DEFINITIE pectoral esie un sindrom clinic caracterizat prin torscicR antetioard, cel mal fecvent retrostemalA, cu giere la nivelul mandibulei, umerilor sau bratelor, mai rar ‘epigasiru, cu caracter de aplsare sau consticti, pe care cientul o descrie pe o suprafata mare i care apare tipic la ‘res emotional sau postprandiel, flind amelioraia de fepaus sat administrarea de nitroglicerind Dureren toracicd care Intruneste toate cele 4 caracteristici carscter, relatia cu efortul, factori agraventi sau sameliorare) se defizeste ca angind pectoralé tipic8. Angina atipicd prezintd mai puyin de trei din cele patra Gircterstci, Durerea necoronariand indeplineste cel mult un iu dintre cele de mai sus.’ na pectorala stabild se caracterizeaz8 prin eparitia delor de durere toracica tipled Ia eforturi de aceeasi jtate, cu ceractere nemodificate de-a lungul timpului EPIDEMIOLOGIE Prevalenta anginei pectorale stabile reste cu vérsta: la sexe, in cazul femeilor de la 0,1-1% (45-4 ani) la 10- 5% (65-74 ani) si in cazul barbatilor de la 2-5% (48-54 ani) fa 120% (65-74 ani}. Incidenja le 2 ani a infarctului miocerdie acut non-fatal $i jul cardiovascular la pacienti cu prezentare clinic& ‘cu angind pectoral& stablié in studiul Framingham & de 6,2% respectiv 3,8% la femei gi de 14,39% gi respectiv % |e barbati? ETIOLOGIE ‘Couza anginei pectorale este in peste 90% din cazuri escleroza coronarian’. Exist inst gi alte condiqii (care R38 ANGINA PECTORALA STABILA asociazA sau nu ateroscleroz8) ce pot determina sau exacerba ‘angina: spasmul coronarian (epare fn mod obignuit in repaus), stenoza aortic valvular8 si insuficienfa aortic, bipertrofia ‘Ventricular stings (din hipertensiunea arteriall, cardiomiopati — cardiomiopatia hipertrofict), anemia, ireotoxicoza,tulburéri de ritm gi conducere, alte cauze rare (stenoza mitrald strinst, hipertensiunea pulmonark primitive).> ANATOMIE PATOLOGICA $I FIZIOPATOLOGIE Substratul anatomopetologic este reprezentat de leziunile sterosclerotice fn diverse stadii evolutive: stadiile precoce fn care exist stratil lipidice ce contin celule spumoase cu 0 acumulare moderiti de Uipide extreceluiare; leziuni intermediare sau pre-aterom, cu aspect de piéc gelatiniforme; leziani evoluate sau pli de aterore si placile complicate: Toate aceste stadii sunt elemente ale unui continuum, ¢ ckrui evolutie se Intinde pe zeci de ani, putdnd fi accelerate la acei indivizi cu hipercolesterolemie, cu by-pess-uti gorto-coronariene cu ‘grafturi venosse gin arterele coronare ale cordului transplantat Manifestrile clinice (vezi si Capitola! 10) suntapenajul treceril {n etapa de placa de aterom, atunci ctnd se produce ingustares semnificativa a lumenului coronarian gi, in special, fn cea a leziunilor complicate Durerea anginossd este expresia ischemiei miocardice ce apare datoritS dezechilibrului intre aportul gi neceserul de oxigen la nivel miocardic. ‘Aportul de oxigen esto infiuenjat de mai multi factori dintre care cei mai importanji sunt: diametrul gi tonusul artefelor coronare, prezenta circulatiei colaterale, presiunea de perfuzie (determinatt de gredientul presional tntre gorté si arterele coronere) gi fecventa cardiact care determing durata diastolei rice situayie clinict ce determind reducerea aportulul de ‘oxigen la nivel miocardic poate produce ischemic gi anging, 241vind ca substrat, cel mai frecvent, aeroscleroza coronariand ‘Alte cauze mai putin frecvente care pot conduce Ia ischemie ‘miocardic& prin afectarea circulatiei coronariene sunt: spasmul ‘coronarian, embolia, ibroza, disectia sau erterita, Stimularea ‘cid & esofagului poate “determina vasoconstrictie prin reflexul cardicesofagian, producind vasospasm coronarian. Ingestia de alimente poate declansa, prin activare simpatic, vasosconstrictie norepinefrin-indust in vesele afectate de steroscleroza duetind astfel ta aparitia postprandialé.a engine ca rezultat el redistribute’ sangetui. Factorii care influenfeeza necesarul de oxigen 'a nivel miocardic sunt: frecventa cardiac, tensiunea arterial sistolic& (indicatorat postsarcinii, stresul parietal gi masa tiocardalui. Efortul fizic sau stesu) emotional pot detemina tabicardie sau ‘cresterea tensiuinii arteriale prin cregterea tonusului simpatic, cu cregterea consecutiv a necesarului de oxigen. © crestere a necesarului de oxigen apare gi in hiperteasiunea arteralt, hipertrofia ventriculard stings, rulburdrile de itm cu frecventa rapid, afecjiunile insojite de febr& TABLOU CLINIC Anamneza i istoricul bolii ocupd un loc central tn iagnosticul anginei pectorale stabile.™**" Elementele de diagnostic pentru durerea anginoast din angiva stabild sunt: ~localizarea: ce\ tai freevent retrosternal8, ca iradiere in ambele brate, mai frecvent in unsirul gi brayul sting, gat si rmandibul8, alteori in epigastru si mai rar la nivel toracelui posterior; ~voracterul: de aplsare profunds sau constictie pe o suprafeti mare, de intensitate diferita, de ta ugoara pak ls ‘dusere intens; —faciorii declangatort: efortal fizi emofi, frig, postprandial §i amel/orarea in. repous; ~durata sub 20 minute. CCoptoin 13.1, Angina pectoral sortick vaivular8, cardiomiopatia hipertrofic8, prolapsul valva mitral8 gi afectiuni extracardiace (ce pot coexista angina: durerea pleural, spasmmul esofegian, refuxul esofagian, durerea muscule-scheletict si durerea din psihomatice) 9 Examenu! fizi¢ nu releva semne specifice pentro pectorala stabil8 dar este important pentru evi semnelor asociate cu un rise crescut de prezenja & coronariene ischemice: HTA, alte localizAri ateroscleratice (periferice, carotidiene), xantelasme, arc comeean, si pentru evaluarea prezentei altor comorbiditati: valvulopati (orice, mitrtle), cardiomiopatie hipertroficd, anemia, hipertiroidie etc.” i In timpul sau dups episodul anginos, pacientul poate) Prezenta tahicardie, cresterea sau scdderea TA, galop, rotodiastolic, insuficienfA mitrald, semne care se atenveaZi sau dispar dup# incetarea dureri DIAGNOSTIC Diagnosticul anginei stabile este un diagnostic clinic, avind probabilitate de 90% de prezenjs& boli coronariene schemes ‘Eveluares anginei implic& pe lang examinare clinict, testo de lnborator gi investigati cardiologice specifice. INVESTIGATIL Investigatiile paraclinice sunt folosite pentru evaluarea ‘itial, reevaluarea pacienjilor cu angind stabil8 si pent stratificarea riscului. Acestes pot fi impamjite in investiga de prima si de a doua etapa. + De obicei, durerea anginoast inceteaza la 1-3 minute dupa repaus seu edministrare de nitroglicerina (NTG) sublingual, dar poate dura gi pana le 10 minute de ta incetarea ‘unui fort intens, Uni pacienti pot 6 prezinte echivalente anginoase, ca expresie 4 ischemiei miocardice (dispnee care apare {n aceleasi condijii ca durerea gi cedeazi la ‘NTG, palpitati), in absenta durerii toracice. Conform Clasificarii Societatii Canadiene (Canadian Cardiovascular Society, CCS) angina pectoral siabilS se clasificd in 4 clase (vezi Capitolul4), to functiedecaracteristicile clinics gi circumstantele de aparitie."** Diagnosticul diferential al dureriitoracice dinanginastabiltse face cuafectiunicardiace on @ precum angina instabila, infarctul miocardic cut, diseotia de aortd, pericardita, stenoza 22INVESTIGATM DE PRIMA TREAPTA lath si creatinin® tn vederes stratificbrit ‘sculul si 2 initieri teraplilor de corectie 4 dislipidemiilor, diabetului zaharet gi a omplicajilor, Dupl evaluerea clinick, dack spune, se vor recolta markerii de male miocardic8 (troponine, CK-MB), cu ori negative in angine stabila, darcare sunt un nent important in disgnosticul sindroamelor jene acute. Markerii de inflamatie C reactive (PCR), lipoproteine (a), iu si lung iar NT-BNP s-a dovedit a fi predictor pentru mortalitatea pe termen jung, independent de fracjla de ejectie a VS factorii de rise conventionali. De asemenea, fe importantl evaluarea functiei troidiene, isfunehile tiroidiene fiind strtns corelate cu jestirile anginoese. Profil! lipidic va fi evaluat periodic (anual) prev cu glicemia pentr a determina atea tratamentului si pentrs a observa tia dinbetului 2aharat le nediab Electrocardiograma de repaus se va efectua tor Pacientilor cu durere toracicd, tn afara st Antimpu! dureri anginoase* Un traseu corel | @ exclude prezena bolii cardiace ischemice (8g.1), Pacientii diagnosticati cu angind stabil efectue periodic electrocardiograme de 8. care, pot evide ivelare de segment ST de peste 1 mm cel pujin dows derivayii contigue, ce pot imetric&); supradenivelare tranzitorie segment. fn afara manifestarilor clinice, traseul de fond se pot evidentia semne de miocardic& (unde Q), hipertrofie riculara sténgd (cu modifictri secundare conducere atrio-ventriculare, cienjii cu angin& cleetrocardiograme de repa ‘ail In aiaprtnl diferential al durer ice, pentru orientarea testelor ce urmeazi fie ofectuate gi pentru stratificarea riscului Testul ECG de efort (vezi $1 Capitol 5.2) prima alegere in stratificerea risoului (a feat cu angin& stabilé find mai sensibil ic (77%) decat BCG de