.l. Osmotik : - Overfeeding - Malabsorpsi karbohidrat - Bahan makanan yang tak berserat III.l.2. Sekretori : - Infeksi interopatogen - Interotropik - hormon secreting factor III.l.3. 0vergrowth Bakteria, Malabsorpsi asam empedu dan asam lemak : - Usus halus terkontaminasi - Reseksi ileum III.l.4. Abnormalitas absorpsi ion aktive Chloride diarrhea congenital III.l.5. Kerusakan Mukosa : - Enteritis/kolitis infectious - Gastro enteropathy karena alergi - Celiac disease - Inflamatory Bowel Disease

III.l.6. Motilitas Intestinal yang abnormal dan atau berkurangnya permukaan usus yang berfungsi - Hypomotility - Hypermotility - Short Bowel Syndrome III.2. Penyebab dan Faktor Resiko III.2.1. Infeksi : - Ekstraintestinal : sering UTI - Intraintestinal : kuman penyebab khusus, sering : - Enteroadherent E.Coli (EAEC) - Cryptosporadium - Enteropathogenic E.Coli (EPEC) - Salmonella non typus III.2.2. Faktor penderita : - Usia kurang dari 3 bulan - Gizi buruk - Depresi sistem immunologik - Ensim-ensim yang berkurang III.2.3. Faktor-faktor lain : kejadian diare akut yang terdahulu merupikan resiko terjadinya diare kronik. Penanganan yang tidak efektif menambah resiko terjadinya diare kronik. III.3. Gejala KIinik Diare lebih dari dua minggu, disertai gejala intoleransi dan/atau infeksi enteral atau sepsis. Biasanya disertai gangguan gizi. III.4. Pemeriksaan dan Diagnosis III.4.1. Anamnesis yang teliti III.4.2. Pemeriksaan Fisis a. Adanya gagal tumbuh b. Gejala lain yang menyertai c. Pemeriksaan anorektal III.4.3. Riwayat Diit III.4.4. Laboratorium - Kultur faeces - Uji malabsorpsi - gula : pH, Clinitest - lemak : butir-butir lemak, sudan III, Rosipal, Van de Kamer - Pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi parenteral, misal kultur urine. - X-foto abdomen/barium untuk menyingkirkan kelainan anatomis. - Biopsi usus serial, dan dilakukan eliminasi dan chalenge untuk CMPSE. III.5. Komplikasi - Sepsis - Malnutrisi ---> gangguan tumbuh kembang

III.6. Penatalaksanaan III.6.1. Koreksi gangguan cairan & elektrolit bila ada III.6.2. Kausal III.6.3. Supportif dan dietetik " III.6.3.1. Vit A 100.000 -200.000 U 1x i.m. Vit B-compleks, Vit C. III.6.3.2. Dietetik - Dalam keadaan yang herat mungkio diperlukan parenteral nutrisi - Enteral Continous Drip Feeding memberikan hasil yang baik dengan formula khusus ( low lactose ) - Dalam keadaan malabsorpsi berat, serta allergi protein susu sapi dapat diherikan elemental atau semi elemental formula. III.6.3.3. Probiotik DAFTAR PUSTAKA 1. Fitzegerald, J.F., MD.; Joseph H. Clark, MD. Chronic diarrhea Manual of Pediatric Gastro Enterology. Churchil Livingstone : Edisi I 1988; p 43-57. 2. Lehenthal Emanuel. Chronic Diarrhea in Children. New York Nestle/Vevey Raven Press, 1984. 3. Lehenthal Emanuel. Gastrointestinal Diseases and Nutritional in Aduquacies. Texk Book of Gastroenterology and Nutrition in infancy. New York : Nestle! Vevery Raven Press, 1981. 4. Suparto, P. Studi mengenai Gastroenteritis Akuta Dengan Dehidrasi Pada Anak Melalui Pendekatan Epidemiologi Klinik Desertasi, 1987. 5. WHO. A Manual for The Treatment of Diarrhoea. 1990. 6. Alessio Fasano. Intestinal Infections. in Walker, Durie, Hamilton, Walker-Smith, Watkins. Pediatric Gastrointestinal Disease. Pathophysiology, Diagnosis, Management.B.C Decker:Edisi III 2000; 463-478. 7. Larry K.Pickering and John D.Snyder. Gastroenteritis. In: Nelson. Texbook of Pediatrics. Saunders, Philadelphia, Edisi 17 2004; p.1272-1276. Lampiran 1 Larutan Baku Yang Tersedia - Ringir Laktat (RL) - Cairan Garam Faali (NS = NaCl 0,9%) - Dekstrosa 5% , 10% (D5 , D10) - Dekstrosa 5% dalam 0,225% NaCL (D5 NS) - Bikarbonas natrikus (NaBik) 2% - 3,75% -7,5%) - KCl 15% - NaCl15% Larutan Khusus - R.L. (Ringer Lactate) - D5 : NS = 4 : 1 + NaBik (15 mEq/l) + KCl ( 10 mEq/l) - D5 NS + NaBik + KCl - D5 : RL = 4 : 1 + KCl

D5 + 6 ml NaCl 15% + NaBik + KCl

Khusus untuk neonatus, kurang dari 3 bulan, kurang dari 4 kg. - D10 : NS = 4 : 1 + NaBik (7mEq/l) + KCL (5mEq/l)

Penambahan NaBik / KCl untuk 500 ml cairan : - Bila NaBik 2% : 60 ml NaBik 3,75% : 30 ml NaBik 7,5% : 15 ml Untuk neonatus dosis Bila KCl 15% : 5 ml Untuk neonatus dosis (1 liter 7,79% NaBik = 90 mEq Na+ dan HCO3-) (1 liter 14,9% KCl = 2000 mEq K+)

Obat antimikroba yang digunakan pada pengobatan diare akut oleh penyebab khusus pada anak.
Penyebab Kolera (1) Antibiotika Terpilih Tetraksiklin Anak diatas 7 thn 50 mg/kg/hr dibagi 4 dosis untuk 2 hari. Trimetoprim (TMP) Sulfametoksasol (SMX) Anak TMP 10 mg/kg/hr dan SMX 50 mg/kg/hr Dibagi 2 dosis selama 5 hari. Asam nalikdisat Anak 55 mg/kg/hr dibagi 4 dosis selama 5 hari Amebiasis Usus akut Metronidasol - Anak 30 mg/kg/hr selama 5 10 hari (2) Pilihan Lain Furasolidon Anak 5 mg/kg/hr dibagi 4 dosis untuk 3 hari Trimetoprim (TMP) Sulfametoksasol (SMX) 4 Semua umur TMP 8 mg/kg/hr Dibagi 2 dosis selama 3 hari.

Shigella2

Bila dianggap perlu dapat diberikan antibiotik yang lain lebih murah tetapi cukup sensitif Pada kasus yang berat : injeksi intra muskuler, dalam dehidro emetin hidrokhlorida 1 1,5 mg/kg (maks 90 mg) s.d. 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur) Kuinakrin - Anak 7 mg/hr dosis terbagi dalam dosis terbagi 5 hari

Giardiasis

Metronidasol - Anak 15 mg/kg/hr selama 5 hari

1. Sernua dosis yang diberikan adalah melalui oral kecuali dinyatakan lain. Bila obat tidak tersedia dalam bentuk sirop untuk anak-anak kecil, dapat dibuat dalam bentuk bubuk.

2. Pemi1ihan antibiotik untuk pengobatan harus memperhitungkan frekuensi resistensi terhadap antibiotik di daerah itu. 3. Pengobatan dengan antibiotik tidak penting sekali untuk keberhasilan pengobatan tetapi memperpendek lamanya penyakit dan ekskresi organisme pada kasus berat. 4. Pilihan lain termasuk kloramfenikol dan eritromisin. 5. Tinidasol dan ornidasol dapat juga digunakan menurut anjuran pabrik. 6. Untuk anak dibawah 8 tahun tetrasiklin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan gigi berwarna coklat.