CLASSE 28.

HEMORRGIA DURANT LA SEGONA MEITAT DE LA GESTACI: placenta prvia i despreniment prematur de la placenta normalment inserta (DPPNI) EXAMEN! CONCEPTES INTRODUCTORIS

En les primeres etapes del desenvolupament, les vellositats trofoblstiques cobreixen tota la superfcie del crion. Les vellositats del pol embrionari continuen creixent (crion fronds); les del pol anembrionari o vegetatiu degeneren (crion leve). La decdua sobre el crion fronds es denomina decdua basal (placa basal o decidual): capa endometrial compacta de cllules voluminoses amb abundants lquids i glicogen. La decdua sobre el pol anembrionari o vegetatiu sanomena decdua capsular. En etapes posteriors, el crion leve es posa en contacte amb lepiteli de la decdua parietal i les dues capes es fusionen. La nica porci funcional del crion s el crion fronds, que juntament amb la decdua basal forma la placenta. A linici del quart mes, la placenta t 2 components: porci fetal: formada pel crion fronds. porci materna: formada per la decdua basal. Al costat fetal, la placenta est circumdada per la placa corinica; al costat matern, per la placa basal o decidual. Entre les porcions corinica i basal trobem els espais intervellosos plens de sang materna. En el curs del 4t i 5 mes, la decdua forma diversos tabics (tabics deciduals) sobresurten als espais intervellosos, per no arriben a la placa corinica. El resultat s que la placenta queda dividida en diversos compartiments denominats cotiledons. La superfcie fetal de la placenta no presenta cotiledons i est coberta completament per la placa corinica, on podem veure artries i venes de calibre gruixut (vasos corinics) que convergeixen cap al cord umbilical.

CARA FETAL FORMACI DEL SEGMENT INFERIOR

CARA MATERNA

El zigot (ou) simplanta al fons uter. Fora de lembars, lter t tres parts ben diferenciades: cos, istme i coll. A lembars (a partir del 7 mes) podem identificar una zona anomenada SEGMENT INFERIOR: zona prima i fibrosa, poc muscular; queda localitzada entre OCI (orifici cervical intern) i les fibres del cos. Permet acomodar el fetus i facilitar el part, a ms, saprofita en la cesria. El segment inferior s justament el punt dincisi uterina en la cesria (incisi segmentria transversa). En condicions normals, la placenta tamb es localitza al fons uter. Quan ho fa ms avall, pot quedar situada a nivell del segment inferior o del crvix placenta prvia (queda per davant de la presentaci). CAUSES DHEMORRGIA PRIMERA MEITAT DE LEMBARS ~ setmana 20 n1 AVORTAMENT > 90% dels casos EMBARS ECTPIC MALALTIA TROFOBLSTICA: mola hidatiforme. Causes ginecolgiques: plip uter, cncer de crvix. SEGONA MEITAT DE LEMBARS > setmana 20 PLACENTA PRVIA (PP) +++++++ ABRUPTIO = DPPNI Sn les dues causes ms freqents. Alta patologia placentria: vasa prvia. Dehiscncia de cicatriu anterior (cesria prvia). Causes ginecolgiques: plip uter, cncer de crvix.

PLACENTA PRVIA (PP) 1. CONCEPTE s la inserci de la placenta en el segment inferior uter, que pot arribar a ocloure lorifici cervical intern de lter: - oclusiva: total o parcial de lorifici cervical intern. - marginal: arriba a la vora daquest orifici, per no loclou. - dinserci baixa: est en el segment inferior, sense arribar a lorifici cervical intern. La PP es dna en el 0,5 % - 1 % dembarassos. 2. ETIOLOGIA Sol ser deguda a una mala decidualitzaci uterina, que obliga lou a implantar-se fora de la zona habitual (fons i part superior uterina) implantaci parcial o total a la zona baixa de lter. Sn factors que afavoreixen la mala decidualitzaci: la multiparitat, ledat materna, les cicatrius uterines prvies (miomectomia, cesria, raspaments, etc.), les inflamacions endometrials, etc. Tamb s possible que placentes massa grans (embarassos geminats, pacients diabtiques, eritroblastosi fetal, etc.) o que shipertrofien de manera compensatria per problemes dhipoxmia crnica (tabaquisme matern, addicci a la cocana) sarribin a inserir en el segment inferior de lter.

3. CLNICA El smptoma cabdal s lhemorrgia en el 3r trimestre de la gestaci, que es produeix pel desplegament del segment inferior. Lhemorrgia s indolora, de sang lquida de color vermell rutilant. Sol ser episdica (amb tendncia a la repetici). No hi sol haver cap altra simptomatologia, a part de la derivada duna possible anmia segons la intensitat de la prdua hemtica vaginal. Com que es indolora, la dona pensa: He trencat aiges?, Mhe orinat?. Quan mira qu ha passat, veu que ha tacat de sang vermella rutilant; lhemorrgia ve i va. Quan arriba a urgncies s possible que ja no sagni. El fetus sausculta b, no hi ha patiment fetal. Per, com que no es pot recolzar, podem veure natges, obliqua o transversa. 4. DIAGNSTIC Davant de la sospita duna PP, cal evitar tactes vaginals pel risc de desencadenar una hemorrgia profusa en furgar la placenta a travs de lorifici cervical. El diagnstic sestableix fcilment per ecografia. El diagnstic diferencial sha de fer fonamentalment amb el despreniment prematur de placenta normalment inserida (DPPNI) o abruptio. Tant lecografia, com lexploraci abdominal acurada, sovint poden evidenciar lexistncia de situacions o presentacions fetals anmales (situacions obliqes, presentacions de natges o cefliques inestables), perqu lencoixinat placentari a la zona baixa de lter impedeix lacomodament habitual del cap fetal a la pelvis materna. 5. COMPLICACIONS Els embarassos de dones amb PP presenten: Major incidncia de parts pre-terme. Cesries. Hemorrgies del deslliurament. Accretisme placentari.

6. TRACTAMENT Durant lembars, sindicar reps absolut (hospitalari segons la intensitat o la repetici dels episodis hemorrgics), es far reserva de sang per si fos necessria la transfusi. Gestacions dentre 28 i 34 setmanes Sadministraran glucocorticoides per accelerar la maduraci pulmonar fetal. Es faran controls repetits de lestat general matern i del benestar fetal. Si les hemorrgies sn escasses i, lestat general matern i fetal intrauter sn correctes, sesperar fins a arribar al final de lembars (en aquestes circumstncies pot ser til ladministraci de betaadrenrgics). Per contra, si lhemorrgia vaginal s intensa o hi ha sofriment fetal intrauter, sindicar la finalitzaci de lembars abans del termini per mitj de cesria. Tamb es practicar cesria, encara que es tracti dun embars a terme, en els casos de placenta oclusiva parcial o total, de presentacions o situacions fetals anmales, o quan lhemorrgia vaginal sigui intensa. El part vaginal noms sintenta en casos excepcionals de placentes baixes que no oclouen lorifici cervical intern, en els quals lestat general matern s bo i lhemorrgia vaginal s mnima, i la presentaci de vrtex recolza b sobre el coll uter desprs dun trencament acurat de les membranes ovulars. Desprs del part, cal ser conscients del major risc dhemorrgia del deslliurament per la menor capacitat de contracci del segment inferior uter i per la possibilitat daccretisme placentari.

DESPRENIMENT PREMATUR DE LA PLACENTA NORMALMENT INSERIDA (DPPNI) 1. CONCEPTE El DPPNI, despreniment preco de placenta, o abrupci de la placenta (abruptio placentae), consisteix en la seva separaci total o parcial de la connexi uterina abans del naixement del fetus. La placenta est ben ubicada, per es desprn abans del fetus. Es pot produir tant durant lembars (6 i 7 mes), com en el moment del part, per el ms caracterstic s que es presenti en el tercer trimestre de la gestaci. ES TRACTA DUN QUADRE APARATS! S UNA URGNCIA! SHA DE RESOLDRE RPIDAMENT! Es dna de mitjana en el 0.5 % dembarassos. 4

2. ETIOLOGIA La causa exacta queda per determinar en la majoria de casos, per saccepta que sn factors de risc : - hipertensi arterial (considerada el factor etiolgic ms important, 50% dels casos). - tabac, drogoaddicci (cocana). - traumatismes. - hipofibrinogenmia congnita. - escs augment ponderal en lembars. - antecedent dabrupci. El DPPNI s ms freqent en dones dedat, multpares i en casos de miomes uterins retroplacentaris. 3. ANATOMIA PATOLGICA El procs sinicia amb una hemorrgia a la decdua basal, que donar lloc a la formaci dun hematoma retroplacentari ocupa una depressi o geoda, a vegades visible a la cara materna. Lhemorrgia sexterioritza en la majoria de casos (80 %), per en el 20 % s interna o mixta. En les pacients amb hemorrgia oculta el pronstic sol ser pitjor: major dificultat en el diagnstic i valoraci correcta del cas, i perqu els pronstics van associats amb + freqncia a trastorns de la coagulaci.

4. CLNICA Els smptomes caracterstics de labrupci sn la metrorrgia i el dolor abdominal. Sagna menys que la PP; sol ser un sagnat ms fosc i persistent (retenci a lter). Cursa com un quadre dabdomen agut; la dona presenta HIPERSTSIA CUTNIA i a la palpaci destaca un TER LLENYS: matriu completament contreta, hipertnica. La retenci de sang a lter pot conduir al shock, encara que veiem poc sagnat exterior. Hi ha casos de despreniments mnims o petits que poden cursar de manera asimptomtica, com amenaces de part prematur o b, simulant una PP amb metrorrgia per sense dolor (+ freqent quan la placenta s dinserci posterior). Ens pot ajudar al DD la visi dun hematoma per ECO-Doppler. En els casos ms greus (despreniment de ms del 50% de la superfcie placentria), se sol produir la mort fetal immediata i hi ha perill dimportants de complicacions maternes. En els casos ms caracterstics no tan greus, se sol tractar duna gestant de 3r trimestre que sobtadament inicia un quadre de dolor abdominal, acompanyat duna metrorrgia de color fosc, escassa per persistent.

Hi pot haver smptomes danmia i xoc desproporcionats a lhemorrgia externa, a causa de la falta dexterioritzaci de la sang i de la infiltraci hemtica que hi pot haver a laparell genital intern. Lter est fermament contret (hipertonia extrema o ter llenys) i aix impedeix palpar les parts fetals i fins i tot, auscultar la FCF sol estar absent per mort intrauterina o hi ha un patr de sofriment fetal greu. En un 50 % daquests casos greus, hi sol haver signes dhipertensi gestacional associats. En els pocs casos en qu el DPNNI es produeix durant el part, pot evolucionar rpidament (part precipitat) a causa dun augment de lactivitat uterina o b es pot detenir en la seva evoluci. 5. DIAGNSTIC En les formes agudes greus caracterstiques, el diagnstic sha de fer per la clnica i en situaci durgncia, donat el greu perill que suposa el quadre tant per la mare com pel fetus. En els casos menys greus o crnics, en qu el despreniment afecta zones ms petites de la placenta, lecografia pot ser dun gran valor. El diagnstic diferencial sha de realitzar amb la PP; es fa per les caracterstiques clniques (tipus dhemorrgia, smptomes associats com ara dolor i hipertensi arterial, caracterstiques de lter i estat del fetus) i lecografia, que hi t un paper fonamental. 6. COMPLICACIONS Les complicacions ms freqents del DPPNI sn: Trastorns de la coagulaci CID (la decdua s rica en tromboplastina tissular, factor III). Insuficincia renal aguda. Apoplejia uteroplacentria o ter Couvelaire. A causa dels trastorns de la coagulaci, en els casos greus de DPPNI es produeixen extravasacions sangunies amb infiltraci hemorrgica de la paret uterina i fins i tot de les trompes, ovaris i lligaments amples. Lter i les altres zones afectades adquireixen una coloraci blavosa purpria tpica ja descrita per Couvelaire lany 1912. La infiltraci hemtica distorsiona les fibres musculars uterines i a vegades, pot dificultar la retracci uterina post-part. Hemorrgies postpart. Poden ser degudes a un trastorn de la coagulaci, atonia per falta de retracci uterina o ambds factors. Emblia de lquid amnitic. La seva presentaci s excepcional. 7. TRACTAMENT El tractament establert dels casos aguts amb afecci greu de lestat general matern i fetal intrauter implica levacuaci immediata de lter i el tractament hemoterpic de la dona, ja que la possibilitat que apareguin complicacions (renals, coagulaci) augmenta si es prolonga linterval des del deslliurament fins al part. Des del punt de vista obsttric, lter sha devacuar com ms aviat millor i per la via ms segura. Si el fetus est viu i s viable, sha de procedir a la cesria urgent, llevat que es prevegi un part vaginal immediat. Si el fetus est mort o no s viable, sintentar un part vaginal, recorrent a la cesria en cas que aquest no sigui factible en un perode de temps prudencial (6-8 hores), pel risc de complicacions maternes. En casos excepcionals, hi ha la possibilitat dun tractament conservador (fins i tot administrant betaadrenrgics, clssicament considerats contraindicats en el DPPNI): casos

dabrupci no cataclsmics (abrupci crnica o limitada) en pacients amb embarassos preterme en qu: - no hi hagi signes de sofriment fetal. lestat hemodinmic i de la coagulaci de la dona siguin normals. - no hi hagi metrorrgia, ni dinmica o hipertonia uterina persistents. - lecografia posi de manifest lexistncia dun despreniment que impliqui <50 % de la superfcie placentria i sense altres alteracions evidents. Tant lestat matern com el fetal han de ser estrictament controlats i monitorizats en un centre amb totes les possibilitats quirrgiques, hemoterpiques i neonatolgiques necessries. Smptoma o signe Inici del quadre Hemorrgia Dolor espontani o a la pressi Contraccions uterines Abdomen Palpaci de parts fetals FCF Signes de toxmia associats Tacte vaginal Detalls Placenta prvia LENT, SOLAPAT Abundant, recidivant Color roig clar NO En general, NO Tou, depressible S En general, NORMAL Rares (segons incidncia general) Es tacta la placenta NO TQ DPPNI BRUSC, TEMPESTUS Hemorrgia persistent i nica Sang fosca i escassa S S Contret, dur LLENYS Difcil o impossible Difcil o impossible Freqents (50% dels casos) NO es tacta la placenta DONA amb TENDNCIA A LA HTA Moment agut: hipotensi amb TQ Bossa amnitica a tensi

Davant de sospita, el tacte vaginal sha de realitzar en un context quirrgic: existeixen RISCOS. Per al diagnstic ja tenim lecografia. PLACENTA PRVIA <<Pacient de 38 anys dedat, gestant de 31 setmanes, paritat 3-0-2-3 (a terme, pre-terme, avortaments, fills vius) que acudeix per metrorrgia de quantitat similar a la dun segon dia de regla, amb sang de color vermell rutilant, que es va presentar espontniament mentre la dona mirava la TV. La pacient, al notar la prdua de lquid pels genitals va pensar que havia trencat aiges, ja que no va tenir cap dolor. Quan ho va comprovar, va veure que es tractava de sang. Lepisodi hemorrgic es va presentar va 2 hores i no sha tornat a repetir. Pacient amb bon estat general i bona coloraci de pell i mucoses, pols de 86 bpm, PA 120/65, temperatura de 38.6C. A la palpaci abdominal , lter saprecia tou i depressible; el fetus es troba en posici obliqua amb el pol ceflic a la FID de la mare. Lalada uterina s de 27 cm i la FCF de 132 bpm (normal). Albuminria, glucosria i cetonria negatives. A lexploraci CUIDADOSA amb lespcul saprecia lexistncia de restes hemtiques a vagina i un coll uter format, de multpara, OCE flueix una mnima quantitat de sang vermella>>. DPPNI <<Pacient quintigesta, paritat 3-0-1-3 (a terme, pre-terme, avortaments, fills vius), que acudeix durgncia la setmana 34 dembars per haver iniciat de forma sbdita dolor abdominal generalitzat acompanyat de metrorrgia de sang fosca i quantitat discreta, per persistent. Els cinc controls previs realitzats durant lembars actual resultaren normals, exceptuant una PA de 130/90 mmHg detectada fa 1 mes i que no es va constatar en un nou control (115/70 mmHg) realitzat al cap duna setmana del anterior. A lexploraci, mostra un estat general acceptable, respon b a linterrogatori, per presenta sensaci de fatiga i est una mica dispneica; destaca la sensaci de dolor i hiperestsia cutnia abdominals. El pols s de 140 bpm i el ritme respiratori de 24 rpm, la PA s de 90/60 mmHg (sest xocant) i lalbuminria i cetonria sn negatives. Per

palpaci abdominal saprecia un ter fortament contret, hipertnic, que dificulta la identificaci de lesttica fetal. Pel tacte vaginal, el coll uter s el propi duna multpara en aquesta fase de lembars, gruixut, lleugerament escurat, permeable a 1 o 2 dits i a travs seu sobserva una bossa amnitica a tensi. Amb US, saconsegueix auscultar FCF amb certa dificultat, profunda, que batega a 76/80 bpm (NO S NORMAL)>>. ALTRES CAUSES DHEMORRGIA Les hemorrgies de la segona meitat de la gestaci o hemorrgies ante partum constitueixen un dels problemes ms freqents i importants en la prctica clnica obsttrica diria. Es donen en el 3 % - 5 % dembarassos. A ms de la PP i el DPPNI, altres possibles causes poden ser la patologia ginecolgica (lesions del crvix uter, varices vaginals sagnants, etc.), la ruptura uterina per dehiscncia de cicatriu de cesria prvia o altra patologia placentria menys freqent (placenta accreta, placenta membranosa, placenta extracorial, vasos previs per inserci velamentosa del cord umbilical). Placenta accreta La placenta accreta (en la seva varietat accreta prpiament dita, increta o percreta) consisteix en la fixaci de les vellositats corials directament sobre el miometri, a causa dun defecte en la formaci de la decdua. Pot ser total o parcial en funci de lrea de creixement anmal de les vellositats. Accreta: vellositats limitades a la superfcie del miometri. Increta: les vellositats no noms sadhereixen al miometri, sin que hi penetren. Percreta: les vellositats arriben a la serosa (peritoni); fins i tot poden penetrar a la cavitat peritoneal. La causa fonamental seria un desenvolupament defectus de la decdua afavorit per: lesions i cicatrius endometrials secundries a legrats, inflamacions, cirurgia, miomes, etc. Aix explica que sigui ms freqent en dones multpares. Clnicament, es manifesta per la falta de despreniment placentari en el deslliurament, acompanyat dhemorrgia ms o menys profusa. Els intents pel despreniment manual resulten intils, especialment si es tracta duna placenta accreta total risc de provocar una inversi uterina. Tradicionalment, el tractament ha estat la histerectomia + transfusi sangunia. Actualment, es pot assajar la teraputica conservadora amb metotrexate. Placenta succenturiada Existncia d1 o + lbuls placentaris addicionals a distncia de la placenta principal o vertadera, amb la qual mantenen connexions vasculars; si aquestes connexions falten parlem de placenta espuria. La seva importncia clnica est en qu es pot produir una retenci inadvertida daquets lbuls desprs del deslliurament, donant lloc a hemorrgia. Sha de sospitar la seva existncia quan al revisar la placenta sobserven vasos desgarrats, el trajecte dels quals acaba a les vores de les membranes ovulars. El tractament consisteix amb lextracci manual del lbul retingut. Placenta membranosa Hi ha vellositats corials al voltant de tot lou (per lexistncia duna decdua reflexa o capsular tant abundantment vascularitzada que permet el desenvolupament de vellositats corials dotades de funcionalisme entorn de tot el zigot). Placenta extracorial El teixit placentari no es troba totalment recobert per les membranes ovulars. El punt de confluncia de les membranes ovulars, placa corial i decdua vertadera NO correspon a la vora placentria (normal), sin que la decdua recobreix en major o menor

extensi la superfcie placentria per sota de lamni i el crion. Aix es tradueix per lexistncia a la cara fetal de la placenta duna depressi central rodejada per un anell blanquins. Existeixen dues varietats: - placenta circumvallada: lanell sobresurt i les membranes ovulars formen un replec en el punt de reflexi. - placenta marginada: no existeix replegament. Aquestes formes de patologia placentria solen cursar clnicament de manera similar a la de la PP i tenen el mateix tractament.

VASA PREVIA Sobserva en 1/1000 1/5000 embarassos i presenta alta mortalitat fetal: 33-100%. Sorgeix quan un vas fetal creua i cobreix lorifici cervical intern. Els pacients de risc inclouen: placentes bilobulades. lbuls accessoris. placenta prvia. embarassos per FIV i mltiples. La presncia de vasos previs s possible en 2 circumstncies: 1) Inserci velamentosa del cord: inserci del cord a nivell de les membranes ovulars, en lloc de fer-ho a la cara fetal de la placenta. 2) Placenta amb un lbul accessori (presncia de cotiledons a distncia). En ambds casos, els vasos fetals no protegits dins de les membranes ovulars poden passar inadvertits i trencar-se en el moment de la ruptura artificial de les membranes o treball de part avanat exsanguinaci fetal. Quan se sospiti la presncia de sang fetal, es pot confirmar amb la prova de lhemoglobina fetal: s resistent al pH alcal i existeixen proves de desnaturalitzaci alcalina (test de Apt, Ogita i Loendersloot). Noms difereixen en la seva duraci, per s menor de 10 min; sn adequades per una situaci aguda abans del deteriorament fetal general. Podem tenir sofriment fetal amb un patr sinusodal de la FCF. s prudent identificar la localitzaci de la inserci del cord a la placenta i buscar la presncia dun segon lbul en el moment del rastreig sistemtic durant el 2n trimestre per evitar un resultat desastrs. El rastreig per ultrasonografia Doppler en color simplifica el diagnstic i quan es combina amb ecografia transvaginal o translabial permet distingir una presentaci funicular (ex. cord que es presenta abans del vrtex) de vasos previs. El rastreig transvaginal per ultrasonografia Doppler en color s avui dia el mtode ms efica.

Les dues caracterstiques bsiques dels vasa previa sn: 1) Dificultat diagnstica. 2) Escs marge de temps des de que el problema es posa de manifest per a salvar la vida del fetus. Sovint els vasa previa sn sovint errniament diagnosticats com a placenta prvia o abruptio placentae. Donat que de vegades el tractament daquestes patologies implica la possibilitat dun part vaginal amb ruptura artificial de membranes, aquesta maniobra pot resultar catastrfica si en realitat es tracta duns vasos previs. Hem de tenir un gran ndex de sospita davant de qualsevol hemorrgia antepart o intrapart en qu: - existeixen alteracions de la FCF desproporcionades a una prdua hemtica escassa. - gestaci mltiple. - no existeixen suficients dades per establir el diagnstic de PP o DPPNI amb seguretat. El quadre clnic es pot manifestar de diverses formes: Vasos palpables al tacte vaginal o visibles per amnioscpia. El problema est en diferenciar els vasos velamentosos duna procedncia del cord. En general, els vasos es poden identificar pel seu menor dimetre, falta de motilitat i pulsatilitat i, absncia dun espai lliure al seu entorn. Compressi dels vasos sense hemorrgia. El cap fetal pot comprimir els vasos previs contra les parets de la pelvis i, encara que no hi hagi ruptura vascular, es pot produir hipxia fetal i fins i tot, la mort del fetus. Ruptura dels vasos amb hemorrgia en el moment de lamniotomia (amniorrexis). Forma de presentaci clssica descrita en els llibres. Ruptura vascular i hemorrgia abans de la ruptura de les membranes. A diferncia del cord umbilical, els vasos previs NO estan protegits per la gelatina de Wharton i sn especialment susceptibles a patir un desgarro o ruptura. Per aix, no s estrany que existeixi una hemorrgia abans que tingui lloc lamniorrexis. s en aquests casos quan els vasa previa entren en el DD de PP i DPPNI pot resultar til laplicaci de tests didentificaci de sang fetal. Ruptura vascular i hemorrgia desprs de la ruptura de les membranes. En aquests casos, els vasos previs no creuen a travs de lorifici cervical i/o la ruptura de les membranes no compromet els vasos inicialment. Lhemorrgia es pot presentar desprs dun temps de lamniotomia al desencadenar-se el part i/o progressar la dilataci cervical extensi del desgarro inicial de les membranes fins als vasos. Sha comunicat que la detecci temprana va amb menor mortalitat fetal: pot ajudar a planejar el part i evitar el dany iatrognic (ex. secundari a ruptura prematura de membranes artificial). La cesria electiva disminueix la mortalitat perinatal. En casos no diagnosticats, els nics mtodes per aconseguir resultats neonatals exitosos sn un major ndex de sospita i un tractament intensiu intrapart i neonatal. RESUM DE CONCEPTES ESSENCIALS Lhemorrgia ante partum s un problema freqent durant lembars i comporta un greu risc tant per a la mare com per al fetus. Per exemple, en els casos de DPPNI la mortalitat fetal s duna mitjana del 50%. Les causes ms importants dhemorrgia en la segona meitat de lembars sn la PP i el DPPNI. s important establir el diagnstic diferencial entre les diferents causes dhemorrgia ante partum, especialment entre PP i DPPNI, ja que les implicacions pronstiques, teraputiques i la conducta obsttrica sn molt diferents depenent de letiologia.

10

 Lecografia t un paper important en el diagnstic de les hemorrgies de la segona meitat de gestaci, per la capacitat de diferenciaci clnica s essencial quan la pacient acudeix en situaci aguda urgent. En els casos dhemorrgia ante partum cal no oblidar el major risc de coagulopaties ni dhemorrgies del deslliurament. El tractament de les hemorrgies ante partum ve condicionat per la intensitat de lhemorrgia, lestat general matern, la setmana de gestaci i lestat del fetus intrauter.

11