C S B Consorci Sanitari de Barcelona

Ens pblic de la Generalitat de Catalunya i l'Ajuntament de Barcelona adscrit al Servei Catal de la Salut

Corporaci Sanitria de Barcelona

PROTOCOLS,
CODIS DACTIVACI I CIRCUITS DATENCI URGENT A BARCELONA CIUTAT

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

AGNCIA DE SALUT PBLICA DE BARCELONA MBIT D ATENCI PRIMRIA BARCELONA CIUTAT. ICS CLNICA PLAT. FUNDACI PRIVADA CORPORACI SANITRIA CLNIC FUNDACI DE GESTI SANITRIA DE LHOSPITAL DE LA S ANTA C REU I S ANT P AU H OSPITAL DOS DE MAIG H OSPITAL SAGRAT C OR

HOSPITAL SANT RAFAEL HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN

DE

DU

HOSPITAL UNIVERSITARI VALL DHEBRON INSTITUT MUNICIPAL DASSISTNCIA

SANITRIA (IMAS)

PAMEM SCUBSA-061

GRUP DE TREBALL
MALALT AMB POLITRAUMATISME Coordinaci del grup de treball
Salvi Prat, coordinador dUrgncies de Traumatologia de lHospital Clnic

Membres
Jaume Alijotas, cap durgncies de lrea de Traumatologia i Rehabilitaci de lHospital Universitari Vall dHebron Victor Caja, servei traumatologia de lrea de Traumatologia i Rehabilitaci de lHospital Universitari Vall dHebron Angel Candela, servei danestssia de lrea de Traumatologia i Rehabilitaci de lHospital Universitari Vall dHebron JF Cambra, adjunt a lUVI Peditrica de lHospital Sant Joan de Du de Barcelona Antonio Carballo Almeida, cap clnic de lSCUBSA-061 Eduard Carreras, cap de Secci de UVI peditrica, i coordinador del programa de politraumatitzats de lHospital de la Santa Creu i Sant Pau Pedro Dominguez, metge adjunt de la Unitat de Vigilncia Intensiva de lrea Maternoinfantil de lHospital Universitari Vall dHebron Teresa Echevarria, infermera urgncies de lHospital Clnic Mariona Escolano, supervisora durgncies de lrea de Traumatologia i Rehabilitaci de lHospital Universitari Vall dHebron Neus Fbrega, Servei dAnestesiologia i Reanimaci de lHospital Clnic Antonia Gahete, infermera urgncies hospital Clnic Xavier Jimnez Fbrega, cap clnic de lSCUBSA-061 Claudia Marhuenda, metge adjunt del Departament Cirurgia Peditrica de lHospital Universitari Vall dHebron Vicen Martinez Ibaez, coordinador de lrea Peditrica de lHospital Universitari de Vall dHebron Salva Navarro, cap servei cirurgia Hospital Parc Taul, i ex-cap de secci del Servei de Cirurgia General de lIMAS Salvi Prat, coordinador dUrgncies de Traumatologia de lHospital Clnic J.M. Salmern, director clnic del Servei dUrgncies de lHospital Clnic Joan Snchez Lloret, Catedrtic de Cirurgia de la Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona Antonio San Jos, cap de la Unitat dUrgncies de lrea General de lHospital Universitari Vall dHebron Elias Skaf, cap del Servei dUrgncies de lIMAS Manel Trias i Folch, cap del Servei de Cirurgia General i Digestiva de lHospital de la Santa Creu i Sant Pau Guillermo Vzquez, director de Servei de Medicina Interna i Urgncies de lHospital de la Santa Creu i Sant Pau Fernando Vilanova, cap de la Unitat dAnestsia dUrgncies Generals i Obstetrcia lHospital de la Santa Creu i Sant Pau

Coordinaci general del projecte codis dactivaci:

Jaume Estany, coordinador general de la Corporaci Sanitria de Barcelona Santiago Ferrndiz, director tcnic del Pla Integral dUrgncies de Catalunya Fernando Garcia Alfranca, director assistencial de lSCUBSA-061

NDEX
Atenci inicial al malalt amb politraumatisme .............................................................. 5 I. Introducci ................................................................................................................................ 5 II. Etapes en latenci inicial al malalt amb politraumatisme en el medi extrahospitalari......................................................................................................................... 5 1. Alerta .................................................................................................................................... 5 2. Activaci ............................................................................................................................... 6 3. Aproximaci i accs ........................................................................................................... 6 4. Valoraci/actuaci inicial................................................................................................... 6 5. Suport vital avanat ............................................................................................................ 7 Valoraci/assistncia primria ...................................................................................... 7 Valoraci/assistncia secundria .................................................................................. 8 6. Transport i comunicaci amb centre hospitalari receptor ....................................... 9 7. Transferncia del pacient al centre hospitalari ............................................................ 9 8. Tornada a loperativitat de la unitat assistencial (reposici de material) ............... 9 Protocol de trnsfer en el malalt amb politraumatisme ............................. 10 1. Comunicaci ...........................................................................................................................10 2. Recepci ..................................................................................................................................11 3. Activaci ..................................................................................................................................11 rea hospitalria per la recepci i tractament inicial del malalt amb politraumatisme .......................................................................................... 14 1. Malalts amb politraumatisme crtics ..................................................................................14 Minut 0 .................................................................................................................................. 14 Minut 0,30 .............................................................................................................................15 Minut 2 .................................................................................................................................. 15 Resoluci ...............................................................................................................................16 2. Malalts amb politraumatisme no crtics ............................................................................16 Avaluaci i control de laplicaci de la guia clnica .....................................................17 Annexos ........................................................................................................................................... 19 Annex 1. Escala de coma de Glasgow (GCS) ....................................................................... 19 Annex 2. Revised Trauma Score (RTS)....................................................................................19 Annex 3. ndex de Trauma Peditric (Pediatric Trauma Score) .........................................20 Annex 4. Estimaci de sang perduda en el xoc hemorrgic ..............................................20 Annex 5. Esquema dactuaci per intubaci orotraqueal al TCE .....................................21 Annex 6. Mecanismes lesionals i Patrons de lesi associats ..............................................21 Annex 7. Indicacions de no inici de maniobres de RCP .....................................................22 Annex 8. Recollida dinformaci del projecte politrauma Barcelona ..............................23 Bibliografia ......................................................................................................................................24

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

ATENCI INICIAL AL MALALT AMB POLITRAUMATISME

I. INTRODUCCI
El concepte de cadena de supervivncia, promogut des del mn de la reanimaci cardiopulmonar, s igualment aplicable a latenci al malalt politraumatitzat, sigui infant o adult. Desprs de la detecci del problema i primera intervenci, i abans de latenci hospitalria, latenci prehospitalria sanitria i professionalitzada s tamb una de les seves anelles. Per tal que aquesta anella sigui el ms eficient possible latenci prehospitalria al trauma ha de ser integrada dins dun sistema demergncies mdiques. Aix implica la disponibilitat de recursos estructurals, materials, humans i organitzatius. Per a un bon funcionament del sistema datenci prehospitalria al trauma es requereix, entre altres aspectes: En aquest document es recullen les etapes de latenci prehospitalria, sexposa la metodologia de treball assistencial pel que fa a lactuaci durant la fase destabilitzaci inicial del malalt traumtic. Una ltima consideraci: pel que fa a les actuacions previsiblement derivades de laplicaci del mtode assistencial proposat, aquestes actuacions podrien ser considerades com a estndard de referncia de qualitat assistencial en latenci prehospitalria al malalt traumtic, infant o adult.

II. ETAPES EN LATENCI

INICIAL AL MALALT AMB POLITRAUMATISME EN EL MEDI EXTRAHOSPITALARI
1. 2. 3. 4. 5. Alerta Activaci Aproximaci i accs Valoraci/actuaci inicial Suport vital avanat al malalt traumtic Valoraci/assistncia primria Valoraci/assistncia secundria 6. Transport i comunicaci amb el centre hospitalari receptor 7. Transferncia del malalt al centre hospitalari 8. Tornada a loperativitat de la unitat assistencial (reposici de material)

Etapes dactuaci reconegudes explcitament. Metodologia de treball clarament definida, coherent amb principis aplicats al llarg de tota la cadena assistencial, que possibiliti una atenci ordenada, oportuna, proporcionada i tcnicament adequada al malalt traumtic, infant o adult, tant en un nivell de suport bsic com avanat. Documents de suport assistencial que facilitin laproximaci diagnstica i teraputica al malalt politraumtic en un entorn difcil com s latenci prehospitalria. Equips assistencials amb un nombre mnim recomanat de 3 professionals per realitzar lassistncia correcta del malalt traumatitzat greu, tant en lavaluaci inicial, mobilitzaci i immobilitzaci del malalt com en les maniobres de suport vital avanat.

1. Alerta
s el punt inicial del procs prehospitalari dassistncia al malalt traumtic. Precisa dun sistema de comunicaci entre el testimoni del traumatisme i

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

el centre coordinador durgncies i emergncies, en el nostre cas SCUBSA-061, a travs dun nmero de telfon de marcaci rpida. Requereix del coneixement del telfon per part de lalertant i dun centre coordinador que rebi i gestioni les trucades les 24 hores del dia.

2. Activaci
Un servei demergncies extrahospitalari ha de tenir la capacitat dactivar les seves unitats assistencials les 24 hores del dia, disposant de lequipament material i hum necessari per fer front a la demanda. El centre coordinador de les emergncies extrahospitalries ha de disposar dun sistema de comunicacions amb les unitats assistencials que permeti la seva activaci en el moment de lalerta.

en conseqncia, el Centre Coordinador dEmergncies Sanitries per adequar la resposta assistencial a cada situaci. Un cop sha accedit a la vctima del traumatisme, cal valorar la seva situaci en el mateix lloc de laccident. Lobjectiu daquesta valoraci inicial s descartar de manera rpida i efica situacions que posin en perill la vida del malalt mitjanant lobtenci dinformaci sobre els signes vitals per procedir, si cal, a la seva correcci i posterior mobilitzaci. Sempre sha de mantenir lalineaci de leix captronc-pelvis, fins i tot en les extraccions demergncia.

3. Aproximaci i accs
Sha descollir el cam ms segur, ms rpid i ms curt en aquest ordre, apropant al lloc de laccident lequip hum i material indispensable per oferir el suport vital al traumtic. Laccs al malalt sha de fer tenint en compte les condicions generals de lescenari, identificant riscos i perills potencials. Pot ser necessria la collaboraci amb serveis de rescat i seguretat amb qui shan de consensuar les mesures de protecci tant de lequip assistencial com del malalt. La collocaci del vehicle ha de ser ladequada i quan calgui, utilitzar balises. Lequip assistencial ha de disposar i utilitzar el material dautoprotecci. Lequip que realitza la primera valoraci i assistncia ha de mantenir informada la Central de Coordinaci de les caracterstiques de lincident, les necessitats assistencials i mantenir-se a lescolta.

Hem de tenir en compte que la valoraci inicial del nivell de conscincia dividint el malalt en conscient/inconscient ens facilita en el cas del primer lanamnesi del malalt i en el segon sospitar inicialment la gravetat de la situaci. Aquesta valoraci/assistncia inicial es realitza tenint en compte : 1. Situacions de risc vital imminent, que posen en perill la vida del malalt i que requereixen una actuaci immediata. Obstrucci via aria (inconscient, moviments respiratoris mnims o absents, impossibilitat de ventilar, estridor, trauma maxillofacial sever, trauma traqueal, secrecions, objectes estranys): desobstrucci

Apnea o ventilaci inefica iniciar ventilaci

amb cnula orofarngia i bal ressuscitador.

4. Valoraci/actuaci inicial
La valoraci/actuaci inicial permet realitzar una rpida valoraci dels ferits en cas que existeixi ms duna vctima. Aquest fet permet activar i informar,

Absncia de pols iniciar suport vital avanat

amb control de la columna vertebral. Hemorrgia exanguinant, control del focus amb compressi.

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

2. Situacions que condicionen la valoraci i assistncia inicial Malalt agitat, malalt que presenta convulsions en el context de malalt politraumtic. Lestratgia assistencial prioritza la contenci del malalt i dels seus smptomes aix com la sedaci i allament de la via aria. Cal immobilitzar la columna cervical sempre amb collaret cervical

comprometin la ventilaci (pneumotrax a tensi, pneumotrax obert, hemotrax a tensi, trax inestable) procedint a lallament de la via aria amb intubaci orotraqueal i ventilaci assistida, aix com les maniobres especfiques per cada situaci. Aport suplementari doxigen aconseguint saturaci dO2 > 95% C: Circulaci Valoraci de la perfusi perifrica, ritme, polsos centrals i perifrics. Valoraci i accs vascular: collocar una via perifrica (intentarem evitar flexures). Reconixer i tractar el xoc hemorrgic. Reconixer i tractar les causes de xoc no hemorrgic. Davant el malalt comproms i si no retarda el trasllat collocar una segona via perifrica. Davant la impossibilitat dobtenir una via venosa valorar la via intrassia. Valorar la necessitat dadministrar analgsics via iv. D: Valoraci neurolgica: Valoraci pupillar i valoraci de lescala de coma de Glasgow (GCS) desglossada. s especialment important especificar lescala motora. Valorar mesures si sospita dhipertensi endocraniana i/o lesi medullar. E: Exposici Despullar el malalt (tallant la roba si fos necessari) per valorar zones no descobertes prviament. Protecci de la hipotrmia. Un cop realitzada la valoraci/assistncia primria procedirem a la monitoritzaci del malalt i mesura de constants (FC, FR, TA, saturaci doxigen).

5. Suport vital avanat

Seguidament procedirem, de manera seqencial, a la valoraci/actuaci primria, valoraci/ actuaci secundria i a la revaloraci continua del malalt.

Valoraci/assistncia primria
A: Obertura de via aria: Conservar la permeabilitat de la via aria, mantenint la immobilitzaci cervical Extracci manual de cossos estranys, aspiraci de secrecions, laringoscopi i pinces de Magill. Un cop permeable la via aria es collocar una cnula orofarngia en el pacient que la toleri. Sin es soluciona lobstrucci procedir a realitzar allament de la via aria (intubaci orotraqueal o alternatives (mascareta larngia, cricotirotomia per punci (set de punci transcutnia)) B: Respiraci (ventilaci - oxigenaci): Exposici del trax (si cal tallant la roba). Inspeccionar, palpar i auscultar el malalt. Reconixer i tractar les situacions que

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

Es recomana establir les mesures per mantenir durant el trasllat: Saturaci doxigen > 95% TAS > 100 mmHg en els malalts amb traumatisme cranioenceflic (TCE) Valoraci/assistncia secundria
Lobjectiu fonamental daquest reconeixement s el diagnstic i eventual tractament de problemes que no hagin estat objecte datenci durant letapa de stabilitzaci inicial que no haguessin estat identificats en aquesta, i lobtenci dinformaci que permeti una adequada categoritzaci del malalt i la seva derivaci a un centre hospitalari til pel seu tractament definitiu. Durant aquest reconeixement el control del dolor ha de ser considerat com intervenci obligada, amb la finalitat de prevenir el seu impacte fisiolgic negatiu i promoure el confort del malalt. En aquest reconeixement es pretn: Identificar lesions: mitjanant lexploraci Interpretar: fer una orientaci diagnstica Intervenir: tractar o no tractar Revalorar contnuament el malalt Per aquest motiu aquest reconeixement es far seguint la seqncia de reconeixement de cap a peus:
Crani i cara

Davant la sospita de TCE, incorporar si s possible, el cap a 30 respectant leix cap-traxpelvis. Valoraci de lagudesa visual. Descartar liquorrgia. Observar i anotar sistemticament la mida pupillar. Sospitar sempre lesi cervical associada.
Coll

Tot traumatisme per sobre de la primera costella es pot associar a lesi cervical. Mantenir la immobilitzaci de la columna cervical. Visualitzar trajectes venosos, posici de la trquea, descartar emfisema subcutani, ferides, deformitats
Trax

Retirar lents de contacte i prtesis (dentries, auriculars) Cercar ferides a calota (scalp) i detectar contusions i deformitats. Neteja de ferides amb la mxima aspsia. Compressi manual de ferides sagnants. Immobilitzaci solidria dobjectes penetrants. En les fractures de Le Fort tipus II i III i en la sospita de fractura de base de crani collocar sonda orogstrica (evitar el sondatge nasogstric).

Detectar ferides obertes, fractures costals o claviculars, deformitats de la caixa torcica, emfisema subcutani i moviments paradoxals del trax. Auscultaci meticulosa del malalt. En cas de sospita de pneumotrax o hemotrax a tensi, trax inestable tractar especficament. Immobilitzaci solidria dobjectes penetrants. Neteja de ferides amb la mxima aspsia. Compressi manual de ferides sagnants. Revaloraci continuada dels parmetres en loxigenoterpia i ventilaci assistida aix com de la collocaci del tub endotraqueal i estat dels possibles drenatges. Comprovar el bon funcionament de pulsioxmetre i monitor ECG.
Abdomen

Inspecci, palpaci i auscultaci abdominal. Immobilitzaci solidria dobjectes penetrants. Neteja de ferides amb la mxima aspsia.

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

Compressi de ferides sagnants. Una exploraci normal no exclou lexistncia duna lesi abdominal significativa.
Pelvis

REVALORACI/ASSISTNCIA CONTNUA DURANT EL TRASLLAT El temps que sha dinvertir en la valoraci i actuaci en el malalt traumtic ha de ser el necessari, evitant tant situacions de carregar i crrer (scoop and run) com de demores innecessries al lloc de laccident. Cal tenir en compte que determinades situacions noms tenen una soluci quirrgica i que el retard en la seva reparaci pot ser fatal, s el cas de les ferides penetrants de trax i abdomen que requereixen dun trasllat el ms rpid possible.

Descartar la inestabilitat plvica, hematomes, punts dolorosos, zones de crepitaci.

Genitourinari i recte

Descartar hematomes, hemorrgies i punts dolorosos.

Esquena

Buscar punts dolorosos i signes i smptomes de lesi medullar i/o raqudia amb la mobilitzaci mnima del malalt.
Extremitats

Valorar lesions cutnies obertes, deformitats, hemorrgies, zones doloroses, crepitants. Valorar la mobilitat, els polsos perifrics, la sensibilitat, la coloraci i la temperatura. Immobilitzaci solidria dobjectes penetrants. Neteja de ferides amb la mxima aspsia. Compressi de ferides sagnants. Immobilitzar les extremitats amb sospita de fractura i/o luxaci sense intentar reintroduir els fragments ossis extruits.

6.Transport i comunicaci amb centre hospitalari receptor

Protocol dactivaci hospitalria Codi PPT

7.Transferncia del malalt al centre hospitalari

La transferncia del malalt sha de realitzar al
responsable mdic del centre, que ha de rebre la informaci oral de lequip extrahospitalari aix com linforme escrit del full assistencial on se specifiquen les accions realitzades i la medicaci administrada per la unitat assistencial extrahospitalria aix com la cpia de les exploracions complementries realitzades (electrocardiograma, registre del monitor).

8.Tornada a loperativitat de la unitat assistencial (reposici de material)

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

PROTOCOL DE TRNSFER EN EL MALALT AMB POLITRAUMATISME

Per trnsfer entenem el trasps progressiu de la responsabilitat assistencial entre lassistncia prehospitalria i lhospitalria en el moment de larribada a lhospital i que t el punt dinflexi en el pas de la llitera de transport a la llitera de lhospital. Durant tot el procs de transfer la qualitat assistencial ha de ser mantinguda. La correcta coordinaci entre el transport i la recepci a lhospital constitueix un dels moments crtics en la dinmica assistencial a laccidentat. Les condicions bsiques per aconseguir un trnsfer adequat sn una correcta comunicaci i una recepci eficient.

I. COMUNICACI
Per una comunicaci efica es precisa:

Connexi directa entre lrea hospitlaria de

recepci i la central dSCUBSA-061, que pot ser mitjanant telfon, connexi informtica o rdio. Si es decideix ls dun telfon ser d utilitzaci exclusiva i habilitat noms per a la recepci de trucades. Informaci codificada. La informaci sistematitzada que es transmetr ser la que es recull en lanomenat codi PPT (pacient politraumatitzat).

CODI DACTIVACI DE PPT

TIPUS DE TRAUMATISME
10. 12. 14. 16. 18. Trauma no penetrant. Ferida penetrant. Ofegat Cremat Lesi medullar

ESTAT HEMODINMIC (HOTEL) ADULT:

0. Sense pols. 2. TAS 0-69 mm Hg. 3. TAS 70-90 mm Hg. 4. TAS > 90 mm Hg.

INFANT: ZONA DEL COS

2. Cap (TCE) informar del Glasgow (GOLF). 2. Cara i coll. 4. Trax. 5. Abdomen. 9. Extremitats. 0. PC (-) PP (-) 2. PC (+) PP (-) 3. PC (+) PP (+) amb mala perfusi 4. PC (+) PP (+) amb bona perfusi PC: pols central. PP: pols perifric

RESPIRACI (ROMEO)
0. Crtic o parada. 1. Dificultat respiratria. 4. Normal.

PACIENT CRTIC (NECESSITA REANIMACI) O NO CRTIC TEMPS PREVIST DARRIBADA EN CAS DE AMV(accident amb mltiples vctimes): Codi 730 + n de vctimes EN CAS DE PACIENT PEDITRIC: Edat

10

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

II. RECEPCI
Al rebre la trucada el centre receptor habilitar lrea de reanimaci (pacient crtic) o b un box especfic a lrea durgncies. Sestar en situaci de recepci immediata A linici de la gurdia, un metge responsable activar el dispositiu i comptar amb capacitat per desactivar-lo en cas que sigui necessari. Un equip mdic i dinfermeria predeterminat rebr el pacient

III. ACTIVACI
En quins casos les unitats prehospitalries activaran el codi de malalt politraumatitzat (PPT)? Hem ats els criteris de triatge recomanats per lAmerican College of Surgeons Commitee on Trauma i es diferenciaran segons es tracti dun adult o dun infant ( 12 anys) El codi PPT sactivar atenent a: signes vitals, anatomia de la lesi, tipus daccident i antecedents mdics (figura 1); en el cas de linfant lactivaci tamb es far atenent a signes vitals, anatomia de la lesi, tipus daccident i antecedents mdics (figura 2).

(Qualsevol daquestes circumstncies activar el codi PPT)

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

11

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

SIGNES VITALS NIVELL DE CONSCINCIA

TIPUS DACCIDENT

Caiguda > 4 metres Glasgow < 13 punts TAS < 90 mm Hg F Resp < 10 > 29 RTS 11 Collisi > 70 Km/h Ejecci del vehicle Deformitat important de lautombil Extracci > 20 Mort altre passatger
ANATOMIA DE LA LESI

Intrusi en habitacle Atropellament amb impacte important

Ferida penetrant Trax inestable Traumatisme + Cremades > 10% Traumatisme + Lesions inhalaci Ms de 2 fractures ossos llargs proximals Fractura pelvis Parlisi extremitat Amputaci proximal a turmell o canell
DUBTE RAONABLE COAGULOPATIA ANTECEDENTS MDICS

Figura 1: Criteris dactivaci del codi PPT en ladult

12

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

SIGNES VITALS NIVELL DE CONSCINCIA

TIPUS DACCIDENT

Glasgow < 13 punts Mala perfusi Reompliment capillar > 2 segons F Resp > 60, dispnea o apnea 5 a: FC < 80 > 180 > 6 a: FC < 60 > 160 ndex de Trauma Peditric < 9 punts

Caiguda duna alada superior a 2 cops lestatura Collisi > 70 Km/h Ejecci del vehicle Deformitat important de lautombil Extracci > 20 Mort altre passatger Intrusi en habitacle Atropellament amb impacte important Vehicle volcat

ANATOMIA DE LA LESI

Ferida penetrant Trax inestable Traumatisme + Cremades > 10% Traumatisme + Lesions inhalaci Ms de 2 fractures ossos llargs proximals Fractura pelvis Parlisi extremitat Amputaci proximal a turmell o canell Marca del cintur de seguretat
DUBTE RAONABLE COAGULOPATIA ANTECEDENTS MDICS

Figura 2: Criteris dactivaci del codi PPT en linfant

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

13

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

REA HOSPITALRIA PER LA RECEPCI I TRACTAMENT INICIAL DEL MALALT AMB POLITRAUMATISME
El tractament hospitalari inicial del malalt traumtic greu o que ha patit una lesi de causa externa t dos objectius principals: urleg, cirurgi plstic i angioradileg localitzables, amb un temps de resposta inferior a 30 minuts (1).

monitorar el pacient i donar-li suport vital, si cal (segons la dinmica ATLS) (1) diagnosticar / descartar les lesions traumtiques que pugui presentar

Aquests objectius han dassolir-se en el mnim temps i amb la mxima eficcia i eficincia possibles.

I. PACIENTS TRAUMTICS
CRTICS
Els requisits bsics mnims que considerem necessaris per tractar els pacients traumtics crtics sn:

rea assistencial (de recepci) especfica i diferenciada de la resta del circuit assistencial durgncies, que permeti el monitoratge complet del pacient i les maniobres de suport vital avanat en cas que siguin necessries, mentre s avaluat i sestableix la convenincia de proves complementries i/o el diagnstic. rea quirrgica disponible immediatament en cas durgncia vital banc de sang rea de diagnstic per la imatge (RX convencional, ecgraf porttil, TAC, RNM, angigraf )

equip assistencial especfic compost per tres infermers/es + coordinadora infermeria (amb funcions de registre) anestesileg-reanimador / intensivista / emergencileg cirurgi general cirurgi ortopdic

A larribada del pacient a lrea de reanimaci el personal dinfermeria i el de la unitat dactuaci es trobaran en disposici datendrel immediatament. s important que els membres de lequip coneguin les seves funcions i les desenvolupin de forma automtica i coordinada (3,4). La dinmica dactuaci de lequip seguir les pautes segents: (els temps sn orientatius i pretenen indicar la importncia de la celeritat en aquesta fase)

de presncia fsica a lrea assistencial durgncies i/o que disposin de localitzador. Un dells, actuar com a coordinador de lequip segons protocols dactuaci consensuats. En cas de traumatisme infantil, le quip comptar amb un pediatre i un cirurgi peditric. A ms, es precisa neurocirurgi de presncia fsica al centre i cirurgi cardiovascular, cirurgi torcic,

Minut 0
El canvi de llitera es realitzar mobilitzant en bloc el pacient, que, imperativament, portar un collaret cervical rgid. En aquest moment s fonamental una coordinaci perfecta entre el personal del 061 i el cooodinador de lequip. Fins que no es demostri el

14

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

contrari, el pacient ser mobilitzat com si presents una lesi vertebral.

Minut 0,30

Sassegurar la permeabilitat de la via aria. En cas necessari es practicar la intubaci, iniciant les maniobres de reanimaci crdiopulmonar (RCP), si s procedent. Per part dinfermeria es canalitzen dues vies venoses perifriques (catters curts de calibre gruixut). Preferiblement les venes de lavantbra En cas que no sigui possible accedir a les venes de lavantbra, es pot collocar un catter en la vena femoral o una via venosa central. Labordatge jugular intern presenta un menor ndex de iatrognia. Si es colloca un catter en vena subclvia, sescollir, en el seu cas, el costat del pulm patolgic per evitar una possible lesi iatrognica del pulm sa. Sextraur sang per a analtica completa (hematologia, bioqumica, banc de sang, gasometria). Un cop assegurada la via aria i canalitzades les vies venoses lequip despulla completament el pacient (tisores) i, sinspecciona, mobilitzant-lo en bloc, la cara posterior del pacient.

A. Respiraci dificultosa o sorollosa. Cianosi B. Taquipnea. Disminuci mobilitat caixa torcica C. Palidesa. Palpaci del pols (lent, rpid, dbil) D. Absncia obertura espontnia dels ulls. Agitaci. Falta de resposta verbal. Rigidesa/ flacciditat extremitats. De manera sistemtica i immediata es procedir al monitoratge cardac i de la TA i pulsioximetria.

b. Segones prioritats

Minut 2
Shauran de prioritzar les actituds diagnstiques i teraputiques.

a. Primeres prioritats
Consisteixen en detectar situacions dinestabilitat respiratria o cardiovascular bvies i iniciar la terpia per minimitzar la hipxia tisular tractant immediatament les lesions cerebrals de risc vital, prevenint la lesi medullar. Es seguir la sistemtica ABC...(airway, breathing, circulation). De manera automtica i immediata, sefectuar una avaluaci de:

Obtenir la histria clnica (si s possible) Breu examen extern (cap, coll, trax, esquena, abdomen, pelvis, extremitats) Examen neurolgic complet Radiologia RX trax RX lateral col. cervical RX lateral col torcica i lumbar RX AP pelvis RX extremitats afectades La llitera del box de reanimaci haur de ser radiolgica, permetent efectuar, amb una qualitat adequada, les exploracions radiogrfiques convencionals (vegeu ms endavant) mobilitzant el pacient el mnim possible, quan aix sigui necessari. Lequip de treball vol recomanar lextensi de la prctica dexploracions amb TAC que tenen una major sensibilitat i poden evitar tant mobilitzacions i exploracions radiolgiques repetides com evitar lesions desapercebudes. Cursar analtiques Medicaci per a traumatisme cranial i/o lesi medullar (si s procedent) Sondatge urinari si no hi ha sang en meat urinari, hematoma en regi perineal (tacte rectal) o fractura de pelvis Sonda oro/naso/gstrica

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

15

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

Ecografia abdominal Anlisi orina Catter arterial si est indicat ECG Evitar la hipotrmia (cobrir el pacient/manta elctrica) Control del dolor

b. Pacient estabilitzat:

Estem en situaci daprofundir el diagnstic amb les exploracions complementries oportunes i iniciar el tractament segons els protocols especfics.

II. PACIENTS TRAUMTICS

NO CRTICS
En el cas de pacients traumtics greus no crtics, lhospital receptor disposar dun box especfic per a la recepci del pacient de forma immediata a la seva arribada. Aquest box, que podr estar a la mateixa zona on satenen les urgncies traumatolgiques generals, haur destar disponible de forma immediata desprs de lactivaci del codi PPT. Tindr capacitat per monitorar el pacient, comenar la reposici de la volmia i immobilitzar de forma provisional les extremitats i la columna cervical. Lequip assistencial estar en aquest cas format per:

c. Terceres prioritats
Repetici sistemtica de lexamen fsic (de cap a peus) incloent els orificis anatmics i les zones comunament oblidades (dors) Aprofundir el diagnstic Cirurgia durgncia i altres actuacions que puguin salvar la vida Catter pulmonar en pacients dalt risc Completar les exploracions radiogrfiques Temperatura Profilaxi antibitica i antitetnica Immobilitzaci provisional de les fractures de les extremitats. Reducci de les luxacions (en pacient anestesiat)

Resoluci
Al final daquesta reanimaci inicial podem trobarnos davant dues situacions esquemtiques:

dos membres del personal dinfermeria cirurgi ortopdic cirurgi general

a. Existeix indicaci quirrgica immediata:

xoc que no respon a ladministraci de volum, o sospita dhematoma extradural amb signes denclavament. Es considera que una TA per sota de 80-90 mmHg a pesar de la perfusi de 3000ml. de lquid en 30 mins., en absncia dhemorrgia externa, suggereix intensament una hemorrgia interna (principalment dorigen abdominal). En nens, TA: 70+(anysx2); volum: 40 ml/kg.

A la trucada, hauran destar disponibles el neurocirurgi, el cirurgi plstic i els altres especialistes i dispositius (banc de sang, diagnstic per la imatge...) esmentats anteriorment. La sistemtica davaluaci inicial del pacient seguir les mateixes directrius esmentades en el pacient traumtic crtic. En cas que el pacient presenti en algun moment de la seva evoluci immediata signes de comproms ventilatori, inestabilitat hemodinmica o deteriorament de le stat neurolgic, sactivar lequip del pacient crtic.

16

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

AVALUACI I CONTROL DE LAPLICACI DE LA GUIA CLNICA

La confecci i la implementaci de la guia clnica de tractament inicial de politraumatismes precisa un mecanisme de control que ens permeti conixer el seu grau de compliment i avaluar determinats resultats de la seva aplicaci. Sense aquest seguiment la guia clnica queda convertida en poc ms que un exercici teric. Els parmetres que fan referncia a la dinmica assistencial han estat triats pels membres del grup de treball i ens donen una idea de laplicaci de la guia clnica.

Suport ventilatori en TCE

n pacients amb GCS < 9 que han rebut intubaci abans darribar a lhospital / n pacients amb GCS < 9 Estndard 100% Font: hospital n pacients amb trauma alta energia que tenen un accs vens a larribada a lhospital / n pacients amb traumatisme dalta energia Estndard 100% Font: hospital n pacients amb trauma alta energia que porten collaret a larribada a lhospital / n pacients amb trauma alta energia Estndard 100% Font: hospital

Canalitzaci via venosa

% activaci codi PPT

s de collaret cervical

n pacients amb codi PPT activat / n total pacients amb criteris dactivaci x 100 Estndard: no definit Font: hospital n trnsfers amb codi PPT activat amb temps de trnsfer < 20 min / n trnsfers amb codi PPT activat Estndard: no definit Font: SCUBSA-61

Temps de trnsfer

Craniotomia en pacients amb hematoma epi/

subdural n pacients amb hematoma epi/subdural que reben craniotomia abans de 4h / n pacients amb hematoma epi/subdural que reben craniotomia Estndard: no establert Font: hospital

El grup de treball ha trobat convenient aplicar determinats parmetres que permetin avaluar determinades prctiques clniques en latenci del pacient traumtic. Els parmetres que fan referncia a actuacions mdiques concretes han estat basats en criteris acceptats al nostre medi com a indicadors de qualitat a latenci urgent (1). Els parmetres escollits han estat:

Exploracions complementries en trauma abdominal n pacients amb trauma abdominal i inestabilitat hemodinmica a qui es practica ecografia, TAC o punci rentat peritoneal abans de 60 min / n pacients amb trauma abdominal i inestabilitat hemodinmica

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

17

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

Estndard 100% Font: hospital n pacients amb fractura oberta intervinguda abans de les primeres 6 hores desprs del traumatisme / n pacients amb fractura oberta Estndard 100% Font: hospital

Temps de tractament de fractures obertes

dologia que esdevingui estndard en lavaluaci de la mortalitat derivada de traumatisme a nivell europeu. Els centres hospitalaris subscriptors de la guia i lSCUBSA-061 es comprometen a facilitar a la Corporaci Sanitria de Barcelona les dades necessries per poder complimentar el control de qualitat proposat. La Corporaci Sanitria de Barcelona es compromet a centralitzar les dades i ferne lanlisi. Tant el procs dadquisici com de transmissi i davaluaci es portaran a terme de la manera ms automatitzada possible. La Corporaci Sanitria de Barcelona es compromet a publicar reculls dactivitat i de compliment trimestrals que garanteixin la confidencialitat de les dades i dels centres participants. Amb aquesta finalitat sha creat dins de la web de lObservatori de la Corporaci Sanitria de Barcelona un grup tcnic i restringit pel projecte de politraumatisme.

La recollida dinformaci inclour tamb dades de la situaci fisiolgica del pacient (tensi arterial sistlica, freqncia respiratria i escala de coma de Glasgow) que permetin el clcul de la Revised Trauma Score (2) i, en el cas dels nens, lITP. Tamb inclour informaci sobre diagnstics a lalta que permetin la codificaci de lesions traumtiques segons la Abreviated Injury Scale (3) i laplicaci de la metodologia TRISS (2) per lavaluaci de la probabilitat de supervivncia o qualsevol meto-

18

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

ANNEXOS
ANNEX 1. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)
Escala de coma de Glasgow (adult o > 3 anys) Obertura dels ulls Espontnia Respon a la veu Respon al dolor Absent 4 3 2 1 Resposta verbal Orientat Desorientat Inapropiat Incomprensible Cap 5 4 3 2 1 Resposta motora Obeeeix ordres Localitza el dolor Retira al dolor Resposta en flexi Resposta en extensi No resposta 6 5 4 3 2 1

Escala de coma de Glasgow (menors de 3 anys) Obertura dels ulls Espontnia 4 Resposta verbal Paraules/somriures fixa la mirada segueix objectes Plor consolable Irritable (plor no consolable) Agitat Cap 5 Resposta motora Moviments espontanis normals Localitza el dolor Retira al dolor Resposta en flexi Resposta en extensi No resposta 6

Respon a la veu Respon al dolor Absent

3 2 1

4 3 2 1

5 4 3 2 1

ANNEX 2. REVISED TRAUMA SCORE (RTS)

Glasgow 13-15 9-12 6-8 4-5 3 T.A.S. >89 76-89 50-75 1-49 Sense pols Freq. Resp. 10-29 >9 6-9 1-5 Absent Puntuaci 4 3 2 1 0

Glasgow: Escala de coma de Glasgow TAS: Tensi arterial sistlica Frec Resp: Freqncia respiratria
Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

19

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

ANNEX 3. NDEX DE TRAUMA PEDITRIC (PEDIATRIC TRAUMA SCORE)

ndex de trauma peditric +2 Pes Via aria S.N.C. P. Arterial Ferides Fractures >20 Kg Normal Conscient >90 PC+/PP+ No No +1 10-20 Kg Sostenible Obnubilat 50-90 PC+/PPMenors Tancada -1 <10 Kg No sostenible Coma <50 PC-/PPMajors o penetrants Obertes o mltiples

PP: Pols perifric PC: Pols central

ANNEX 4. ESTIMACI DE SANG PERDUDA EN EL XOC HEMORRGIC

CLASSE I Prdua (ml)* % sang perduda Freqncia cardaca (bpm) Tensi arterial Pressi del pols Freqncia respiratria (rpm) Estat mental <750 <15% <100 Normal Normal 14-20 Ansis CLASSE II 750-1.500 15-30% >100 Normal Disminuda 20-30 Ansis CLASSE III 1.500-2.000 30-40% >120 Disminuda Disminuda 30-40 Ansis, confs CLASSE IV >2.000 >40% >140 Molt disminuda Disminuda >40 Confs, letrgic

* valors de referncia a ladult

20

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

ANNEX 5. ESQUEMA DACTUACI PER INTUBACI OROTRAQUEAL AL TCE

1. PREOXIGENACI Oxigen 100% 3-5 min. Fixaci del segment cervical. 2. PRETRACTAMENT 2.1 Lidocana: 1.5 mg/kg al pacient normo-hipertens 2.2 Morfina: 0.05-0.1 mg/kg o fentanil: 3-5g/kg 2.3 Vecuroni: 0.01 mg/kg(noms si sutilitza succinilcolina. No utilitzar aquest pas si NO SUTILITZA succinilcolina) 2.4 Iniciar pressi cricodal (Maniobra de Sellick) 3. HIPNOSI i RELAXACI 3.1 Midazolam: 0.05-0.3 mg/kg tiopental: 3-5 mg/kg etomidat: 0.2-0.3 mg/kg (Si hipotensi arterial les dosi seran: midazolam: 0.05-0.15 mg/kg, etomidat:0.2mg/kg) 3.2 Succinilcolina: 1.5 mg/kg o vecuroni: 0.1 mg/kg

ANNEX 6. MECANISMES LESIONALS I PATRONS DE LESI ASSOCIATS

MECANISME DE LESI Accident dautombil COLLISI FRONTAL
GENOLLS CONTRA TAULER PEUS TRAX CONTRA EL VOLANT

PATR LESIONAL SOSPITAT

CAP I COLL

Fractures-luxacions de maluc i extremitats inferiors Atrapament, fractures, luxacions Contusions drgans i grans vasos (ms freqents en lesions de primeres costelles), fractures costals, lesions drgans intraabdominals Fractures cranials i facials, lesions de columna cervical i medullars altes. Lesions ms greus que les frontals Lesions cranioencefliques Fractures costals, contusions drgans i grans vasos (ms freqents en lesions de primeres costelles) Fractures de pelvis i lesions dorgans intraabdominals

COLLISI LATERAL
HEMICS QUE REP LIMPACTE

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

21

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

ANNEX 6. MECANISMES LESIONALS I PATRONS DE LESI ASSOCIATS (continuaci)

MECANISME DE LESI Accident dautombil COLLISI POSTERIOR EXPULSI DEL VEHICLE Atropellament COLLISI AMB EL VEHICLE Fractures dextremitats inferiors (de genolls a peus) Lesions de maluc i abdomen Lesions a trax i cranioencefliques Fractures i luxacions diverses Arrossegament, tatuatge de pneumtics, quitr Fuetada cervical Pot produir qualsevol lesi PATR LESIONAL SOSPITAT

CAIGUDA AL TERRA

Accidents de motocicleta CUIXES CONTRA MANILLAR COLUMNA VERTEBRAL Fractures diafisries de fmur Fractures sobretot dorsals Fractures, contusions i abrasions diverses Lesions facials i cranioencefliques vries

ANNEX 7. INDICACIONS DE NO INICI DE MANIOBRES DE RCP

Indicacions de no iniciar RCP al pacient traumatitzat en aturada cardiorespiratria Presncia de signes de mort: rigidesa, descomposici, livideses Lesions incompatibles amb la vida: decapitaci, prdua de massa enceflica, incineraci, hemicorporectomia Cal tenir en consideraci especial, tant per iniciar com per allargar el temps de realitzaci de maniobres, les situacions que provoquen hipotrmia, incloent-hi lofegament i les vctimes de llamps i electrocutats Immersi de ms de 2 hores devoluci

22

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

ANNEX 8. RECOLLIDA DINFORMACI DEL PROJECTE POLITRAUMA BARCELONA

Dades aportades per SCUBSA-061 Identificaci del pacient al registre Filiaci del pacient Edat, sexe, CIP Dades aportades per hospitals participants (recollida manual) NHC Activaci codi PPT (s/no) Malalt crtic (necessitat reanimaci) (s/no) Hora arribada hospital Intubat quan arriba (s/no) ? Intubat desprs darribar (durant la primera assistncia) (s/no) Porta collaret a larribar (s/no) Vies venoses canalitzades a larribada (0,1,2) TAS, FR, GCS, Sat O2 Radiologia (Ap trax, Perfil col. cervical/ dorsal/ lumbar, TAC (indicar localitzaci), ecografia, RNM, angiografia) Analtica (hematcrit, hemoglobina, glicmia, GOT, GPT, CK, T Quick, plaquetes, PDF, txics...) Comorbilitats (MPOC, coagulopatia, diabetes, insuficincia renal crnica, cardiopatia...) Destinaci (quirfan, UCI, intermitjos, sala convencional)

Caracterstiques de laccident Data i hora N. vctimes Vctimes mortals (s/no) Tipus accident (trnsit, laboral, agressi, casual) Tipus accident trnsit (col.lisi, atropellament, caracterstiques vehicle i lloc que ocupa la vctima) Tipus agressi

Assistncia prehospitalria Hora alerta Hora arribada lloc accident Hora sortida lloc accident TAS, FR, GCS Isocoria (s/no) Immobilitzacions utilitzades Terapies de suport utilitzades Hora arribada hospital Hora sortida hospital

Dades aportades per CMBDAH Estada UCI Estada rea hospitalitzaci general Diagnstics ICD-9-CM (fins a 10) Procediments ICD-9-CM (fins a 8) Codis E (fins a 5) Servei que dna lalta Destinaci i data dalta

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat

23

MALALT AMB

POLITRAUMATISME

BIBLIOGRAFIA
1. Hernando Lorenzo A, Rodrguez Serra M, Snchez Izquierdo JA. Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed Masson 2000. 2. Grupo de Trabajo del Traumatismo Craneoenceflico en Catalunya. Recomendaciones en la valoracin y tratamiento inicial del traumatismo craneoenceflico. Med Clin (Barc) 1999;112:264-269 3. Grupo de Trabajo de Neurologa Crtica de la Asociacin Catalana de Medicina Intensiva (Neuro-ACMI). Recomendaciones en el tratamiento mdico del traumatismo craneoenceflico grave. Med Clin (Barc)2000;114:499505 4. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, Domeier RM et al. Guidelines for withholging or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest. J Am Coll Surg 2003;196:106-112 5. Domnguez Sampedro P, de Lucas garca N, Balcells Ramrez J, Martnez Ibez V. Asistencia inicial al trauma peditrico y reanimacin cardiopulmonar. An Esp Pediatri 2002;56:527-550 6. American College of Surgeons Committee on Trauma: Advanced Trauma Life Suport. Course for physicians. Chicago 1993. 7. Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura M, Suol R, Tomas S: Serveis durgencies: Indicadors per mesurar la qualitat de latenci sanitria. Agencia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. IN02/2001 8. Resources for the optimal care of the injured patient 1999. American College of Surgeons Commitee on Trauma. 9. Martnez-Ibez V, Domnguez P, Aguirre M, Gonzlez MA. El equipo de trauna peditrico. En: Navascus JA, Vzquez J. Manual de Asistencia Inicial al Trauma Peditrico. 2 edicin. Madrid: Hospital General Universitario Gregorio Maran, 2001; 163-167. 10. Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura M, Suol R, Tomas S: Serveis durgencies: Indicadors per mesurar la qualitat de latenci sanitria. Agencia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. IN02/2001 11. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS: Evaluating Trauma Care: the TRISS method. J Trauma 1987: 27: 37012. Association for the Advancement of the Automotive Medicine. The Abreviated Injury Scale 1998 Revision.

24

Protocols, codis dactivaci i circuits datenci urgent a Barcelona ciutat