Mekonium

Sarah Pogi dan Alessandro Ghidini

I. Pendahuluan
Mekonium biasa terdapat pada jalan lahir fetus (12%), biasanya setelah usia kehamilan 34 minggu dan terutama pada kehamilan postterm Pada sebagian kecil kasus, hubungan antara mekonium dengan hipoksia janin, secara sekunder berhubungan dengan fakta bahwa stres hipoksia janin dapat merangsang aktivitas usus, dan mungkin juga dapat merangsang janin bernafas spontan sehingga menyebabkan aspirasi mekonium. Oleh karena itu, mekonium mungkin bukan merupakan penyebab secara langsung, tetapi hanya berhubungan dengan hipoksia janin dan komplikasinya. Pencegahan dari mekonium dan sindrom aspirasi mekonium dapat dicapai dengan mengurangi tingkat kelahiran postterm dan dengan pemeriksaan USG lebih awal. Amnioinfusion untuk mekonium dikaitkan dengan penurunan sebanyak 38% pada sindrom aspirasi mekonium (SAM) dan kecenderungan untuk penurunan sebanyak 49% kematian perinatal, namun perhitungan hasil kumulatif dari manfaat amnioinfusion tersebut berasal dari beberapa penelitian kecil, sedangkan dari penelitian yang terbesar tidak menunjukkan manfaat atau kerugian dari intervensi ini (amnioinfusion). Oleh karena itu, amnioinfusion rutin tidak diindikasikan hanya untuk adanya mekonium. Orofaringeal dan nasofaringeal suction sebelum kelahiran bahu tidak menurunkan kejadian SAM, perlu dilakukan ventilasi mekanis untuk SAM, setiap morbiditas terkait lainnya, atau kematian neonatal. Intubasi endotrakeal rutin saat lahir pada neonatus dengan pewarnaan mekonium, dinyatakan kuat tidak memberikan perbaikan neonatus selama resusitasi rutin.

II. Sejarah
Mekonium adalah istilah yang berasal dari bahasa Yunani mekoni, yang berarti poppy juice atau opium. Mengkonfirmasi penyataan klinis sebelumnya, mekonium secara resmi diakui berkaitan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal pada tahun 1975 dalam Penelitian Colaboratif pada Cerebral Palsy.

III. Diagnosa / Definisi

Mekonium adalah isi usus janin dan terdiri dari berbagai macam, mucopolysacharides, produk darah , rambut, dan sel skuamosa. Diagnosis mekonium pada cairan ketuban dibuat secara klinis berdasarkan penampilan (warna kehijauan atau kecoklatan) atau dengan pemeriksaan histopatologi plasenta. Khususnya pada kehamilan (<33 minggu) prematur, kesan klinis cairan mekonium mungkin palsu dan bukannya mencerminkan pewarnaan oleh mekanisme lain (yaitu hemosiderin). Diagnosis sindrom aspirasi mekonium adalah gangguan pernapasan yang membutuhkan oksigen tambahan biasanya dalam 4 jam pertama setelah lahir apabila terdapat mekonium pada neonatus tanpa penyebab lain dari gangguan pernapasan, dan diklasifikasikan yang akan ditunjukan pada penjelasan berikutnya.

IV. Epidemiologi / Insiden

Sekitar 17-19% dari plasenta aterm memiliki beberapa derajat pewarnaan mekonium. Sekitar 12% (7-22%) dari kehamilan aterm terdapat pewarnaan mekonium pada cairan ketuban. Sindrom Aspirasi Mekonium (SAM) terjadi pada sekitar 5% dari kasus, dan dari jumlah ini sekitar 4% mati. Insiden meningkat pada kehamilan postterm: sekitar 10% dari usia kehamilan 39-41 minggu, 18% dari usia kehamilan > 41 minggu.

V. Etiologi / Patofisiologi dasar

Hormon janin motilin berfungsi untuk meningkatkan gerakan peristaltik. Motilin tidak terdapat dalam jumlah banyak pada janin (midtrimester) sangat prematur yang menyebabkan

defekasi fetus dalam rahim. Pada janin prematur, aterm dan postterm, tingkat motilin meningkat menyebabkan terjadinya mekonium yang mungkin dapat dipicu oleh adanya stres janin karna hipoksia, infeksi, atau kompresi tali pusat. Namun demikian, khususnya pada janin posterm, dapat menunjukkan adanya kematangan pencernaan. Asfiksia akut atau kronis dan infeksi intrauterin pada terdapatnya mekonium memungkinkan terjadinya hambatan respirasi yang lebih besar daripada aspirasi mekonium itu sendiri. Stres hipoksia janin dapat merangsang aktivitas usus, dan mungkin juga merangsang janin bernafas spontan, menyebabkan aspirasi mekonium. Oleh karena itu, mekonium mungkin bukan merupakan penyebab secara langsung, tapi hanya berhubungan dengan terjadinya hipoksia janin dan komplikasinya. Mekonium juga dikaitkan dengan pneumonitis neonatal, yang dikaitkan dengan adanya hambatan fungsi surfaktan, inflamasi, dan obstruksi sehingga menyebabkan SAM.

VI. Gejala Sindrom Aspirasi Mekonium (SAM)

Gejala SAM neonatal, diantaranya adalah hambatan respirasi, dengan takipnea, sianosis, dan berkurangnya compliance paru. Dalam beberapa kasus, bisa didapatkan hipertensi pulmonal.

VII. Klasifikasi Sindrom Aspirasi Mekonium

Ringan Sedang : < 48 jam dari oksigen tambahan pada <40%. : 48 jam oksigen tambahan pada 40%.

Berat : membutuhkan intubasi (atau pada hipertensi paru primer).

VIII. Faktor Risiko

Kehamilan postterm Fetal acidemia (hanya berhubungan, belum tentu sebagai penyebab)

IX. Komplikasi
Hal ini terkait dengan acidemia janin, kejang neonatal, perawatan di neonatal intensive care unit (NICU), gangguan pernapasan, gejala sisa cerebral palsy jangka panjang (tapi belum tentu merupakan penyebab).

X. Penatalaksanaan Kehamilan
Mekonium pada amniosentesis genetik Kecurigaan cairan ketuban dengan mekonium pada janin prematur ekstrim (yaitu pada amniosentesis genetik) harus segera dievaluasi untuk mengetahui penyebab lain dari cairan ketuban berubah warna, misalnya infeksi.

Mekonium pada janin prematur dan janin aterm <39 minggu Cairan ketuban dengan mekonium pada janin prematur dan pada fetus aterm <39 minggu harus segera dievaluasi untuk infeksi dan hipoksia janin, karena temuan tersebut tidak mungkin disebabkan fisiologi normal saja pada usia kehamilan ini.

Mekonium pada usia kehamilan 39 minggu Cairan ketuban mekonium pada kehamilan full term ( 39 minggu) atau postterm mungkin mencerminkan fisiologi normal dan pematangan saluran pencernaan saja, tetapi kemungkinan infeksi atau hipoksia karena etiologi tersebut tidak dapat dikesampingkan. Perkembangan konsistensi mekonium saat kehamilan, dari tidak terdapat mekonium / sedikit mekonium sampai terdapatnya mekonium kental, harus memperoleh perhatian khusus, karena hal ini dapat dikaitkan dengan angka kejadian acidemia janin yang lebih tinggi.

XI. Pencegahan
Pencegahan dari adanya mekonium dan SAM dapat dicapai dengan mengurangi tingkat kehamilan postterm. USG pada awal pemeriksaan dan stripping of the membran (melepaskan
4

selaput ketuban dari bagian bawah rahim) pada usia kehamilan 38 minggu, menurunkan angka kejadian kehamilan postterm.

dapat

XII. Manajemen teknik yang digunakan dalam pengaturan mekonium pada cairan ketuban

A. Amnioinfusion Keberhasilan amnioinfusion untuk 'mencairkan' mekonium dan mengurangi morbiditas neonatal masih kontroversial. Percobaan acak di beberapa tempat telah menunjukkan manfaat dalam hal sindrom aspirasi mekonium, perawatan NICU dan ensefalopati iskemik neonatal hipoksia, meskipun baru-baru ini penelitian yang dilakukan gagal untuk menunjukkan manfaat apapun dari amnioinfusion. Beberapa percobaan telah dilakukan sejak study meta analysis terakhir. Tidak ada peningkatan resiko pada ibu telah ditunjukan secara konsisten. Aminoinfusion dikaitkan dengan perbaikan perinatal, khususnya pada tempat di mana fasilitas untuk surveilans perinatal terbatas. Dalam study meta analisis terbaru, di bawah pengawasan perinatal standar, dibandingkan dengan tidak adanya amnioinfusion, amnioinfusion untuk mekonium (kental) pada pewarnaan cairan ketuban dikaitkan dengan penurunan pewarnaan mekonium (97% pengurangan), deselerasi denyut jantung janin (35%), persalinan caesar (18%), SAM (56%), dan PH <7,20 (34%). Tidak ada kematian perinatal yang dilaporkan. Dalam analisis meta terbaru, di bawah pengawasan perinatal yang terbatas, dibandingkan dengan tidak ada amnioinfusion, amnioinfusion untuk mekonium pewarnaan cairan ketuban dikaitkan dengan penurunan SAM (76%), ensefalopati iskemik neonatal hipoksia (93%), dan ventilasi neonatal atau perawatan NICU (44%), ada kecenderungan penurunan kematian perinatal (RR = 0,34, 95% CI 0,11-1,06). Percobaan tersebut terlalu kecil untuk menunjukan kemungkinan yang jarang terjadi namun dapat ditemukan efek samping serius pada ibu saat amnioinfusion. Penelitian meta analisis kami dari percobaan besar yang terbaru, mengungkapkan masih terjadi penurunan sebanyak 38% pada SAM (67/1904 dibandingkan 110/1948, RR = 0,62, 95% CI 0,46-0,84) dan terdapat kecenderungan penurunan sebanyak 49% dalam kematian
5

perinatal (9/1813 vs 17/1743, RR = 0,51, 95% CI 0,23-1,12). Hasil dari semua meta analisis masih belum kuat dan kualitasnya kurang baik. Karena studi kualitas terbesar dan terbaik menunjukkan amnioinfusion tidak bermanfaat maka amnioinfusion rutin tidak diindikasikan hanya untuk adanya diagnosis mekonium. Amnioinfusion dapat dipertimbangkan dengan adanya deselerasi variabel berulang, terlepas dari mekonium. Secara umum, amnioinfusion dianjurkan pada usia kehamilan 34 minggu. Ada banyak variasi dari teknik amnioinfusion, tetapi prosedur yang biasa dilakukan: dipasang infus melalui kateter tekanan intrauterin (jelas pada wanita dengan leher rahim melebar dan pecah ketuban) dialirkan 500 ml normal saline selama 30 menit.

B. Orofaringeal dan nasofaringeal suction Meski umum digunakan, orofaringeal dan nasofaringeal suction sebelum kelahiran bahu atau "tangisan pertama" tidak menurunkan kejadian SAM, perlu dilakukan ventilasi mekanis untuk SAM, setiap morbiditas terkait lainnya, atau kematian neonatal.

C. Intubasi endotrakeal Intubasi endotrakeal rutin saat lahir pada neonatus dengan pewarnaan mekonium, dinyatakan kuat tidak memberikan perbaikan neonatus selama resusitasi rutin. Sangat mungkin bahwa aspirasi rutin saluran udara bagian atas menguntungkan dan tidak boleh dibuang. Untuk bayi yang baru lahir dengan atau tanpa depresi pernafasan, intubasi endotrakeal dan suction masih dapat dilakukan pada bayi yang lahir dengan mekonium pada cairan ketuban.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Ghidini A, Spong C. Severe meconium aspiration is not cause by aspiration of meconium. Obstet Gynecol 2001; 185; 931-8 [review]

2.

Locatelli A, Regalia AL, Patregnani C et al. Prognostic value of change in amniotic fluid color during labor. Fetal Diagn Ther 2005; 20 (1); 5-9 [II-2]

3.

Nathan L, Leveno KJ, Carmody TJ 3rd, Kelly MA, Sherman ML. Meconium: a 1990s perspective on an old obsetric hazard. Obstet Gynecol 1994; 83 (3): 329-32. [review]

4.

Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC. Meconium aspiration syndrome: inpartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1106-10. [II-3]

5.

Usher RH, Boyd ME, McLean FH, Kramer MS. Assessment of fetal risk in postdate pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 259 [II-2]

6.

Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for meconium-stained liquor in labour. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1. [meta-analysis: 12 RCTs, n= 1877 Refs 7-18]

7.

Adam K, Cano L, Moise KJ. The effect of intrapartum amnioinfusion on the outcome of the fetus with heavy meconium stained amniotic fluid. Proceedings of 9th Anual meeting of the Society of Perinatal Obstetricians, News Orleans, LA; 1989; 438. [RCT]

8.

Alvarez M, Puertas A, Suarez AM, Herruzo A, Miranda JA. Transervical amnioinfusion in delivers with meconium-stained amniotic fluid. Prog Obstet Ginecol 1999; 42: 365-72 [RCT].

9.

Cialone PR, Sherer DM, Ryan RM, Sinkin RA, Abramowicz JS. Amnioinfusion during labor complicated by particulate meconium stained amniotic fluid decreases neonatal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:842-9 [RCT]

10. Eriksen N, Hostetter M, Parisi V. Prophylactic amnioinfusion in pregnancies complicated by thick meconium. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 344 [RCT]