Professional Documents
Culture Documents
KETERANGAN UMUM
Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Status Tanggal Pemeriksaan
: Nn. A : Perempuan : 19 tahun : Asrama Polban : SMA : Mahasiswi Teknik Mesin : Islam : Belum Menikah : 6 Desember 2005
ANAMNESIS
Keluhan utama : Sering Bersin-bersin Anamnesis Khusus : Sejak 1 bulan SMRS, penderita mengeluh sering bersin-bersin terutama saat pagi hari, kira-kira 3-5 kali. Keluhan tidak dirasakan setiap hari namun hilang timbul kira-kira 2 kali dalam seminggu. Keluhan bersin juga dirasakan saat terpapar oleh debu ketika sedang bekerja di bengkel dan saat kelelahan. Keluhan bersin-bersin tresebut membuat penderita menjadi sulit berkonsentrasi. Tidur tidak ada gangguan
Rasa gatal pada hidung (+) Hidung berair (+) jernih Hidung kiri tersumbat terutama malam (+) Tenggorokan berdahak/menelan dahak (+) Mata gatal/berair (+) Panas badan (-) Pega-pegal/mudah lelah (-) Sakit Kepala di pagi hari (-) Nyeri di daerah wajah/pipi (-)
ANAMNESIS
Anamnesis tambahan Penderita adalah mahasiswi teknik mesin yang sering beraktivitas di bengkel mesin yang cukup berdebu. Penderita tinggal di kamar kost berukuran 5 x 5 m dengan seorang teman. Penderita memiliki karpet di kamarnya. Ventilasi udara kurang.
Riwayat pengobatan (-) Riwayat pilek sulit sembuh (+) Riwayat asma (-) Riwayat dermatitis/ kaligata (-) Riwayat alergi obat /makanan (-) Riwayat penggunaan obat semprot hidung (-) Riwayat keluhan yang sama 1 tahun yang lalu saat musim hujan, namun penderita tidak berobat. Keluhan hilang sendiri. Tes alergi kulit (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
: Tampak sakit ringan : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 80x/menit : 20x/menit : 36,8C
STATUS GENERALIS
Kepala : Konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik
Leher : KGB tidak teraba membesar Thoraks : Bentuk dan gerak simetris Pulmo : VBS kiri=kanan, ronki -/-wheezing -/ Cor : BJ murni reguler, murmur Abdomen : Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba, BU (+) normal
STATUS LOKALIS
Telinga
Kanan Preaurikuler Kelainan kongenital Radang dan tumor Trauma Nyeri tekan tragus Aurikula Kelainan kongenital Radang dan tumor Trauma Kiri -
STATUS LOKALIS
Retroaurikuler Edema Hiperemis Nyeri tekan Sikatriks Kanalis Akustikus Eksterna Kelainan kongenital Kulit Serumen Sekret Edema Membran Timpani Intak Refleks Cahaya Kanan Kiri -
Tenang -
Tenang -
+ +
+ +
STATUS LOKALIS
Hidung Bentuk dan dasar Rhinoskopi Anterior Mukosa Sekret Concha Septum Deviasi Polip tumor Pasase udara Normal Kanan Tenang + (jernih) Eutrofi + Normal Kiri Tenang + (jernih) Hipertrofi +
STATUS LOKALIS
Mulut dan Orofaring Mukosa mulut Lidah Gigi geligi Palatum molle Uvula Faring Tonsil Palatina
: Tenang : Simetris : Karies (-) : dalam batas normal : di tengah : tidak hiperemis
STATUS LOKALIS
Maksilo Facial Bentuk Parese Nervus Cranialis Leher KGB
: Simetris : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Test Pendengaran : Tidak dilakukan Transluminasi : Tidak dilakukan SPT : Tidak dilakukan
RESUME
Seorang perempuan 19 tahun datang ke poli THT RSHS dengan keluhan utama sering bersin-bersin Sejak 1 bulan SMRS, penderita mengeluh sering bersin-bersin terutama saat pagi hari, kira-kira 3-5 kali. Keluhan tidak dirasakan setiap hari namun hilang timbul kira-kira 2 kali dalam seminggu. Keluhan bersin juga dirasakan saat terpapar oleh debu ketika sedang bekerja di bengkel dan saat kelelahan. Keluhan bersin-bersin tersebut membuat penderita menjadi sulit berkonsentrasi. Tidur tidak ada gangguan
Nasal itching (+) Nasal running (+) serous Nasal obsrtuction terutama malam hari (+) PND (+) Eye itching/running (+) Febris (-) Malaise/Fatigue (-) Headeache di pagi hari (-) Nyeri di daerah wajah/pipi (-)
Riwayat pengobatan (-) Riwayat asma (-) Riwayat dermatitis/ kaligata (-) Riwayat alergi obat /makanan (-) Riwayat penggunaan obat semprot hidung (-) Riwayat keluhan yang sama 1 tahun yang lalu saat musim hujan, namun penderita tidak berobat. Keluhan hilang sendiri. Tes alergi kulit (-)
Status lokalis : ADS : CAE tenang +/+, sekret -/-, serumen -/-, MT intak +/+, RC +/+ CN : Mukosa tenang +/+, sekret +/+ jernih, concha eutrofi /hipertrofi, SD (-), PU +/+ NPOP : TO = T1-T1 tenang, faring tenang MF : Simetris, parese N. Cranialis (-) Leher : KGB tidak teraba membesar
DIAGNOSIS BANDING
Rhinitis alergica itermiten sedang berat Rhinitis vasomotor
DIAGNOSIS KERJA
Rhinitis alergica intermiten sedang-berat
USUL PEMERIKSAAN
Skin Prick Test Pemeriksaan Hitung Jenis SADT Pemeriksaan Apus hidung Pemeriksaan IgE total
PENATALAKSANAAN
Umum : Menghindari kontak dengan debu atau udara dingin Berolahraga secara teratur Manggunakan masker saat beraktivitas di bengkel
PROGNOSIS
TERIMA KASIH
THT-KL RSHS