ZAVOD ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA TUZLANSKOG KANTONA Poslovnica ________________________ Obrazac EZ-6

SPISAK ISPLAENIH NAKNADA PLAA

_______________________ (naziv pravnog lica) __________________ (registarski broj) ________________ (ifra djelatnosti) _____________________ (ID obveznika upl.dop.) Uplata dop. za nezaposl. Podaci o duini bolovanja njega oboljelog supr. komplikacija u trudn. Uplata dop. PIO Pratilac oboljelog povreda van rad njega oboljelog djeteta Datum ______ 20____ godine.

Poetak privremene sprijeenosti

Pol osiguranika

Prezime i ime osiguranika

JMBG

od

do

10

11

12

13

14

15

donacija i trans.organa

izolacija

Iznos isp. naknade u KM

16

17

18

19

20

21(17+18+19+20)

Izdaje ''ZZO'' TK Tuzla

* Ako se radi o prvoj isplati na teret Zavoda, u kolonu 4 upisuje se ''da''. U ostalim sluajevima upisuje se ''--'' M.P. 1/2 Potpis Poslodavca

Ukupno (KM)

Da li je prva isplata - 1)

ifra bolesti

Redni broj

dana

Naknada obraunata za vrijeme

Uplata dop. za zdr.osig.

Obrazac EZ-6

Redni broj

Prezime i ime osiguranika

Datum Predaje za ORS

Datum ocjene ORS

Rezultat ocjene

Datum upuivanja na LK ZZO TK

Datum pregleda kod LK ZZO TK

22

23

24

25

26

27

28

2/2