SOCIEDAD CIENTFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA (SOCIEEN UNASAM)

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

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FEBRERO 2013

UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTNEZ DE MAYOLO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA SOCIEDAD CIENTFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA - UNASAM

Revisin Acadmica:

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

I/E Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.

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A la persona que me acompao 11 aos de mi vida y me dejo un legado

Nunca dejar de caminar aunque muchos digan que nunca lo hars

Te extrao hermano mo; muy pronto nos volveremos a ver.

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MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

a crisis hipertensiva (CH) es una situacin clnica definida como elevacin de la presin arterial de la cifra TAS >180 mmHg y/o TAD > 120 mmHg. (Definicin1)

La CH situacin muy frecuente que ocurre cuando la presin arterial presenta una elevacin en la cifra sistlica >210mmHg o diastlica >120mmHg (Definicin2). Se dividen en Emergencias, Urgencias e Hipertensin no complicada y transitoria. La presencia de dao, establecido o en evolucin, a rgano blanco neurolgico, renal o cardiovascular caracteriza a las emergencias hipertensivas. Las urgencias hipertensivas se caracterizan por la elevacin de cifras tensionales a valor diagnstico de CH sin dao a rgano blanco. I. URGENCIA HIPERTENSIVA: situacin de elevacin de presin arterial (TA) por lo general en pacientes asintomticos o con sntomas inespecficos (cefalea, mareo), sin datos clnicos sugestivos de dao orgnico; en ausencia de lesin aguda de los rganos diana (cerebro, corazn y rin), o con sntomas leves e inespecficos (cefalea moderada). Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicacin oral. No suele precisar la determinacin de pruebas complementarias en Urgencias El objetivo teraputico es bajar la TAD a niveles inferiores a 120 mmHg o la TAM en un 20%, en 24-48 horas. (Evitar la reduccin rpida de la TA ya que puede provocar isquemia renal, cerebral o coronaria)

MANEJO DE UNA URGENCIA HIPERTENSIVA

1. Pasar a una habitacin tranquila (difcil en el S. Urgencias) 2. Acostado, a ser posible 3. Nueva toma de TA a los 30 minutos comprobar si se ha alcanzado el OBJETIVO TERAPEUTICO Si no se ha alcanzado: Captopril, 25-50 mg sublingual (dosis mxima 75 mg) o Nifedipino 10 mg VO o Labetalol 100- 200 mg VO + un ansioltico Alprazolam 0,25-0.50 mg sublingual. 4. Remitir para valoracin por su Mdico de cabecera en 24 horas En caso de no controlarse, repetir la dosis VO. 5. Excepcionalmente la TA no se consigue controlar. En estos casos el enfermo debe quedar en observacin en el S. Urgencias, solicitar las Pruebas complementarias, poner tratamiento pautado y revalorar en 24h si no se corrige se valorara el ingreso (infrecuente).

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II. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: HTA severa asociada a lesin aguda o progresiva de los rganos diana que puede ser irreversible y de mal pronstico vital. Requiere una reduccin inmediata (en no ms de 1 hora) de la TA con tratamiento parenteral. Cualquier forma de hipertensin arterial (HTA) sistmica independientemente del tiempo de evolucin de la misma, puede generar una crisis hipertensiva que cursan con dao agudo de algn/os rganos diana: corazn, SNC y rin. Precisa tratamiento hospitalario en el menor tiempo posible. Los pacientes con HTA crnica toleran cifras de TA ms elevadas sin producir sntomas y en pacientes no HTA, cifras menores que las que definen la CH pueden producir afectacin orgnica. Los cuadros clnicos se enumeran en la siguiente tabla.1:

Tabla.1 EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Cerebrovasculares: - Encefalopata hipertensiva. - Infarto cerebral aterotrombtico con HTA severa. - Hemorragia intracraneal. - Hemorragia subaracnoidea. - Trauma craneal. - ACV Isquemico o Hemorragico Cardacas: - Diseccin artica aguda. - Fallo ventricular izquierdo agudo. - Infarto agudo de miocardio. -Postoperatorio de ciruga de revascularizacin. - IAM O ANGOR INESTABLE Renales: - Hipertensin arterial acelerada-maligna con papiledema. - Glomerulonefritis aguda. - Crisis renales de enfermedad del tejido conectivo. - Postoperatorio de trasplante renal - Fracaso renal agudo Exceso catecolaminas circulantes: - Crisis de feocromocitoma. - Interaccin de alimentos o drogas con IMAO o ingesta de precursores de catecolaminas en pacientes con IMAO. - Uso de drogas simptico-mimticas. - Dosis elevadas de cocana o anfetamina - HTA de rebote tras suspender tratamiento hipotensor. Hiperreflexia autonmica tras traumatismo medular. Eclampsia. Quirrgicas: - HTA severa en paciente que requiere ciruga inmediata. - Hipertensin en postoperatorio. - Sangrado postoperatorio de sutura vascular. - Quemados severos. - Epistaxis severa.

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Tabla2. Condiciones que sugieren una EMERGENCIA HIPERTENSIVA CLNICAS Angina inestable Infarto de miocardio IAM Edema agudo de pulmn Evento vascular cerebral Encefalopata hipertensiva Papiledema (retinopata grado IV) PARACLNICAS Anemia hemoltica microangioptica Elevacin de azoados Hematuria Acidosis metablica Alteracin del segmento ST en el ECG

Tabla3. Medicamentos intravenosos para uso en EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS y dosis* MEDICAMENTO DOSIS I. VASODILATADORES Nitroprusiato 0.25-10g/kg/min Nitroglicerina 5-100 g/min Nicardipina 5-10 mg/h Fenoldopam 0.1 0.3 g/kg/min Enalaprilato 1.25 5mg c/6h Hidralazina 10 20 mg II. INHIBIDORES ADRENRGICOS Labetalol 20 80 mg c/10min Fentolamina 5-15 mg

Tabla4. Medicamento recomendado segn tipo de EMERGENCIA HIPERTENSIVA TIPO DE EMERGENCIA FARMACO INTRAVENOSO Edema agudo de pulmn Nitroprusiato + Nitroglicerina Encefalopata hipertensiva Nitroprusiato, Labetalol, nicardipina Diseccin aortica Nitroprusiato + esmolol/ labetalol Infarto del miocardio Nitroglicerina + esmolol/ labetalol Eclampsia Hidralazina Crisis adrenrgica Fenoldopam, nicardipina Insuficiencia renal aguda Nicardipina, nitroglicerina Anemia microangioptica Fenoldopam, nicardipina III. HIPERTENSIN NO COMPLICADA Y TRANSITORIA; en relacin con factores tales como: dolor, ansiedad, deprivacin alcohlica, deshidratacin, accin de otras drogas, etc. El tratamiento debe enfocarse a la causa que lo origina (tratar al paciente y no la HTA).

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Figura1. Tomado del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias (Complejo Hospitalario de Toledo); 3ed, Espaa 2010; pg. 307.

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CUADROS CLINICOS DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

1.- CEREBROVASCULAR: 1.1.- Encefalopata hipertensiva: el cuadro clnico consiste en un deterioro neurolgico agudo o subagudo con cefalea severa, somnolencia, sndrome confusional, disminucin del nivel de conciencia, convulsiones y coma. Si el paciente presenta focalidad hay que pensar en un accidente cerebrovascular y solicitar una TAC craneal. 1.2.- Accidente cerebrovascular agudo: la hipertensin arterial es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de un accidente cerebrovascular agudo (ACVA). Adems tras producirse ste suele objetivarse elevacin tensional. En un paciente que est desarrollando un ACVA se altera la autorregulacin del flujo cerebral alrededor de la lesin y se produce vasoespasmo por lo que la presin arterial es necesaria para mantener el flujo y cadas de la misma pueden provocar mayor isquemia y empeorar el pronstico. El manejo del paciente hipertenso con ACVA va a depender del tipo de ACVA y del grado de TA: 1.2.1. Infarto tromboemblico: se recomienda no tratar la hipertensin arterial (y suspender la medicacin hipotensora durante unos 10 das tras el ACVA) a no ser que exista: Fallo cardiaco o diseccin artica. TAD > 120 mmHg TAS > 220-200 mmHg Si se utiliza tratamiento tromboltico debe instaurarse tratamiento hipotensor a las 24 horas si TA >185/110 mmHg. 1.2.2. Hemorragia intracraneal y subaracnoidea: una elevacin de la TA puede aumentar el sangrado pero su reduccin puede provocar isquemia. El tratamiento antihipertensivo en una hemorragia intracraneal debe realizarse si TAS >170 mmHg y el objetivo es mantener la TAS entre 140-170 mmHg. Vigilar signos de hipoperfusin cerebral durante el tratamiento hipotensor. En hemorragia subaracnoidea, en ausencia de monitorizacin de presin intracraneal (PIC), no administrar tratamiento antihipertensivo salvo en HTA severa. Si se decide iniciar tratamiento, utilizar labetalol, debiendo evitar vasodilatadores porque producen aumento de la PIC.

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2.- CARDIOVASCULAR: 2.1. Insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmn: la HTA en paciente con fallo ventricular izquierdo debido a disfuncin sistlica puede desencadenar insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn. 2.2. Cardiopata isqumica: en el caso de angor o infarto agudo de miocardio (IAM) con hipertensin arterial, el objetivo es una reduccin gradual hasta conseguir una TAD de 100 mmHg para no disminuir el flujo coronario. 2.3. Diseccin artica: la presentacin clnica habitual es la de un paciente de edad avanzada con hipertensin de larga evolucin que acude por dolor torcico intenso y persistente, el diagnstico se confirma con ecocardiografa (transesofgica) y/o TAC helicoidal. Objetivo: conseguir una TA sistlica de 100-120 mmHg si es tolerada y disminuir la contractilidad cardiaca. 3.- RENAL: 3.1. HTA acelerada-maligna: HTA severa que se acompaa de retinopata grado III (exudados, hemorragias) o IV (Papiledema) de Keith-Wagener y deterioro de la funcin renal agudo y progresivo. El objetivo es conseguir una TA diastlica de 105-100 mmHg en 2-6 horas. 3.2. Afectacin renal: la insuficiencia renal que aparece en el seno de HTA maligna requiere tratamiento enrgico de las cifras de TA, porque provoca insuficiencia renal microangioptica. 4.- PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA: HTA severa en el embarazo; si se acompaa de crisis convulsiva hablamos de eclampsia. 5.- EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES: estas situaciones incluyen al feocromocitoma, sndromes de disfuncin autonmica como el Guillain-Barr o tras lesin medular, el uso de drogas simptico-mimticas (fenilpropanolamina, cocana, anfetaminas, fenilciclidina) y la combinacin de un I-MAO con alimentos que contengan tiramina (quesos fermentados, ahumados, vinos, cerveza, algunas vsceras). Cuando se suspende bruscamente el tratamiento hipotensor con frmacos bloqueantes adrenrgicos de corta accin, como clonidina o propranolol, puede producirse hipertensin severa e isquemia coronaria debido al aumento de receptores. 6.- QUIRRGICAS: aquella hipertensin que aparece o empeora en el contexto de una intervencin quirrgica.

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FISIOPATOLOGA DE UNA CRISIS HIPERTENSIVA

Las crisis hipertensivas son desencadenas por un incremento sbito de las resistencias vasculares sistmicas mediado por sustancias con accin vasoconstrictora, la elevacin sbita de la presin arterial conduce a dao endotelial con necrosis fibrinoide de las arteriolas. El dao vascular produce depsito de plaquetas y fibrina, el cual ocasiona la perdida de la funcin de autorregulacin del vaso sanguneo, lo que acenta la isquemia y ocasiona mayor liberacin de vasoconstrictores, perpetuando el mecanismo de circulo vicioso.

VALORACIN INICIAL
El objetivo inicial de la evaluacin de un paciente con (sospecha de) CH es establecer; medir si se trata de una emergencia o de una urgencia hipertensiva, partiendo desde ah la historia y la exploracin fsica iniciales deben dirigirse a diferenciar las mismas. El primer paso es utilizar una adecuada tcnica de medicin de la presin arterial, que debe hacerse en las 4 extremidades y en diferentes posiciones si la condicin del paciente lo permite. El examen de ojo es indispensable para detectar retinopata hipertensiva y la presencia o ausencia de Papiledema. La exploracin cardiovascular debe concentrarse en identificar datos de insuficiencia cardiaca (galope, estertores, elevacin de la presin venosa yugular) o de diseccin aortica. En todos los pacientes deben realizarse una exploracin neurolgica dirigida. Los signos de encefalopata hipertensiva incluyen desorientacin, alteracin del estado de conciencia, convulsiones y en ocasiones focalizacin. Los exmenes de laboratorio tiles son biometra hemtica con frotis, electrolitos sricos, creatinina, nitrgeno ureico (BUN), Rx. de trax y ECG. La gravedad de la situacin no se define por las cifras de presin arterial sino por la afectacin orgnica que ocasionen. (Ver Figura.2) ANAMNESIS: Edad. Sexo. Profesin y hbitos. Factores de riesgo cardiovascular. Embarazo. Supresin de frmacos, Enfermedades concomitantes y toma de medicacin. Antecedentes familiares.

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- SNTOMAS. Adems del dao orgnico en las emergencias hipertensivas debemos buscar los ms frecuentes en caso de HTA: Cefaleas. Nauseas. Vmitos. Alteraciones visuales. Rubicundez facial. Crisis convulsivas. Sudoracin. Palpitaciones.

Respondiendo a las siguientes preguntas: Es hipertenso?, desde cundo?, qu frmacos toma?, est bien controlado?, tiene repercusin visceral? Qu otros factores de riesgo cardiovascular presenta? Presenta otras enfermedades asociadas?, consume sustancias txicas? Cmo es su estado cardiovascular?, disnea, ortopnea?, edemas?, dolor torcico? Tiene alteraciones visuales o sntomas neurolgicos? EXPLORACIN FSICA: exploracin general valorando especialmente: la toma de presin arterial (que debe hacerse en decbito y en bipedestacin, si es posible, y en los dos brazos si sospechamos diseccin artica), signos de insuficiencia cardiaca y diseccin artica, dficit neurolgicos y examen del fondo de ojo, imprescindible en la exploracin fsica. Adems de la exploracin general debemos prestar atencin a: TA en decbito y de pi. Auscultacin pulmonar y cardaca. Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra). Exploracin abdominal. Examen neurolgico si procede. Fondo de ojo (a valorar).

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Figura2. Tomado del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias (Complejo Hospitalario de Toledo); 3ed, Espaa 2010; pg 302.

PARTICULARIDADES
ENCEFALOPATIA HTA: cefalea, nauseas, vmitos, alteraciones visuales, Papiledema, dficit neurolgico transitorio, convulsiones, depresin del nivel de conciencia (COMA). TEC con Reflejo de Cushing (HTA + BRADICARDIA): indica aumento de la presin intracraneal. TRAUMA MEDULAR: lo ms frecuente es que se produzca Hipotensin y Bradicardia, pero en ocasiones se produce HTA PAROXISTICA, BRADICARDIA, VASOCONSTRICCION por debajo del nivel de la lesin y RUBOR por encima del nivel PRE-ECLAMPSIA: embarazada con TAS > 140 / TAD > 90 o aumento de la TAS BASAL en 30 mmHg o aumento de la TAD BASAL en 15 mmHg PROTEINURIA > 300 mg / dl o concentracin > 1 gr / dl EDEMA generalizado

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ECLAMPSIA: embarazada con: TAS > 160 / TAD > 110 PROTEINURIA > 5 mg / dL OLIGURIA < 500 ml / 24h ALTERACIONES VISUALES CIANOSIS / EDEMA AGUDO DE PULMN DOLOR EPIGSTRICO / HEMORRAGIA DIGESTIVA HIPERTRANSAMINASEMIA (sobre todo GOT), TROMBOCITOPENIA < 150.000

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
a. Hemograma b. Bioqumica: glucosa, urea; creatinina, iones. comprobar la funcin renal. Enzimas de necrosis miocrdica si dolor torcico o disnea c. Coagulacin: descartar coagulopatas d. ECG: descartar datos de Isquemia miocrdica e. Rx Trax: diagnosticar ICI, EAP o ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO (Aneurisma de Aorta) f. Rx Abdomen g. Orina: iones y sedimento urinario. Hematuria, proteinuria h. TAC: si se sospecha diseccin de Aneurisma de Aorta En pacientes hipertensos conocidos con URGENCIA HTA no es necesario realizar exploraciones complementarias derivndose para estudio ambulatorio una vez controlada su TA.

MANEJO

OBJETIVOS Reduccin de la PAM en un 25 %, o de la TAD a 100-110 mmHg, en un periodo variable dependiendo de la situacin clnica. A. En 15-30 minutos en la Diseccin de Ao y el EAP B. En 2-3 horas, en la Encefalopata HTA C. En 12-14h, en el A CV isqumico

a. b. c. d. e. f.

MEDIDAS GENERALES CFV/4h Monitorizacin de la PA Diuresis Dieta absoluta Reposo absoluto. Mantener la TA en cifras de Objetivo teraputico, durante los primeros das.

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TRATAMIENTO
I. EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Estos pacientes requieren la reduccin inmediata de la PA a valores que eviten la progresin del dao del rgano afectado, sin poder al paciente en riesgo de dao isqumico por reduccin rpida y no controlada. Un objetivo seguro es la reduccin de la PAM, o mantener la presin diastlica entre 100 y 110 mmHg, objetivo que debe obtenerse en minutos. Debido a la gravedad de la situacin clnica, el manejo debe ser en una Unidad de cuidados intensivos, y se debe emprender, iniciar a brevedad posible monitorizacin invasiva de la PA. Hay muchos medicamentos disponibles para el manejo de la emergencia hipertensiva, estos frmacos se caracterizan por su administracin intravenosa, rapidez de accin, vida media corta y fcil titulacin de la dosis (tabla3, figura1). La eleccin de un frmaco en particular depende del diagnstico definitivo de la emergencia, del conocimiento de interacciones medicamentosas, de la eficacia y de las vas de eliminacin (tabla4). Existen condiciones clnicas en las que aun con cifras diagnosticas de CH y dao a rgano blanco no deben de utilizarse medicamentos intravenosos para disminuir la PA; algunos ejemplos son las hemorragias intracerebral y subaracnoidea, en las que las cifras superiores a 200/130 mmHg son el umbral para emprender; iniciar tratamiento; en pacientes con infarto cerebral se recomienda disminuir la PA solo si las cifras diastlicas son mayores de 130 mmHg. II. URGENCIA HIPERTENSIVA La mayora de estos enfermos no requiere el uso de medicamentos intravenoso, y el tratamiento preferente es con antihipertensivos administrados por vida oral. Al igual que en pacientes con emergencia hipertensiva, se debe evitar la disminucin abrupta de las cifras tensionales. La administracin sublingual de medicamentos ser relaciona con disminuciones no controlada de la PA, por lo que se debe preferirse la VO. Una reduccin de la PAM del 20% es suficiente para las primeras horas. Los descensos posteriores pueden lograrse en 24 a 72h, no existe un medicamento preferente para el manejo de estos pacientes. Un frmaco til es la clonidina en dosis de 0.1 mg cada 20 min. El inicio de accin es de 30 min a 2h, con una duracin de 6 a 8 h. la nifedipina no debe usarse debido a que es un frmaco que se ha asociado con una reduccin repentina y sostenida de la PA que puede desencadenar eventos isqumicos cerebrales, renales o miocrdicos. En pacientes con tratamiento hipertensivo previo, el ajuste de la dosis del medicamento o el adicionar un segundo frmaco con mecanismo de accin diferente son buenos mtodos para lograr el control de la PA en la mayora. Todos los pacientes con urgencia hipertensiva deben vigilarse estrechamente para corroborar la respuesta al tratamiento implementado, esto puede hacerse en el servicio de urgencias y en ciertos casos, rara vez requieren hospitalizacin, una vez controlada la presin arterial pueden ser egresados y es conveniente reevaluarlos en 24 a 48h.

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ANALISIS
TRATAMIENTO DE LA URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA Si se trata de una urgencia hipertensiva el objetivo teraputico es reducir la TAD a niveles inferiores a 120 mmHg, o la TA media en un 20%, en un tiempo de 24-48 horas (evitar descensos bruscos o hipotensin por el riesgo de isquemia aguda). Descartar HTA maligna explorando el fondo de ojo. Tras control de PA dejar el tratamiento farmacolgico usado en urgencias y derivar a Atencin Primaria. Los pacientes se derivarn a consulta de Nefrologa cuando se asocie insuficiencia renal, si hay repercusin sistmica importante (retinopata, miocardiopata), en el embarazo, y si hay sospecha de HTA secundaria (historia clnica compatible, soplos vasculares, hipopotasemia, hipercalcemia, microhematuria, proteinuria, asimetra renal por ecografa, etc.). Si se trata de una emergencia hipertensiva el objetivo teraputico es la reduccin inmediata, pero gradual, de la TA media en un 25%, o disminuir la TAD a 100-110 mmHg en un tiempo de minutos a horas, dependiendo de la situacin clnica: Diseccin artica y edema agudo de pulmn: reduccin de TA en 15-30 min. Encefalopata hipertensiva: 2-3 horas. Accidente cerebrovascular agudo isqumico en 12-24 horas.

El tratamiento de la emergencia hipertensiva se efecta con medicacin por va parenteral segn el cuadro clnico del paciente Evitar descenso brusco de la TA que pueda provocar isquemia renal, cerebral o coronaria. Consideraciones importantes en el tratamiento de las crisis hipertensivas: En el tratamiento de la diseccin artica se utiliza nitroprusiato pero siempre asociado a un beta-bloqueante. En los pacientes con exceso de catecolaminas circulantes el tratamiento de eleccin es fentolamina, labetalol o nitroprusiato. La administracin de un beta-bloqueante est contraindicada hasta que se consigue un bloqueo alfa-adrenrgico adecuado, ya que impedira la vasodilatacin mediada por los receptores beta2 y empeorara la hipertensin arterial. En el embarazo estn contraindicados el nitroprusiato y los inhibidores de la ECA. Debe evitarse el uso de nifedipino sublingual ya que puede provocar descenso brusco e incontrolable de la PA, con riesgo de isquemia de rganos vitales. - El captopril es ms eficaz en HTA con valores altos de renina y contraindicada en insuficiencia renal e hiperpotasemia. Se puede usar por va sublingual. - En caso de afectacin del SNC no se debe disminuir la TA de forma sbita. Debe mantenerse la TA diastlica aproximadamente en 100 mmHg o un descenso no superior al 20% en las primeras dos horas. El frmaco de eleccin es el labetalol.

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- En el aneurisma de aorta el objetivo es mantener TA sistlica de 110-120 mmHg. - En casos de afectacin del SNC el uso de nifedipino puede provocar cambios bruscos en la TA produciendo descensos poco deseables por lo que no consideramos su uso. - En la emergencia hipertensiva el uso de diurticos (sin ser tampoco de eleccin) debe reservarse al edema agudo de pulmn.

Figura3. Tomado del Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias (Complejo Hospitalario de Toledo); 3ed, Espaa 2010; pg 305.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Agustn Julin Jimnez y col. MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS, Vol I, 3 Ed; (Espaa, Complejo Hospitalario Toledo: Editorial BAYER HEALTHCARE; 2010) Miguel A. Blzquez Gonzlez y col. GUAS DE ACTUACIN DE URGENCIAS, Vol I, 1 Ed; (Espaa, Hospital de Gran Canaria Dr. Negrn: Editorial MedSed; 2008) Agustn Varas, Antonio y col. PROTOCOLOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS MS FRECUENTES EN EL ADULTO, Vol I, 1 Ed; (Espaa, Servicio Andaluz de Salud: Editorial Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias; 2006) Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubiran. MANUAL DE TERAPUTICA MDICA Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA, Vol I, 5 Ed; (Mexico: Editorial Mc Graw Hill Latinoamerica; 2005) Lawrence M. Tierney, Jr., Stephen J. McPhee, y Maxine A. Papadakis, DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO., 44.a Ed. (Estados Unidos.: Manual Moderno, 2006).

Finalizado: 05 de febrero de 2013 2:20 am

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