Artigos de Reflexo

ATUAO DO ENfERMEIRO NOS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL: IMPLICAES HISTRICAS DA ENfERMAGEM PSIQUITRICA THE PERFORMANCE OF THE NuRSE IN THE PSICOSSOCIAL ATTENTION CENTERS: HISTORICAL IMPLICATION IN THE PSYCHIATRIC NuRSING LA ATuACCIN DEL ENFERMERO EN LOS CENTROS DE ATENCIN PSICOSOCIAL: IMPLICACIONES HISTRICAS DE LA ENFERMERA PSIQuIATRICA
aNtoNio jos dE alMEida FilHo1 aNa EMlia caRdoso MoRaEs2 MaRia aNglica dE alMEida PEREs3
O artigo apresenta um estudo que prope uma reflexo acerca da atuao do enfermeiro a partir de novas atitudes e novas propostas de trabalho na assistncia ao usurio do Centro de Ateno Psicossocial. As novas propostas apresentadas nesse estudo apontam a necessidade de um trabalho em equipe interdisciplinar, como instrumento principal, para a transformao do modelo de assistncia anterior, hospitalocntrico. A construo do trabalho coletivo se faz necessrio e se mostra eficaz ao logo do tempo. Esse novo cenrio de atuao para o enfermeiro o remete a um lugar de busca da criatividade e de instrumentos inovadores na prtica profissional. Nesse novo cenrio de ateno, a assistncia deve se dar de modo individualizado e humanstico, respeitando-se a pessoa em sua forma de viver e de lidar com seu sofrimento mental. PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem Psiquitrica; Servios de sade mental; Cuidados de Enfermagem. This article presents a study, which proposes a reflection concerning the nurses performance departing from new attitudes and new work proposals of the Center of Psychosocial Attention users. The new proposals hereafter point to the necessity of interdisciplinary teamwork as the main instrument of transformation of the previous assistance model, the hospital-centric one. The construction of teamwork is made necessary and it is shown to be efficient throughout the time. This new scene of performance for the nurse sends him to a place of search and creativity as well as of innovative instruments in the professional practice. In this new attention scenario the assistance must be given individually and humanistically, respecting the person, the way she lives and how she deals with mental suffering. kEYWORDS: Psychiatric Nursing; Mental health services; Nursing Care. El artculo presenta un estudio que propone una reflexin sobre la actuacin del enfermero a partir de nuevas actitudes y nuevas propuestas de trabajo en la asistencia al usuario del Centro de Atencin Psicosocial. Las nuevas propuestas presentadas en este estudio sealan la necesidad de un trabajo en equipo interdisciplinario, como instrumento principal, para la transformacin de la muestra de asistencia anterior hospitalario central. La construccin del trabajo colectivo es necesaria y resulta eficaz a lo largo del tiempo. Ese nuevo escenario de actuacin para el enfermero lo lleva a buscar creatividad e instrumentos innovadores en la prctica profesional. En ese nuevo contexto, la asistencia debe darse de manera individualizada y humanstica, respetando al individuo en su forma de ser y convivir con su sufrimiento mental. PALABRA CLAVE: Enfermera Psiquitrica; Servicios de salud mental; Atencin de Enfermera.

Doutor em Enfermagem. Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN)/ UFRJ/Brasil. Pesquisador do Ncleo de Pesquisa de Histria da Enfermagem Brasileira (Nuphebras). End. Rua General Polidoro, n 58, apart. 1306 Botafogo Rio de Janeiro/ RJ Brasil. E-mail: ajafilho@terra.com.br Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem Fundamental da EEAN/ UFRJ/Brasil. Pesquisadora do Ncleo de Pesquisa de Histria da Enfermagem Brasileira (Nuphebras). End. Rua Padre Francisco Lana, n 146, apart. 403 Vila Isabel Rio de Janeiro/ RJ Brasil. E-mail: aguaonda@uol.com.br. Mestre em Enfermagem pela EEAN/ UFRJ/Brasil. Enfermeira da Secretaria Municipal de Sade do municpio de Volta Redonda RJ. Pesquisadora do Ncleo de Pesquisa de Histria da Enfermagem Brasileira (Nuphebras). End. Rua General Polidoro, n 58, apart. 1306 Botafogo Rio de Janeiro/ RJ. Brasil. Email:anaemiliacardoso@bol.com.br.

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INTRODUO A assistncia de enfermagem ao cliente com transtorno mental no Brasil vem, ao longo dos anos, se desenvolvendo e procurando atender as propostas oriundas da Reforma Psiquitrica, que exige dos profissionais de sade uma prtica contrria quela iniciada com a psiquiatria tradicional, caracterizada pelo isolamento e pelo tratamento punitivo, voltado para a conteno fsica e qumica desses clientes. A Reforma Psiquitrica brasileira, iniciada na dcada de 1980, implementou novas propostas e possibilidades de assistncia ao cliente com sofrimento psquico, assegurando o exerccio de seu direito a cidadania. A reorganizao do modelo de assistncia psiquitrica no Brasil se deu atravs da construo de uma rede de assistncia extra-hospitalar que permitisse ao paciente psiquitrico ser cuidado, tambm, em Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Esses centros so servios substitutivos extrahospitalares, criados atravs da Portaria n 224/92 pelo Ministrio da Sade que tm como um dos objetivos a reduo de internaes psiquitricas, com vista ao resgate do paciente psiquitrico nos espaos sociais(1,2). Estudos histricos mostram que a transformao da prtica assistencial psiquitrica vem ocorrendo de forma lenta e gradual, mesmo quando implicaes ticas e legais evidenciam a necessidade de acelerao deste processo. Um dos desafios que se destaca no campo psiquitrico a busca de novos caminhos em que se possa (re) pensar os cuidados de enfermagem de uma forma ampliada, indo de encontro ao modelo biologicista/organicista, que se mostrou insuficiente para dar conta das questes complexas que envolvem este campo na atualidade. Assim, o objetivo deste artigo suscitar reflexo acerca da atuao do enfermeiro na assistncia ao paciente psiquitrico em Centro de Ateno Psicossocial (CAPS). Breve histrico da assistncia ao cliente com transtorno mental No final da dcada de 1970 e incio da dcada de 1980 surgem novas propostas de assistncia no campo da

Sade Mental, exigindo mudanas no saber e no fazer da rea. Diante dessa nova realidade, a enfermagem psiquitrica buscou explicaes sobre a loucura e a forma de lidar com ela, atravs de dois discursos: o psiquitrico e o psicolgico. A concepo psiquitrica predominante at ento era organicista, partindo do pressuposto de que a doena mental uma doena orgnica, se instalando no organismo, independentemente de outros fatores. Por outro lado, os fatores psicossociais incorporados ao discurso psiquitrico so compreendidos como agravantes de um processo de adoecimento interno, inconsciente do sujeito, de modo que a origem da doena possa ser identificada na sua histria individual e em uma perspectiva mais ampliada das relaes interpessoais(3). No entanto, no se pode negar a importncia dessas duas concepes na compreenso do processo de adoecimento psquico. Para tanto, houve a necessidade de uma discusso aprofundada, levando-se em considerao o legado histrico da enfermagem psiquitrica. Inicialmente, a concepo orgnica foi preponderante no ensino e na prtica da enfermagem, baseada em regras de aes tcnicas predeterminadas, adequadas quele momento histrico, que culminavam com o surgimento do manicmio no Brasil, o qual se estruturou com os princpios difundidos na obra de Michel Foucault, denominada Microfsica do Poder, atravs do trip: punio, controle e isolamento(3). Uma pesquisa envolvendo 22 contedos programticos da disciplina de Enfermagem Psiquitrica de escolas de Enfermagem das esferas federal, estadual e privada, relativos ao perodo de 1930 a 1964, permitiu constatar que o ensino era realizado com nfase nos aspectos clnicos da doena mental, encerrando no modelo biolgico a explicao de causalidade da loucura, e, portanto, tendo no hospital o centro de suas aes(4). O modelo biologicista foi constatado tambm nas literaturas nacional e internacional sobre assistncia de enfermagem em outras reas. Uma anlise dos saberes da enfermagem, procurando caracterizar sua historicidade, mostra que, at a dcada de 1950, predominava o delineamento de fundamentao para os procedimentos tcnicos de enfermagem, cujas bases se aliceravam fortemente na rea biolgica. Com isso, esses saberes, ao buscarem sua cientificidade, tentavam uma aproximao com o saber da
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medicina, com sua autoridade(5). Esses saberes cumpriam funes tcnicas e ideolgicas. Visavam um trabalho em contradies entre o harmnico e humanitrio(3). Dessa forma, havia coincidncia entre o saber-prtica da enfermagem e o modelo da medicina em geral, sobretudo calcado no poder do mdico, alicerado em uma viso biolgica do processo de adoecimento. O grande equvoco da enfermagem teria sido acreditar que a administrao do ambiente hospitalar e o controle burocrtico de formulrios institucionais fariam das enfermeiras profissionais imprescindveis no cuidado aos clientes(3). Acrescenta-se, todavia, que a grande consequncia por ocupar o maior tempo do trabalho com atividades de cunho administrativo o distanciamento do paciente, fato que leva o enfermeiro a uma falta de reconhecimento por parte da clientela e de outros profissionais(6). Embora em 1952 tenha emergido nos Estados Unidos da Amrica a Teoria das Relaes Interpessoais para a Enfermagem, atravs da observao sistemtica das relaes enfermeira-paciente(5), foi apenas em 1979 que a proposta de uma relao de pessoa-a-pessoa, como essncia da enfermagem psiquitrica, comeou a se expandir. Essa relao tambm conhecida como relao interpessoal, relao de ajuda ou relao teraputica, e se sustenta na interao enfermeiro-paciente, com a finalidade de ajudar o indivduo a encontrar suas prprias solues. Para a autora, a doena ajuda as pessoas a compreender sua limitao e condio humana. Essa concepo est embasada na crena de que a experincia de doena ajuda o ser humano a crescer e se fortalecer, identificando sua limitao e potencialidade. A experincia de doena leva a pessoa a compreender sua prpria vida, fazendo com que encontre, a partir dela, as foras interiores necessrias para a luta travada na recuperao ou adaptao a uma situao que no pode ser mudada. Mas esse adaptar-se no teria o sentido de conformismo, e sim de compreender e aceitar sua realidade e seus limites(6). Com essa abordagem, o enfermeiro, ao colocar o paciente psiquitrico como centro de sua ateno profissional, deveria considerar o contexto coletivo, e assim, seu desempenho poderia resultar em maior objetividade, maturidade, segurana, flexibilidade, criatividade e reconhecimento(7). 160
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necessrio fecundar a ideia de que as teorias so importantes e devem dialogar entre si, sem perder de vista que, em sade mental, a questo mais importante a pessoa que sofre, inserida em sua complexa rede comunitria. Quando se tem essa compreenso, podem-se, ento, usar vrias linguagens, inventar novos vocabulrios, criar novas prticas subjetivas e compreender o paciente, em um sentido multidimensional, como sujeito plural, histrico, social e dotado de linguagem. preciso, portanto, pensar sua singularidade, seu desejo, sua verdade, em uma perspectiva tica de construo de cidadania. A questo que mais se evidencia no relacionamento interpessoal diz respeito a problemas pouco explorados, no tocante relao enfermeira-paciente e seu contexto social como espaos legtimos de exerccio de cidadania. A cidadania no implica apenas reconhecimento de direitos, mas um processo de ampliao da capacidade de autonomia e liberdade, de modo que o transtorno mental no implique apenas limitaes e incapacidades. A importncia do referencial humanstico para a Enfermagem, em detrimento dos ideais biologicistas, to valorizados nos estudos at a dcada de 1980, possibilitar o resgate da subjetividade do sujeito, isto , a mudana de um olhar clnico para um olhar compreensivo, tendo como princpio o humanismo que envolve interao e dilogo enfermeiro-paciente. Alm disso, essa abordagem trouxe para a arena das discusses os aspectos da relao familiar e noes de dinmica de grupo. O ser humano no vive sozinho, mas em um contexto social em que a famlia sua rede de suporte mais prxima. Por isso, para cuid-lo, no se pode deixar de vlo como um todo e integrante desse contexto. Desse modo, com vista a um cuidado mais efetivo, j no se cuida mais somente da pessoa, mas tambm da famlia(1,8). O atendimento ao cliente com sofrimento psquico no Brasil ainda tem o hospital psiquitrico como uma das referncias, embora j tenhamos muitas experincias embasadas no modelo da Reforma Psiquitrica. A prtica manicomial contraria todas as possibilidades de assistncia centrada no humanismo tico, uma vez que os princpios norteadores do manicmio, de vigiar, controlar e punir, no se adequam a tal prtica. Como se

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poderia estabelecer uma relao interpessoal enfermeiropaciente fundamentada em uma tica humanstica em hospitais com estruturas fechadas e hierarquizadas, centradas no poder hegemnico mdico? A convivncia com um cenrio em constante transformao coloca o enfermeiro diante de novos e importantes desafios, permitindo que se faa uma anlise crtica dos saberes que fundamentam sua prtica profissional. Contudo, o campo das relaes interpessoais no pode ficar circunscrito relao enfermeiropaciente. As mltiplas dimenses sociais, culturais, polticas e econmicas devem ser tambm contempladas(3). Ao contrrio disso, o manicmio se caracteriza como um espao que, historicamente, tem contribudo para o paciente adoecer de outros males, que no o transtorno mental, provocados pela cultura manicomial, que, de modo geral, se expressa em uma srie de rebaixamentos, degradaes, humilhaes impostas ao cliente com transtorno mental(9). Nesse tipo de atendimento, as trocas sociais e a comunicao interpessoal entre profissionais e clientes so contaminadas por esta estrutura doentia presente na cultura manicomial. A imposio de papis caractersticos do paradigma manicomial impede relaes intersubjetivas, tais como: afeto, dilogo, acolhimento, conforto, entre enfermeiro-paciente, uma vez que o manicmio o lugar zero de trocas sociais(10: 61). Com isso, a prtica assistencial no modelo hospitalocntrico tem como objeto de trabalho a doena com seu quadro clnico, e no a pessoa em seu sofrimento. Dessa forma, o olhar da enfermagem no encontra o cliente, mas sua patologia; em seu corpo no se l uma histria, mas uma doena na qual a subjetividade desaparece atrs da objetividade dos sintomas. Insero Profissional do Enfermeiro no CAPS A luta pela implantao da Reforma Psiquitrica e pelo processo de desospitalizao dos pacientes psiquitricos est em construo no Brasil e busca, como sada, construir espaos de produo de encontro, solidariedade, afetividade, enfim, espaos de ateno psicossocial. Portanto, exige de todos os profissionais a necessidade de rever conceitos, mtodos e formas de lidar com o sofrimento psquico, o que os torna agentes de mudanas

para novos hbitos e atitudes dentro desse novo contexto de atuao. Para isso, imprescindvel refletir criticamente sobre nossas concepes de sujeito. Urge que se pense a prtica assistencial da enfermagem, no apenas fundada nos modelos tradicionais de assistncia, mas, sobretudo, integrada ao movimento da Reforma Psiquitrica, em espaos de reinveno da sade, como em alguns projetos inovadores j existentes em alguns municpios brasileiros, para os quais foram idealizados os Centros de Ateno Psicossocial. Esses Centros devem dar conta da nova modalidade de assistncia, a extra-hospitalar, e assim atender as novas demandas desse sujeito, construdas com uma nova forma de viver, com autonomia e liberdade. Em estudo realizado em um CAPS no estado do Cear, observou-se que o enfermeiro encontrava dificuldades em iniciar seu trabalho nos novos modelos de assistncia naqueles espaos, pois a formao desse profissional, em grande parte, tambm era centrada no modelo tradicional de psiquiatria, sendo o incio do trabalho permeado por medos, dvidas, incertezas e conflitos(3). Essa nova realidade evidencia as limitaes na atuao profissional; para super-las, algumas estratgias poderiam ser desenvolvidas, como: participao em seminrios, jornadas, simpsios e grupos de estudo. Tais iniciativas permitiriam intercmbios de experincias com outros profissionais, favorecendo o trabalho interdisciplinar. Realizar assistncia de enfermagem em servio aberto no tarefa fcil, exige alternativas e propostas inovadoras, e, principalmente, sensibilidade para que o gesto de cuidar aproxime, ao invs de afastar(11). As novas prticas precisam de conhecimento criativo e reflexivo que habilite os profissionais a fazerem invenes competentes no seu objeto de trabalho. A competncia entendida como a capacidade inteligente de fazer dialogar teoria e prtica, ou seja, teorizar prticas e praticar teorias, sem que se reduza uma outra(10). Isso leva capacidade de propor estratgias, participar como sujeito crtico e inventivo. A teoria pode ser entendida como a arte de criar competncias explicativas para os problemas que se enfrenta no cotidiano; a habilidade de construo; o questionamento de prticas(12).
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No entanto, fundamental, entre outras coisas, que as equipes do CAPS se articulem com os Conselhos Municipais de Sade e exeram presso ao poder pblico municipal, para que se promova a aquisio de profissionais cuja qualificao atenda especificidade dos servios de Sade Mental. A proposta de trabalho no CAPS possibilita a participao ativa em diversas atividades desenvolvidas fora e dentro dos servios, como: reunies de equipe; supervises institucionais; triagem; grupo de recepo; grupos de estudos; oficinas produtivas e teraputicas; oficinas informativas e educativas sobre o cuidado com o corpo; oficinas informativas sobre sexualidade e doenas transmissveis, imagem e autoestima; visita domiciliar; reunies com as equipes do Programa de Sade da Famlia (PSF); visitas hospitalares; passeios com usurios dos CAPS; palestras na comunidade; reunies com as famlias; administrao e orientaes sobre medicaes; convivncia e formao de vnculos teraputicos com os usurios, sendo em algumas circunstncias o elemento de referncia para ele. Dilogos, tenses, invenes, responsabilidades e mudanas comeam a fazer parte do modo de trabalhar do enfermeiro. Diferentemente do paradigma manicomial, em que os papis profissionais so mais rgidos, preestabelecidos, dirigidos ao controle dos pacientes e aos sintomas da doena, as aes teraputicas desenvolvidas em servios abertos so mais flexveis, conforme descrito anteriormente, e possibilitam a construo de um projeto coletivo, no mais determinado por uma nica prtica profissional, mas pela articulao com todas, em um projeto teraputico nico. Uma assistncia de enfermagem psiquitrica ampliada O projeto desenvolvido coletivamente amplia a responsabilidade dos profissionais, uma vez que esses participam de todo o processo de trabalho, desde a sua formulao at a sua implementao e avaliao. A construo deste projeto implica tambm a participao da pessoa em sofrimento mental e seus familiares, que deixam de ser vistos como objetos de estudo ou de tratamento e comeam 162
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a ser abordados como co-construtores de prticas, como pessoas que compartilham significados(1). O trabalho com famlias no pode ser definido de forma rgida e sem espao para a criatividade e respeito s individualidades e diferena Apesar de existirem problemas comuns, as pessoas que os vivenciam e o ambiente em que eles acontecem so diferentes, por isso devem ser conduzidos tambm de forma distinta e individualizada, de preferncia com base na realidade de cada um, considerando as crenas, valores, cultura e o conhecimento especfico daquela famlia(1,8). neste sentido que acreditamos que a proposta de relao interpessoal prope a compreenso do outro como um todo, ou seja, como ele nas suas potencialidades e limitaes(11). Nesse sentido, preciso distinguir o papel desempenhado pelos seres humanos, quer sejam profissional, cliente ou famlia, e perceber que a diferena entre eles que um precisa de ajuda e o outro pretende ajudar. A prtica do enfermeiro no CAPS parece seguir esse horizonte, no se baseando apenas em normas, em rotinas, mas sendo construda/desconstruda nesses cenrios, a partir de comunicaes intersubjetivas estabelecidas entre todos os atores sociais envolvidos nesse processo e entre esses e a comunidade. Dilogos e mudanas comeam, portanto, a fazer parte do modo de trabalhar, tornando-se o campo efetivo da ao teraputica do enfermeiro. Para trabalhar coletivamente, necessrio, em muitos momentos, dividir responsabilidades, desestruturar a lgica de organizao do trabalho, centrada na diviso de funes(13). Os profissionais devem rever posies, desconstruir a forma de pensar o trabalho como fragmentos hierarquizados. As formulaes e interrogaes so necessrias para rever o conhecimento que norteia o trabalho. A realidade no natural e autoevidente, mas, construda desse modo, ela pode ser interrogada, desconstruda e reconstruda a partir de novas bases. Isso requer a disposio de se trabalhar menos com as definies, com as verdades, e mais com as incertezas, as dvidas, os questionamentos e as estratgias. O espao de atuao do enfermeiro nas novas modalidades de ateno em sade mental vai se construindo a partir de vrios caminhos, de

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diferentes mapas. uma tomada de conscincia em permanente conflito, que somente podemos visualizar fazendo apostas aleatrias, o que, necessariamente, traz cena, a nossa condio de sujeito de sentir-se partcipe/autor da construo de uma nova realidade. Trabalhar nessa perspectiva desafio, e no resposta(2). O espao do enfermeiro no CAPS no est dado, devendo ser conquistado a partir de sua insero nos projetos teraputicos, de sua participao nas discusses de equipe(14), dentre outras possibilidades j relatadas. Tambm importante explorar as condies de possibilidades dessa insero, de modo que as interrogaes/respostas que emergem no cotidiano se tornem instrumentos importantes para desconstruo de prticas silenciadoras e construo voltada para a criao, que nos permite revisitar com qualidade a vida. Isto s se faz luz do desejo, a partir do engajamento profundo dos profissionais que compem a equipe do CAPS. Por ser uma prtica em construo, o percurso do enfermeiro atuante em um CAPS no segue um caminho prvio; o caminho feito no caminhar. Neste processo no existe um modelo a seguir, o que existe a necessidade da construo de aes voltadas para as necessidades do cliente, nas quais podem emergir dilogos, conflitos e significados. Ao falar sobre a prtica como um processo em construo, estamos demonstrando a recusa do modelo hospitalocntrico que tem como ponto basilar a concepo cristalizada em funes, papis e normas. No vnculo que o enfermeiro estabelece com o usurio no cotidiano teraputico que tem se afirmado como profissional coparticipante de um projeto coletivo(15). Torna-se essencial ressignificar os conceitos de sade-doena, no mais como plos opostos. Trata-se de conceber a doena como expresso complexa da existncia humana, e no como fratura na continuidade de sua existncia. Assim, as formas de acesso existncia-sofrimento devem ser as mais diversificadas possveis, levadas por diferentes profissionais e seus diferentes olhares. A partir desta diversidade, se podero constituir prticas que ousem imaginar o ainda no imaginado e o ainda no ex-

perimentado. Enfim, desenvolver formas de cuidado que atendam a globalidade da pessoa em sofrimento psquico. No podemos deixar de ressaltar que para um funcionamento mais adequado, a equipe interdisciplinar no deve apenas ter profissionais com competncias diversas, mas integr-los a partir de valores ticos que sustentem a prtica e no perca de vista o compromisso teraputico(13). Para melhor exemplificar, citaremos o projeto teraputico que deve ser construdo de forma participativa, o que no significa a perda da identidade profissional, mas a relativizao da competncia especfica no coletivo. Neste tipo de trabalho, a competncia de cada profissional fica diluda, uma vez que as especificidades profissionais no so identidades a serem defendidas, mas instrumentos de ao que se transformam a partir do agir cotidiano, de novos conhecimentos. Cada ato/atitude tem significado, tem efeito e tem reflexo no comportamento do sujeito, objeto do nosso trabalho cotidiano. O enfermeiro pode criar espaos de produo de modo que o cliente possa encontrar respostas para as suas distintas demandas. Assim, as atividades no cotidiano com os clientes assumem um papel revelador, guiando os enfermeiros em seus passos, garantindo a desmontagem de inmeras idias preconcebidas de lidar e compreender a loucura. Escutar, conviver, criar vnculo, ser solidrio e criativo comeam a fazer parte da nova maneira de cuidar do doente. importante pensar o cuidar a partir da ateno psicossocial. O conceito de ateno d ao enfermeiro uma dimenso do tipo de cuidado que busca proporcionar ao cliente: um cuidado no no sentido caritativo e com a conotao de dever e obrigao que ainda persiste, um cuidado que no visa apenas suprimir os sintomas, mas, sim, que busca o desafio de criar espaos de acolhimento e tolerncia para as pessoas em sofrimento psquico. A convivncia diria, o dilogo e a escuta tm sido importantes no cuidar proporcionado pela enfermagem(16). Portanto, imprescindvel reconhecer a distino entre ouvir e escutar, pois ouvir basicamente um ato fisiolgico e escutar requer uma disposio interna de acolher e buscar alcanar algum registro que viabilize algum campo de troca. O desejo de fazer, ajudar, ser solidrio e
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afetar e ser afetado, como um cuidar criativo, exerccio dirio, lapidado por profissionais inquietos, que fazem de sua inconformidade sua melhor ferramenta para aliviar o sofrimento de pessoas com transtornos mentais(17). Essa prtica exercida por fracassos e sucessos, contradies, tentativas, erros e aprendizagens, desse exerccio dirio. Estamos em tempo de reinventar a prtica de enfermagem e devemos faz-lo em uma perspectiva criativa e imaginativa. Saberes e prticas que esto se desenhando recusam as regras, os determinismos, o que possibilita redimensionar o trabalho do enfermeiro, que, ao invs de exercer o controle do paciente, busca a relao de reciprocidade com o usurio e famlia, e assim resgatar laos afetivos e sociais. As prticas devem ter como solo tico tudo aquilo que se refere ao bem, ao belo, ao justo. preciso trazer de volta a expresso: a arte de cuidar em enfermagem, proposta na dcada de 1960 por Wanda Horta. A arte indispensvel para a descoberta cientfica, uma vez que o sujeito, suas qualidades e estratgias tero nela papel mais reconhecido. So necessrias mudanas no ensino de Enfermagem em Sade Mental, que deve ser ministrado incluindose a criatividade, a intuio, o imaginrio e a sensibilidade na construo do conhecimento. Um conhecimento que estimule no apenas a aprender, mas aprender a pensar e reaprender a aprender. Enfim, o enfermeiro atual precisa navegar, cada vez mais, em um pensamento aberto, que convide reflexo, curiosidade, e no certeza, procurando explorar as mltiplas possibilidades e a abertura de novas potencialidades. Essa abertura exige de todos criatividade, ousadia e paixo. Devemos aprender a ser, partilhar, comunicar, a ver que o outro, o cliente com transtornos mentais, outro de ns. CONSIDERAES fINAIS O processo de construo dos CAPS traz tona a histria de muitas vidas, a possibilidade do resgate das histrias, da (re) construo da cidadania e do direito vida. Os CAPS possibilitam convivncia, passeios, interao, autocuidado, na tentativa de realizar sonhos e desejos que antes estavam adormecidos nas contenes qumicas e sociais das instituies asilares. 164
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Isto no significa, a priori, que os CAPS so os modelos de soluo dos problemas da sade mental. So, sobretudo, prticas, que podem negar, transcender e construir, em um mundo aberto, produtivo e inventivo, um tratamento reabilitador de fato. O caminho seguido pelos CAPS representa apenas uma das vias possveis entre as possibilidades de mudanas no campo da sade mental. A partir da criao de novos espaos de trabalhos nos CAPS, o enfermeiro se viu responsvel por uma assistncia inovadora e promissora em suas prticas. Partindo dessa nova realidade, o enfermeiro participa de atividades grupais; grupos de estudos; reunies de famlias e de equipe; visitas domiciliares e excurses; e escuta, acolhe e estabelece vnculos com o cliente. As responsabilidades com o cuidado da pessoa em sofrimento mental aumentam, pois o enfermeiro tem que se permitir viver uma nova proposta que envolve convivncia afetiva com o usurio/ gente, aquele que precisa no s de uma prtica de tcnicas mecnicas, mas, acima de tudo, de tcnicas inovadoras e humanizadas. fundamental que o enfermeiro esteja aberto a vrias possibilidades, participe das discusses sobre o processo de reforma psiquitrica, aprenda a dialogar com discursos diversos sobre a loucura, aprenda a pensar, saiba conviver com o objetivo e o subjetivo, com a razo e a paixo. Procure multiplicar as perguntas e se desalojar dos limites confortveis das verdades nicas j produzidas, que seja, sobretudo, crtico, inventivo para trabalhar com a pessoa em sofrimento mental. Os profissionais de enfermagem, antes de tudo, tm que estar seduzidos pelo trabalho, para desconstrurem representaes sobre o cliente com sofrimento psquico, oriundas, sobretudo, do paradigma psiquitrico que tem noes de periculosidade e de incapacidade como eixos definidores das ideias de louco e loucura. preciso ter um projeto definido e, ao mesmo tempo, se permitir experimentao, atravs do exerccio cotidiano e permanente da reflexo crtica e autocrtica. A produo de nova cultura, de novas relaes entre o enfermeiro e a pessoa em sofrimento mental, deixa de ser direcionada para a cura do doente e passa para a inveno de sade, a produo de vida, de subjetividade e de afetividade e a construo de cidadania. A cidadania entendida no s como um conjunto de direitos sociais, jurdicos e

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polticos do cliente com transtorno mental, tambm compreendida como o direito desse sujeito de ser diferente dos demais e de ser respeitado em sua diversidade. Essa nova assistncia proporciona o direito a um tratamento de qualidade, tendo como eixo norteador o aumento do grau de sua autonomia e liberdade. Dessa forma, a prtica cotidiana da enfermagem pode configurar-se como um projeto de vida, no sentido do reconhecimento de novos sujeitos de direito, de novos direitos para os sujeitos. Na realidade, este trabalho um convite abertura para novas reflexes, novas propostas, novas atitudes. muito mais um ponto de partida do que de chegada. O conhecimento, ao invs de produzir certezas , notadamente, uma estratgia de desmont-las. O conhecimento vai se construindo e nunca se esgota, sendo uma aventura difcil e incerta, um desafio contnuo. Talvez o momento ainda no seja o de superar a crise, mas o de suport-la de forma a possibilitar pensar as incertezas. O esforo ser aprender a pensar, saber pensar e inventar novos saberes e prticas de cuidar em enfermagem psiquitrica. REfERNCIAS 1. Schrank G, Olschowsky A. O centro de ateno psicossocial e as estratgias para insero da famlia. Rev Esc Enferm USP 2008; 42(1):127-34 2. Wetzel C, Kantorski LP, Souza J. Centro de ateno psicossocial: trajetria, organizao e funcionamento. Rev Enferm UERJ 2008; 16(1):39-45 3. Oliveira FB. Construindo saberes e prticas em sade mental. Joo Pessoa (PB): Universitria; 2002. 4. Fernandes JD. O ensino de enfermagem e enfermagem psiquitrica no Brasil [dissertao]. Salvador (BA): Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia; 1982. 5. Alemida MCP, Rocha JSY. O saber de enfermagem e sua dimenso prtica. So Paulo: Cortez; 1986. 6. Bertoncello NMF, Franco FCP. Estudo bibliogrfico de publicaes sobre a atividade administrativa da enfermagem em Sade Mental. Rev Latino-am Enferm 2001; 9(5):83-90

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