Reabilitaçao Pos Amputaçao

Reabilitao Ps-amputao
Nelson de Luccia
Nelson De Luccia
INTRODUO Considerando que as amputaes associadas s doenas vasculares perifricas so praticadas em grande maioria nos membros inferiores, 4 o conceito de reabilitao nesta rea relacionado com a restaurao da locomoo atravs da deambulao. Esta associao de doenas vasculares com aparelho locomotor conhecida desde suas manifestaes iniciais, como a claudicao intermitente. Ao praticar operaes de revascularizao, o cirurgio esta reabilitando o paciente condio de caminhar normalmente. Nesta situao, entretanto, no houve perda de segmentos corpreos, e o retorno ao deslocamento normal depende das condies gerais do paciente. As amputaes de segmentos menores ou maiores dos membros inferiores representam perda corporal, e implicam em outras consideraes que envolvem conceitos de tcnica operatria, conhecimento da funcionalidade dos diferentes nveis de amputao, e caractersticas dos aparelhos ortopdicos, quando necessrios. O mdico que estiver envolvido com o cuidado destes pacientes deve ter o mximo de informaes nesta rea para o atendimento ideal. Generalidades Restauraes vasculares em artrias dos membros inferiores, sejam do segmento aorto ilaco ou femoro-poplteo e distal, objetivam o salvamento e preservao total da extremidade. corolrio deste conceito, quando a extremidade no possa ser totalmente salva, que a perda seja mnima, ou seja que o mximo de comprimento seja preservado. Entretanto, apenas a preservao do comprimento pode no garantir a funcionalidade da extremidade, ou seja, sua utilidade para a marcha do paciente. Nos exemplos da figura 1, na tentativa de preservao mxima do membro o cirurgio utilizou enxertos de pele em reas plantares de apoio. Apesar de boa integrao da pele, pode se observar a presena de ulceraes recorrentes, que acabam por serem pouco funcionais, representando resultado pobre em termos de reabilitao, com tendncia a complicaes maiores no futuro.
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Figura 1 - Pele enxertada em regio plantar de apoio, demonstrando ulceraes recorrentes.
Os conceitos nesta rea nem sempre so absolutos, e certas sutilezas devem ser compreendidas para que o binmio preservao de comprimento e funcionalidade sejam alcanados. O exemplo da figura 2 de paciente que tambm teve perda de rea plantar de apoio. Neste caso, entretanto, foi realizada rotao de retalho, para garantir, nas rea de apoio, revestimento com pele da regio adaptada para tal, restringindo-se a utilizao de enxerto ao cavo plantar. A documentao apresentada foi feita aps 10 anos de evoluo, demonstrando perfeita estabilidade do p sem ulceraes em paciente ativa, com a utilizao de palmilha modelada de polietileno expandido de baixa densidade.
deformao em eqino. A figura 3 exemplifica situao deste tipo. Apesar da cicatrizao, ainda preservando parte da pele do calcanhar, o paciente no consegue apoio que permita andar sem auxlio. Para esta condio necessrio aparelho que imobilize o movimento residual do tornozelo e proporcione a descarga do peso do corpo distribudo por toda a tbia at sua poro proximal, a insero do tendo patelar. Este tipo de prtese de dficil confeco, j que deve prever a passagem da parte remanescente do p, mais larga que o colo representado pela difise da tbia. Ainda assim, pela caracterstica da condio da pele distal, h tendncia constante recorrncia de ulceraes. A amputao tipo Chopart pode proporcionar bons resultados, mas o ideal tenha revestimento adequado de pele plantar e a manuteno do calcneo paralelo ao solo para permitir a descarga do peso do corpo. Mesmo assim o cirurgio deve ter o conhecimento, e transmitir este fato ao paciente, que apesar de preservao de parte do p, para caminhar haver a necessidade de prtese relativamente complexa, e que apenas um calado, mesmo que especial, no ser suficiente para permitir a deambulao.
Figura 2 - Rotao de retalho de pele plantar da regio permitiu a cobertura da rea de apoio representada pelas cabeas de metatarsianos, sendo a cobertura com enxerto de pele reservada para a regio do cavo plantar. Observase o resultado aps mais de dez anos de acompanhamento com a palmilha utilizada na parte inferior da ilustrao.
Figura 3 - Amputao de Chopart, com deformao em eqino e cicatrizao por segunda inteno. Aparelhamento com prtese com apoio no tendo patelar, e janela posterior, laminada em fibra de carbono.
O revestimento cutneo tambm pode ser problemtico quando ocorre cicatrizao por segunda inteno, secundria amputao realizada na modalidade aberta. Algumas situaes, como as amputaes do retro-p, em que ossos mdios do tarso so removidos, mantendo-se apenas o tlus e o calcneo (Chopart), tem ainda o agravante de tenderem
Estes exemplos mostram como a preservao do comprimento nem sempre conceito simples de ser seguido, pricipalmente se no forem observados princpios adequados de tcnica operatria. Ainda h outros fatores que conferem complexidade a deciso quanto escolha do nvel de amputao. Sempre que uma amputao proposta, imagina-se que no local de seco os tecidos sejam sadios para Pgina 2 de 12
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Reabilitao Ps-amputao proporcionar cicatrizao adequada. Este fator crucial na deciso do nvel de amputao. Tecidos saudveis encontram-se mais freqentemente em regies proximais dos membros, e portanto h tendncia natural em se praticar resseces alargadas para eliminar definitivamente reas afetadas seja por isquemia, seja por infeco. Em tempos com menores recursos de restaurao vascular, anestesia e antibioticoterapia eram justificados conceitos como os de, diante de dedo do p gangrenado, praticar-se amputao na coxa. Procurava-se a um tempo, eliminar-se a isquemia e a infeco com a mxima segurana. Entretanto, a mutilao causada por este tipo de resseco no deve ser nunca subestimada. Desta forma, o membro inferior representa universo de possibilidades de atuao que necessitam estudo e atualizao freqente para que o atendimento ideal seja atingido. Por exemplo, mesmo que o p seja considerado invivel, ainda assim enxertos tipo femoro-poplteos ou aorto-femorais devem ser considerados para a preservao da articulao do joelho. A ao do joelho individualmente o aspecto mais importante da reabilitao de amputados de membro inferior. Curiosamente este fato freqentemente no considerado. Quando o paciente tem o p sob risco, todo e esforo realizado para a preservao do mesmo. Entretanto, o joelho no considerado da mesma forma. O joelho humano articulao substituda com menor eficincia que o tornozelo, e deste modo deve ser valorizada ao extremo. Deve-se considerar, portanto, ao se discutir as amputaes realizadas nos diferentes nveis que se esteja removendo tecidos infectados ou isqumicos e preservando a mxima funo da extremidade. Nveis de amputao. Os primeiros nveis de amputao a serem considerados, por representarem a regio mais distal dos membros inferiores, so os das operaes realizadas nos pododctilos e no p. Parte remanescente. Nos dedos dos ps e partes dos ps as amputaes seguem freqentemente retalhos atpicos, muitas vezes seguindo o sulco de delimitao da rea
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gangrenada. Ainda assim, a pele da regio plantar sempre mais adequada para o revestimento terminal e inferior da rea remanescente. De mesma forma, a preservao de comprimento do p deve ser perseguida. Exemplo desta situao demonstrada na figura 4.
Figura 4 - Paciente com amputao trans-metatarsiana parcial, com a preservao do I metatarso e hlux. Reabilitao com uso de sapato e palmilha apropriados.
Neste e xemplo, a paciente com gangrena de grande parte do ante -p, teve a possibilidade de preservao do hlux e portanto do primeiro metatarso. Os demais dedos foram amputados, assim como os correspondentes metatarsianos, de forma parcial, em diagonal. A preservao do primeiro raio e hlux muito importante sob o aspecto funcional, e a paciente em questo teve tima evoluo a longo prazo. Ainda assim so casos em que a reabilitao necessita de forma ideal aparelhamento com sapato apropriado. As situaes de isquemia e necrose tecidual so aleatrias. No exemplo a seguir na figura 5, houve gangrena apenas do hlux, em condio oposta a do exemplo da figura 4. No caso houve condio de pele para praticar-se a desarticulao entre a falange proximal e o metatarsiano. As desarticulaes so nveis genericamente pouco conhecidos e Pgina 3 de 12
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Reabilitao Ps-amputao compreendidos. Havendo condies de pele para o revestimento da rea alargada da superfcie articular, as desarticulaes tem vantagens em relao s amputaes com seco ssea.2 Pode observar-se no alto da ilustrao direita o aspecto aps cicatrizao total.
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Figura 6 - esquerda amputao do segundo dedo e correspondente metatarsiano e direita amputao dos dedos medios com preservao do quinto dedo e hlux.
Figura 5 - No alto, paciente apresentando gangrena do hlux. Aps revascularizao foi praticada desarticulao entre a falange proximal e o metatarso, como demonstrado no desenho embaixo. No alto direita aspecto aps cicatrizao.
A maioria destes pacientes tem melhor desempenho quando tem seus ps acomodados em palmilhas com acolchoamento adequado, que por sua vez so adaptadas em sapatos feitos de maneira personalizada. Deve-se considerar que muitas vezes a prpria causa da descompensao inicial do p pode ter sido o uso de calados inadequados, a aps amputaes parciais os pontos de apoio passam a ser atpicos, e necessitam acolchoamento apropriado. O exemplo da figura 7 ilustra palmilha para paciente que sofreu amputao do hlux e segundo dedo, com resseco parcial dos metatarsianos correspondentes.
A manuteno de dedos isoladamente tambm recomendvel. O princpio bsico a ser seguido o da remoo do tecido desvitalizado, garantindo-se que haja partes moles para o revestimento sseo, com mnima manipulao dos retalhos de pele e preferencialmente com a manuteno da pele plantar para o revestimento distal.3 No exemplo da figura 6, observa-se direita a manuteno do hlux e quinto dedo com boa evoluo.
Figura 7 - Amputao do hlux, e demonstrando palmillha com enchimento
segundo
dedo,
Amputaes tranmetatarsianas clssicas, apesar de preservarem revestimento cutneo de pele plantar, passam a ter descarga de peso na regio diafisria dos metatarsianos, o que freqentemente pode causar ulceraes.1 o que se observa no exemplo da figura 8. Estas amputaes tambm so melhor atendidas com palmilhas de acolchoamento, como ilustrada na figura 9, que levaram cicatrizao observada direita na figura 8.
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Figura 8 - Amputao transmetatarsiana, esquerda apresentando ulcerao, e cicatrizada direita aps uso de palmilhas e sapatos apropriados.
Figura 10 - Amputao transmetatarsiana aberta esquerda, ps desbridamento, com a preservao do quinto metatarsiano. direita aspecto final aps o fechamento com a pele lateral, ps seco do quinto raio.
Na figura 11 apresenta -se o mesmo paciente da ilustrao anterior, aps cicatrizao do coto, mostrando bom resultado funcional com recuperao da deambulao com palmilha de acolchoamento e sapato personalizado.
Figura 9 - Aspecto do tipo de palmilha utilizado para as amputaes transmetatarsianas.
Retalhos atpicos, diferentes dos propostos nos traados das operaes clssicas, podem ser utilizados para o revestimento cutneo nas amputaes parciais do p. o que se demonstra no exemplo da figura 10. Neste caso o paciente j havia sido submetido desbridamento prvio ps revascularizao bem sucedida, apresentando-se com amputao tipo transmetatarsiana aberta. Em segunda operao, a pele da regio lateral correspondendo ao quinto metatarsiano foi aproveitada, ps seco deste osso, permitindo cobertura da parte distal do coto. Optou-se por aproximao com sutura em pontos espaados j que o leito de granulao apresentava-se de bom aspecto.
Figura 11 - Mesmo paciente da ilustrao da figura 10, aps cicatrizao de amputao, no alto direita, com retalho lateral. Observa-se condio de deambulao com palmilha e sapato apropriados.
Algumas das operaes realizadas atravs do p receberam o nome dos cirurgies que as descreveram, e o conhecimento de sua tcnica reverencia no s a memria destes mestres como transmite o conhecimento de tcnicas que ainda so atuais sob o ponto de vista de proporcionar boas condies funcionais de reabilitao. Em particular os nomes de Lisfranc, Chopart e Syme foram imortalizados por proposies de amputaes realizadas nesta regio.6 Atualmente, entretanto, so freqentemente mencionadas operaes ditas Pgina 5 de 12
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Reabilitao Ps-amputao inominadas, j que no tem o nome de nenhum cirurgio associado a elas, e que procuram seguir princpios de senso comum em relao resseco das reas isqumicas ou infectadas e ao aspecto funcional da recuperao da deambulao. Os exemplos a seguir ilustram situaes deste tipo. Na figura 12 o paciente foi submetido desarticulao do primeiro metatarsiano, preservando-se o osso cuneiforme correspondente, sendo os demais metatarsianos seccionados em diagonal, preservando-se maior comprimento correspondente ao quinto metatarsiano. A cicatrizao proporcionou bom resultado funcional, sendo a deambulao recuperada com sapato apropriado. Saliente -se que do lado oposto o paciente amputado em nvel transtibial, utilizando prtese.
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manuteno do escafide, e seco parcial do cubide. Foi realizada tambm re-insero de tendes extensores, de forma que fosse preservada a flexo dorsal e plantar da parte remanescente do p. Neste nvel, e com estas manobras de tcnica operatria ainda preservada a articulao do tornozelo como unidade funcional. A prtese constituda por sapatilha interna, que garante a fixao no p, e o acolchoamento adequado. Esta sapatilha por sua vez introduzida em calado especial.
Figura 13 - Amputao realizada atravs dos ossos do tarso, com desarticulao dos cuneiformes e seco parcial do cubide, como demonstra o esquema em baixo esquerda. No meio da ilustrao observa-se a manuteno da flexo plantar e dorsal do p. direita prtese e paciente deambulando.
Figura 12 - No alto direita, esquema do tipo de operao realizada, com desarticulao entre o primeiro metatarsiano e o cuneiforme correspondente, e seo em diagonal dos demais metatarsianos, com preservao de maior comprimento do quinto raio. Paciente deambulando em baixo, com prtese para amputao trantibial no lado contra-lateral.
No exemplo a seguir, na figura 13, tambm a amputao realizada no tem denominao especfica. Trata-se de nvel intermedirio entre a operao conhecida como de Lisfranc, que corresponde desarticulao dos metatarsianos com a manuteno dos ossos do tarso, e a de Chopart, que corresponde desarticulao medio-trsica, com a preservao do astrgalo e calcneo. Neste caso em particular foi realizada a desarticulao dos cuneiformes, com
At este nvel, a manuteno dos ossos do tarso ainda que parcialmente, e o planejamento cirrgico de reinsero de tendes permite a manuteno da funo da articulao do tornozelo. Os nveis mais proximais, que caracterizam a amputao conhecida como de Chopart, na qual so preservados apenas o astrgalo e o calcneo, consegue-se a preservao, em alguns casos, da descarga do peso do corpo na extremidade do coto. Entretanto, a manuteno do movimento da articulao, considerando que o ante-p j foi removido muito mais comprometida. Para a desarticulao como a descrita por Chopart habitualmente h a necessidade de aparelho prottico, como ilustrados nas figuras 14 e 15.
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Figura 14 - Amputao de Chopart, demonstrando tipo de aparelho prottico com fechamento bi-valvado, para imobilizao do tornozelo e ante-p em fibra de carbono com enchimento cosmtico.
Quando o calcneo totalmente removido mas ainda h a possibilidade de preservao da pele de revestimento do calcanhar, caracteriza-se a operao descrita por Syme. Neste tipo de operao, para que o suporte da descarga do peso do corpo na extremidade do coto seja possvel, os malolos so aparados. Isto pode ser obtido ou com a seco exclusivamente dos malolos, preservando-se a superfcie articular da tibia, ou com a seco tranversal da tibia pouco acima da superfcie articular. A figura 15 ilustra a situao de paciente com amputao do tipo Syme realizada bilateralmente.
Figura 15 - Paciente com amputao de Syme bilateral, e aparelhos protticos com enxaixe em polipropileno.
A amputao de Syme caracteriza o primeiro nvel no qual o tornozelo totalmente removido. O aparelho ortopdico deve ento ter sistema que possibilite a deambulao com dispositivo que substitua a funo do p. De certa forma isto j acontece tambm nas amputaes de retro-p como a de Chopart, na qual o remanescente do tornozelo deve ser imobilizado no aparelho para possibilitar a deambulao. Nestes casos o ante -p substitudo por lmina de fibra de carbono, que por sua caracterstica de flexibilidade tambm prove a ao da articulao. Para a amputao de Syme diversos sistemas so disponveis, mas os mais eficientes so tambm os com estruturas flexveis de fibra de carbono. A partir da amputao de Syme, os nveis mais proximais so representados por amputaes realizadas atravs da tibia, conhecidas como amputaes transtibiais. O nvel de seco tibial ainda objeto de discusso na literatura mdica e prottica. Apesar de ser freqentemente veiculado o conceito de que nveis distais devem ser evitados por serem de difcil adaptao prottica, este fato no verdadeiro. Os
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Reabilitao Ps-amputao exemplos que se seguem nas figuras 16 e 17 demonstram casos de pacientes com cotos longos estveis e com bons resultados funcionais em avaliao de vrios anos.
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Figura 18 - esquerda aspecto de amputao transtibial distal com pele ulcerada devido protetizao inadequada. direita aspecto cicatrizado com interface elstica e encaixe apropriado.
Figura 16 - Coto longo transtibial com bom resultado funcional no seguimento tardio (seguimento de oito anos). Aspecto da prtese laminada em fibra de carbono.
Figura 17 - Paciente com amputao transtibial distal mostrando estabilidade timo resultado funcional em seguimento de 12 anos.
Este tipo de situao relativamente comum, como tambm pode ser observado no exemplo da figura 19. Trata-se de paciente com amputao transtibial distal, que apresentava se com ulcerao crnica da extremidade devida protetizao inadequada. Os tcnicos ortopdicos habitualmente definem este tipo de ocorrncia como dependente de tcnica cirrgica inadequada, ou a "problemas circulatrios". O que ocorre de fato que a fisiopatologia de extremidades amputadas e sua relao com os aparelhos ortopdicos ainda no bem conhecida. Se o mdico cirurgio que acompanha o paciente depara-se com a situao de ver seu paciente no atingir boa recuperao com este tipo de operao, e o tcnico ortopdico atribui o mau resultado ao fato do nvel selecionado ser inadequado, h tendncia proposio de reviso cirrgica e seco em nvel mais proximal. Cirurgies mais agressivos so mais propensos a estas resseces ampliadas, entretanto sem muita justificativa.
Os problemas que acometem cotos mais longos so freqentemente de ordem prottica, como o que se observa no exemplo da figura 18. esquerda na figura o aspecto da pele e da ulcerao tpico da condio da extremidade sem suporte adequado, e que portanto desenvolve quadro comparvel de linfedema crnico. direita aspecto do coto aps protetizao adequada com interface elstica e encaixe de contato total.
Figura 19 - esquerda observa-se paciente com ulcerao na extremidade de coto de amputao transtibial distal. direita ulcerao cicatrizada com protetizao adequada.
O mesmo paciente da figura 19 ilustrado na figura 20, demonstrando estabilidade do coto Pgina 8 de 12
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Reabilitao Ps-amputao de amputao a longo prazo e timo resultado funcional.
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Figura 20 - Estabilidade a longo prazo amputao transtibial distal. Desenho da prtese assim como materiais adequados determinam o bom resultado da reabilitao.
Figura 22 - Paciente com amputao transtibial proximal, no alto esquerda. direita no alto aps vestir interface de acolchoamento elstica. Em baixo deambulando com aparelho ortopdico em fase de treinamento.
Os problemas de protetizao ocorrem de fato em igual proporo tanto em cotos longos com em curtos, como exemplifica o caso da figura 21. Nesta situao, apesar da amputao ter sido realizada no tero proximal da perna a adaptao prottica sem prover suporte das partes moles distais causou quadro de ulcerao crnica, de forma semelhante ao demonstrado nos exemplos anteriores. Aps protetizao adequada observa-se aspecto cicatrizado do coto.
Se por um lado, o quanto de tbia deva ser preservado questo relevante, o fato mais importante a ser ressaltado que, mesmo pequenos segmentos da tbia, mas que ainda preservem a articulao do joelho so, sob o ponto de vista de reabilitao, muito superiores amputaes transfemorais. O exemplo da figura 23 demonstra pequeno segmento da tbia que foi preservado e permitiu funo natural do joelho e aparelhamento com prtese do tipo transtibial.
Figura 21 - Amputao transtibial proximal com ulcerao crnica esquerda e direita cicatrizada aps protetizao com contato distal.
Apesar de a preservao de maiores segmentos da tbia de fato ser vantajosa por diversos aspectos, os n veis transtibiais mais freqentemente praticados so os mais proximais j que a doena arterial obstrutiva o maior obstculo possibilidade de cicatrizao de nveis mais distais. O exemplo da figura 22 tpico de amputao transtibial proximal. A reabilitao com prteses adequadas muito satisfatria.5
Figura 23 - Exemplo do limite extremo de preservao da tbia e da funo natural do joelho.
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Reabilitao Ps-amputao A remoo total da tbia caracteriza a desarticulao de joelho, nvel que tem vantangens funcionais em relao s amputaes transfemorais. As prteses para este nvel de amputao devem contar com joelho mecnico. A figura 24 demonstra o tipo de joelho recomendado para este tipo de amputao, que para evitar projeo na posio sentada desenhado com vrios eixos. Na figura 25 exemplificada tipo de prtese e paciente desarticulado ao nvel do joelho caminhando com o aparelho.
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Figura 24 - Joelho policntrico de quatro barras indicado para a desarticulao de joelho. esquerda aspecto em extenso e direita em flexo demonstrando mnima projeo.
Amputaes com seco atravs do fmur so o prximo nvel a ser considerado. A manuteno do maior comprimento possvel recomendvel. As prteses tambm necessitam joelho mecnico e a descarga do peso do corpo feita na tuberosidade isquitica, ao contrrio da desarticulao do joelho na qual grande parte do suporte pode ser feito na extremidade do coto. Este fato cria rea de atrito na regio inguinal, que uma das principais dificuldades na adaptao prottica deste tipo de amputao. Para que a parte remanescente do membro tenha firme contato com a pea de encaixe da prtese o paciente necessita de algum mecanismo adicional, j que no existem relevos anatmicos, como nas amputaes transtibiais ou na desarticulao do joelho para garantir esta fixao. Habitualmente para a introduo do coto de amputao este precisa ser puxado atravs de orifcio inferior, no qual adaptada vlvula que permite a sada de ar mas no sua entrada, criando vcuo que auxilia na fixao da prtese. Este processo de colocao da prtese o que se observa no exemplo da figura 26.
Figura 25 - Prtese para a desarticulao de joelho e exemplo de paciente caminhando com o aparelho.
Figura 26 - Seqncia demonstrando paciente com amputao transfemoral no processo de vestir o aparelho. No alto observa-se que a introduo do coto auxiliada pela trao condutora de pea tubular de tecido puxada
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pelo orifcio inferior da vlvula. Embaixo paciente verifica posio de colocao e inicia treino de marcha.
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Este aspecto da forma de colocar o aparelho representa limitao importante particularmente para pacientes de mais idade como freqente o caso nas amputaes realizadas por doena vascular perifrica. Existem formas alternativas, como luvas de silicone que se fixam prtese por dispositivos mecnicos, mas que tambm apresentam peculiaridades que tornam a colocao mais complexa que as amputaes transtibiais ou a desarticulao do joelho. O nvel mais proximal das amputaes de membro inferior representado pela desarticulao femoral. As prteses devem conter articulao mecnica do quadril, e o paciente adapta-se e pea de encaixe que se acopla cintura para a fixao. Exemplo deste tipo de aparelho demonstrado na figura 27.
Figura 27 - Paciente com desarticulao do quadril esquerda, demonstrando tipo de aparelho prottico utilizado para este nvel de amputao.
CONSIDERAES FINAIS A restaurao da locomoo atravs da deambulao o objetivo final da reabilitao no doente amputado. A utilizao dos divesos recursos disponveis deve resultar numa melhor qualidade de vida para o doente.
REFERNCIAS
1.
Baumbartner R, Botta P. Amputa tion und Prothesenversorgung der unteren Extremitt. Berlin: Ferdinand Enke Verlag; 1989. Bowker JH, San Giovanni TP. Amputations and disarticulation In Myerson, M.S. Foot and ankle disorders. Baltimore: Saunders; 2000. p. 789-825. Chang BB, Bock DE, Jacobs RL, Darling RC 3rd, Leather RP, Shah DM. Increased limb salvage by the use of unconventional foot amputations. J Vasc Surg 1994;19(2):341-348.
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De Frang RD, Taylor LM, Porter JM. Amputations. In: Porter JM, Taylor LM. Basic data underlying clinical decision making in vascular surgery. Baltimore: Quality Medical Publishing; 1994. p. 789825. De Luccia N. Reabilitao de amputados de membro inferior por doena vascular perifrica. In: Zerbini EJ, editores. Clnica Cirurgia Alpio Corria Neto. So Paulo: Servier; 1988. Verso prvia publicada: Nenhuma Conflito de interesse: Nenhum declarado. Fontes de fomento: Nenhuma declarada. Data da ltima modificao: 15 de junho de 2001.
5.
3.
Como citar este captulo: De Luccia N. Reabilitao ps-amputao. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Sobre os autores:
Nelson De Luccia Professor Associado, Livre-docente, da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo So Paulo, Brasil. Endereo para correspondncia: Nelson De Luccia Av. So Gualter 346 05455-000 So Paulo, SP. Fone/Fax: +11 3021 0900 Correio eletrnico: nluccia@nox.net
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Figura 1 - Pele enxertada em regio plantar de apoio, demonstrando ulceraes recorrentes.

Figura 7 - Amputao do hlux, e demonstrando palmillha com enchimento

Figura 9 - Aspecto do tipo de palmilha utilizado para as amputaes transmetatarsianas.

Reabilitao Ps-amputao de amputao a longo prazo e timo resultado funcional.

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