BAB I PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Tanggal masuk : Tn. Ruswan : 41 tahun : Bojongsari 07/02 : Laki-laki : Pedagang Kapuk : SMP : 17 Juni 2011

Tanggal periksa : 21 Juni 2011 Ruang Rawat Nomer RM : Mawar Kelas 3 : 829198

B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama Sesak nafas yang semakin memberat sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit 2. Keluhan tambahan Batuk berdarah, batuk berdahak, badan lemas, tidak nafsu makan, perut kembung, , dan bab cair 1 minggu sebelum masuk rumah sakit 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke IGD RSMS pada tanggal 16 Juni 2011 dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Lokasi sesak nafas berada di kedua dada. Secara kronologis pasien mulai mengeluh sesak

nafas sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, kemudian pasien telah dibawa ke praktek dokter untuk mengobati sesak, namun sesak tidak membaik dan dirasakan terus menerus akan tetapi pasien masih bisa menahan sesaknya (menganggap ringan penyakitnya. Sesak nafas yang dialami pasien memberat satu hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul kapan saja tanpa dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien mengaku bahwa sesak nafas yang dirasakan sangat sesak sekali seperti tertahan benda berat didaerah dadanya. Sesak dirasakan memberat saat pasien mengalami kelelahan setelah beraktivitas dan diperingan saat istirahat dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik-ngik dan tidak dipengaruhi oleh udara dingin maupun debu. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi. Pasien menyangkal adanya bengkak pada tangan, kaki dan perut. Pasien mengaku lima tahun yang lalu pernah menjalani pengobatan rutin yang menyebabkan kencingnya menjadi merah seperti teh selama 14 bulan pada tahun 2006 dan sudah pernah dinyatakan sembuh. Berdasarkan keterangan istri pasien, pasien patuh minum obat dan selalu kontrol penyakitnya di Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4) Karang Jengkol. Satu minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami satu kali batuk darah kemudian diikuti batuk berdahak, diare, nafsu makan mulai menurun serta badan lemas.

4. Riwayat penyakit dahulu a. Riwayat penyakit yang sama 5 tahun yang lalu b. Riwayat menjalani pengobatan OAT selama 14 bulan pada tahun 2006 dan telah dinyatakan sembuh c. Riwayat hipertensi disangkal

d. Riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu pada tahun 2008 e. Riwayat penyakit jantung disangkal f. Riwayat penyakit keganasan disangkal 5. Riwayat penyakit keluarga a. Riwayat bronkhitis disangkal b. Riwayat hipertensi disangkal c. Riwayat DM dari ibu pasien d. Riwayat penyakit perdrahan disangkal 6. Riwayat sosial dan exposure a. Community Pasien tinggal serumah dengan istri dan tiga orang anak. Rumah pasien berada di pedesaan dengan jarak rumah yang satu dengan rumah yang lainnya cukup berjauhan dan diselingi oleh kebun. Tidak terdapat pabrik maupun Tempat Pembuangan sampah Akhir (TPA) di dekat rumah pasien, pasien mengaku ventilasi dan pencahayaan cukup baik. b. Home Pasien tinggal di sebuah rumah berukuran 11 x 11 m2. Rumah ini terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan jamban. Rumah terbuat dari dinding tembok dan lantai semen. Atap rumah pasien terbuat dari genteng. Ruang tamu memiliki jendela dengan ukuran 0,5 x 0,5 m2. Kamar tidur rumah pasien memiliki jendela. Ventilasi udara terdapat di ruang tamu, Cahaya yang masuk ke rumah cukup.

c. Occupational

Pasien merupakan pedagang kapuk dengan penghasilan sekitar Rp 1.000.000/bulan. istri pasien merupakan ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh jamkesmas. d. Personal habit Pasien memiliki riwayat merokok. Istri pasien tidak merokok. e. Diet Pasien makan nasi, sayur, dan jarang makan daging. Pasien terkadang makan buah-buahan. Pasien tidak alergi terhadap makanan laut.

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran : berat, dan tidak kooperatif : Compos mentis

3. Vital sign tanggal 16 Juni 2011 (saat pasien datang ke IGD) TD N RR S : 100/70 mmHg : 84 x / menit : 28 x / menit : 36oC

Vital sign tanggal 21 Juni 2011 TD N RR S : 110/80 mmHg : 81x/menit : 24x/menit : 360C : 44 kg

4. Berat badan

5. Tinggi badan : 160 cm IMT = 15,625 (gizi kurang)

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-) Rambut Mata : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera

ikterik (+/+), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm, Telinga Hidung Mulut papil lidah (-) 2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi Palpasi : Trakea bergeser kearah kiri, pembesaran kelenjar tiroid (-) : JVP 5+2 cm H2O : Discharge (-), deformitas (-) : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-) : Bibir kering (+), bibir pucat (+),sianosis (+), lidah kotor (+) , atrofi

3. Pemeriksaan Toraks Pulmo Inspeksi : Dinding dada asimetris kanan lebih cembung, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (+) pada dinding dada kiri, jejas (-) Palpasi Perkusi : Vokal fremitus paru kanan lebih besar daripada paru kiri : Sonor pada paru dextra lobus superior dan terdengar redup pada paru dextra inferior, dan pada paru sinistra lobus superior dan inferior terdengar bunyi redup. Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler menurun, RBH (+/+) di basal paru dextra dan sinistra, RBK (+/+) di awal inspirasi di parahiller paru dekstra dan sinistra, Wh (-/-), ekspirasi diperpanjang.

Cor Inspeksi : ictus cordis tampak SIC VI 1 jari lateral LMCS Palpasi Perkusi : ictus cordis teraba pada SIC VI 1 jari lateral LMCS, kuat angkat (-) : batas jantung 1. Kanan atas SIC II LPSD 2. Kanan bawah SIC IV LPSD 3. Kiri atas SIC II LPSS 4. Kiri bawah SIC VI 1 jari lateral LMCS Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (+), gallop (-) 4. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tampak cembung, venektasi (-), spider nevi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal Perkusi Palpasi Hepar Lien : Tympani, tes pekak alih (+), pekak sisi (+) : Supel, nyeri tekan (+) : teraba 2 jari di BACD, nyeri tekan (-) : tidak teraba

5. Pemeriksaan Ekstremitas Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-) Inferior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium tanggal 4 Juni 2011) Hematologi Darah Lengkap :

Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCH MCHC RDW Hitung jenis

: 13.7 g/dL : 8940/uL : 39% : 4.8 x 106 /uL : 220.000/ml : 28 : 35.4 : 12.7

(14-18 g/dl) (4800-10800/ml) (42-52 %) (4,7-6,1 jt/ml) (150.000-400.000/ml) (27-31 pg) (33-37 g/dl) (11.5-14.5)

Eosinofil : 0,1% Basofil Batang Segmen : 0.2% : 0,0% L : 87.4% H

(1-3%) (0-1%) (2-6%) (50-70%) (20-40%) (2-8%) (0-20 mm/jam)

Limfosit : 17,2% L Monosit : 6.2% LED :6

Kimia klinik Ureum : 43.7 mg/dl (14,98-38,52 mg/dl) (0,60-1,00 mg/dl)

Kreatinin : 0,69 mg/dl Asam urat : 4,5 mg/dl GDS : 448 mg/dl

(200 mg/dl)

(Laboratorium tanggal 7 Juni 2011) Kimia Klinik SGOT SGPT : 20 : 21 (15 37) (30-65)

Kultur pewarnaan Zhiel Nielsen 3 x BTA III : positif 3 Epitel : positif

Leukosit : positif

Pemeriksaan radiologi

E. RESUME 1. Anamnesis a. Sesak nafas sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. b. Sesak dirasakan memberat saat satu hari sebelum masuk rumah sakit. c. Batuk darah sekali saat satu minggu sebelum masuk rumah sakit, keluhan lain lemas, nafsu makan menurun dan BAB cair.

d. Keluhan sesak nafas timbul terus menerus terutama saat kelelahan setelah beraktivitas. e. Keluhan sesak dirasakan ringan saat istirahat dalam posisi setengah duduk. f. Riwayat berobat rutin selama 14 bulan lima tahun lalu di Puskesmas KarangJengkol dan telah dinyatakan sembuh g. Riwayat penyakit DM sejak 3 tahun pada tahun 2008 h. Riwayat hipertensi disangkal i. Riwayat penyakit jantung disangkal. j. Riwayat penyakit keganasan disangkal. k. Riwayat DM dari ibu pasien. l. Riwayat penyakit perdarahan disangkal 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Kesadaran : berat, tidak kooperatif : Compos mentis

c. Vital sign tanggal 21 Juni 2011 TD : 110/80 mmHg N : 81x/menit

RR : 24x/menit S : 360C : 44 kg : 160 cm

d. Berat badan e. Tinggi badan

f. Pemeriksaan Toraks Pulmo Inspeksi : Dinding dada asimetris kanan lebih cembung, retraksi interkostal (-), ketinggalan gerak (+) pada dinding dada kiri, jejas (-)

Palpasi Perkusi

: Vokal fremitus paru kanan lebih besar daripada paru kiri : Sonor pada paru dextra lobus superior dan terdengar redup pada paru dextra inferior, dan paru sinistra lobus superior dan inferior terdengar bunyi redup.

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler menurun, RBH (+/+) di basal paru dextra dan sinistra, RBK (+/+) di awal inspirasi di parahiller paru dekstra dan sinistra, Wh (-/-), ekspirasi diperpanjang.

3.

Pemeriksaan penunjang Laboratorium a. Peningkatan segmen b. Hiperglikemi Pemeriksaan sputum Pemeriksaan sputum BTA positif 3 Pemeriksaan Foto Thoraks

10

F. DIAGNOSIS KERJA 1. TB Paru BTA positif Lesi Luas Kasus Kambuh 2. CAP 3. NIDDM G. DIAGNOSIS BANDING Multi Drugs Resistence (MDR) H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Uji kultur resistensi mikrobiologi TBC I. PENATALAKSANAAN Farmakologi : IVFD : NaCl 0,9% / 12 jam O2 3 ltr/menit Rantin 2x1 amp Sliding scale Inj Ceftazidin 2x 1 gram OAT kategori II : 4 FDC 1x3 Streptomycin 1x750mg

Rencana monitoring - Awasi vital sign - Radiologik - Evaluasi klinik - Efek samping obat Edukasi Menjelaskan pada pasien tentang penyakit, pengelolaan, dan prognosis Tuberkulosis Paru dan Non Independent Insulin Diabetes Melitus 11 - Bakteriologik

Menjelaskan mengenai identifikasi dan cara mengontrol pencetus. Menjelaskan cara penanganan tuberkulosis paru dan Diabetes Melitus di rumah Non Independent Insulin

Edukasi keluarga untuk berpartisipasi dalam pengawasan minum obat pada pasien tuberkulosis paru.

J.

PROGNOSIS Ad fungsional Ad vitam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

12

BAB II PEMBAHASAN Alasan mendiagnosis pasien laki-laki usia 41 tahun dengan TB Paru BTA + Lesi Luas Kasus Kambuh : 1. Pasien mengeluh sesak nafas sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit 2. Sesak bertambah berat saat satu hari sebelum masuk rumah sakit. 3. Mengalami batuk darah satu kali satu minggu sebelum masuk rumah sakit 4. Nafsu makan menurun 5. Riwayat pengobatan OAT selama 14 bulan lima tahun yang lalu pada tahun 2006 dan telah dinyatakan sembuh 6. Pemeriksaan fisik paru didapatkan : 1. Inspeksi : dada asimetris, dada kanan lebih cembung daripada yang kiri 2. Palpasi 3. Perkusi : vokal fremitus menurun pada paru kiri : sonor didapatkan pada paru dekstra lobus superior, redup pada lobus

inferior paru dekstra. Redup pada paru sinistra lobus superior dan inferior 4. Auskultasi : sd vesikuler menurun pada paru kiri, RBK +/+ pada parahiler paru, RBH +/+ pada basal baru, ekspirasi diperpanjang. 7. Hasil pemeriksaan sputum BTA 3x didapatkan BTA +3 8. Hasil foto thoraks menunjukkan lesi yang luas pada paru kiri pasien 9. Tahun ini terkena kembali keluhan yang sama.

13

DIAGRAM ALUR DIAGNOSIS PASIEN TB PADA KASUS INI : Riwayat pengobatan OAT 14 bulan pada lima tahun yang lalu

Hasil BTA +3 Cek sputum BTA 3x Foto radiologi menunjukkan lesi luas Diagnosis TB Paru BTA + Lesi luas kasus kambuh

Keluhan : Sesak nafas, batuk darah satu kali, nafsu makan menurun Pf fisik : Paru/ I : dada asimetris, lebih cembung kanan Palp : VF menurun pada paru kiri Per : sonor pada paru kanan, redup pada paru kiri Aus : sd vesikuler menurun pada paru kiri, RBK +/+ di parahiler paru, RBH +/+ di basal paru, ekspirasi diperpanjang

Gejala klinis TB Pasien TB mengalami batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk diikuti dengan dahak yang bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemes, nafsu makan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa aktivitas. Pasien dalam kasus ini memiliki gejala gejala pada penyakit Tuberkulosis, yaitu pasien mengelug sesak nafas, batuk darah, dan nafsu makan menurun.

14

1.

Faktor resiko TB Beberapa faktor resiko yang memungkinkan seseorang terjangkit penyakit tuberkulosis
TRANSMISI

Jumlah kasus TB BTA + Faktor lingkungan 1. Ventilasi 2. Kepadatan 3. Dalam ruangan 4. Faktor perilaku HIV (+) MATI TERPAJAN INFEKSI
10%

Resiko menjadi TB bila dengan HIV 1. 5-10% setiap tahun 2. > 30% lifetime SEMBUH

TB

Konsentrasi kuman lama kontak

Malnutrisi Penyakit DM, imunosupresan

Keterlambatan diagnosis dan pengobatan Tatalaksana tidak memadai Kondisi kesehatan

Pada pasien ini, faktor resiko yang berperan adalah penyakit DM yang diperlihatkan dengan hasil laboratorium gula darah sewaktu 448 mg/dl dan lingkungan dengan padat penduduk. Pada saat lima tahun yang lalu, pasien mengakui telah melakukan pengobatan rutin selama 14 bulan. Berdasarkan penuturan istri pasien, pasien patuh minum obat dan sering kontrol mengenai penyakit TB yang dideritanya. Sesekali juga istri pasien mengingatkan pasien agar terus rutin menjalani pengobatannya. Penyakit DM adalah salah satu faktor resiko terjangkitnya kembali

15

penyakit tuberkulosis. Karena pada pasien diabetes melitus mudah rentan terjadinya infeksi karena keadaan hiperglikemi menyebabkan kerusakan komponen penting sel imun, meliputi gangguan terhadap fagositosis, kemotaksis, dan kemampuan dalam membunuh bakteri yang diperankan oleh makrofag. 4. Rencana terapi Pasien kasus ini merupakan pasien TB paru BTA + Lesi Luas Kasus Kambuh, dengan demikian pasien mendapatkan terapi OAT Kategori II

(2HRZES/HRZE/5H3R3E3), yang terdiri dari :

Tahap Pengoba tan

Dosis paduan OAT Kombipak untuk kategori 2 Lama Tablet Kaplet Tablet Etambutol Pengoba Isoniazi Rifampi Pirazina Tablet Table tan d sin mid @250m t @ @300m @500m @500mg gr 400m gr gr r gr

Streptomi cin injeksi

Jumla h hari/k ali menel an obat 56 28

Tahap Intensif (dosis harian) Tahap Lanjutan (dosis 3x semingg u)

2 bulan 1 bulan

1 1

1 1

3 3

3 3

0,75 gr

4 bulan

60

Sebelum melakukan pemberian terapi OAT kepada pasien kita perlu melakukan pemeriksaan fungsi organ hepar, fungsi ginjal agar terapi bisa diberikan dan meminimalkan dampak terhadap terapi. 1. IVFD : NaCl 0,9% / 12 jam 2. O2 3 ltr/menit 3. Rantin 2x1 amp 16

Merupakan termasuk obat antagonis reseptor H2 sebagai penghenti produksi asam lambung. obat ini dapat digunakan sebagai anti mual. 4. Sliding scale 5. Inj Ceftazidim 2x 1 gram Merupakan obat antibiotik sefalosporin golongan ke tiga. Obat ini kurang aktif dibandingkan dengan generasi pertama terhadap kokus gram positif, tetapi jauh lebih aktif terhadap Entereobacteriaceaae. Golongan ini juga aktif terhadap P.aeroginosa. pemberian antibiotik ini untuk mengobati kemungkinan adanya infeksi bakteri selain Microbacterium tuberculosis yang menyerang paru=paru. 6. OAT kategori II : 4 FDC 1x3 Diantaranya adalah: Isoniasid: Efek antibakteri: isoniazid secara in vitro bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosid dengan kadar hambat minimum sekitar 0,025-0.05 g/mL. Efek bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh aktif. Mekanisme kerjanya menghambat biosintesis asam mikolat yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium. Efek samping obat ini yaitu: reaksi hipersensitivitas mengakibatkan demam, berbagai kelainan kulit berbentuk morbiliform, makulopapular dan urtikaria. Reaksi hematologik dapat juga terjadi seperti agranulusitosis, eosinofilia, trombositopenia dan anemia. Neuritis perifer paling banyak terjadi dengan dosis isoniazid 5 mg/kgBB/hari. Isoniazid dapat menimbulkan ikterus dan kerusakan hati yang fatal akibat terjadinya nekrosis multilobular. Penggunaan obat ini

menunjukan adanya kelainan fungsi hati akan menyebabkan bertambah

17

parahnya kerusakan hati. Efek samping yang lain ialah mulut terasa kering, rasa tertekan pada uluhati, tinitus dan retensi urin. Rifampizin: Rifampizin menghambat pertumbuhan berbagai kuman Gram-positif dan Gram negatif. Terhadap kuman gram positif kerjanyabtidak sekuat penisilin G, tetapi lebih sedikit lebih kuat dari eritromisin, linkomisin dan sefalotin. Mekanisme kerjanya yaitu menghambat DNA-dependent RNA polymerase dari mikobacteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mula terbentuknya rantai dalam sintesis RNA. Efek samping obat ini adalah ruam kulit, mual dan muntah. Pada pemberian berselang dengan dosis besar sering terjadi flu like syndrom, nefritis interstisial, nekrosis tubular akut dan trombositopenia. Pemberian rifampizin intermiten (kurang dari 2 kali seminggu) dihubungkan dengan timbulya sindrom hepatorenal. Gangguan saluran cerna berupa rasa tidak enak di lambung, mual, muntah, kolik dan diare kadangkadang membutuhkan penghentian terapi. Berbagai keluhan yang berhubungan dengan sistem saraf rasa lelah, mengantuk, skait kepala, bingung, sukar berkonsentrasi, sakit pada tangan dan kaki, dan melemahnya otot. Terjadi reaksi hipersensitivitas, trombisitopenia, dan leukopenia serta dapat terjadi anemia. Pirazinamid Pirazinamid di dalam tubuh dihidrolisis oleh enzim pirazinamidase menjadi asam pirazinoat yang aktif sebagai tuberkulostatik hanya pada media yang bersifat asam. Efek samping yang paling umum dan serius adalah kelainan hati, misalnya ikterus dan kematian akibat nekrosis

18

hati. Gejala pertama adalah peningkatan SGPT dan SGOT, sehingga pasien dengan peningkatan fungsi hati tidak dapat diberikan obat ini. Pirazinamid menghambat ekskresi asam urat dan dapat menyebabkan kambuhnya pirai. Efek samping lain adalah atralgia dan anoreksia, mual dan muntah juga disuria, malaise dan demam. Etambutol: Hampir semua galur M.tuberculosis dan M.kansasii sensitif terhadap etambutol dan etambutol tidak sensitif untuk kuman lain. Cara kerjanya menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme sel terhambat dan sel mati, karena itu obat ini hanya aktif terhadap sel yag bertumbuh dengan khasiat tuberkulostatik. Efek samping etambutol yaitu penurunan ketajaman penglihatan yaitu hilangnya kemampuan membedakan warna, mengecilnya lapang pandangan dan skotoma sentral maupun lateral. Efek samping lain pruritus, nyeri sendi, gangguan saluran cerna, malaise, sakit kepala, pening, bingung, disorientasi dan dapat terjadi halusinasi.

7. Streptomycin 1x750mg Streptomicin in vitro bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman tuberkulosis. Efek samping streptomicin dapat diterima dengan baik. Kadang-kadang terjadi sakit kepala dan malaise. Streptomicin bersifat neurotoksin pada saraf kranial ke VIII, bila diberikan dalam dosis besar dan jangka waktu lama. Ototoksisitas dan nefrotoksisitas ini sangat tinggi kejadiannya pada kelompok usia diatas 65 tahun, oleh karena itu obat tidak dapat diberikan terhadap kelompok usia tersebut.

19

Efek samping lain adalah reaksi anafilaktik, agranulositisis, anemia aplastik dan demam obat. 2. Prognosis 1. Terapi yang cepat dan legeartis akan sembuh baik 2. Bila daya tahan baik dapat sembuh sendiri.

20

Daftar Pustaka

1. Depkes.2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.Edisi 2. Cetakan pertama. Penerbit : Depkes, Jakarta. hal : 6,16-19,22-23 2. Anonim. 2007. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Penerbit : FK UI Jakarta. hal 283, 681. 3. PDPI.2006. Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Tuberkulosis. Jakarta : PDPI. Hal 33-35

21