Tratamiento de la hernia discal

Toms Fernndez Gonzlez

CENTRO MEDICO VETERINARIO Calle de las Delicias, 35 28045 MADRID

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Hoy da todava existe una gran controversia en lo que se refiere al tratamiento enfermedad discal intervertebral. Segn Kornegay,
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de la

se han hecho pocos estudios que contrasten

resultados entre tratamiento mdico (conservador) y quirrgico, aunque en la actualidad exista una tendencia creciente de los especialistas a recomendar ciruga en esta enfermedad del perro.

Tratamiento conservador Para Scavelli y Schoen,24 las ventajas de un tratamiento no-quirrgico son, bsicamente, un costo econmico reducido, poco tiempo empleado en la evaluacin del problema, y ausencia de riesgo en la anestesia o en la propia ciruga. Para estos mismos autores, las desventajas incluiran complicaciones relativas al uso de drogas, fallo del tratamiento, y recurrencia de los signos clnicos durante o despus de la terapia conservadora.24 Segn Lecouteur y Child,21 la indicacin de tratamiento no-quirrgico (mdico o conservador) sera para aquellos animales que aparentemente slo manifestasen dolor, o tuviesen un ligero dficit neurolgico, sin afectar a su carcter ambulatorio, y adems no hubiesen tenido previamente signos clnicos asociados con la enfermedad discal intervertebral. Walker y Betts37 aaden a este grupo, aquellos animales (generalmente con una afeccin toracolumbar) que no han tenido respuesta al estmulo de dolor profundo durante un intervalo mayor de 48 horas. Para Kornegay,19,20 deberan recibir tratamiento conservador todos los perros pertenecientes a razas condrodistrficas, que se incluyesen dentro de los grupos 1 y 2 de su clasificacin, es decir, todos aquellos que cursasen con un episodio inicial de hiperestesia espinal, con o sin paresis ligera. En estos casos, slo debera ser considerada la ciruga cuando la hiperestesia persistiese despus de dos semanas de tratamiento, o cuando hubiese episodios recurrentes.19,20 El principio en el que se ha de basar el tratamiento conservador o mdico, debe ser segn Walker y Betts,37 el confinamiento estricto del animal durante un periodo de siete a catorce das (diez a catorce, segn Seim27). Para Lecouteur y Child21 este periodo de tiempo ha de ser al menos de dos semanas, durante las cuales el perro slo debe caminar para defecar y orinar. Otros autores, como Kornegay,20 opinan que el animal debe estar en reposo absoluto ms de quince das, y segn Janssens,17 al menos tres semanas. Para Simpson,31 este periodo debe ser continuado por otras dos semanas de actividad restringida, que se limitar tan slo a cortos paseos, evitando escaleras y

saltos. El objetivo del confinamiento es permitir la curacin o el "sellado" de las fisuras del anillo fibroso, y as prevenir en lo sucesivo nuevas extrusiones.21 Por otro lado, este reposo facilitar la resolucin de la reaccin inflamatoria causada por las pequeas cantidades del material discal expulsado,21 que en parte ser fagocitado, aunque tambin quedar algo adherido a las estructuras perifricas. El uso de ciertos medicamentos (fundamentalmente anti-inflamatorios y relajantes musculares) como parte del tratamiento conservador puede ser de utilidad en algunos casos, pero no es recomendado en otros muchos, ya que a juicio de la mayor parte de los autores, su uso puede estimular a los animales a realizar mayor ejercicio durante el "periodo de reposo" y, como consecuencia, aumentar el riesgo de una nueva extrusin discal.21 Tan slo en aquellos casos en los que el dolor sea tan severo que el animal no pueda encontrar descanso en la jaula o lugar donde se le tenga recluido, ladre, o no pueda tumbarse o comer, se pueden administrar drogas o agentes farmacolgicos con el fin de aliviarle. Algunas de estas drogas, principalmente anti-inflamatorios esteroideos, se usarn tambin en aquellos episodios graves, con un traumatismo medular agudo, segn Shores et al.,30 y ser en animales en los que habitualmente tambin se practicar un tratamiento quirrgico. Los corticoesteroides son, sin lugar a dudas, los agentes ms usados en medicina veterinaria para el tratamiento de la enfermedad discal intervertebral. El valor de los glucocorticoides en pacientes que han sufrido un dao neurolgico se atribuye principalmente a su actividad antiinflamatoria.24 El edema que sufre la mdula espinal durante estos procesos, puede ser reducido por la administracin de esteroides sistmicos, segn autores como Scavelli y Schoen,24 o De la Torre.12 La propiedad de los esteroides de estabilizacin de membrana ayuda a preservar ambos tipos, es decir, la membrana de las clulas y la de los orgnulos celulares, especialmente los lisosomas y las mitocondrias. La integridad de la membrana de estas ltimas permite incrementar la supervivencia celular. Por otro lado, la estabilizacin de la membrana lisosomal es especialmente til para minimizar la liberacin de enzimas por parte de estos orgnulos. Todo ello resulta en una reduccin de la necrosis de la mdula espinal y de los fenmenos de autolisis. Adems, los esteroides ayudan a reducir la concentracin de substancias como norepinefrina, prostaglandinas, serotonina y dopamina que pueden crear un vasoespasmo generalizado e isquemia.2,24 Sin embargo, a pesar de todos estos efectos beneficiosos, la administracin sistmica de glucocorticoides puede reportar, segn Scavelli y Schoen, digestivo,
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graves consecuencias, que incluyen complicaciones del aparato exacerbacin anemia del y dficit toxicidad neurolgico, neuronal
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inmunosupresin,

hiperadrenocorticismo directa. De todas

hipoadrenocorticismo

yatrognico,

estas

complicaciones asociadas al uso de esteroides, las referentes al aparato digestivo suelen aparecer las primeras, siendo las ms comunes, a juicio de Moore y Withrow, las lceras y las hemorragias

gastrointestinales. Aunque estas lceras suelen producirse en el estomago, tambin se pueden dar en el intestino delgado, principalmente en el duodeno, generando signos clnicos similares a los de la lcera gstrica (vmitos, anorexia o melena). En estos animales se ha de suspender inmediatamente el tratamiento con esteroides, administrando a continuacin cimetidina, protectores de mucosa intestinal y antibiticos sistmicos. Pese a todo ello, la complicacion gastrointestinal ms grave, referida por diferentes autores (Toombs et al.35 y Bellah1), es la ulceracin y ruptura del colon, que

cursa con vmitos, dolor abdominal, fiebre y prdida de sangre. La relacin entre la perforacin del colon y la administracin de esteroides puede ser el resultado directo del efecto negativo que estas drogas tienen sobre los mecanismos de defensa normales del colon. Estos animales, en los que hay un dficit neurolgico asociado a la perforacin del colon, tienen un mal pronstico. La pancreatitis es otra de las complicaciones que puede estar relacionada con la administracin de esteroides en una enfermedad neurolgica. Experimentalmente, se ha demostrado que hay una relacin directa entre la terapia con esteroides y el desarrollo de un proceso inflamatorio difuso en el pncreas que, en ocasiones, puede ser hemorrgico. En todos los casos referidos, en los que ha existido una pancreatitis inducida por el uso de esteroides al tratar un problema neurolgico, el agente farmacolgico utilizado ha sido la dexametasona. El resto de las complicaciones derivadas de la administracin de glucocorticoides, no suele ser frecuente durante el tratamiento mdico de la enfermedad discal intervertebral, al usar dosis de esteroides relativamente bajas en periodos de tiempo habitualmente cortos.24 La eleccin del corticoesteroide, su dosis y el tiempo de duracin del tratamiento, variarn en funcin de las preferencias de cada autor o institucin. As, autores como Simpson,31 establecen la diferencia, en un nivel terapetico, entre animales en reposo, que necesitan un cierto alivio del dolor (a), y aquellos otros que presentan una paresis o parlisis de forma aguda (b): a/ 0,05 mg/Kg de prednisona durante dos o tres das (aunque el confinamiento dure cuatro semanas ms). b/ 30 mg/Kg de succinato de metilprednisolona va intravenosa, continuando la terapia de corticoesteroides (prednisona en dosis de 0,5 a 2 mg/Kg dos veces al da) por lo menos durante dos o tres das, dependiendo de la respuesta. Para hacer frente a esta ltima circunstancia (paresis o parlisis de forma aguda), la mayor parte de los autores se pronuncian en terminos parecidos. As, para el traumatismo agudo de la mdula espinal, Shores29 recomienda sulfato o fosfato sdico de prednisolona en una dosis intravenosa inicial de 20 mg/Kg, seguida de otra inyeccin de 10 mg/Kg tres horas ms tarde, y una tercera dosis de otros 10 mg/Kg a las tres horas de la segunda. Despus, aplica una infusin intravenosa, en la que administra 2 mg/Kg/hora durante 24 horas. Por otro lado, Chrisman9 opina que en aquellos casos donde se produzca una parlisis aguda, debe realizarse una descompresin quirrgica de emergencia en menos de 24 horas. Pero adems, al animal se le administraran 30 mg/Kg de succinato sdico de metilprednisolona (tal y como propone Simpson), que seran reducidos posteriormente a 15 mg/Kg. Esta misma autora propone dosis ms moderadas en casos menos agudos que cursen con ataxia y paresis, y si la descompresin quirrgica no se realiza: 1 mg/Kg durante 3 5 dias, al cabo de los cuales se reducira la dosis a 0,25 mg/Kg, que se administrara durante el mismo periodo de tiempo, y ms tarde en das alternos. Otros medicamentos, como los anti-inflamatorios no-esteroideos (aspirina y fenilbutazona), son propuestos excepcionalmente por algn autor como alternativa teraputica a los glucocorticoides.
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Sin embargo, al provocar tambin complicaciones relativas al aparato digestivo, similares a las que causan los esteroides (nuseas, vmitos y, eventualmente, lcera gastroduodenal), y sin conseguir por el contrario tantos efectos beneficiosos como los anteriores, la mayor parte de los autores no

aconsejan su uso, considerndolos adems totalmente contraindicados en aquellos casos en los que exista tambin la posibilidad de realizar tratamiento quirrgico. Esto ltimo se debe a la influencia de estas substancias sobre la agregacin plaquetaria, lo que repercutira en el animal alterando su coagulacin sangunea, pudiendo empeorar con ello el cuadro neurolgico y dificultando el acto operatorio.17,24 Los relajantes musculares estn tambin recomendados por muchos autores, en el tratamiento de la enfermedad discal intervertebral. Estos medicamentos son especialmente tiles para reducir el gran espasmo muscular que esta patologa suele producir, sobre todo en el rea cervical.24 El metilcarbamol y el diazepam son los productos ms usados en la prctica veterinaria. El primero de ellos alivia al paciente, al actuar como un depresor del sistema nervioso central, pero no tiene accin directa sobre la musculatura estriada, placa neuromuscular o nervios perifricos. El diazepam, sin embargo, acta incrementando la actividad de los inhibidores de neurotransmisores en el sistema nervioso central, generando depresin e incluso ataxia, aunque en algunos casos, y de forma paradjica, puede causar excitacin y ansiedad, lo que obligara a suspender el tratamiento inmediatamente.24 Otros agentes farmacolgicos han sido evaluados, e incluso recomendados por algunos autores, cuando existe un traumatismo medular agudo. Algunas de estas substancias son dimetilsulfxido (DMSO), naloxona, superxido dismutasa, antagonistas del calcio y barbitricos.30 Los aspectos teraputicos de estos frmacos, y de algunos otros como los diurticos (manitol), son estudiados en un trabajo de Janssens,16 que defiende principalmente el uso de la naloxona y el DMSO, junto a los corticoesteroides (metilprednisolona). De estos estudios, y de los de Berg y Rucker,2 se deduce el efecto beneficioso de substancias como la naloxona que, segn estos ltimos autores, inhibe la cada de la presin arterial sistmica y de la presin del lquido cefalorraqudeo. Adems, esta droga acta eliminando radicales libres e inhibiendo la peroxidacin de lpidos. El DMSO, segn el trabajo de Janssens,16 es un frmaco diurtico, inhibidor de la fosfodiesterasa, y un eliminador de radicales libres. Protege la membrana celular, y , por tanto, el axn y la vaina de mielina. Por todo ello, el DMSO produce resultados satisfactorios por s solo, a juicio de Berg y Rucker,2 y en combinacin con oxgeno hiperbrico, segn De la Torre.12 Los diurticos osmticos, como el manitol, no tienen ningn efecto sobre el edema local de la mdula (Berg y Rucker2) y, adems, para algunos autores como Shores et al.,
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pueden contribuir a incrementar la hemorragia en la substancia gris, por lo que no son

recomendados, ya que empeoraran el cuadro neurolgico. Otros agentes, en los que todava se trabaja experimentalmente, como la superxido dismutasa o los antagonistas del calcio, prometen buenos resultados para su uso clnico.

Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico se realizara, a juicio de la mayor parte de los autores, cuando el dficit neurolgico fuese grave y existiese una alteracin funcional en el animal, con un importante grado de paresis o parlisis, pero conservando la sensibilidad al dolor profundo; cuando se produjesen episodios repetidos de paresis con buena o mala respuesta inicial al uso de corticoides, o bien

cuando an siendo el dolor el nico signo clnico, no hubiese buena respuesta al tratamiento mdico o se repitiesen los episodios.3 Para Kornegay20 y Trotter,36 tambin se podra justificar el tratamiento quirrgico en aquellos perros parapljicos que hubiesen perdido la sensibilidad al dolor profundo, siempre y cuando se practicase la ciruga lo ms rpidamente posible, tras la aparicin de signos clnicos. Segn Bitetto y Brown,4 la seleccin del acceso quirrgico ms adecuado para cada caso, se ha de hacer en base a cuatro criterios: la localizacin de la lesin, la estabilidad, la anatoma de la regin, y el "status" neurolgico del paciente. La localizacin de la lesin es probablemente el ms importante de estos criterios. El material discal habitualmente se localiza ventral a la mdula espinal, pero tambin puede estar predominantemente en el lado izquierdo o derecho. En algunos casos, puede localizarse casi por completo en el foramen intervertebral, o incluso dorsal a la mdula espinal. Todas estas posibilidades obligan a realizar un diagnstico impecable que permita determinar con precisin el lugar exacto del material discal, y as poder realizar el acceso quirrgico ms adecuado con una mnima diseccin de tejidos blandos y hueso. Y la mejor "herramienta" de trabajo para poder llegar a realizar este diagnstico ser la mielografa. La estabilidad de la columna vertebral es esencial para que la funcin de la mdula espinal vuelva a la normalidad. El riesgo de inestabilidad puede existir en aquellos pacientes que ya sufrieron una intervencin previa en algn rea de la columna, aunque este tipo de pacientes, con historia de ciruga discal anterior, constituya una minora. Sin embargo, y a pesar de que las laminectomas adyacentes pueden ser bien toleradas en la mayor parte de los casos, el cirujano debe localizar bien la lesin para tratar de hacer el acceso ms directo al canal vertebral, evitando tambin eliminar excesiva cantidad de hueso y creando en el mismo, la "ventana" ms pequea posible que permita extraer el material discal herniado. La anatoma regional limita tanto los accesos quirrgicos cervicales como los toracolumbares. De tal manera, que en la regin cervical un acceso lateral no se puede usar porque implicara la diseccin de una gran cantidad de tejidos blandos, para obtener a cambio una visualizacin y un acceso del canal vertebral muy limitados. Asimismo, un acceso ventral a la regin toracolumbar no es tampoco practicable debido a la pobre exposicin que se puede conseguir de la mdula espinal, y a la proximidad de las grandes estructuras vasculares en el campo operatorio. El "status" neurolgico del paciente determina principalmente el pronstico del animal, ya que mientras est preservada en l la sensacin de dolor distal a la lesin, cabe esperar una recuperacin satisfactoria tras la descompresin y extraccin del material discal.

Accesos quirrgicos cervicales

Acceso ventral

La principal indicacin para este "abordaje" quirrgico de la regin cervical es la extraccin del material discal, cuando ste se localiza en una posicin ventral o ventrolateral en el canal

vertebral.4,23,26,34,37 La posicin del paciente es de vital importancia para el xito de la ciruga. Por ello el animal debe colocarse con gran precisin en decbito dorsal, y permanecer as hasta el final de la operacin. Para mantenerlo en esta posicin, se sujeta la cabeza con cinta adhesiva, y para mantener esta regin de la columna en posicin neutral (nunca en flexin o excesiva extensin) se "almohadilla" convenientemente el aspecto dorsal del rea cervical4. El acceso comienza con una incisin que va desde la laringe hasta el manubrio del esternn. Se separan el esternomastoideo y el esternohioideo, exponiendo la trquea, el esfago y la cartida. Estas estructuras son retradas cuidadosamente hacia la izquierda para evitar perforaciones accidentales o laceraciones del nervio recurrente.28 A continuacin, disecando la fascia profunda cervical se accede a los msculos longus colli, lo que permite la palpacin de los procesos ventrales de las vrtebras. Para identificar el espacio intervertebral que se busca, se pueden usar dos mtodos. El primero de ellos consiste en la palpacin de las alas del atlas con los dedos pulgar y mediano. A continuacin se coloca el dedo ndice sobre la lnea media imaginaria que une las alas del atlas. Entonces, el dedo se mueve cranealmente, con suavidad, sobre el resto de la prominencia ventral de la primera vrtebra cervical (corresponde al espacio que hay entre la primera y segunda vrtebra cervical). La siguiente prominencia ventral, caudal a las alas, ser el espacio intervertebral existente entre la segunda y la tercera de las vrtebras cervicales. El resto de los espacios se contar a continuacin de la misma forma. El segundo mtodo consiste en palpar los largos procesos transversos de la sexta vrtebra cervical, que se tomarn como referencia para contar en sentido craneal desde el espacio que existe entre la quinta y la sexta vrtebra. Una vez identificado el espacio que perseguimos, los vientres musculares del longus colli son separados longitudinalmente, a lo largo de la lnea media sobre el espacio afectado. Para ello se utilizan unos retractores mecnicos del tipo Gelpi o Adson. A partir de ese momento, segn Bitetto y Brown,4 la hemostasia es fundamental, por lo que se aconseja usar electrocoagulacin bipolar. A continuacin, empleando un motor neumtico o elctrico de alta velocidad, se fresa el hueso, creando una "ventana" rectangular o slot32 en el espacio intervertebral (que se contina dorsalmente al canal espinal). Durante este proceso es necesario irrigar frecuentemente con solucin salina, para evitar quemar el hueso y permitir que el calor se disipe. Las dimensiones de la "ventana" no deberan exceder de un tercio de la anchura de un cuerpo vertebral ni de la mitad de la longitud del mismo. Las hemorragias del hueso "esponjoso" durante el fresado se contendrn usando esponjas de gelatina absorbente (Gelfoam), o pequeas cantidades de cera de hueso4,5,32. El objetivo que se persigue con este "abordaje" es, en definitiva, conseguir obtener una pequea abertura rectangular, con la que poder acceder hasta el canal vertebral y que nos permita extraer el material discal herniado.
4,37

La ventaja de este procedimiento quirrgico es fundamentalmente la

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necesidad de una mnima diseccin de tejidos blandos y hueso, lo que disminuye el trauma postoperatorio y permite al animal volver a la actividad normal con rapidez.

Entre las desventajas, podemos destacar el acceso limitado al canal vertebral, por lo que si el material "extruido" est localizado lateral a la lnea media, no podremos obtener una descompresin completa, salvo que creemos una "ventana" suficientemente ancha que nos permita su extraccin, y esto no siempre es posible.4 Otra desventaja sera la gran hemorragia potencial que durante este

"abordaje" se puede producir,4,32,37 debido al laceramiento accidental de los senos vertebrales. Esta circunstancia se da con cierta facilidad cuando el material discal envuelve a estos senos, creando adherencias a los mismos, al periostio, al anillo dorsal, o al ligamento longitudinal dorsal.4 Por ltimo, Bitetto y Brown4 citan como desventaja, tambin, los pocos puntos de referencia que el cirujano tiene durante este acceso quirrgico.

Acceso dorsal

El acceso cervical dorsal est indicado siempre que se den las condiciones que obliguen a realizar una gran exposicin del canal vertebral.4,13,23 Estas condiciones se dan, fundamentalmente, cuando el material discal se localiza lateralmente o en el foramen intervertebral, circunstancia que lo hace inaccesible mediante un acceso ventral. El animal se coloca en decbito ventral. Se "almohadilla" adecuadamente la regin cervical ventral, con el fin de mantener este rea de la columna en posicin neutral.4,23 A continuacin, se fija con cinta adhesiva la cabeza y la regin craneal del trax para asegurar al paciente sobre la mesa. La incisin de la piel comienza en la protuberancia occipital y contina a lo largo de la lnea media de la espina dorsal hasta la primera o segunda vrtebra torcica. La aponeurosis muscular es dividida y retrada junto con los msculos dorsolaterales cervicales, para exponer el ligamento nucal, que es separado a su vez de los msculos rectus capitis, espinalis et semiespinalis, y multifidus. Con un periostotomo, los msculos son disecados de las vrtebras y retrados mediante separadores estticos (Adson, Beckman-Adson, Weitlaner, Frazier, Zimmer, Warsaw, IN). Al elevar la musculatura y separarla de las facetas articulares, se pueden producir hemorragias importantes que provienen de ramas de la arteria vertebral, lo que obliga a efectuar una buena hemostasia. Un vez realizada sta, comienzan a eliminarse los correspondientes "procesos" seos. El interespacio adecuado es identificado usando como puntos de referencia la "espina" dorsal del axis y la apfisis espinosa de la primera vrtebra torcica. Con un motor de alta velocidad se puede fresar parte de la lmina y si fuese necesario las facetas articulares del lado afectado, preservndose las apfisis espinosas (hemilaminectoma y facetectoma) o, por el contrario, se pueden eliminar estas ltimas de las vrtebras adyacentes y toda la lmina dorsal, practicando entonces una laminectoma, que no incluira nunca las facetas articulares, ya que se creara excesiva inestabilidad.
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Una de las desventajas de este "abordaje" dorsal es la extensa diseccin de tejidos blandos y hueso que hay que realizar, incrementando con ello el tiempo de la operacin y haciendo ms lenta la recuperacin funcional del animal. Por otro lado, este acceso obliga al cirujano a trabajar en un campo quirrgico profundo, lo que dificulta la visualizacin, haciendo ms complicada la diseccin.
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Accesos quirrgicos toracolumbares

Accesos dorsales

Las indicaciones para el "abordaje" dorsal de la columna toracolumbar incluyen la extraccin del material discal herniado, mediante una laminectoma dorsal, una hemilaminectoma, o una foraminotoma.4,23,34,37 El perro se coloca en posicin de decbito ventral. Para estabilizar al paciente se colocan toallas quirrgicas o sacos de tierra, a cada uno de los lados. Tambin se "almohadilla" la regin inguinal y la regin ventral cervical, y finalmente se sujeta al animal a la mesa mediante cinta adhesiva (craneal y caudal a la zona rasurada). El acto quirrgico comienza realizando una incisin en la piel en el rea dorsal, sobre la lnea media o justamente lateral a la lnea media (alrededor de medio centmetro). La longitud de la incisin puede variar, pero en general debera abarcar dos apfisis espinosas craneales y dos caudales al interespacio afectado. Tras la piel, se incide la grasa y la fascia lumbodorsal. A continuacin se corta longitudinalmente el ligamento supraespinoso, en torno al extremo de cada uno de los procesos espinosos y entre cada uno de ellos. Al menos que se desee realizar una laminectoma dorsal, slo ser necesario separar la musculatura epaxial del lado en el que se vaya a efectuar el acceso al canal. Con un periostotomo se separan los msculos espinalis et semiespinalis y longissimus, de las apfisis espinosas y de la lmina. Seguidamente, a la altura de la faceta articular se corta la insercin del msculo multifidus lumborum. La separacin o elevacin del msculo multifidus del interespacio afectado, y de los interespacios craneal y caudal al mismo, suele ser suficiente para obtener una exposicin adecuada. A partir de este momento el cirujano tiene que optar por realizar uno de los tres procedimientos, que le van a permitir tener acceso al canal vertebral.4 Laminectoma dorsal: La separacin muscular se realiza bilateralmente. Con un osteotomo articulado se eliminan las apfisis espinosas de las dos vrtebras adyacentes al interespacio afectado,4,36 as como las facetas articulares correspondientes.4 A continuacin, con un motor de alta velocidad se fresa la lmina craneal y caudal a dicho interespacio para, de esta forma, entrar en el canal vertebral y lograr una buena exposicin de la mdula espinal. Si seguidamente se desea extraer el material discal, es necesario eliminar con un osteotomo articulado, suficientemente acodado, cantidades variables del aspecto dorsal de los pedculos adyacentes al interespacio afectado, con el fin de que la extraccin se realice con la mnima manipulacin de la mdula espinal. Una vez terminada esta fase de la intervencin, se procede a colocar un injerto de grasa sobre la duramadre para prevenir la formacin de una escara postquirrgica tras la laminectoma.
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La principal ventaja de este procedimiento es que la exposicin obtenida permite una mejor visualizacin de las estructuras del canal vertebral. El cirujano puede extraer el material discal con la garanta de producir el mnimo trauma yatrognico en la mdula espinal, y evitar tambin hemorragias que suceden como consecuencia de lacerar los senos vertebrales. Por todo ello, una laminectoma dorsal permite una mejor evaluacin de la integridad de la mdula espinal, que incluye,

si fuera necesario, una durotoma para poder emitir un pronstico, sobre todo, en aquellos casos en los que existe una disfuncin severa.4 Las desventajas de este procedimiento incluyen una importante alteracin de la integridad mecnica de la columna lumbar (puede originar inestabilidad), un resultado esttico peor que con otros procedimientos, difcil acceso al rea ventral de la mdula al obtenerse una exposicin dorsal de la misma, un postoperatorio ms difcil (al ser ms traumtica la ciruga), una recuperacin funcional del animal ms lenta que con otros procedimientos menos agresivos y la posible formacin de una escara fibrosa tras la laminectoma.4,36 Hemilaminectoma: Tras la separacin unilateral de la musculatura, se eliminan, con un osteotomo articulado, las facetas articulares del lado afectado.4,25,37 A continuacin, se fresa la lmina dorsal y las porciones restantes de los pedculos o bien, como propone Swaim,33 en perros de pequeo tamao, estas reas seas tambin se pueden eliminar mediante una pequea pinza gubia (fig. 3). La exposicin del canal vertebral va a depender de la "ventana" que se cree, aunque sta, normalmente se extender desde los aspectos craneal y caudal de las facetas articulares del sitio correspondiente al interespacio afectado. Seguidamente, se extrae el material discal con mucho cuidado, evitando, segn Swaim,33 una manipulacin excesiva de la mdula espinal. Antes de cerrar, Bitetto y Brown4 proponen colocar una pieza del tamao adecuado de Gelfoam (o grasa), para rellenar el defecto realizado en el hueso, cubriendo as la mdula espinal. Las ventajas de este procedimiento son muy numerosas, y entre otras cabe mencionar un mejor postoperatorio al ser menos traumtico el procedimiento, la ausencia absoluta de inestabilidad, mejores resultados desde el punto de vista esttico (no se produce depresin alguna al no eliminar las apfisis espinosas) y, por ltimo, no parece posible la formacin de una escara fibrosa tras la ciruga.4,15 Entre las desventajas figuran la necesidad de saber con certeza hacia que lado se ha producido la extrusin del material discal (si el cirujano se equivoca de lado tendr que realizar una hemilaminectoma bilateral, o incluso si sta ltima fracasa, una laminectoma dorsal), al ser la "ventana" ms pequea que con el procedimiento anterior es ms difcil visualizar las estructuras nerviosas4,15 y, finalmente, segn Bitetto y Brown,4 no es posible emitir un pronstico basndose en una durotoma, aunque respecto a esto ltimo, autores como Swaim33 y Cook10 no comparten la misma opinin. Foraminotoma: Esta tcnica est indicada cuando el material discal est localizado en una posicin lateral.
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En estos casos, la situacin del paciente puede ser modificada ligeramente

(rotacin de 45 sobre su eje) para ayudar al cirujano a realizar con ms facilidad la "diseccin" sea. Tras la elevacin unilateral de la musculatura epaxial, se localiza el proceso accesorio, y con unas pequeas pinzas gubias se corta. A continuacin, con un motor de alta velocidad, se fresan las porciones del pedculo, craneal y caudal al foramen intervertebral, que se ampla de esta manera, para que el material discal pueda ser visualizado y extrado. Durante el procedimiento, se ha de tener cuidado de no daar las facetas articulares, situadas justamente en el aspecto dorsal del foramen intervertebral. Antes de cerrar, varios autores aconsejan la colocacin de Gelfoam en el defecto seo, cubriendo la mdula espinal, otros simplemente grasa subcutnea.4

Las ventajas de este procedimiento son especialmente dos: la primera es que el acceso implica una mnima diseccin sea, y la segunda es la disminucin potencial de los efectos yatrognicos derivados de la manipulacin de la mdula espinal, al ser sta menor. Adems, al igual que con la hemilaminectoma, no hay desestabilizacin, el resultado esttico es bueno y no hay posibilidad de formacin de escara como en la laminectoma.4 La principal desventaja de este acceso es la exposicin tan limitada, lo que obliga a una localizacin de la lesin muy precisa. Sin embargo, la foraminotoma puede ser transformada en una tcnica ms agresiva si la ciruga lo justifica.4

Acceso dorsolateral

La indicacin para este acceso a la columna toracolumbar es la fenestracin de los discos intervertebrales desde T-10 a L-5.4,11,23 Sin embargo, los espacios T9-T10 y L5-L6 quedaran excluidos, y requeririn un acceso ventral,8,15,18 similar al que proponen algunos autores7 en medicina humana. Para desarrollar esta tcnica (acceso dorsolateral), se ha de colocar al perro de forma similar a la ya descrita para el acceso dorsal. La incisin en la piel se realiza justamente lateral a la lnea media, comenzando sobre la octava vrtebra torcica y continuando hasta la sptima vrtebra lumbar. La grasa subcutnea es separada de la fascia profunda del tronco a una distancia de 1,5 cm de las apfisis espinosas, exponiendo de esta forma, cranealmente, los msculos espinalis et semiespinalis, y, caudalmente, la capa superficial de la fascia externa profunda. Esta ltima es incidida lateralmente a medio centmetro de las pofisis espinosas desde el rea media lumbar hasta la sptima vrtebra lumbar. A continuacin se separan los msculos multifidus y longissimus, disecndolos del septum intermuscular en direccin caudo-craneal. Con la diseccin se profundiza hasta llegar a visualizar las uniones de los tendones de los msculos longissimus a los procesos accesorios. Estos tendones servirn de puntos de referencia para localizar los espacios intervertebrales, que se encontrarn en situacin caudo-ventral respecto a los primeros. Para realizar la fenestracin se han de proteger, con un pequeo retractor, las ramas dorsales de los nervios espinales que emergen justamente ventrales a los tendones.4 Esta tcnica puede reportar complicaciones, tales como neumotrax o lesiones

neuromusculares. Sin embargo tiene algunas ventajas, como el tiempo quirrgico, que es aproximadamente la mitad del que se emplea en los accesos dorsales, o el hecho de ser una tcnica menos traumtica y con menos hemorragias.
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Aparte de las complicaciones, la desventaja principal de este acceso es la exposicin inadecuada para poder entrar en el canal vertebral, bien mediante una hemilaminectoma o una laminectoma dorsal, por lo que no puede ser recomendado este acceso para su uso en pacientes que sufran de una mielopata compresiva debido a una herniacin de material discal. Por ello, autores como Fingeroth
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hablan del uso profilctico de la fenestracin, en el sentido de prevenir

futuros episodios de la enfermedad discal, ms que de un procedimiento definitivo para el tratamiento del prolapso o extrusin del disco.

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