No 1 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125

126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140

NAMA OBAT 2

SATU STOK PENERI PERSED PEMAK SISA PERMIN PEMBER AN AWAL MAAN IAAN AIAN STOK TAAN IAN 3 4 5 6=(4+5) 7 8=(6-7) 9 10

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

BAYAR

UMUM TIDAK BAYAR

PHB

JUMLAH

Mengetahui / menyetujui Pimpinan Puskesmas

Yang menyerahkan Petugas Gudang Puskesmas

Yang meminta / Pelapor

( ......................................................... )

( ...................................................... )

Siti Mulya Sarah

KET 11

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT SUB UNIT PELAYANAN

SUB UNIT PUSKESMAS KECAMATAN KAB / KODYA : POLINDES AMAWANG : SADANIANG : SADANIANG : PONTIANAK DOKUMEN PUSKESMAS SUB - UNIT PENERI MAAN 5 PERSE PEMAK DIAAN 6=(4+5) AIAN 7 SISA STOK 8=(6-7) NO

PELAPORAN BULAN/PERIODE : PERMINTAANBULAN/PERIODE : SATU STOK

PERMIN PEMBE TAAN 9 RIAN 10

No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

NAMA OBAT 2 AIR RAKSA DENTAL USE AMINOFILINA INJEKSI 24 MG/ML - 10 ML AMINOFILINA TAB 200 MG AMOKSISILINA KAPSUL 250 MG AMOKSISILINA SIRUP KERING 125 MG/5ML AMPISILINA KAPLET 500 MG AMPISILINA SIRUP KERING 125 MG/5MG ANTALGIN (METAMPIRON) TAB 500 MG ANTASIDA DOEN TAB KOMBINASI AQUA PROINJEKSI STERIL, BEBAS PIROGEN 20 ML AQUADES STERIL 500 ML ASAM ASKORBAT (VIT-C) TAB 50 MG
AS, BENZOAT 3% + AS, SALISILAT 6% (WHITEFIELD) SALEP AS, SALISILAT 2%+BELERANG ENDAP 4% (2-4 SALEP)

ASETOSAL TABLET 500 MG BENZATINA BENZIL PENISILINA INJEKSI 1,2 JUTA IU BESI (II) SULFAT SALUT TABLET SALUT, KOMBINASI DEKSAMETASON INJEKSI 5 MG/ML+1 ML DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG DEKSTROMETORFAN HBR SIRUP 10 MG / 5 ML DEKSTROMETORFAN TABLET 15 MG DIFENHIDRAMIN HCL INJEKSI 10 MG/ML-ML EFEDRINA HCL (EFEBRINA) TABLET 25 MG EKSTRAK BELLADON TABLET 10 MG
EPINEFRINA HCL / BITARTRAT (ADRENALINA) INJ 0,1%-1 ML

ETAKRIDINA (RIVANOL) LARUTAN 0,1 % ETAMBUTOL HCL (ETAMBUTOL) TAB 250 MG ETANOL 70 % 1000 ML FENOBARBITAL TAB 30 MG FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% FITOMENADION (VIT K1) INJEKSI 10 MG / ML - 1 ML FITOMENADION (VIT K1) TAB SALUT 10 MG GAMEKSAN EMULSI 1% 100 ML GARAM ORALIT UNTUK 200 ML AIR GENTIAN VIOLET LARUTAN 1% GLIBENKLAMIDA TAB 5 MG GLISERIL GUAYAKOLAT TAB 100 MG GRISEOFULVIN TABLET 125 MG MICRONIZED HIDROKLORITIZIDA (HTC) TAB 25 MG HIDROKORTISON KRIN 2,5% ISONIAZIDA (INH) TAB 100 MG KALIUM PERMANGAT SERBUK KALIUM LAKTAT (KALK) TAB 500 MG KAPAS PEMBALUT / ABSORBEN 250 GRAM KASA KOMPRES 40 / 40 STERIL KASA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 15 CM KASA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 3 CM KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3% KLORFENIRAMINA MELEAT (CTM) TAB 4 MG

AN AWAL 3 4 BTL AMP TAB KAP BTL KAP BTL TAB TAB AMP BTL BTL POT POT TAB VIAL TAB AMP TAB BTL TAB AMP TAB TAB AMP BTL TAB BTL TAB BTL AMP TAB BTL SAK BTL TAB TAB TAB TAB TUBE TAB BTL TAB BKS BKS ROL ROL KAP TUBE BTL TAB

TGL

KET 11

LAPORAN IBU HAMIL

DESA BULAN
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 NAMA ISTRI UMUR NAMA SUAMI

: AMAWANG :
GRAVIDA GR PR ALAMAT

KECAMATAN

: SADANIANG
TT I II Hb Gr % < 10 > 10

BB III USIA KUNJUN KEHAMIL GAN < 45 > 45

FE

KETERANGAN

SADANIANG, ..................................................... PETUGAS POLINDES DESA AMAWANG

SITI MULYA SARAH, Amd. Keb NIP : 14.4.3402596

REGISTER KB
BULAN :
NOMOR SERI KARTU HASIL PELAYANAN PESERTA KB BARU (PB) HASIL PELAYANAN KASUS PEMBERIAN PENCABUTAN INFORMED PB JUMLAH PB MENURUT CONSENT KELUARGA KOMPLIKASI KEGAGA ALAMAT UMUR ANAK METODE PRA S DAN BERAT LAN (UNTUK IUD, HIDUP KONTRASEPSI IUD IMPLANT KS I MOW, MOP & IMPLANT) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) HASIL PELAYANAN KONTRASEPSI ULANG PEMASANGAN PEMBERIAN KONTRASEPSI ULANG ULANG GANTI CARA KE PELAYANAN ULANG KELUARGA KETERANGAN PRA S DAN SUNTIKAN KONDOM KS I (19) (20) (21) (22)

TANGGAL

LAMA

BARU

NAMA

IUD

IMPLANT

PIL

(1)

(2)

(3)

(4)

(15)

(16)

(17)

(18)

IUD MOW JUMLAH MOP HASIL KONDOM PELAYANAN PESERTA KB IMPLANT SUNTIKAN PIL JUMLAH

(I) (OW) (OP) (K) (IPN) (S) (P)

DAFTAR ABSEN HARIAN PEGAWAI POINDES AMAWANG KECAMATAN SADANIANG KABUPATEN PONTIANAK TAHUN 2012
POLINDES BULAN MINGGU NO 1 : : : SENIN : NAMA / NRPTT SITI MULYA SARAH, Amd.Keb NRPTT : 14.4.3402596 : SENIN : NO 1 NAMA / NRPTT SITI MULYA SARAH, Amd.Keb NRPTT : 14.4.3402596 : SENIN : NO 1 NAMA / NRPTT SITI MULYA SARAH, Amd.Keb NRPTT : 14.4.3402596 : SENIN : NO 1 NAMA / NRPTT SITI MULYA SARAH, Amd.Keb NRPTT : 14.4.3402596 : SENIN : NO 1 NAMA / NRPTT SITI MULYA SARAH, Amd.Keb NRPTT : 14.4.3402596 JABATAN Bidan PAGI SIANG SELASA : PAGI RABU : SIANG PAGI SIANG KAMIS : PAGI SIANG JUMAT : PAGI SIANG SABTU : PAGI SIANG JABATAN Bidan PAGI SIANG SELASA : PAGI RABU : SIANG PAGI SIANG KAMIS : PAGI SIANG JUMAT : PAGI SIANG SABTU : PAGI SIANG JABATAN Bidan PAGI SIANG SELASA : PAGI RABU : SIANG PAGI SIANG KAMIS : PAGI SIANG JUMAT : PAGI SIANG SABTU : PAGI SIANG JABATAN Bidan PAGI SIANG SELASA : PAGI RABU : SIANG PAGI SIANG KAMIS : PAGI SIANG JUMAT : PAGI SIANG SABTU : PAGI SIANG JABATAN Bidan PAGI SIANG SELASA : PAGI RABU : SIANG PAGI SIANG KAMIS : PAGI SIANG JUMAT : PAGI SIANG SABTU : PAGI SIANG AMAWANG

JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET

MINGGU

JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET

MINGGU

JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET

MINGGU

JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET

MINGGU

JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET JAM PARAF KET

Mengetahui : Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang

Sadaniang, .......................................................... Mengetahui : Kepala Desa Amawang Kec. Sadaniang

HASAN. I Nip. 19610627 198208 1 002

MARIANUS