LAPORAN PENDAHULUAN IUFD

1. Definisi Ketiadaan janin pada berbagai tahap merupakan kematian janin. Berdasarkan revisi tahun 2003 dari Prosedur Pengkodean Penyebab dari Kematian Janin Berdasarkan ICD-10, Pusat Statistik Kesehatan Nasional mendefinisikan kematian janin sebagai kematian yang terutama berkaitan dengan ekspulsi komplet atau ekstraksi hasil konsepsi dari Ibu, pada durasi yang tidak dapat diperkirakan di dalam masa kehamilan, dan merupakan terminasi kehamilan yang tidak diinduksi. Kematian janin diindikasikan oleh adanya fakta setelah terjadi ekspulsi atau ekstraksi, janin tidak bernafas atau menunjukkan tanda-tanda lain dari kehidupan seperti detak jantung, pulsasi umbilical cord, atau gerakan yang berarti dari otot-otot volunter. Detak jantung tidak termasuk kontraksi transien dari jantung, respirasi tidak termasuk pernafasan yang sangat cepat atau gasping. Pengertian ini kemudian diklasifikasikan sebagai kematian awal (<20 minggu kehamilan), pertengahan (20-27 minggu kehamilan) dan lambat (>28 minggu kehamilan) (Kliman, 2000). IUFD (Intra Uterine Fetal Demise) merupakan kematian janin yang terjadi tanpa sebab yang jelas, yang mengakibatkan kehamilan tidak sempurna (Uncomplicated Pregnancy). Kematian janin terjadi kira-kira pada 1% kehamilan dan dianggap sebagai kematian janin jika terjadi pada janin yang telah berusia 20 minggu atau lebih, dan bila terjadi pada usia di bawah usia 20 minggu disebut abortus. Sedangkan WHO menyebutkan bahwa yang dinamakan kematian janin adalah kematian yang terjadi bila usia janin 20 minggu dan berat janin waktu lahir diatas 1000 gram. Pada dasarnya untuk membedakan IUFD dengan aborsi spontan, WHO dan American College of Obstetricians and Gynaecologists telah merekomendasikan bahwa statistik untuk IUFD termasuk di dalamnya hanya kematian janin intra uterine dimana berat janin 500 gr atau lebih, dengan usia kehamilan 22 minggu atau lebih. Tapi tidak semua negara menggunakan pengertian ini, masing-masing negara berhak menetapkan batasan dari pengertian IUFD (Kliman, 2000)

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

2. Penyebab Kematian Penyebab dari kematian janin intra uterine yang tidak dapat diketahui sekitar 25-60%, insiden meningkat seiring dengan peningkatan usia kehamilan. Pada beberapa kasus yang penyebabnya teridentifikasi dengan jelas, dapat dibedakan berdasarkan penyebab dari faktor janin, maternal dan patologi dari plasenta (Kliman, 2000). a. Faktor Ibu 1) Ketidakcocokan Rh darah Ibu dengan janin Akan timbul masalah bila ibu memiliki Rh negatif, sementara ayah Rh positif, sehingga janin akan mengikuti yang lebih dominan yaitu Rh positif, yang berakibat antara ibu dan janin akan mengalami

ketidakcocokan Rhesus. Ketidakcocokan ini akan mempengaruhi kondisi janin tersebut. Misalnya dapat terjadi kondisi Hidrops fetalis, yaitu suatu reaksi imunologis yang menimbulkan gambaran klinis pada janin antara lain berupa pembengkakan pada perut akibat terbentuknya cairan yang berlebihan pada rongga perut (asites), pembengkakan kulit janin penumpukan cairan di rongga dada atau rongga jantung, dan lain-lain. Akibat dari penimbunan cairan-cairan yang berlebihan tersebut, tubuh janin akan membengkak yang dapat berakibat pula darahnya bercampur dengan air. Jika kondisi demikian terjadi, biasanya janin tidak akan tertolong lagi. 2) Ketidakcocokan golongan darah Ibu dengan janin Terutama pada golongan darah A, B, dan O yang sering terjadi adalah antara golongan darah anak A atau B dengan ibu bergolongan darah O atau sebaliknya. Hal ini disebabkan karena pada saat masih dalam kandungan, darah janin tidak cocok dengan darah ibunya, sehingga ibu akan membentuk zat antibodi. 3) Berbagai penyakit pada ibu hamil Salah satu contohnya adalah diabetes dan preeklampsia. Hipertensi juga sangat berbahaya pada ibu hamil, baik yang memang memiliki riwayat hipertensi meupun yang tidak (hipertensi gravidarum). Hipertensi dapat menyebabkan kekurangan O2 pada janin yang disebabkan oleh

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

berkurangnya suplai darah dari ibu ke plasenta yang disebabkan oleh spasme dan kadang-kadang trombosis dari pembuluh darah ibu. 4) Trauma saat hamil Trauma bisa mengakibatkan terjadinya solusio plasenta atau plasenta terlepas. Trauma terjadi misalnya karena benturan pada perut, baik karena kecelakaan atau pemukulan. Trauma bisa saja mengenai pembuluh darah di plasenta, sehingga menimbulkan perdarahan pada plasenta atau plasenta terlepas sebagian, yang pada akhirnya aliran darah ke janin pun terhambat. 5) Infeksi pada ibu hamil Ibu hamil sebaiknya menghindari berbagai infeksi seperti bakteri maupun virus. Bahkan demam tinggi pada ibu hamil (lebih dari 103 F) dapat menyebabkan janin tidak tahan dengan tubuh ibunya. 6) Prolonged Pregnancy (kehamilan diatas 42 minggu) Kehamilan lebih dari 42 minggu.Jika kehamilan telah lewat waktu, plasenta akan mengalami penuaan sehingga fungsinya akan berkurang. Janin akan kekurangan asupan nutrisi dan oksigen. Cairan ketuban bisa berubah menjadi sangat kental dan hijau, akibatnya cairan dapat terhisap masuk ke dalam paru-paru janin. Hal ini bisa dievaluasi melalui USG dengan color doppler sehingga bisa dilihat arus arteri umbilikalis jantung ke janin. Jika demikian, maka kehamilan harus segera dihentikan dengan cara diinduksi. Itulah perlunya taksiran kehamilan pada awal kehamilan dan akhir kehamilan melalui 7) Hamil pada usia lanjut Hamil pada usia lanjut adalah kehamilan pada usia >35 tahun. Kehamilan ini rentan dikarenakan beberapa hal, yaitu: Selepas usia menjangkau 35 tahun ke atas setiap wanita akan mengalami penurunan dalam kualitas telur yang dihasilkan oleh ovarium. Umur berkaitan pula dengan perubahan hormon. Jadi kemungkinan pengeluaran telur lebih dari satu. Seterusnya boleh menyebabkan berlaku kehamilan kembar dua atau lebih.

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

Wanita yang hamil pada usia lanjut juga mudah mengalami masalah diabetes. Ini dapat dikarenakan ibu dengan gaya hidup yang tidak sehat, terlalu banyak konsumsi gula, dan jarang olah raga.

Kehamilan pada usia lanjut juga mungkin sukar untuk bersalin secara normal. Memiliki resiko tinggi janin mengalami syndrome Down karena kelainan kromosom. Resiko tinggi keguguran.

8) Ruptur uteri Ruptur uteri merupakan salah satu bentuk perdarahan yang terjadi pada kehamilan lanjut dan persalinan, selain plasenta previa, solusio plasenta, dan gangguan pembekuan darah. Batasan perdarahan pada kehamilan lanjut berarti perdarahan pada kehamilan setelah 22 minggu sampai sebelum bayi dilahirkan, sedangkan perdarahan pada persalinan adalah perdarahan intrapartum sebelum kelahiran. 9) Kematian Ibu Jika terjadi kematian ibu, sudah jelas janin juga akan mengalami kematian, dikarenakan fungsi tubuh pertumbuhan janin, tidak lagi ada. yang seharusnya menopang

b. Faktor Janin 1) Gerakan Sangat Berlebihan Gerakan bayi dalam rahim yang sangat berlebihan, terutama jika terjadi gerakan satu arah saja dapat membahayakan kondisi janin. Hal ini dikarenakan gerakan yang berlebihan ini akan menyebabkan tali pusar terpelintir. Jika tali pusar terpelintir, maka pembuluh darah yang mengalirkan darah dari ibu ke janin akan tersumbat. Gerakan janin yang sangat liar menandakan bahwa kebutuhan janin tidak terpenuhi. 2) Kelainan kromosom Bisa juga disebut penyakit bawaan, misalnya kelainan genetik berat (trisomi). Kematian janin akibat kelainan genetik biasanya baru terdeteksi pada saat kematian sudah terjadi, yaitu dari hasil otopsi janin. Hal ini

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

disebabkan karena pemeriksaan kromosom saat janin masih dalam kandungan beresiko tinggi dan memakan biaya banyak. 3) Kelainan bawaan bayi Yang bisa mengakibatkan kematian janin adalah hidrops fetalis, yakni akumulasi cairan dalam tubuh janin. Jika akumulasi cairan terjadi dalam rongga dada bisa menyebabkan hambatan nafas bayi. Kerja jantung menjadi sangat berat akibat dari banyaknya cairan dalam jantung sehingga tubuh bayi mengalami pembengkakan atau terjadi kelainan pada paruparunya. 4) Malformasi janin Pada janin yang mengalami malformasi, berarti pembentukan organ janin tidak berlangsung dengan sempurna. Karena ketidaksempurnaan inilah suplai yang dibutuhkan janin tidak terpenuhi, sehingga

kesejahteraan janin menjadi buruk dan bahkan akan menyebabkan kematian pada janin. 5) Kehamilan multiple Pada kehamilan multiple ini resiko kematian maternal maupun perinatal meningkat. Berat badan janin lebih rendah dibanding janin pada kehamilan tunggal pada usia kehamilan yang sama (bahkan perbedaannya bisa sampai 1000-1500 g). Hal ini bisa disebabkan regangan uterus yang berlebihan sehingga sirkulasi plasenta juga tidak lancar. Jika

ketidaklancaran ini berlangsung hingga keadaan yang parah, suplai janin tidak terpenuhi dan pada akhirnya akan menyebabkan kematian janin. 6) Intra Uterine Growth Restriction Kegagalan janin untuk mencapai berat badan normal pada masa kehamilan. Pertumbuhan janin terhambat dan bahkan menyebabkan kematian, yang tersering disebabkan oleh asfiksia saat lahir, aspirasi mekonium, perdarahan paru, hipotermia dan hipoglikemi. 7) Infeksi (parvovirus B19, CMV, listeria) Infeksi ini terjadi dikarenakan oleh virus, dan jika virus ini telah menyerang maka akan menyebabkan janin mengalami gangguan seperti, pembesaran hati, kuning, ekapuran otak, ketulian, retardasi mental, dan

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

lain-lain. Dan gangguan ini akan membuat kesejahteraan janin memburuk dan jika dibiarkan terus-menerus janin akan mati. 8) Insufisiensi plasenta yang idiopatik Merupakan bagian dari kasus hipertensi dan penyakit ginjal yang sudah disebutkan diatas. Pada beberapa kasus, insufisiensi plasenta ini terjadi pada kehamilan yang berturut-turut. Janin tidak mengalami pertumbuhan secara normal. c. Faktor Palsenta 1) Perlukaan cord 2) Pecah secara mendadak (abruption) 3) Premature Rupture of Membrane 4) Vasa Previa

d. Faktor Resiko Berikut ini beberapa faktor resiko terjadinya kematian janin intra uteri (Kliman, 2000) : Ibu usia lanjut Riwayat kematian janin intra uterine Infertilitas Ibu Hemokonsentrasi pada ibu Usia Ayah Obesitas

3. Patologi Anatomi Janin yang meninggal intra uterin biasanya lahir dalam kondisi maserasi. Kulitnya mengelupas dan terdapat bintik-bintik merah kecoklatan oleh karena absorbsi pigmen darah. Seluruh tubuhnya lemah atau lunak dan tidak bertekstur. Tulang kranialnya sudah longgar dan dapat digerakkan dengan sangat mudah satu dengn yang lainnya. Cairan amnion dan cairan yang ada dalam rongga mengandung pigmen darah. Maserasi dapat terjadi cepat dan meningkat dalam waktu 24 jam dari kematian janin. Dengan kata lain, patologi yang terjadi pada IUFD dapat terjadi perubahan-perubahan sebagai berikut:

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

a) Rigor mortis (tegang mati) Berlangsung 2 jam setelah mati, kemudian janin menjadi lemas sekali. b) Stadium maserasi I Timbul lepuh-lepuh pada kulit. Lepuh-lepuh ini mula-mula berisi cairan jernih kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah janin mati. c) Stadium maserasi II Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat. Terjadi setelah 48 jam janin mati. d) Stadium maserasi III Terjadi kira-kira 3 minggu setelah janin mati. Badan janin sangat lemas dan hubungan antar tulang sangat longgar. Terdapat edema di bawah kulit.

4.

Tanda dan Gejala Pada wanita yang diketahui mengalami kematian janin intra uterine

(IUFD), pada beberpa hari berikutnya mengalami penurunan ukuran payudara. Tanda-tanda lain yang juga dapat ditemukan adalah sebagai berikut: 1) Tidak ada gerakan janin. Pada umumnya, ibu merasakan gerakan janin pertama pada usia kehamilan 18 minggu (pada multipara) atau 20 minggu (pada primipara). Gerakan janin normalnya minimal 10 kali sehari. 2) Gerakan janin yang sangat hebat atau sebaliknya, gerakan janin yng semakin pelan atau melemah. 3) Ukuran abdomen menjadi lebih kecil dibandingkan dengan ukuran pada saat kehamilan normal dan tinggi fundus uteri menurun atau kehamilan yang tidak kunjung besar, dicurigai bila pertumbuhan kehamilan tidak sesuai bulan. 4) Bunyi jantung anak tidak terdengar 5) Palpasi janin menjadi tidak jelas 6) Pergerakan janin tidak teraba oleh tangan pemeriksa 7) Pada foto roentgen dapat terlihat: Tulang-tulang cranial saling menutupi (tanda spalding) Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda naujokes)

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

 Gejala

Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin Tanda Gejala janin hilang sesudah dan dan Tanda Diagnosa Kemungkinan Solusio plasenta

dan

Selalu Ada Gerakan

Kadang-Kadang Ada Syok

berkurang atau hilang Nyeri perut Uterus tegang/kaku

timbul atau menetap Perdarahan pervaginam Gawat janin atau DJJ tidak terdengar

hamil 22 minggu Gerakan janin Syok Perut cairan Gerakan janin kembung/ bebas intra Ruptura uteri

DJJ tidak ada Perdarahan Nyeri perut hebat

abdominal Kontur abnormal Abdomen nyeri Bagian-bagian teraba Denyut nadi ibu cepat Cairan ketuban Gawat janin janin uterus

berkurang atau hilang DJJ (<100/menit >180/menit) Gerakan janin/ DJJ hilang abnormal atau

bercampur mekonium

Tanda-tanda kehamilan berhenti Tinggi fundus uteri berkurang Pembesaran berkurang uteri

Kematian janin

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

5.

Penatalaksanaan Kematian Janin Intrauterin Kelahiran harus segera diinduksi secepatnya setelah diagnosa dapat

ditegakkan. Pada satu penelitian, penundaan kelahiran lebih dari 24 jam setelah terdiagnosis dihubungkan dengan peningkatan terjadinya masa anxietas dibandingkan dengan wanita yang kelahirannya diinduksi dalam waktu 6 jam (Kliman, 2000). Ketika janin berada di dalam uterus selama 3-4 minggu, level fibrinogen bisa turun yang dapat menyebabkan koagulopati. Hal ini sangat jarang terjadi pada kehamilan tunggal karena penegakan diagnosa dan induksi yang dilakukan lebih awal. Pada beberapa kasus kehamilan kembar, tergantung dari tipe plasentasi, induksi setelah kematian kedua janin mungkin dapat menghambat perkembangan janin menjadi matur. Pada kasus ini beberapa spesialis anak tidak merekomendasikan untuk memeriksakan koagulasi darah. Secara umum, resiko berkembangnya disseminated intravascular coagulopathy sangat jarang (Kliman, 2000). Kematian janin awal dapat ditangani dengan pemberian laminaria diikuti oleh dilatasi dan ekstraksi. Pada wanita dengan kematian janin sebelum usia kehamilan kurang dari 28 minggu, induksi dapat dilakukan dengan menggunakan prostaglandin E2 vaginal suppositoria (10-20 mg tiap 4-6 jam), misoprostol pervaginal atau per oral (400 mcg tiap 4-6 jam), dan/atau oxytocin (terutama bagi wanita dengan sectio caessaria). Pada wanita dengan kematian janin pada usia kehamilan setelah 28 minggu, harus menggunakan dosis yang lebih rendah. The American College of Obstetricians and Gynaecologists mengatakan bahwa untuk induksi kelahiran prostaglandin E2 dan misoprostol hendaknya tidak digunakan pada wanita denga riwayat sectio caessaria karena resiko terjadinya ruptur uteri (Kliman, 2000). Penanganan rasa nyeri pada pasien dengan induksi kelahiran untuk kasus kematian janin lebih mudah ditangani dibandingkan dengan pasien dengan janin yang masih hidup. Narkotik dengan dosis yang lebih tinggi bermanfaat untuk pasien, dan pemberian morfin biasanya cukup efektif untuk pengendalian rasa nyeri (Kliman, 2000).

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

Berikut tahapan-tahapan penanganan pada ibu yang didiagnosa mengalami IUFD: 1. Jika kematian janin intra uterine telah jelas ditemukan, pasien harus diberitahukan secara berhati-hati dan dihibur. Pertimbangkan untuk menunda prosedur evakuasi janin untuk membiarkan pasien menyesuaikan secara psikologis terhadap kematian janin tersebut. Penundaan tersebut juga mempunyai keuntungan tambahan dengan memberikan kesempatan pada serviks untuk lebih siap. Jika persalinan tidak terjadi segera setelah kematian janin, terutama pada kehamilan lanjut, koagulopati maternal dapat terjadi, walaupun keadaan ini jarang terjadi sebelum 4-6 minggu setelah kematian janin. Setelah 3 minggu, lakukan pemeriksaan koagulasi yang termasuk hitung trombosit, kadar fibrinogen, waktu protrombin, partial tromboplastin time (PTT), dan analisis produk degradasi fibrinogenserta lakukan secara serial. Berikan immunoglobulin rhesus pada semua gravida rhesus negatif kacuali ayah janin diketahui pasti dengan rhesus negatif. Berikan dosis kecil (30g) pada trimester I dan dosis penuh pada kehamilan akhir. 2. Penggunaan USG pada kehamilan dini telah menunjukkan bahwa kematian janin terjadi pada gestasi kembar lebih sering daripada yang diperkirakan sebelumnya. Keadaan ini biasanya asimtomatik, walaupun mungkin terjadi bercak pada vagina. Tidak diperlukan intervensi, dan dapat diharapkan terjadinya resorpsi pada janin yang mati. Hipofibrinogenemia maternal adalah komplikasi yang jarang dan harus diamati pada kasus tersebut. Koagulopati konsumtif juga dapat timbul pada janin yang hidup. Keadaan ini mengarahkan pada perlunya persalinan segera jika kematian salah satu janin terjadi pada kehamilan yang lanjut dan maturitas janin yang lainnya telah diyakini dengan pemeriksaan unsur-unsur pulmonal dalam cairan amnion. 3. Prostaglandin E2 dalam bentuk supositoria vagina (20 mg tiap tiga sampai lima jam) adalah efektif untuk evakuasi janin yang telah mati pada midtrimester. Walaupun insidensi keberhasilan adalah tinggi, terjadinya retensi plasenta memerlukan kuretase. Dokter dapat menggunakan dosis 15methylprostaglandin F2 intramuskuler (250 g pada interval satu dan satu sampai satu setengah dan seengah jam) jika selaput amnion telah pecah.

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

Sesuaikan jadwal dosis untuk menghindari stimulasi yang berlebihan. Adanya kegagalan mengarahkan pada anomali rahim. Persiapkan aminophylline dan terbualine untuk menghindari bronkospasme jika prostaglandin diberikan pada pasien asmatik. Penggunaan oksitosin secara bersamaan harus dihindari karena resiko rupture uterin. 4. Jika janin telah mati dalam waktu yang cukup lama, ukuran rahim menurun cukup banyak untuk memungkinkan evakuasi dengan penyedotan dapat dilakukan dengan aman. Pemeriksaan keadaan koagulasi, seperti yang telah disebutkan, harus dilakukan. Jika keadaan tersebut ditemukan, atasilah koagulopati dan lanjutkan dengan evakuasi. Kira-kira 80% akan memasuki persalinan dalam dua atau tiga minggu. Jika timbul koagulopati, heparin dapat dipakai untuk memperbaikinya sebelum melakukan evakuasi rahim, tetapi penggunaan heparin pada keadaan tersebut tidak sepenuhnya bebas dari bahaya. Histerotomi hampir tidak pernah diindikasikan kecuali terdapat persalinan dengan seksio secaria sebelumnya atau operasi miomektomi. Evakuasi instrumental transervikal dan kehamilan trimester ketiga yang telah lanjut memerlukan keahlian dan pengalaman khusus untuk menghindari perforasi dan perdarahan. Laminaria mungkin berguna dalam kasus tersebut. 5. Semua gravida dengan rhesus negatif harus diberikan immunoglobulin rhesus. Jika diperkirakan terdapat interval lebih dari 72 jam antara kematian janin dan persalinan, berikan dosis immunoglobulin yang sesuai dengan segera. Penjelasan pasca persalinan adalah bagian yang penting dalam perawatan total pasien. Tiap usaha harus dilakukan untuk mendapatkan ijin otopsi janin, karyotiping dan pemeriksaan lain yang dindikasikan

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

Tentukan usia kehamilan dan cari adanya kehamilan ganda

Ditemukan janin tunggal

Ditemukan kehamilan ganda dengan satu janin masih hidup Amati absorpsi janin yang telah mati. Amati koagulopati maternal dengan pemeriksaan koagulasi serial.

Pertimbangkan untuk menunda intervensi dengan alasan psikologis untuk memberikan waktu pada gravida melakukan penyesuaian diri dan membiarkan cervix matang.

Harapkan terjadi persalinan spontan dalam 2-3 minggu pada sebagian besar pasien. Amati koagulopati maternal dengan pemerksaan koagulasi serial

Jika terjadi pada kehamilan akhir, pertimbangkan intervensi dengan induksi persalinan atau seksio sesaria untuk mencegah koagulopati janin yang hidup.

Jika terjadi koagulopati, pertimbangkan pengobatan dengan heparin untuk memperbaiki gangguan koagulasi dan melakukan intervensi.

Kematian janin dini atau pertengahan kehamilan Lakukan dilatasi dan evakuasi vakum atau berikan regimen prostaglandin intramuskular / intravaginal

Kematian janin pada kehamilan lanjut Amati persalinan atau berikan regimen prostaglandin intramuskular / intravaginal

EVAKUASI RAHIM SPONTAN ATAU OPERATIF

Tentukan apakah Rhesus negatif dan lakukan desensitisasi. Berikan immunoglobulin rhesus daam dosis yang tepat sesuai dengan usia kehamilan. Lakukan otopsi dengan izin, jika mungkin. Lakukan penelitian untuk mempeajari penyebab termasuk karyotiping dan kultur, Jelaskan setelahnya mengenai temuan-temuan.
Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

Penanganan Umum Berikan dukungan emosional pada ibu. Nilai denyut jantung janin (DJJ) : bila ibu mendapat sedatif, tunggu hilangnya pengaruh obat, kemudian nilai ulang; bila DJJ tak terdengar minta beberapa orang mendengarkan menggunakan stetoskop Doppler. Penanganan Khusus Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat janin, atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati. Jika pemeriksaan radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi kolumna vertebralis, gelembung udara di dalam jantung dan edema scalp. USG: merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin di mana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan: tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin, dan cairan ketuban berkurang. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa besar

kemungkinan dapat lahir per vaginam. Pilihlah cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif: tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu; yakinkan bahwa 90% persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai serviks: jika serviks matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau prosaglandin.

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin atau kateter foley. Catatan: Jangan lakukan amniotomi karena beriiko infeksi.

persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir.

Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun, dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: tempatkan misoprostol 25 mcg di puncak vagina; dapat diulangi sesudah 6 jam. jika tidak ada respon sesudah 2 x 25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi 50 mcg setiap 6 jam. Catatan: Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebih 4 dosis.

Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah, waspada koagulopati. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan melakukan berbagai kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi plasenta dan infeksi.

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

DUGAAN KEMATIAN JANIN

Hilangnya pergerakan janin Tidak terdapat pertumbuhan janin Tidak terdapat denyut jantung janin

Hitung trombosit Kadar fibrinogen Waktu protrombin (PT) Partial Thromboplastin Time (PTT) Produk Degrdasi Fibrin (FDP) Ultrasonografi

Tegaskan kematian janin dengan ultrasongrafi

Berikan penjelasan dan dukungan dalam keadaan duka cita

6. Komplikasi yang mungkin Terjadi Komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu hamil dengan IUFD dapat terjadi bila janin yang sudah meninggal tidak segera dilahirkan lebih dari 2 minggu. Akan tetapi, kasus janin yang meninggal dan tetap berada di rahim ibu lebih dari 2 minggu sangat jarang terjadi. Hal ini dikarenakan biasanya tubuh ibu sendiri akan melakukan penolakan bila janin mati, sehingga timbullah proses persalinan. Adapun komplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut: 1) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), yaitu adanya perubahan pada proses pembekuan darah yang dapat menyebabkan perdarahan atau internal bleeding. 2) Infeksi 3) Koagulopati maternal dapat terjadi walaupun ini jarang terjadi sebelum 4-6 minggu setelah kematian janin. Oleh karena adanya komplikasi akibat IUFD, maka janin yang telah meninggal harus segera dilahirkan. Proses kelahiran harus segera dilkukan secara normal, karena bila melalui operasi akan terlalu merugikan ibu. Operasi hanya dilakukan jika ada halangan untuk melahirkan normal. Misalnya janin meninggal dalam posisi melintang atau karena ibu mengalami preeklampsia.

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian Sirkulasi Riwayat penyakit: hipertensi essensial, penyakit vaskular. Integritas Ego Secara labil, ansietas, takut, syok, tidak percaya, depresi. Eliminasi Nefritis kronis. Intake makanan dan cairan Status nutrisi ibu buruk. Keamanan Pemajanan pada agen-agen toksis atau teratogenik. Riwayat kejadian traumatik. Adanya penyakit inflamasi, penyakit hubungan seksual, atau pemajanan pada penyakit menular seperti rubella, sitomegalovirus, herpes aktif. Ketuban pecah dini. Abnormalitas plasenta/tali pusat yang terlihat pada kelahiran. Inkompatibilitas ABO. Seksualitas Tumor fibrosa uterus (leiomioma), atau abnormalitas lainnya dari organ reproduktif ibu. Kejadian kelahiran traumatic, komplikasi intrapartum. Penyuluhan/Pembelajaran Melaporkan penyalahgunaan pengobatan. Obat atau alkohol. Riwayat keluarga tentang kondisi genetik.

Diagnosa Keperawatan 1. Berduka berhubungan dengan kematian janin/bayi. 2. Perubahan peran berhubungan dengan krisis situasi (kematian anak).

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

3. Harga diri rendah berhubungan dengan kegagalan yang dirasakan pada kejadian hidup. 4. Kurang pengetahuan, mengenai kehilangan perinatal berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan interpretasi informasi.

Rencana Asuhan Keperawatan Prioritas Keperawatan 1. Memfasilitasi proses berduka. 2. Memberikan informasi mengenai kejadian-kejadian sekitar kehilangan dan implikasi masa datang. Tujuan 1. Dukungan teridentifikasi dan pada tempatnya. 2. Rencana dibuat untuk pemakaman bayi.

3.4 Intervensi Keperawatan 1. Berduka berhubungan dengan kematian janin/bayi Hasil yang diharapkan : Mengungkapkan tahap proses berduka yang dialami. Mengekspresikan perasaan dengan tepat. Mengidentifikasi masalah proses berduka (misalnya: masalah fisik, makan, tidur) dan mencari bantuan yang tepat. Tindakan/Intervensi Keperawatan : Tindakan/Intervensi Mandiri Berikan ruang pribadi bila klien Tempat dimana keluarga dan teman Rasional

menginginkannya, dengan kontak yang dapat bicara dan berbagi perasaan sering oleh perawat. Anjurkan dengan leluasa, sehingga meningkatkan

kunjungan yang tidak terbatas oleh perasaan kekeluargaan dan membantu keluarga dan teman. menghadapi proses berduka. dalam perencanaan dan

Libatkan pasangan dalam perencanaan Partisipasi dan perawatan. Beri

kesempatan pembuatan keputusan membantu sekali dalam memilih tindakan atau keputusan

pasangan untuk bersama.

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

yang tepat sesuai kondisi klien. Kaji pengetahuan klien/pasangan dan Menghindari pemahaman yang salah interpretasi terhadap kejadian sekitar terhadap kejadian sekitar kematian kematian janin/bayi. Berikan informasi janin/bayi. dan perbaiki kesalahan konsep Sering, setelah kematian anak, orang

berdasarkan kesiapan pasangan dan tua berespon syok, menyangkal, atau kemampuan secara efektif untuk mendengarkan tidak percaya. Reaksi ini dapat

mengganggu pemberian informasi.

Tentukan makna kehilangan terhadap Luas dan durasi respon berduka dapat kedua anggota pasangan. Perhatikan tergantung pada makna kehilangan. bagaimana kuatnya pasangan

menginginkan kehamilan ini. Identifikasi ekspresi sesuai tahap-tahap Perawat membantu dalam menghadapi berduka (misal: menyangkal, marah, tahap berduka dengan waktu yang menawar, depresi, menerima). Gunakan secepat mungkin. Bila berduka tidak ketrampilan (misal: komunikasi terapeutik segera selesai, akan mengganggu

mendengar

secara

aktif, kehidupan selanjutnya.

pengakuan), menghargai permintaan klien untuk tidak bicara. Akui apa yang telah terjadi, kuatkan Meningkatkan kemampuan dalam

realita situasi dan anjurkan diskusi dan menghadapi kenyataan/kehilangan. ekspresi perasaan klien Diskusikan respon antisipasi secara Membantu pasangan untuk mengenali fisik dan emosi kehilangan. Evaluasi ketrampilan koping. bahwa respon mereka sebelum dan berikutnya adalah normal. Berduka

Perhatikan keyakinan religius dan latar merupakan hal yang individual, dan belakang budaya. luas serta sifat dari respon dipengaruhi oleh sifat kepribadian, ketrampilan koping masa lalu, keyakinan religius, dan latar belakang budaya. Diskusikan cara-cara yang tepat bagi Untuk menghindari kesalahan persepsi orang tua menyampaikan peristiwa dari sibling dan meminimalkan tingkat

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

kehilangan pada sibling. Kaji beratnya depresi.

berduka. Adanya resiko terjadi gangguan pada kejiwaan jika kemampuan dalam

menghadapi kehilangan tidak efektif. Perhatikan tingkat aktivitas klien, pola Hal ini mungkin terabaikan karena tidur, nafsu makan, dan hygiene proses berduka dan derajat depresi. Pola tidur mungkin terganggu, dan untuk

personal.

menimbulkan ketidakmampuan mengatasi distress. Beri bantuan dalam melakukan Menunjukkan

kelelahan lanjut

perhatian

dan

perawatan fisik sesuai kebutuhan.

pemeliharaan serta membantu klien menghemat energi yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan proses berduka.

Kolaborasi Hubungi tokoh agama, sesuai keinginan Untuk pemberian nasehat dari segi keluarga. agama dalam membantu menghadapi proses berduka. Rujuk pada psikiatri jika perlu. Konseling atau terapi mungkin perlu pada kasus berduka patologis untuk membantu individu mengidentifikasi kemungkinan penyebab reaksi

abnormal dan mencapai resolusi proses berduka. 2. Perubahan peran berhubungan dengan krisis situasi (kematian anak). Hasil yang diharapkan : Mengekspresikan perasaan yang tepat dan sesuai. Menunjukkan keterlibatan individu dalam proses pemecahan masalah yang diarahkan pada resolusi krisis. Mengungkapkan pemahaman tentang harapan peran/kewajiban.

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

Mengidentifikasi

kebutuhan

dan

sumber

utuk

memelihara

peran/ikatan keluarga. Tindakan / Intervensi Keperawatan : Tindakan/Intervensi Mandiri Evaluasi situasi keluarga saat ini dan Anggota keluarga memberikan Rasional

status psikososial (misalnya anak lain, dukungan satu sama lain. keluarga besar, sistem pendukung) Tinjau sumber koping. ulang koping, ketakutan dan keluarga, Anggota keluarga depresi, merasa

keterampilan sangat tidak adekuat, dan mungkin perlu meninjau apa yang telah terjadi dan apa tujuan mereka dalam hidup.

Ajarkan dengarkan

diskusi isyarat

perasaan verbal

dan Pengungkapan perasaan dapat memicu yang pengenalan terhadap penyebabnya dan

menunjukkan perasaan kegagalan, rasa dapat digunakan untuk memastikan bersalah atau marah. Diskusikan dapat diterimanya perasaan ini. Orang tua mungkin takut untuk

kenormalan perasaan.

menggambarkan perasaan negatif yang mereka yakini abnormal. Realisasi

bahwa perasaan berduka, rasa bersalah, dan marah adalah normal dapat

membantu menghilangkan rasa gagal orang tua. Identifikasi harapan perubahan peran Perubahan yang diantisipasi meliputi yang diperlukan karena adanya periode disorientasi atau terpecahnya pola kerja normal, diikuti periode reorganisasi, dimana energi dengan tepat disimpan dalam individu dan aktivitas baru. Berikan informasi dan bantu orang tua Kematian anak memerlukan perubahan menghadapi situasi, keseimbangan orang tua yang tidak diantisipasi. Pada

kehilangan.

perawatan diri dan kebutuhan berduka kematian anak pertama, fungsi orang

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

serta tanggung jawab menjadi orang tua yang terjadi hanya berduka. Bila tua. ada anak lain, orang tua dapat

mengekspresikan kekhawatiran tentang kemampuan mereka menjadi orang tua. Perasaan tentang kegagalan atau rasa bersalah akhirnya dapat mengarah pada perasaan yang tidak adekuat. 3. Harga diri, rendah berhubungan dengan kegagalan yang dirasakan pada kejadian hidup. Hasil yang diharapkan: Mengidentifikasi kekuatan dan sumber-sumber yang tersedia. Mengekspresikan harga diri positif. Mendemonstrasikan adaptasi terhadap kematian bayi dan integrasi kehilangan dalam hidup sehari-hari dengan merencanakan masa depan. Tindakan/intervensi keperawatan: Tindakan/Intervensi Mandiri Tentukan persepsi diri dan pasangan Kehilangan sebagai Evaluasi individu respon dan orang kehamilan sering Rasional

tua. dihubungkan dengan perasaan tidak

keluarga

terhadap adekuat, tidak berdaya, dan tidak yang secara perasaan langsung diri dan harga

kehilangan, perhatikan kesalahan yang berharga, dibuat oleh keluarga.

mempengaruhi kemungkinan

menghancurkan

diri seseorang sebagai orang tua. Berikan kesempatan untuk Pengungkapan kehilangan memberikan

mengungkapkan, menyalurkan emosi kesempatan untuk penerimaan yang dan menangis. diperlukan, emmbantu orang tua untuk menyaring dengan seksama, dan

memvalidasi perasaan normal orang tua tentang ketidakberdayaan dan

ketidakadekuatan. Berikan penguatan positif untuk Membantu dalam koping kesedihan

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan terhadap situasi. Membantu orang tua dan masalah-masalah. menerima diri mereka sendiri sebagai manusia yang berharga. 4. Kurang pengetahuan, mengenai kehilangan perinatal berhubungan dengan kurangnya informasi, kesalahan interpretasi informasi. Hasil yang diharapkan: Membedakan penyebab kematian yang dapat diantisipasi dan yang tidak dapat diantisipasi. Mengungkapkan pemahaman alasan dari kehilangan bila diketahui. Mendiskusikan kemungkinan efek jangka pendek dan jangka panjang dari kehilangan. Intervensi/tindakan keperawatan: Tindakan/Intervensi Mandiri Kaji kesiapan dan kemampuan keluarga Respon emosional dapat mempengaruhi untuk menyerap dan memahami kemampuan untuk mendengar dan Rasional

informasi.

memproses informasi mempunyai perbedaan

Identifikasi prioritas keluarga dalam Keluarga memberikan informasi.

kebutuhan untuk informasi, tergantung pada tahap perkembangan keluarga dan penyebab kematian intra uteri, karena faktor eksternal, atau karena masalah genetik.

Identifikasi persepsi klien / pasangan Ketidakakuratan persepsi perlu dikaji tentang kejadian, dan perbaiki secara kontinyu dan informasi yang valid diulangi.

kesalahpahaman sesuai indikasi.

3.5 Evaluasi Hal terpenting yang dilakukan sebagai langkah lanjutan dari kasus kematian janin intra uterine adalah pemeriksaan otopsi pada janin. Keputusan untuk melakukan otopsi harus didiskusikan trelebih dahulu oleh orang tua, dalam hal ini KIE sangat diperlukan. Pada orang tua yang tidak menginginkan otopsi lengkap

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

maka evaluasi kematian janin yang sangat terbatas harus didiskusikan dengan keluarganya. Meskipun sangat jarang dapat ditawarkan penggunaan MRI yang dapat memberikan informasi sebagai evaluasi kematian janin apabila otopsi tidak dapat dilakukan (San, 2007). Plasenta dan membrannya harus diperiksa juga secara teliti, termasuk kultur. Analisa kromosom dari sample cairan amnion, darah janin dan jaringan (kulit janin atau fascia lata) harus diketahui apakah janin dismorfik, memiliki retardasi pertumbuhan, hidrofik atau memiliki anomali atau tanda lain dari kelainan kromosom. Analisa kromosom terutama harus dilakukan pada kematian janin kehamilan kembar khususnya dengan riwayat kematian janin pada trimester kedua atau ketiga (San, 2007).

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)

DAFTAR PUSTAKA

Achdiat, C.M.2004. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta:EGC Andra. 2007. Ruptur Uteri: Uterus Robek, Nyawa Ibu dan Bayi Melayang. http://www.kafemuslimah.com/article_detail.php?id=1161.Diakses tanggal 3 April 2009 pukul 15.00 WIB Cuningham, F.G. 2001. Williams Obstetrics (21st Edition). United States of America:TheMcGraw-Hill Companies,Inc Mochtar,R. 1998. Sinopsis Obstetri Patologi, edisi II.Jakarta:EGC Muhaj, Khaidir. 2009. Askep Nifas Dengan Perdarahan Post Partum. http://www2.kompas.com/kompas-cetak/0004/05/UTAMA/hak01.htm. Nie. 2008. Kehamilan Multiple/Kembar. http://www.gemari.or.id/file/

gemari7241. Diakses tanggal 3 April 2009 pukul 15.05 WIB Wiknjosarto,H. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Yayasan Bina Pustaka

Ratna Putri Sari PSIK UB (0610723022)