PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

FORMAT PENYUSUNAN SAP, PENYULUHAN

A. JUDUL

: .....................................................................................................................

B. TUJUAN

: .....................................................................................................................

C. TEMPAT

: .....................................................................................................................

D. WAKTU

: ....................................................................................................................

E. SASARAN

1. Peserta

: .................................................................................................................

2. Jumlah

: .................................................................................................................

F. METODE

: .................................................................................................................

G. MEDIA

: ...............................................................................................................

H. MATERI YANG DIJELASKAN:

1. ...............................................................................................................
2. ..............................................................................................................
3. .............................................................................................................
4. .............................................................................................................
I.

RENCANA PELAKSANAAN

1. Persiapan

: ..........................................................................................................

2. Proses

: ...........................................................................................................

3. Evaluasi

: ..........................................................................................................

PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

FORMAT PENILAIAN
PENYULUHAN
Tanggal
Pembimbing
Nama mahasiswa
No

: ____________________________
: ____________________________
: ____________________________

Aspek Penilaian

Bobot
1

PERSIAPAN :
SAP :
- Latar belakang : data data yang diperoleh
- Identifikasi masalah
- Tujuan
- Sasaran
- Waktu dan tempat pelaksanaan
- Metode / strategi
- Media
- Rencana kegiatan
- Metode evaluasi
PELAKSANAAN :
1. Persiapan pelaksanaan :
- Media
- Materi
- Audien
2. Pelaksanaan
- Menyampaikan tujuan
- Menyampaikan / menjelaskan materi
dengan jelas dan sistematika
- Menggunakan media dengan tepat
- Menggunakan waktu dan metode dengan
tepat

30

50

- Menggunakan bahasa yang sesuai

dengan audien
- Kemampuan memberikan respon/umpan
balik dari audien
- Menyampaikan kesimpulan dan
menekankan pada hal hal penting
3

EVALUASI :
Kemampuan mengevaluasi diri
Total

20

Skore
2
3

Nilai
4

PRODI STUDI ILMU KEPERAWATAN

Keterangan:
..
FAKULTAS KEDOKTERAN ,
UNIVERSITAS
UDAYANA
Isilah kolom skore dengan menggunakan
Penguji
tanda (V)
Skor :
o 1 : kurang
3 : baik
o 2 : cukup
4 : sangat baik
(..................................)
Nilai Akhir = Total (Skor x Bobot)
4

FORMAT EVALUASI
PENDIDIKAN KESEHATAN
Nama Mahasiswa
NIM
Tanggal
Tempat
NO

:
:
:
: ....

ASPEK YANG DIEVALUASI

BOBOT
1

1.

2.

3.

Persiapan :
1. Media dan lingkungan
2. Materi
3. Audien
Pelaksanaan :
1. Menyampaikan tujuan
2. menyampaikan penjelasan materi
dengan jelas dan singkat
3. menggunakan media dengan tepat
4. menggunakan waktu dan media
dengan tepat
5. menggunakan bahasa yang sesuai
dengan audien
6. kemampuan mengorganisasi audien
7. kemampuan memberikan respon atau
umpan balik
8. menyampaikan
kesimpulan dan
menekankan hal hal yang penting.
Evaluasi
Kemampuan untuk mengevaluasi diri
TOTAL

Nilai Akhir = Total (Skor x Bobot)

4

Nilai
4

15

80

Keterangan:
Isilah kolom skore dengan menggunakan
tanda (V)
Skor :
o 1 : kurang
3 : baik
o 2 : cukup
4 : sangat baik

Nilai
2 3

, ..
Penguji

(..................................)