V 20R .

MlWTfl
Evidenn slo:

Prihlka na vysokokolsk tdium

bakalrske - prv stupe alebo spojen - prv a druh stupe v jednom celku^
Akademick rok: ttne obianstvo: Meno: JCW^ HA

Peiatka V, fakulty:

20 i i / 20
.$ n

Dtum doruenia:
Akademick titul:

Priezvisko:

S201 &A T H U 10 MfT

Rodinn stav:

Rodn priezvisko: 2? 0 H 6ATM E IX 10 V A Dtum narodenia: de Miesto narodenia: Rodn slo: ^ 3

SL>BOfr|vJ f)
ena

0
6'

mesiac

\ i

rok

1^3
tt: Nrodnos:

Pohlavie2* mu :

LA T \ S L A V A & 0 0

SLO l/^^J-S^A, R e ? U g U I6ft tfA3>AR_$ )CPi

2 k

slo obianskeho preukazu (slo pasu u cudzieho ttneho prslunka): Tel. .:

S l

A-iA 2 2 2 . lc\a ri b A. (cQ ch -k>e\j - S

0*1 H?)3 3 3

E-mailov adresa:

Adresa trvalho bydliska:

Ulica a slo: Mesto (obec): Okres:

1>l0 L SK j3\'' NITRA

\
PS: tt:
<W

C4

ty | T 1 A

SLo\)ET< JSK f(

Korepondenn adresa (ak je in ako adresa trvalho bydliska):

Ulica a slo: Mesto (obec): Okres: Vysokkola: Fakulta: PS: tt:

/j/J j

(Tft

O C

.) Tf AJT I ikI A

-HLOH'Fft

\S N\TH(____________________

T f l iO J L m

s n f Q gMQP&K^CM

~ S i ^ i __________________________________________

Detaovan pracovisko:_____________________________________________________________________________________

tudiinjrogram3* :
tudijn_program3):_

MC J.TTE L5 T O _ v __

US

J 6 1 M (Ofl B ..L tC _ 'l& ..l.\D Q r. E. .C

7 E 1 J CWfi *______________

Forma tdia41:______ D pkI ipp1 _________________________ 1Metda tdia5 1:

Forma tdia4* :_______________________________________ " ] Metda tdia5 1:______________________________________

tudijn program3* :

Forma tdia41:_____________________________
Pri jmaciu skku budem robi z cudzieho jazyka61: Rok maturitnej skky: Absolvovan stredn kola2> : Nzov: e-lM ^UlU/1

Metda tdia5':

2t0 4 'J
gymnzium stredn odborn kola

Kd strednej kolv:

stredn odborn uilite

zdruen stredn kola

in

R-

SiEhK>
4S^ PS:

Ulica a slo: Mesto (obec):

(ALiCA

VDM i/UO ** . rl

"> . ? D

112# Cf A

(})0 0 0
r o 1 2 5

tudijn odbor:

Kd tudijnho odboru:

Stupe dosiahnutho vzdelania:

VYPLTE ITATENE VEKM TLAENM PSMOM.

Vysvetlivky s na 3. strane. Ministerstvo kolstva SR, 11/2006 1. strana

Uchdza uvedie prospech zo tdia v strednej kole v rozsahu, ktor poaduje vysok kola alebo fakulta. Uchdza maturu jci v benom kolskom roku nevypln prospech v poslednom ronku a v asti Klasifikcia maturitnej skky vypln len stpec Predmet maturitnej skky a stpec rove. Uchdza maturujci pred rokom 2004 vypln v asti Klasifikcia matu ritnej skky stpec Predm et maturitnej skky, stpec stna forma (znmka) v rmci internej asti, Dtum maturitnej skky a Priemer maturitnej skky. as a spenos na olym pidach, na saiach a autorstvo objavov alebo priem yselnch vzorov uvedie osobitne v samostatnej prlohe, ak to poaduje vysok kola alebo fakulta v podmienkach na prijatie. Prospech poda koncoronho vysvedenia v jednotlivch ronkoch strednej koly (neuvdza klasifikciu zo sprvania) Predmet R onk

......... ..................................

A A A A
2-

I.

ii.

m.

IV.

v.

VI.

A
3 2-

'L

2.

Priemern prospech (uvies na dve desatinn miesta) Klasifikcia maturitnej skky

4,46

S \n \ 2
Intern as P som n forma stna forma (%) (znmka)

Extern as Predmet maturitnej skky SX vpvS rove % Percentil

fmvgruSKfi brPafMe. i

- H ' .

Dtum maturitnej skky: Potvrdenie o sprvnosti dajov: Dtum: Podpis:

Priem er maturitnej skky:

Peiatka koly:

Potvrdenie lekra o zdravotnej spsobilosti na vysokokolsk tdium a na vkon povolania vo zvolenom tudijnom programe (poda poiadavky vysokej koly alebo fakulty): Dtum: Ministerstvo kolstva SR, 11/2006 Podpis lekra: 2. strana Peiatka lekra:

Prehad o predchdzajcom (i neskonenom) tdiu na vysokej kole7': Vysok kola: Fakulta: Detaovan pracovisko: tudijn program: tudijn odbor: Stupe dosiahnutho vzdelania: Zaiatok tdia: Skonenie tdia: Akademick titul:

Pokyny a vysvetlivky na vyplovanie prihlky:

1 Nehodiace sa preiarknite. tdium spjajce prv a druh stupe do jed 1 nho celku je doktorsk tdium alebo magistersk tdium. 2) V poloke Pohlavie a Absolvovan stredn kola vyznate krikom. 3) Uchdza vypln nzov jednho tudijnho programu. Nzvy viacerch tu dijnch programov vypln poda pokynov vysokej koly. 4) V poloke Forma tdia treba doplni slovom denn alebo extern poda in formcie o monostiach tdia. 5) V poloke Metda tdia doplte slovom prezenn alebo ditann, alebo kombinovan poda informcie o monostiach tdia. 6) Ak je sasou prijmacej skky aj skka z cudzieho jazyka, uchdza si zvol jeden cudz jazyk poda informcie o monostiach tdia. 7) V prpade, e nestaia predtlaen daje, uvete ich v samostatnej prlohe. Taktie uvete riadne skonen tdium, prve prebiehajce tdium alebo neskonen tdium (napr. absolvovan semestre). Uchdza so zdravotnm postihnutm me poiada o formu prijmacej skky a spsob jej vykonania s prihliadnutm na jeho zdravotn postihnutie.

Potvrdenie o zaplaten poplatku za prijmacie konanie

Vyhlsenie a shlas uchdzaa

Vyhlasujem, e vetky mnou uveden daje s pravdiv a e som nezamlal nijak zvan skutonosti. V slade s 7 zkona . 363/2005 Z. z. o ochrane osobnch dajov vlastnorunm podpisom dvam shlas, aby vysok kola spracvala moje osobn daje na ely prijmacieho konania a do termnu konania zpisu do 1. ronka vysokej koly. Tento shlas sa vzahuje na tie osobn daje uveden v prihlke a v jej prlohch, ktor je vysok kola oprvnen iada poda 58 odseku 5 zkona . 131/2002 Z. z. o vysokch kolch a o zmene a doplnen niektorch zkonov v znen neskorch predpisov (alej len zkon). Beriem na vedomie, e tento shlas mem odvola s odvodnenm len psomne na prslunej vysokej kole alebo fakulte v prpade, ak nastan zvan dvody. Zrove beriem na vedomie, e daje mu spracva len poveren osoby, ktor s povinn dodriava ustanovenia zkona . 363/2005 Z. z. o ochrane osobnch dajov, a spracovan daje sa bud archivova a likvidova v slade s platnmi prvnymi predpismi Slovenskej republiky.

Poznmky k asti Vyhlsenie a shlas uchdzaa:

Tento shlas sa vzahuje na pecifick daje napr. tkajce sa alch podmienok prijatia na tdium, ktor so zreteom na rznorodos poiadaviek vysokch kl svisiacich aj so tudijnm zameranm zkon podrobne neme pecifikova (napr. daje o zdravotnej spsobilosti) - pozri 58 odsek 5 zkona. Tento shlas sa nevzahuje napr. na meno, priezvisko, rodn slo, miesto narodenia, rodinn stav, nrodnos a in, a preto sa shlas dotknutej osoby na ich spracvanie nevyaduje - pozri 58 odsek 3 zkona, kde s daje vymenovan. Na vetky ostatn sa shlas vzahuje.

Prlohy k prihlke:
1. 2. ivotopis kpia dokladu o zaplaten poplatku za prijmacie konanie

Dtum:

, 4.

{L o H

Podpis uchdzaa:
3. strana

I m

^
7

Ministerstvo kolstva SR, 11/2006

Protokol o prijmacom konan Prijmacia skka:

Predmet Dtum konania Forma skky Vsledok

Celkov hodnotenie uchdzaa:___________ Dosiahnut poet bodov:__________________ Poradie:_________________________________ Splnenie podmienok prijm acieho konania: Nvrh skobnej komisie:

Dtum:

Podpis predsedu skobnej komisie:

Nvrh prijmacej komisie:

Dtum:

Podpis predsedu prijmacej komisie:

Rozhodnutie dekana (rektora):

Dtum:

Podpis dekana fakulty (rektora vysokej koly):

Rozhodnutie rektora (akadem ickho sentu) o iadosti o preskmanie rozhodnutia o neprijat na vysok kolu alebo fakultu ( 58 odsek 9 zkona . 131/2002 Z. z.):

Dtum:

Podpis rektora (predsedu akadem ickho sentu):

Rozhodnutie dekana fakulty (rektora vysokej koly) o prijat poda 58 odseku 10 zkona . 131/2002 Z. z.:

Dtum: Ministerstvo kolstva SR, 11/2006

Podpis dekana fakulty (rektora vysokej koly): 4. strana