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cl 6006003535

Isapre Documento
Fecha Correlativo

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VIDA TRES BONOATENCINNOMINATIVO 20-12-2011 244-187596367

Vencimiento Correlativo P.A.M.

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19-01-2012

Beneficiario Cotizante Plan Entidad Profesional

N.N CABRERA SILVA CRISTIAN DANILO CABRERA GONZALEZ NTBT5RN7 EDUARDO AHUMADA ORTIZ

R.U.T R.U.T Vigencia R.U.T

2-7 13.246.819-2 01/09/2010 9.420.953-6

Nmero de boleta

Fecha deAtencin

Cdigo Prestacin
101003

Cantidad
1 Total

Valor Prestacin
$ 19.638 $ 19.638

Cobertura Isapre
$ 13.328 $ 13.328

Valor a Pagar
$ 6.310 $ 6.310

Tarjeta Debito: $ 6.310

Desdelafechadeemisin,elprestadortieneunplazode90daspara ejercer ante la Isapre el cobro de este bono. El cotizante tiene un plazo de30dasparasolicitaralaIsapreladevolucindelcopagoporbonono utilizado.

Pagar a EspecialidadMdica La cantidad de

: EDUARDO AHUMADA ORTIZ : PEDIATRIA GENERAL : $ 19.638

Instranferible,cualquiermalusoqueseledeaestedocumentoser sancionado por la ley Nro. 18.933 CdigodeVerificacin: 20316367

Importante: Los prestadores pueden verificar la validez de este bono ingresando www.vidatres.cl/prestadores o llamando al 025403620ingresandoelcdigoverificadorqueindicaeldocumento.