Professional Documents
Culture Documents
History Taking
IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Alamat : Tn. J : 49 tahun : Laki-laki : D3 : Batu besar RT 03 RW 0 Nongsa
Pekerjaan
Agama Tanggal masuk RS No MR
: Pensiunan
: Islam : 9 Februari 2013 : 31-16-59
History Taking
Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan utama sesak nafas hebat
History Taking
Selain itu pasien juga mengeluh nyeri di bagian ulu hati sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, nyeri dirasakan seperti di tekan-tekan, dapat dilokalisir, dan tidak menjalar, timbul jika terlalu kenyang atau telat makan. Pasien juga mual dan muntah.
History Taking
Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku dulu sering merokok dan minum alkohol. Pemakaian obat-obatan suntik disangkal. Pasien mengaku jarang berolahraga, makan tidak teratur 3-4 kali/hari, dan suka begadang. Riwayat Sosio Ekonomi Pasien dulu berkerja sebagai karyawan di sebuah wiraswasta dengan penghasilan yang mencukupi.
Kronologis
6 tahun yll Polidipsi, poliphagi, poliuri, BB turun tnpa alasan jelas 8 bulan yll Ulkus diabetikum 2 minggu yll PND, Orthopnoe, DOE 1 hari yll
30 menit SMRS Nyeri uluhati, dapat Sesak nafas dilokalisir. Mual, muntah hebat, cemas gelisah, keringat dingin, batuk berdahak frothy sputum.
Phisical Examination
Dilakukan tanggal 9 Februari 2013 pukul 04.00 wib Status Generalis Keadaan umum :
Kesan sakit
Kesadaran Tanda Vital
Status Generalis
Kepala Wajah Mata Bentuk normosefali, rambut dicabut, distribusi merata. hitam, lurus dan tidak mudah Inspeksi : Simetris, Pucat (-), Sianosis (-) dan Ikterik (-) Kelopak mata : Ptosis (-), Edema (-) Konjunctiva pucat +/+ Sklera ikterik +/+ Pupil isokor, tepi rata, diameter 5mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya tidak langsung +/+ Eksofthalmus (-) dan Nystagmus (-) Gerakan bola mata baik
Telinga
Normotia, Nyeri tarik nyeri tekan tragus -/-, meatus akustikus eksternus lapang +/+, serumen -/-, membran timpani intak +/+
Hidung
Bentuk normal, tidak terdapat septum deviasi, sekret -/- hiperemis mukosa -/-
Mulut
Tenggor Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, kripta melebar, detritus -/-, okan lidah normal, uvula ditengah, mukosa faring bergranuler dan tidak hyperemis
Leher
Trakhea teraba ditengah, JVP 5+4 cmH20, KGB serta kelenjar tyroid tidak teraba membesar dan tidak terdengar bruit di arteri carotis.
Status Generalis
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Normochest, tampak simetris baik statis maupun dinamis, tipe pernafasan thorako-abdominal, tampak retraksi subscapula, retraksi sternocleidomastoideus. Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks kanan dan kiri, batas paru hepar ICS 5 linea midclavikularis dextra. Auskultasi : Suara nafas vesikuler melemah kedua hemithorax kanan dan kiri, wheezing (+/+) dan ronchi pada seluruh lapang paru (+/+)
Status Generalis
Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis 1cm lateral dari linea midklavikula kiri setinnggi ICS 5. Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 linea midclavikularis sinistra. Auskultasi : S1 normal S2 normal, reguler, splitting jantung (+), murmur (-), gallop (-)
Status Generalis
Abdomen Inspeksi : Simetris, datar dan umbilikus tampak menonjol, tampak ada dilatasi vena dan ikterik (-) Auskultasi Palpasi : Bising usus (+) 3x/menit :
Supel, terdapat nyeri tekan regio epigastrium abdomen Murphy sign (-), defence muscular (-) Hepatomegali, 2 jari dibawah arcus costae sejajar garis midclavicularis dextra Hepatojugular reflux (+) Splenomegali (-) Undulasi (-) Perkusi : timpani dan shifting dullness (-)
Status Generalis
Ekstremitas Ekstremitas atas : Simetris, tidak sianosis, pitting edema -/-, akral hangat Ekstremitas bawah : Simetris, tidak sianosis, pitting edema +/+, akral hangat. Terdapat ulkus diabetikum pada pedis sinistra. Ulkus superficial terbatas pada kulit.
Ulkus diabetikum derajat 1 menurut klasifikasi Wagner
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi
Parameter HGB RBC HCT MCV MCH MCHC WBC PLT Nilai 11,5 4,07 34,0 84 28,4 33,9 9,4 366 Nilai Rujukan 11,0-16,5 3,8-5,8 35,0-50,0 80,0-97,0 26,5-33,5 31,5-35,0 4-11 150-450 Satuan g/dL 106/uL % fL Pg g/dL 103/uL 103/uL
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Gula Darah
Glucotest Pemeriksaan Gula darah sewaktu Hasil 269 Rujukan mg% <200
Pemeriksaan Elektrolit
Natrium Kalium Chlor 124 4,9 96 135-147 3,5-5 9,4-111 meq/l meg/l meg/l
Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thorax PA 9 Februari 2013 CTR> 50% Kardiomegali Bats wing appearance
Pemeriksaan EKG
EKG tanggal 9 Februari : Sinus takikardi
Pemeriksaan EKG
EKG tanggal 10 februari : Sinus ritme, ST elevasi V2, V3,V4 T inverted V1, V2, V5, V6
Pemeriksaan EKG
EKG tanggal 11 Februari : Sinus ritme, ST elevasi V2, V3, T inverted V1, V2, V5, V6
dimana nilai
Working Diagnose
Acute Lung Oedem Diabetes melitus tipe 2 dgn ulkus diabetikum pedis sinistra
Dispepsia
Noverapid a.c.
Asessment : Dispepsia
Tatalaksana : OMZ 2x1amp IV Ondansentron Diet ML
Prognose
Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Fungsionam : ad malam Quo ad Sanationam : ad malam
THANK YOU